活动无耐力 Activity Intolerance 【定义】 个体耐受日常需要的或希望进行的活动的生理能力的降低(Magnan,1987), 作者注：“活动无耐力”是描述身体状况下降的个体的诊断性判断。这类个体可以进 行增加体力和耐力的治疗。“活动无耐力”与“疲乏”不同，因为活动无耐力可以通 其预期目 【诊断依据】 主要依据（肯定存在，一项或多项）(Magnan,1987) 活动中：虚弱：头晕：呼吸困鸡 活动3分钟时：头晕：呼吸因难：精疲力竭：呼吸频率>24次/分：脉率>95次/分 次要依据（可能存在） 面色苍白或发绀：意识模糊：眩晕 【相关因素】 任何因素，当影响供氧导致身体状况下降或产生超过个体的生理和心理承受能力的能量 需求时，都会引起活动无耐力。常见因素列举如下。 1,病理生理因素 与供氧系统受损有关①心脏方面见于：先天性心脏病：瓣膜疾病：心肌病：心律失常： 心肌梗寒：心纹痛：充血性心力衰竭。②呼吸方面见于：慢性梗阻性肺病：肺支气管发育另 常：肺不张。③循环方面见于：贫血：血容量减少：末梢动脉疾病。 与代谢需求增加有关①急性或慢性感染，见于：病毒感染：肝炎：单核细胞增多症： 内分泌及代谢紊乱。②慢性疾病，见于：肾脏疾病：炎症性疾病：肝脏疾病：骨路肌疾病： 坤经性疾病，癌棕 与能量来源不足有关见于：肥胖：饮食不足：营养不良 与氧气运输障碍有关 见于：血容量减少。 2.治疗因素 与代谢需求增加有关见于：外科手术：治疗计划：诊断性检查。 3.情境因素（个体的，环境的） 卧床造成身体状况下降有关 与抑郁、缺乏动机和隐居生活方式造成的不愿进行活动有关 与新陈代谢需求增加有关辅助设备（助行器、手杖、支架）：极度压力：疼痛：环境 障碍（例如：楼梯）：气侯异常（特别是炎热、潮湿的气候）。 与气压改变造成可利用的氧减少有关（例如：最近到高海拔地区居住） 4.成熟因素 老年人可能会经历肌肉力量和弹性的降低及感觉缺失。所有这些都可能会挫伤个体的自
1 活动无耐力 Activity Intolerance 【定义】 个体耐受日常需要的或希望进行的活动的生理能力的降低（Magnan，1987）。 作者注：“活动无耐力”是描述身体状况下降的个体的诊断性判断。这类个体可以进 行增加体力和耐力的治疗。“活动无耐力”与“疲乏”不同，因为活动无耐力可以通 过休息而解除，并且其预期目标是增强对活动的耐受力。如果护理诊断为“疲乏”， 其预期目标是帮助个体适应疲劳，而不是增强耐力。 【诊断依据】 主要依据（肯定存在，一项或多项）（Magnan，1987） 活动中：虚弱；头晕；呼吸困难 活动 3 分钟时：头晕；呼吸因难；精疲力竭；呼吸频率＞24 次／分；脉率＞95 次／分 次要依据（可能存在） 面色苍白或发绀；意识模糊；眩晕 【相关因素】 任何因素，当影响供氧导致身体状况下降或产生超过个体的生理和心理承受能力的能量 需求时，都会引起活动无耐力。常见因素列举如下。 1.病理生理因素 与供氧系统受损有关 ①心脏方面见于：先天性心脏病；瓣膜疾病；心肌病；心律失常； 心肌梗塞；心绞痛；充血性心力衰竭。②呼吸方面见于：慢性梗阻性肺病；肺支气管发育异 常；肺不张。③循环方面见于：贫血；血容量减少；末梢动脉疾病。 与代谢需求增加有关 ①急性或慢性感染，见于：病毒感染；肝炎；单核细胞增多症； 内分泌及代谢紊乱。②慢性疾病，见于：肾脏疾病；炎症性疾病；肝脏疾病；骨骼肌疾病； 神经性疾病；癌症。 与能量来源不足有关 见于：肥胖；饮食不足；营养不良。 与氧气运输障碍有关 见于：血容量减少。 2.治疗因素 与代谢需求增加有关 见于：外科手术；治疗计划；诊断性检查。 3.情境因素（个体的，环境的） 与卧床造成身体状况下降有关 与抑郁、缺乏动机和隐居生活方式造成的不愿进行活动有关 与新陈代谢需求增加有关 辅助设备（助行器、手杖、支架）；极度压力；疼痛；环境 障碍（例如：楼梯）；气候异常（特别是炎热、潮湿的气候）。 与气压改变造成可利用的氧减少有关（例如：最近到高海拔地区居住） 4.成熟因素 老年人可能会经历肌肉力量和弹性的降低及感觉缺失。所有这些都可能会挫伤个体的自
信心，直接或间接地引起活动无耐力。 【护理目标】 NOC活动无耐力 预期目标 个体能够改善自身的活动状况，使之达到规定的正常水平 指标 ·确定加重活动无耐力的因素。 ·确定减轻活动无耐力的方法 ·活动到3分钟时，血压保持在正常范围内 【护理措施】 NIC练习治疗：关节运动训练：遵医嘱进行活动或练习 一般护理措施 监测个体活动后的反应。 ·测量静息时的脉率、血压和呼吸频率。 ·考虑心率、心律和质量（如果体征异常，例如：脉率>100次分，在需要增加活动量 时，应先征求医生的意见)。 ·活动后马上监测生命体征：测15秒脉率，然后乘以4，而不是测整整1分钟脉率。 ·让个体休总3分钟，再次监测生命体征，并进行前后比较。 ·如果个体出现下列反应则应停止活动： 主诉胸痛、呼吸困难、眩晕或意识模糊：脉率减慢：心率不增加：收缩压下降：舒张压 增加15mme ·如果出现下列情 应降低活动强度、减少活动频率和缩短活动时间： 脉率需3~4分钟以上的时间才能恢复到静息状态时正常脉率+6次范围内：活动后呼吸 频率增加过快：出现其它缺氧症状（如意识模糊、眩晕）。 循序渐进地增加活动耐力。 ·对于长期卧床的个体， 开始时每天至少讲行次关节活动 ·根据个体的 日常 时间表安 时间（休息时间可以安排在活动之间）。 ·促成“我能行”的真诚态度，为个体营造积极的氛围，鼓励其增加活动量，使之拥有 能改善自身活动状况的信念：认可自身的进步。 ·允许个体制定活动计划表和功能活动目标（如果目标太低，可以做个双方约定，如： “如果能够走到大厅的中间，我就与你玩游戏牌”)。 通过缓慢地进行活动， 短时间内增加休息次数或给予个体更多的帮助来增加个体的活 动耐力。 ·通过渐进的，每日3次，每次15分钟的下床活动开始，使个体逐步增强练习耐力。 ·让个体测步行速度。 ·鼓励个体穿舒话的鞋（不要穿拖鞋，因为拖鞋不能给予足部活当的支持）。 讲授活动时保存体能的方法。 ·活动中间要休息，1天休息数次，饭后休息1小时 ·如可能，活动时尽量采取坐姿，而不是站姿。 ·活动时，每隔3分钟休息5分钟，使心脏功能有所恢复
2 信心，直接或间接地引起活动无耐力。 【护理目标】 NOC 活动无耐力 预期目标 个体能够改善自身的活动状况，使之达到规定的正常水平。 指标 ·确定加重活动无耐力的因素。 ·确定减轻活动无耐力的方法。 ·活动到 3 分钟时，血压保持在正常范围内。 【护理措施】 NIC 练习治疗；关节运动训练；遵医嘱进行活动或练习 一般护理措施 监测个体活动后的反应。 ·测量静息时的脉率、血压和呼吸频率。 ·考虑心率、心律和质量（如果体征异常，例如：脉率＞100 次/分，在需要增加活动量 时，应先征求医生的意见）。 ·活动后马上监测生命体征；测 15 秒脉率，然后乘以 4，而不是测整整 1 分钟脉率。 ·让个体休息 3 分钟，再次监测生命体征，并进行前后比较。 ·如果个体出现下列反应则应停止活动： 主诉胸痛、呼吸困难、眩晕或意识模糊；脉率减慢；心率不增加；收缩压下降；舒张压 增加 15mmHg；呼吸频率减慢。 ·如果出现下列情况，应降低活动强度、减少活动频率和缩短活动时间： 脉率需 3～4 分钟以上的时间才能恢复到静息状态时正常脉率+6 次范围内；活动后呼吸 频率增加过快；出现其它缺氧症状（如意识模糊、眩晕）。 循序渐进地增加活动耐力。 ·对于长期卧床的个体，开始时每天至少进行 2 次关节活动。 ·根据个体的日常时间表安排休息时间（休息时间可以安排在活动之间）。 ·促成“我能行”的真诚态度，为个体营造积极的氛围，鼓励其增加活动量，使之拥有 能改善自身活动状况的信念；认可自身的进步。 ·允许个体制定活动计划表和功能活动目标（如果目标太低，可以做个双方约定，如： “如果能够走到大厅的中间，我就与你玩游戏牌”）。 ·通过缓慢地进行活动，短时间内增加休息次数或给予个体更多的帮助来增加个体的活 动耐力。 ·通过渐进的，每日 3 次，每次 15 分钟的下床活动开始，使个体逐步增强练习耐力。 ·让个体测步行速度。 ·鼓励个体穿舒适的鞋（不要穿拖鞋，因为拖鞋不能给予足部适当的支持）。 讲授活动时保存体能的方法。 ·活动中间要休息，l 天休息数次，饭后休息 1 小时。 ·如可能，活动时尽量采取坐姿，而不是站姿。 ·活动时，每隔 3 分钟休息 5 分钟，使心脏功能有所恢复
·如果出现疲乏或心肌缺血症状应立即停止活动（脉率加快、呼吸困难、胸痛）。 指导个体与内科医师及物理治疗师制定一个长期的锻炼计划，或与美国心脏学会联系制 定心脏恢复方案 对于患有慢性肺功能不全的个体： ·鼓励个体在活动增加、情绪及身体处于有压力的情况时，使用控制呼吸的技巧（这些 技巧包括唇式呼吸法和腹式呼吸法)。 ·使用唇式呼吸法时，应该用急子吸气，然后经半闭的双唇缓侣呼出，同时数到7并发 出“噗”的声音（患有进行性肺部疾病的 个体适于使用这种方法) ,讲授腹式呼吸法 士应把双手放在个体的腹部肋骨底缘下方，个体呼吸时一直保持 不动，嘱个体用鼻吸气，吸气时放松双肩，把腹部向外推，抵住护士的双手，然后屏气1~ 2秒钟使肺泡张开：嘱个体呼气时通过口腔缓慢呼气，护士则在肋骨底处稍施压力：反复练 习几次，然后让个体把自己的双手放在肋骨下方练习独立操作：指导个体每小时进行几次这 样的练习：鼓励个体每日逐渐增加活动以防止“肺功能下降”：鼓励个体使用适应性呼吸技 巧以减少呼吸肌做功 ·与个体一起讨论家庭和工作环境中存在的障碍物（例如：楼梯的级数）以及改变能量 消耗的休息方式（在洗手间的洗脸池边放一把椅子，以供日常做卫生过程中休息）。 ·解释支撑手臂重量以减少呼吸肌做功的重要性(Breslin,1992)。 ·讲授如何在呼气时用下肢锻炼法来增加无支撑手臂的耐力(Breslin,1992)。 如有必要，可向社区随访护士咨询。 对儿童的护理措施 提供安全并具有挑战性的适合儿童年龄段的游戏和活动。 ·感官刺激（医院的气味怎么样？声音是什么样的？看起来像什么？）。 ·讲故事或写故事、制作拼图、进行木偶游戏、演戏。 对孕妇的护理措施 解释在妊娠中期至妊娠后期出现疲乏和呼吸困难的原因： ·身体重心的改变 ·体重增加 ,子宫增大对隔肌的压迫。 教会保存体能的方法（参阅一般措施）。 适应能力下降（颅内的） Adaptive Capacity,Decreased Intracranial 【定义】 在正常情况下，对颅内容积增加起代偿作用的颅内液的动力调节机制受损的临床状态。 这导致在各种有害或无害的刺激下出现反复的不相称的颅内压增高。 作者注：这种诊断表明颅内压增高。这是一个合作性问题，因为需要护理和医疗共 另外 该诊断需要进行介入性监测。“潜在并发症：颅内压增高”这个合作 性问题表明了这种临床状况。 3
3 ·如果出现疲乏或心肌缺血症状应立即停止活动（脉率加快、呼吸困难、胸痛）。 指导个体与内科医师及物理治疗师制定一个长期的锻炼计划，或与美国心脏学会联系制 定心脏恢复方案。 对于患有慢性肺功能不全的个体： ·鼓励个体在活动增加、情绪及身体处于有压力的情况时，使用控制呼吸的技巧（这些 技巧包括唇式呼吸法和腹式呼吸法）。 ·使用唇式呼吸法时，应该用鼻子吸气，然后经半闭的双唇缓慢呼出，同时数到 7 并发 出“噗”的声音（患有进行性肺部疾病的个体适于使用这种方法）。 ·讲授腹式呼吸法 护士应把双手放在个体的腹部肋骨底缘下方，个体呼吸时一直保持 不动，嘱个体用鼻吸气，吸气时放松双肩，把腹部向外推，抵住护士的双手，然后屏气 1～ 2 秒钟使肺泡张开；嘱个体呼气时通过口腔缓慢呼气，护士则在肋骨底处稍施压力；反复练 习几次，然后让个体把自己的双手放在肋骨下方练习独立操作；指导个体每小时进行几次这 样的练习；鼓励个体每日逐渐增加活动以防止“肺功能下降”；鼓励个体使用适应性呼吸技 巧以减少呼吸肌做功。 ·与个体一起讨论家庭和工作环境中存在的障碍物（例如：楼梯的级数）以及改变能量 消耗的休息方式（在洗手间的洗脸池边放一把椅子，以供日常做卫生过程中休息）。 ·解释支撑手臂重量以减少呼吸肌做功的重要性（Breslin，1992）。 ·讲授如何在呼气时用下肢锻炼法来增加无支撑手臂的耐力（Breslin，1992）。 如有必要，可向社区随访护士咨询。 对儿童的护理措施 提供安全并具有挑战性的适合儿童年龄段的游戏和活动。 ·感官刺激（医院的气味怎么样？声音是什么样的？看起来像什么？）。 ·讲故事或写故事、制作拼图、进行木偶游戏、演戏。 对孕妇的护理措施 解释在妊娠中期至妊娠后期出现疲乏和呼吸困难的原因： ·身体重心的改变 ·体重增加 ·子宫增大对膈肌的压迫。 教会保存体能的方法（参阅一般措施）。 适应能力下降（颅内的） Adaptive Capacity，Decreased Intracranial 【定义】 在正常情况下,对颅内容积增加起代偿作用的颅内液的动力调节机制受损的临床状态。 这导致在各种有害或无害的刺激下出现反复的不相称的颅内压增高。 作者注：这种诊断表明颅内压增高。这是一个合作性问题，因为需要护理和医疗共 同处理。另外，该诊断需要进行介入性监测。“潜在并发症：颅内压增高”这个合作 性问题表明了这种临床状况
【诊断依据】 主要依据（肯定存在） 受任何外来刺激后，颅内压反复增高(>10mmHg,超过5分钟)。 次要依据（可能存在） 任何一种来自环境或护理措施的刺激都会使颅内压不成比例地增高。 颅内压P波型升高：容积压力反应检测发生改变（容积/压力比常>2：压力容积指 数<10)：基线颅内压>10mmHg:颅内压波型出现宽振幅（波型变宽） 调节障碍 Adjustment,Impaired 【定义】 个体处于在健康状况发生变化时不能调节其生活方式或行为的状态 作者注：因为缺乏具体性，这个诊断在临床使用中存在问题。一般来说，大多数诊 斯不都是有？这样续三具体的一性修断在临床上用途不大，对疾和 伤残的反 冬种各样。 护士必须弄清楚经治疗能给 最大 帮助的那种反应。这些 反应可能是悲伤、焦虑、恐惧及应对能力失调。个体在尝试处理因疾病或残疾造成 的改变时，如果感觉有困难，那么，“个人处理治疗计划低效”的诊断会更有用。 【诊断依据】 主要依据（一定存在） 用语言表达出不接受健康状况的变化或无法参与解决问题或制定目标。 次要依据（可能存在） 缺乏独立的倾向：对健康状况改变的震惊期、否认期或愤怒期延长：缺乏对未来定向的 思考。 焦虑 Anxiety 【定义】 个体或群体面临的模糊的、不具体的威胁时所经历的心神不安（恐惧、担心）的状态和 自主神经系统的反应， 作者注：“焦虑”是一种因个体价值体系或安全保护模式受到威胁时而出现的模糊的 忧虑和不安全感(Mav,1987)。个体也许能够确定原因所在（如外科手术，癌症）， 但实际上，对自身的威胁与交织在情境之中的恐惧担心和心神不安有关，情境是威 胁的来源，但它本身不是威胁。 相反，“恐惧”是对具体的威胁（如飞行、高度、蛇）或警觉到个人安全有危险
4 【诊断依据】 主要依据（肯定存在） 受任何外来刺激后，颅内压反复增高（＞10mmHg，超过 5 分钟）。 次要依据（可能存在） 任何一种来自环境或护理措施的刺激都会使颅内压不成比例地增高。 颅内压 P2 波型升高；容积压力反应检测发生改变（容积／压力比率＞2；压力-容积指 数＜10）；基线颅内压＞10mmHg；颅内压波型出现宽振幅（波型变宽）。 调节障碍 Adjustment，Impaired 【定义】 个体处于在健康状况发生变化时不能调节其生活方式或行为的状态。 作者注：因为缺乏具体性，这个诊断在临床使用中存在问题。一般来说，大多数诊 断不都是有调节问题吗？这样缺乏具体的一般性诊断在临床上用途不大。对疾病和 伤残的反应有各种各样，护士必须弄清楚经治疗能给予最大帮助的那种反应。这些 反应可能是悲伤、焦虑、恐惧及应对能力失调。个体在尝试处理因疾病或残疾造成 的改变时，如果感觉有困难，那么，“个人处理治疗计划低效”的诊断会更有用。 【诊断依据】 主要依据（一定存在） 用语言表达出不接受健康状况的变化或无法参与解决问题或制定目标。 次要依据（可能存在） 缺乏独立的倾向；对健康状况改变的震惊期、否认期或愤怒期延长；缺乏对未来定向的 思考。 焦虑 Anxiety 【定义】 个体或群体面临的模糊的、不具体的威胁时所经历的心神不安（恐惧、担心）的状态和 自主神经系统的反应。 作者注：“焦虑”是一种因个体价值体系或安全保护模式受到威胁时而出现的模糊的 忧虑和不安全感（May，1987）。个体也许能够确定原因所在（如外科手术，癌症）， 但实际上，对自身的威胁与交织在情境之中的恐惧担心和心神不安有关，情境是威 胁的来源，但它本身不是威胁。 相反，“恐惧”是对具体的威胁（如飞行、高度、蛇）或警觉到个人安全有危险
时的不安全感。当威胁解除时，恐惧感也随之消失(May,1987)。 恐惧可以不伴有焦虑而存在，焦虑也可以不伴有恐惧而出现。在临床上，二者 可同时存在于某个个体对境况的反应之 。即将行手术的个体可能会对手术引起的 疼痛而惧怕，同时又对可能的癌症诊断产生焦虑。 【诊断依据】 主要依据（一定存在） 表现出三个方面的症状：生理的、情绪的和认知的：症状根据焦虑程度不同而不同。 生理方面 心率加快：失眠：血压增高：疲乏和虚弱：呼吸频率加快：皮肤黏膜变红或苍白：盗汗： 口干：瞳孔扩大：身体隐痛或疼痛（特别是胸部、背部、颈部）：声音颤抖或声调改变：休 息不充分：颤抖，面部抽搐：心悸视力模糊：头晕目眩：恶心或呕吐：感觉异常：尿频 寒战腹 厌食 情绪方面 主诉有下列感觉：恐惧担心：情绪失控绝望：心理紧张或激动：神经紧张：无法放松： 缺乏自信：预感性悲哀。 个体表现：易怒或没有耐心：自贵或贵备他人：发火：畏缩：哭泣：缺乏主动性：易埋 怨他人：自我否定：受惊反应：怕与他人目光接触 认知方面 无法集中注意力：思维障碍：定向力障碍：高度注意：专注过度：听力减弱：健忘：意 识模糊：沉默：沉酒于过去而不是考虑现在或未米。 【相关因素】 1病理生理因素 干扰个体对食物、空气、舒适、安全的基本需要的任何因素。 2情境因素（个体的，环境的） 与对自我概念现存的或认知到的威胁有关见于：社会地位与声誉的改变：伦理道德闲 境：失败（或成功）：得不到他人的承认：占有价值丧失 与现存的或认知到的相关人士的失去有关见于：死亡：迁移：离婚：暂时或水久的分 离：文化压力。 与现存的或认知到的生物完整性威胁有关见于：临终：介入性检查或治疗手段：人身 攻击：疾病。 与现存的或认知到的环境改变有关见于：住院：安全受到威胁：迁移：环境污染：退 休。 与现存的或潜在的社会经济状况改变有关（如失业、新工作岗位、晋升） 与自身不切实际的期望和目标有关 3.成熟因素 樱儿期或儿童期： 与分离有关 与同学关系改变有关 与陌生的环境和人有关 青春期： 与由性发育、与同学的关系改变造成的自我概念受到威胁有关 5
5 时的不安全感。当威胁解除时，恐惧感也随之消失（May，1987）。 恐惧可以不伴有焦虑而存在，焦虑也可以不伴有恐惧而出现。在临床上，二者 可同时存在于某个个体对境况的反应之中。即将行手术的个体可能会对手术引起的 疼痛而惧怕，同时又对可能的癌症诊断产生焦虑。 【诊断依据】 主要依据（一定存在） 表现出三个方面的症状：生理的、情绪的和认知的；症状根据焦虑程度不同而不同。 生理方面 心率加快；失眠；血压增高；疲乏和虚弱；呼吸频率加快；皮肤黏膜变红或苍白；盗汗； 口干；瞳孔扩大；身体隐痛或疼痛（特别是胸部、背部、颈部）；声音颤抖或声调改变；休 息不充分；颤抖，面部抽搐；心悸；视力模糊；头晕目眩；恶心或呕吐；感觉异常；尿频； 寒战腹泻；厌食。 情绪方面 主诉有下列感觉：恐惧担心；情绪失控绝望；心理紧张或激动；神经紧张；无法放松； 缺乏自信；预感性悲哀。 个体表现：易怒或没有耐心；自责或责备他人；发火；畏缩；哭泣；缺乏主动性；易埋 怨他人；自我否定；受惊反应；怕与他人目光接触。 认知方面 无法集中注意力；思维障碍；定向力障碍；高度注意；专注过度；听力减弱；健忘；意 识模糊；沉默；沉湎于过去而不是考虑现在或未来。 【相关因素】 1.病理生理因素 干扰个体对食物、空气、舒适、安全的基本需要的任何因素。 2.情境因素（个体的，环境的） 与对自我概念现存的或认知到的威胁有关 见于：社会地位与声誉的改变；伦理道德困 境；失败（或成功）；得不到他人的承认；占有价值丧失。 与现存的或认知到的相关人士的失去有关 见于：死亡；迁移；离婚；暂时或永久的分 离；文化压力。 与现存的或认知到的生物完整性威胁有关 见于：临终；介入性检查或治疗手段；人身 攻击；疾病。 与现存的或认知到的环境改变有关 见于：住院；安全受到威胁；迁移；环境污染；退 休。 与现存的或潜在的社会经济状况改变有关（如失业、新工作岗位、晋升） 与自身不切实际的期望和目标有关 3.成熟因素 婴儿期或儿童期： 与分离有关 与同学关系改变有关 与陌生的环境和人有关 青春期： 与由性发育、与同学的关系改变造成的自我概念受到威胁有关