健康评估实验指导 健康评估实验指导 石河子大学医学院护理系 健康评估课程组 2011年9月
健康评估实验指导 - 1 - 健康评估实验指导 石河子大学医学院护理系 健康评估课程组 2011 年 9 月
健康评估实验指导 目录 实验一角色扮演、常见症状问诊. 实验二身体评估基本方法训练.。 实验三生命体征、一般状态评估 实验四皮肤和淋巴结评估 实验五头颈部评估. 实验六胸部评估. 实验七肺部模拟人听诊. 实验八心脏评估 实验九心脏模拟人听诊. 3 实验汁腹部评估 实验十一腹部评估模拟人触诊练习. 实验十二脊柱、四肢与神经系统评估. 31 实验十三全身体格检查. 实验十四功能性健康型态的评估见习（一）. 实验十五功能性健康型态的评估见习（二）. 实验十六功能性健康型态的评估见习（三）. 实验十七综合练习：护理病历书写. 附录一体格检查项目评价表. 附录二病人入院护理评估表.63 附录三健康评估（会谈）评分标准.67 附录四健康评估（体检）评分标准 68 -2
健康评估实验指导 - 2 - 目 录 实验一 角色扮演、常见症状问诊 . 1 实验二 身体评估基本方法训练 . 4 实验三 生命体征、一般状态评估 . 7 实验四 皮肤和淋巴结评估 . 10 实验五 头颈部评估 . 12 实验六 胸部评估 . 16 实验七 肺部模拟人听诊 . 20 实验八 心脏评估 . 21 实验九 心脏模拟人听诊 . 23 实验十 腹部评估 . 24 实验十一 腹部评估模拟人触诊练习. 30 实验十二 脊柱、四肢与神经系统评估 . 31 实验十三 全身体格检查 . 37 实验十四 功能性健康型态的评估见习（一） . 41 实验十五 功能性健康型态的评估见习（二） . 45 实验十六 功能性健康型态的评估见习（三） . 49 实验十七 综合练习：护理病历书写 . 54 附录一 体格检查项目评价表 . 55 附录二 病人入院护理评估表 . 63 附录三 健康评估（会谈）评分标准 . 67 附录四 健康评估（体检）评分标准 . 68
健康评估实验指导 学习目的和任务 【学习目的】 掌握基本的医学诊断方法，通过病史询问，体格检查及结合有关实验室或器械检查 结果，将获得的信息结合基础医学知识，进行全面分析，梳理，综合和推理，做出初步 诊断。 【学习任务】 1.掌握《健康评估》的基础理论和建立诊断的临床思维过程。 2.独立进行系统问诊，并了解主诉，症状和体征的临床意义及其内在联系。 3.独立和正确地进行系统、全面、有序的体格检查。 4.能将问诊和检体资料进行系统整理，按照规定内容及格式写出规范病历。 5.能根据病史和临床检查结果进行分析和推理，并结合相关知识作出初步诊断， 健康评估实习/见习注意事项 1.学生必须认真参加每次实习，不得无故迟到、早退或缺席。 2.教师必须认真、负责地带好每次实习，不得随意更改实习时间。每次实习须点名 了解学生出席情况。 3.学生进入示教室实习，必须遵守示教室的有关制度和规定。 4.学生进入示教室时必须穿护士服，仪表端庄，不化浓妆，不留长指甲等。 5.学生进入示教室必须保持安静，不得大声喧哗。 6.学生进入健康评估实训室实习，必须遵守实训室的有关制度和规定，无教师指令， 不可擅自操作。 7.学生于每次实习结束后做相关练习的课后作业，以备教师检查。 8.学生与患者接触过程中必须举止庄重，说话得体，尊重和爱护患者。 9.学生应勤奋学习，努力实践，切实掌握健康评估技能，实习中遇到问题随时向带教 教师请教。 -3
健康评估实验指导 - 3 - 学习目的和任务 【学习目的】 掌握基本的医学诊断方法，通过病史询问，体格检查及结合有关实验室或器械检查 结果，将获得的信息结合基础医学知识，进行全面分析，梳理，综合和推理，做出初步 诊断。 【学习任务】 1. 掌握《健康评估》的基础理论和建立诊断的临床思维过程。 2. 独立进行系统问诊，并了解主诉，症状和体征的临床意义及其内在联系。 3. 独立和正确地进行系统、全面、有序的体格检查。 4. 能将问诊和检体资料进行系统整理，按照规定内容及格式写出规范病历。 5. 能根据病史和临床检查结果进行分析和推理，并结合相关知识作出初步诊断。 健康评估实习/见习注意事项 1．学生必须认真参加每次实习，不得无故迟到、早退或缺席。 2．教师必须认真、负责地带好每次实习，不得随意更改实习时间。每次实习须点名， 了解学生出席情况。 3．学生进入示教室实习，必须遵守示教室的有关制度和规定。 4．学生进入示教室时必须穿护士服，仪表端庄，不化浓妆，不留长指甲等。 5．学生进入示教室必须保持安静，不得大声喧哗。 6．学生进入健康评估实训室实习，必须遵守实训室的有关制度和规定，无教师指令， 不可擅自操作。 7．学生于每次实习结束后做相关练习的课后作业，以备教师检查。 8．学生与患者接触过程中必须举止庄重，说话得体，尊重和爱护患者。 9．学生应勤奋学习，努力实践，切实掌握健康评估技能，实习中遇到问题随时向带教 教师请教
健康评估实验指导 实验一角色扮演、常见症状问诊 一、教学目标 1熟悉会谈技巧在健康评估中的重要性，了解症状。 2.掌握问诊的内容，方法和技巧，使所收集的志者主观资料内容系统，完整而且逻辑性强。 3通过问诊能够与患者初步建立良好的护患关系。 4.初步掌握书写护理病历。 二、教学安排 (一)角色扮演 1实践前由教师将学生分组，每组学生自行设计好1个忠者的基本资料包括年龄，性别，家庭基本 情况，主要症状等)，由组中】个学生扮演患者，】个学生扮演护士排练问诊的场景。 2实验室，各组分别表演设计的问诊模拟场景，在会谈过程当中，要充分体现问诊的技巧和方法， 体现会谈的步骤并将会谈内容做恰当安排 3评价角色扮演的效果：各组表演完后，采取自身评价、他人评价和教师评价，对角色扮演过程中 存在的问题及问诊的注意事项等共同讨论，及时纠正。 4教师讲行评价和总结。 （一)临床可习问诊 常见症状评估 1学生分组，学生准备会谈大纲 2护理带教老师根据学生分组数选取知情同意的患者若干名，学生分组到病房，在老师指导下，完 成对患者独立问诊，并简要记录。 3.带教老师就本次见习问诊情况进行总结 4.各组学生整理问诊内容，按正确格式记录病历（病史部分），交教师审阅，修改。 三、学习重点 1.问诊的内容，方法和技巧 2如何建立良好的护患关系。 四、实验准备 1.病人准备：告知评估的目的、方法、注意事项：愿意配合：约定时间。 2.护士准备：衣帽整洁，洗手：态度和蔼、沟通语言恰当。 3.物品准备：VCD:记录本、记录笔。 4.环境准备：温暖、安静、自然光线、独立空间。 五、内容与方法 (一)角色扮演 实验室实践会谈法的内容和技巧。 (一)临床见习问诊 以突出主要症状问诊为核心，收集资料：包括一般资料，主诉，现病史，既往健康史，用药史， 成长发展史，家庭健康史等。 1页眉 -4
健康评估实验指导 - 4 - 实验一 角色扮演、常见症状问诊 一、教学目标 1.熟悉会谈技巧在健康评估中的重要性，了解症状。 2.掌握问诊的内容，方法和技巧，使所收集的患者主观资料内容系统，完整而且逻辑性强。 3.通过问诊能够与患者初步建立良好的护患关系。 4.初步掌握书写护理病历。 二、教学安排 （一）角色扮演 1.实践前由教师将学生分组，每组学生自行设计好 l 个患者的基本资料(包括年龄，性别，家庭基本 情况，主要症状等)， 由组中 1 个学生扮演患者，1 个学生扮演护士排练问诊的场景。 2.实验室，各组分别表演设计的问诊模拟场景，在会谈过程当中，要充分体现问诊的技巧和方法， 体现会谈的步骤并将会谈内容做恰当安排。 3.评价角色扮演的效果：各组表演完后，采取自身评价、他人评价和教师评价，对角色扮演过程中 存在的问题及问诊的注意事项等共同讨论，及时纠正。 4.教师进行评价和总结。 （二）临床见习问诊：常见症状评估 1.学生分组，学生准备会谈大纲。 2.护理带教老师根据学生分组数选取知情同意的患者若干名，学生分组到病房，在老师指导下，完 成对患者独立问诊，并简要记录。 3.带教老师就本次见习问诊情况进行总结。 4.各组学生整理问诊内容，按正确格式记录病历(病史部分)，交教师审阅，修改。 三、学习重点 1.问诊的内容，方法和技巧。 2.如何建立良好的护患关系。 四、实验准备 1. 病人准备：告知评估的目的、方法、注意事项；愿意配合；约定时间。 2. 护士准备：衣帽整洁，洗手；态度和蔼、沟通语言恰当。 3. 物品准备：VCD；记录本、记录笔。 4. 环境准备：温暖、安静、自然光线、独立空间。 五、内容与方法 （一）角色扮演 实验室实践会谈法的内容和技巧。 （二）临床见习问诊 以突出主要症状问诊为核心，收集资料：包括一般资料，主诉，现病史，既往健康史，用药史， 成长发展史，家庭健康史等。 1.页眉
健康评估实验指导 页眉上要求注明科室名称、病人所处的病室以及所在的床位，病人的住院号。 2.一般情况和健康史 般情况里的项目包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍、民族、住址、工作单位、入院 日期、记录日期、病史称述者及可靠程度等。基本上在病人的门诊病历里都有描述的。如果有些项 目不够清楚的话，可以在和病人交谈的过程中询问。 健康中部分主要句括主诉、现病中、哥往健唐中、目前用药史、家庄健康中和系统同顾，女性 病人还要加一个成长发育史（女性病人的月经史、结婚年龄和生育史） ,既往健康史中要注意问清 楚病人以往健康状况如何，患过什么疾病，以及有无住院史、手术史、外伤史以及有无对药物、食 品和特殊物质如花粉过敏的现象。 (I)系统回顾（以Marjory Gordon的功能性健康型态为例） 健康感知一健康管理衣 在这一型态里，主要是了解病人对自我健康的感知程度以及是否具有参与健康管理的各种行为。 营养一代谢型态 本型态的重点在于食物和液体入量，身体对摄入物的利用（代谢），以及可能影响摄入量的 些问 排泄形态 主要是了解病人膀胱和肠道的功能，也即排便和排尿。 活动一运动型态 了解病人在日常生活活动中的自理能力，也就是维持自我照顾的能力 睡眠一休息型态 了解病人日常的睡眠型态：如入睡时间、睡眠持续时间，有无入睡困难、多梦、早醒、失眠， 是否借助药物或其他方式辅助入睡（安眠药、进食或听催眠的音乐）等。睡眠后精力是否充沛。 认知一感知型态 在这一型态中，病人有无视、听、嗅、味、触、本体、疼痛感觉的异常？病人思维、记忆力、 语言能力有无改变？能否正常阅读和写作，理解力如何？定向力如何？有无眩晕的感觉等。 自我感知一自我概念型态 这是一个如何看待自己的问题。病人大多数时间里自我感觉如何？情绪如何？个性心理特征一 方面参考病人自己的认识和评价，另一方面通过与病人交谈护士自己感知分析之后得出结论。 角色一关系型态 本形态的重点是了解病人的就业情况、社交情况，家庭关系、经济情况如何？社会角色适应情 况是否良好等等内容 性一生殖型态 练习中可省略此部分。主要了解病人夫妻关系是否和谐等与性、生殖有关的内容。女病人还要 注意月经情况。前面健康史中己经有相应的内容，因此这里不需要重复问。 应对一应激型态 病人近期生活中有无重大改变和危机 是否存在压力极其性质、程度，病人对此压力的反应及 适应程度等。对照顾自己的亲属是否满意等 价值一信念型态 病人有无宗教信仰，对人生价值的理解 3.资料整理 注意所采集的资料是否完整及真实。 4.书写病历 -5-
健康评估实验指导 - 5 - 页眉上要求注明科室名称、病人所处的病室以及所在的床位，病人的住院号。 2.一般情况和健康史 一般情况里的项目包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址、工作单位、入院 日期、记录日期、病史称述者及可靠程度等。基本上在病人的门诊病历里都有描述的。如果有些项 目不够清楚的话，可以在和病人交谈的过程中询问。 健康史部分主要包括主诉、现病史、既往健康史、目前用药史、家庭健康史和系统回顾，女性 病人还要加一个成长发育史（女性病人的月经史、结婚年龄和生育史）。既往健康史中要注意问清 楚病人以往健康状况如何，患过什么疾病，以及有无住院史、手术史、外伤史以及有无对药物、食 品和特殊物质如花粉过敏的现象。 （1）系统回顾（以 Marjory Gordon 的功能性健康型态为例） 健康感知—健康管理型态 在这一型态里，主要是了解病人对自我健康的感知程度以及是否具有参与健康管理的各种行为。 营养—代谢型态 本型态的重点在于食物和液体入量，身体对摄入物的利用（代谢），以及可能影响摄入量的一 些问题。 排泄形态 主要是了解病人膀胱和肠道的功能，也即排便和排尿。 活动—运动型态 了解病人在日常生活活动中的自理能力，也就是维持自我照顾的能力。 睡眠—休息型态 了解病人日常的睡眠型态：如入睡时间、睡眠持续时间，有无入睡困难、多梦、早醒、失眠， 是否借助药物或其他方式辅助入睡（安眠药、进食或听催眠的音乐）等。睡眠后精力是否充沛。 认知—感知型态 在这一型态中，病人有无视、听、嗅、味、触、本体、疼痛感觉的异常？病人思维、记忆力、 语言能力有无改变？能否正常阅读和写作，理解力如何？定向力如何？有无眩晕的感觉等。 自我感知—自我概念型态 这是一个如何看待自己的问题。病人大多数时间里自我感觉如何？情绪如何？个性心理特征一 方面参考病人自己的认识和评价，另一方面通过与病人交谈护士自己感知分析之后得出结论。 角色—关系型态 本形态的重点是了解病人的就业情况、社交情况，家庭关系、经济情况如何？社会角色适应情 况是否良好等等内容。 性—生殖型态 练习中可省略此部分。主要了解病人夫妻关系是否和谐等与性、生殖有关的内容。女病人还要 注意月经情况。前面健康史中已经有相应的内容，因此这里不需要重复问。 应对—应激型态 病人近期生活中有无重大改变和危机，是否存在压力极其性质、程度，病人对此压力的反应及 适应程度等。对照顾自己的亲属是否满意等。 价值—信念型态 病人有无宗教信仰，对人生价值的理解。 3.资料整理 注意所采集的资料是否完整及真实。 4.书写病历