《健康评估》课程教学资源（学习资料）健康评估护理诊断手册.doc_P26-P30

呕吐。【相关因素】参阅“不舒适” 【护理目标】 NOC舒适水平：疼痛控制预期目标通过实施有效的令人满意的缓解措施（特定的）后，个体疼痛缓解。指标导致疼痛增加的相关因素 ·有效的护理措施。 ·对他人说出并证实疼痛存在。【护理措施】疼痛控制：药物控制：情感支持：教有：个体：应用冷或热作用：简单地按摩一般护理措施减少知识缺乏 ·如果了解，向个体解释疼痛的原因。 ·如果知道，告知个体疼痛会持续多长时间。 ·向个体详细解释诊断的检查过程，告诉个体有哪些不舒适的感觉及持续的大约时间（如 “在静脉肾盂X光照片过程中，你可能会感觉到短暂的热流通过全身”)。提供准确的信息以诚轻个体对成煮性的恐惧。表达接受个体对疼痛的反应。 ·承认疼痛的存在。 ·注意凯听个体对干疼痛的倾诉。 ·说明医护人员正在检查疼痛的情况，这是因为其想对该个体有更好的了解（而不是确定疼痛是否真正存在)。讨论个体感到痛加重或减轻的原因（如：疲劳使疼痛加重或注意力分散使疼痛减轻） ·鼓励家庭成员在私下交流其忧虑（如：担心如果其对个体给予过多的关注，个体将会利用疼痛作为继发得益的手段)。 ·评估家庭成员是否怀疑疼痛的存在，并讨论这对个体的疼痛和他们之间关系的影响。 ·鼓励家庭成员在个体没有表现出疼痛的时候也要给予关注。给个体提供白天休息的机会及夜晚无干扰的睡眠时间（当痛减轻时一定要休息）与个体和家庭成员讨论分散注意力疗法和其它解除疼痛的疗法。教授在急性疼浦发作时分散注意力的简便方法（计数图画上的东西：数房间里的任何东西)如：壁纸的图案：默念数字：有节律的呼吸：听音乐或在疼痛加重时增大音量)。讲解非介入性止痛措施。 ·指导降低骨骼肌紧张程度的技巧，这将会减轻疼痛的强度 ·通过搓擦、按摩或热水擦洗背部来促进放松。 ·教授一种特殊的放松策略（如：缓慢有节律的呼吸或深呼吸，握紧拳头或打哈欠等）。 1

27 呕吐。【相关因素】参阅“不舒适”。【护理目标】 NOC 舒适水平；疼痛控制预期目标通过实施有效的令人满意的缓解措施（特定的）后，个体疼痛缓解。指标 ·导致疼痛增加的相关因素。 ·有效的护理措施。 ·对他人说出并证实疼痛存在。【护理措施】 NIC 疼痛控制；药物控制；情感支持；教育：个体；应用冷或热作用；简单地按摩一般护理措施减少知识缺乏： ·如果了解，向个体解释疼痛的原因。 ·如果知道，告知个体疼痛会持续多长时间。 ·向个体详细解释诊断的检查过程，告诉个体有哪些不舒适的感觉及持续的大约时间（如 “在静脉肾盂 X 光照片过程中，你可能会感觉到短暂的热流通过全身”）。提供准确的信息以减轻个体对成瘾性的恐惧。表达接受个体对疼痛的反应。 ·承认疼痛的存在。 ·注意倾听个体对于疼痛的倾诉。 ·说明医护人员正在检查疼痛的情况，这是因为其想对该个体有更好的了解（而不是确定疼痛是否真正存在）。讨论个体感到疼痛加重或减轻的原因（如：疲劳使疼痛加重或注意力分散使疼痛减轻）。 ·鼓励家庭成员在私下交流其忧虑（如：担心如果其对个体给予过多的关注，个体将会利用疼痛作为继发得益的手段）。 ·评估家庭成员是否怀疑疼痛的存在，并讨论这对个体的疼痛和他们之间关系的影响。 ·鼓励家庭成员在个体没有表现出疼痛的时候也要给予关注。给个体提供白天休息的机会及夜晚无干扰的睡眠时间（当疼痛减轻时一定要休息）。与个体和家庭成员讨论分散注意力疗法和其它解除疼痛的疗法。教授在急性疼痛发作时分散注意力的简便方法（计数图画上的东西；数房间里的任何东西）如：壁纸的图案；默念数字；有节律的呼吸；听音乐或在疼痛加重时增大音量）。讲解非介入性止痛措施。放松： ·指导降低骨骼肌紧张程度的技巧，这将会减轻疼痛的强度。 ·通过搓擦、按摩或热水擦洗背部来促进放松。 ·教授一种特殊的放松策略（如：缓慢有节律的呼吸或深呼吸，握紧拳头或打哈欠等）

皮肤刺激： ·与个体讨论各种刺激皮肤的方法及其对疼痛的影响 ·讨论下列每一种方法及注意事项：热水瓶，温水浴盆：电热垫，湿热袋：夏日骄阳用薄塑料绷带包裹疼痛部位以保暖（如：膝、肘）：冷毛巾（拧干）：冷水浸泡局部：冰袋、冷胶袋、用冰按摩。 ·解释使用薄荷制剂预防疼痛和进行背部按摩的疗效。提供最佳的能缓解疼痛的止痛药。使用止痛药30分后评估效果提供准确的信息来更正家庭成员的误解（如：疼痛成德的怀疑）。为个体提供机会谈论其恐惧、愤怒以及个人的失望感；承认现实中存在的困难。对儿童的护理措施评估儿童的疼蒲情况 ·如果可行 ,确定儿童对疼痛原因的看法 ·让儿童指出疼痛的部位。 ·对4岁或5岁以下的儿童使用Oucher的有五种表情的“疼痛量表”，包括从快乐①至哭泣⑤。 ·对4岁以上的儿童使用一种0-5分量表(0=不痛，5=最痛)。 ·询问儿童什么可以减轻疼痛，什么可以使疼痛加重 ·评估疼痛是否因害怕或孤独而引起。为孩子提供真诚的解释以及可选择的机会，使之有安全感。告知事实，解释：痛得程度会怎样、疼痛会持续多长时间、有助于缓解疼痛的措施是什么 ·不要吓唬儿童（如：别对儿童说“如果你不能保持安静，就不让你回家。”）。 ·向儿童简要解释并强调疼痛不是惩罚的手段。 ·向儿童的父母解释其在场时儿童可能会更大声地哭闹，但父母在场对促进信任感是非常重要的。 ·向儿童解释这种处理会使之更快地好起来，告知保持镇静非常重要，这样治疗过程就能很快完成。 ·与父母一起讨论讲清事实的重要性。指导父母：告诉儿童他们什么时候离开以及什么时候回来：告诉儿童他们无法带走疼痛，但他们会与他在一起（除非情况不允许父母留下来）。 ·为父母提供机会，让其交流并体验儿童疼痛却无能为力的感受。帮助儿童对会引起疼痛的处理做好准备。 ·与父母讨论处理过程：确定其将向儿童说些什么 ·用适合儿童年龄和接受水平的语言解释有关治疗的事情说明将会感到的不舒适（如：儿童将感觉到什么、尝到什么味道、看到什么或闻到什么气味 ·鼓励儿童在治疗前或治疗中提出问题，让其告诉护士，他认为将会发生或为什么发生的事情。 ·告知儿童（三岁半以上）：护理者希望其保持安静，这样的行为会令护理者高兴：如果感到疼痛，以哭或者指护理者的手 :安排父母在治疗中陪护（特别是对18个月至5岁的儿童）向儿意解释如果愿意的话，他可以在治疗过程中分散注意力（在儿童还不了解即将发生的不舒适时，不主张使用分散注意力方法，因为可能会使儿童逐渐不信任他人)。。用木偶进故事

28 皮肤刺激： ·与个体讨论各种刺激皮肤的方法及其对疼痛的影响。 ·讨论下列每一种方法及注意事项：热水瓶，温水浴盆；电热垫，湿热袋；夏日骄阳；用薄塑料绷带包裹疼痛部位以保暖（如：膝、肘）；冷毛巾（拧干）；冷水浸泡局部；冰袋、冷胶袋、用冰按摩。 ·解释使用薄荷制剂预防疼痛和进行背部按摩的疗效。提供最佳的能缓解疼痛的止痛药。使用止痛药 30 分钟后评估效果。提供准确的信息来更正家庭成员的误解（如：疼痛成瘾的怀疑）。为个体提供机会谈论其恐惧、愤怒以及个人的失望感；承认现实中存在的困难。对儿童的护理措施评估儿童的疼痛情况： ·如果可行，确定儿童对疼痛原因的看法。 ·让儿童指出疼痛的部位。 ·对 4 岁或 5 岁以下的儿童使用 Oucher 的有五种表情的“疼痛量表”，包括从快乐①至哭泣⑤。 ·对 4 岁以上的儿童使用一种 0～5 分量表（0=不痛，5＝最痛）。 ·询问儿童什么可以减轻疼痛，什么可以使疼痛加重。 ·评估疼痛是否因害怕或孤独而引起。为孩子提供真诚的解释以及可选择的机会，使之有安全感。 ·告知事实，解释：痛得程度会怎样、疼痛会持续多长时间、有助于缓解疼痛的措施是什么。 ·不要吓唬儿童（如：别对儿童说“如果你不能保持安静，就不让你回家。”）。 ·向儿童简要解释并强调疼痛不是惩罚的手段。 ·向儿童的父母解释其在场时儿童可能会更大声地哭闹，但父母在场对促进信任感是非常重要的。 ·向儿童解释这种处理会使之更快地好起来，告知保持镇静非常重要，这样治疗过程就能很快完成。 ·与父母一起讨论讲清事实的重要性。指导父母：告诉儿童他们什么时候离开以及什么时候回来；告诉儿童他们无法带走疼痛，但他们会与他在一起（除非情况不允许父母留下来）。 ·为父母提供机会，让其交流并体验儿童疼痛却无能为力的感受。帮助儿童对会引起疼痛的处理做好准备。 ·与父母讨论处理过程；确定其将向儿童说些什么。 ·用适合儿童年龄和接受水平的语言解释有关治疗的事情。 ·说明将会感到的不舒适（如：儿童将感觉到什么、尝到什么味道、看到什么或闻到什么气味）。 ·鼓励儿童在治疗前或治疗中提出问题，让其告诉护士，他认为将会发生或为什么发生的事情。 ·告知儿童（三岁半以上）：护理者希望其保持安静，这样的行为会令护理者高兴；如果感到疼痛，可以哭或者捏护理者的手。 ·安排父母在治疗中陪护（特别是对 18 个月至 5 岁的儿童）。向儿童解释如果愿意的话，他可以在治疗过程中分散注意力（在儿童还不了解即将发生的不舒适时，不主张使用分散注意力方法，因为可能会使儿童逐渐不信任他人）。 ·用木偶讲故事

·让儿童说出或数出一幅图画上的物体。 ·让儿童看图画并找出某些物体(“小狗在哪儿？”)。 ·让儿童跟陪护者讲讲某个宠物的事情 ·让儿童数陪护者眨跟睛的次数 ·责备一位公共场所制造噪声的儿童。在引起疼痛的处理过程中提供给儿童治疗室而不是儿童的床。辐助儿童解决球痛的结果示处理经结束 ·鼓励儿童讨论疼痛的感觉（画出或用布娃娃表演出来）。 ·对会感觉痛的过程，在监护下，鼓励儿童用同样的器具在布娃娃身上表演出来。 ·对儿童的忍耐给予表扬：不管儿童的行为如何，表示疼痛己被处理得很好（除儿童对他人有暴力行为外)。给儿童 “份纪念品（如勇敢奖章等） ·牧儿童记下每次疼痛的经历，每次坚持下来的就在旁边放一颗星星（如：对于每次接受注射或静脉穿刺术，都在纸上放上金星)。对孕妇的护理措施(Reeder等人，1997) 评估宫缩及不适（开始发作、缬率、持续时间、强度、对不舒适的描述）确定是否存在其它与分娩无关的不舒适（如：慢性疾病或近期疾患）评估目标与预期情况： ·关于分娩。。止痛方法。 ·在场的人 ·用药解释可用的止痛方法： ·放松技巧。 ·呼吸方式。 ·定位按压 ·按摩。 ·冷敷或热敷：确定姿势。 ·身体活动 ·分散注意力 ·用药。确定哪些方法可以应用，鼓励个体多尝试几种方法指导孕妇协助分娩的人) 使用选中的方法在第一阶段尽量多站立或走动。至少每小时改变一次姿势。背痛，可尝试蹲、览或手膝伏卧的姿式。建议使用热敷（热水浴、淋浴、热水袋）减轻下腹部、腹股沟、背部、会阴或大腿部疼痛。背痛时可以冷数背部或颈部(20一30分钟)。如果孕妇在分过深中感到惊慌恐惧，定要果断和直截了当进行干预我在这儿，我是负责的。” ·“我在这儿帮你。”。 ·让个体看着护理者。 ·抓住其手腕。 29

29 ·让儿童说出或数出一幅图画上的物体。 ·让儿童看图画并找出某些物体（“小狗在哪儿？”）。 ·让儿童跟陪护者讲讲某个宠物的事情。 ·让儿童数陪护者眨眼睛的次数。 ·责备一位公共场所制造噪声的儿童。在引起疼痛的处理过程中提供给儿童治疗室而不是儿童的床。帮助儿童解决疼痛的结果。 ·当引起疼痛的处理结束时告知儿童。 ·抱起小孩表示处理已经结束。 ·鼓励儿童讨论疼痛的感觉（画出或用布娃娃表演出来）。 ·对会感觉痛的过程，在监护下，鼓励儿童用同样的器具在布娃娃身上表演出来。 ·对儿童的忍耐给予表扬；不管儿童的行为如何，表示疼痛已被处理得很好（除儿童对他人有暴力行为外）。 ·给儿童一份纪念品（如勇敢奖章等）。 ·教儿童记下每次疼痛的经历，每次坚持下来的就在旁边放一颗星星（如：对于每次接受注射或静脉穿刺术，都在纸上放上金星）。对孕妇的护理措施（Reeder 等人，1997）评估宫缩及不适（开始发作、频率、持续时间、强度、对不舒适的描述）。确定是否存在其它与分娩无关的不舒适（如：慢性疾病或近期疾患）。评估目标与预期情况： ·关于分娩。 ·止痛方法。 ·在场的人。 ·用药。解释可用的止痛方法： ·放松技巧。 ·呼吸方式。 ·定位按压。 ·按摩。 ·冷敷或热敷；确定姿势。 ·身体活动。 ·分散注意力。 ·用药。确定哪些方法可以应用，鼓励个体多尝试几种方法。指导孕妇（包括协助分娩的人）怎样使用选中的方法。在第一阶段尽量多站立或走动。至少每小时改变一次姿势。背痛，可尝试蹲、跪或手膝伏卧的姿式。建议使用热敷（热水浴、淋浴、热水袋）减轻下腹部、腹股沟、背部、会阴或大腿部疼痛。背痛时可以冷敷背部或颈部（20～30 分钟）。如果孕妇在分娩过程中感到惊慌恐惧，一定要果断和直截了当进行干预。 ·“我在这儿，我是负责的。”。 ·“我在这儿帮你。”。 ·让个体看着护理者。 ·抓住其手腕