【护理目标】 NOC沟通：表达能力 预期目标 个体自身表达能力提高。 指标 ·沟通时挫折感减轻。 ·如果需要，运用其它沟通方法。 【护理措施】 NC积极倾听：提高沟通能力：改善语言表达缺陷 一般护理措施 ·确定满足个体基本沟通需要的方法。 ·提供可选择的沟通方法： 利用纸笔、字母、手势、眨眼、点头、铃声。 使用带图或文字的小卡片表达常用的短语(“润湿我的唇”，“动一下我的脚”，要一杯水。 要便盆)。 鼓励个体使用敲体吾言和形体动作 向语言病理学家咨询 帮助选择必需沟通用的小卡片 ·对于思失语症的个体： 减少环境中的噪音。 鼓励个体有意识地努力减慢语速，提高音量（如“两句话之间深吸一口气”）。 让个体重复不清楚的词 如果个体感到疲乏，提一些只需简短回答的问题 如果讲的话不好听懂，指导个体使用肢体语言，将要表达的信息写下来，也可使用沟通 卡片。 ·不要改变护理者的语言、声调或表达形式，因为个体的理解能力没有受到影响，以成 年人的口吻说话。 ·用语言表达个体对不能沟通的挫折感，并说明护土和个体双方都需要有耐心。 ·写出在个体的护理计划中使用的沟通方法 ·把一些沟通技巧和方法教给其亲友，以改善交流和沟通。 ·鼓励家庭成员分担关于沟通障碍的感受。 ·在制定治疗计划的早期，向语言病理学家咨询。 ·对有语言障碍的人(Giger&:Davidhizar,199 沟通时不慌不 谨慎细心 意要正式并 有礼节 说话时语调平缓，认真倾听：确认互相理解。 使用肢体语言和图片。 使意思简单明了，不要使用医学或技术专业术语。 如果需要手译员：了解在家使用什么语言、尽量聘请与个体性别相同而且年龄相仿的译 员、避免聘请来自对立的部落或国家的译员、要求直译。 ·必要时使用电话翻译系统
36 【护理目标】 NOC 沟通：表达能力 预期目标 个体自身表达能力提高。 指标 ·沟通时挫折感减轻。 ·如果需要，运用其它沟通方法。 【护理措施】 NIC 积极倾听；提高沟通能力：改善语言表达缺陷 一般护理措施 ·确定满足个体基本沟通需要的方法。 ·提供可选择的沟通方法： 利用纸笔、字母、手势、眨眼、点头、铃声。 使用带图或文字的小卡片表达常用的短语（“润湿我的唇”，“动一下我的脚”，要一杯水， 要便盆）。 鼓励个体使用肢体语言和形体动作。 向语言病理学家咨询，帮助选择必需沟通用的小卡片。 ·对于患失语症的个体： 减少环境中的噪音。 鼓励个体有意识地努力减慢语速，提高音量（如“两句话之间深吸一口气”）。 让个体重复不清楚的词。 如果个体感到疲乏，提一些只需简短回答的问题。 如果讲的话不好听懂，指导个体使用肢体语言，将要表达的信息写下来，也可使用沟通 卡片。 ·不要改变护理者的语言、声调或表达形式，因为个体的理解能力没有受到影响，以成 年人的口吻说话。 ·用语言表达个体对不能沟通的挫折感，并说明护土和个体双方都需要有耐心。 ·写出在个体的护理计划中使用的沟通方法。 ·把一些沟通技巧和方法教给其亲友，以改善交流和沟通。 ·鼓励家庭成员分担关于沟通障碍的感受。 ·在制定治疗计划的早期，向语言病理学家咨询。 ·对有语言障碍的人（Giger＆Davidhizar，1999）： 沟通时不慌不忙，谨慎细心，注意要正式并有礼节。 说话时语调平缓，认真倾听；确认互相理解。 使用肢体语言和图片。 使意思简单明了，不要使用医学或技术专业术语。 如果需要手译员：了解在家使用什么语言、尽量聘请与个体性别相同而且年龄相仿的译 员、避免聘请来自对立的部落或国家的译员、要求直译。 ·必要时使用电话翻译系统
意识障碍 Confusion 此诊断目前未列入NADNA中，因为有用所以一并被包括在内。 【定义) 个体处于或有危险处于感到在认知、注意力、记忆力、定向力方面有不明原因的素舌 的状态。 作者注：作者将“意识障碍”加入诊断目录，是为了当意识障碍的起因、发作、持 态尚不 清楚时 ,提供给护」 选择的途径 通过提供这一诊断选择，护士可以适 免匆忙做出“急性或慢性意识障碍”的护理诊断。要仔细进行评估直到资料收集完 成。这期间可以将护理诊断这样表述：“意识障碍：与某不明的病因有关”。 【诊断依据】 主要依据（可能存在，一项或多项） 可出现下列素乱：意识：记忆力：注意力：定向力：感知能力：思维能力。 次要依据（可能存在 感知能力错乱 过度警觉：情绪激动 急性意识障碍 Acute Confusion 【定义】 个体处于一组大脑的一过性变化，在意识状态、注意力、感知能力、记忆力、定向能力、 思维能力、清醒周期、心理行为上素乱的急性发作的状态（美国精神协会，2000）。 【诊断依据】 主要依据（一定存在，一项或多项） 急性发作，可表现为：注意力集中程度下降：意识模糊：定向力障碍：缺乏休息：语无 伦次：恐惧：焦虑：激动：过度警觉：晚上或疲乏时症状加重。 次要依据（可能存在） 错觉：幻觉、幻听：妄想：对刺激无法感知。 【危险因素】 存在危险因素（见相关因素）。 【相关因素】 1.病理生理因素 与大脑缺氧和大脑代谢素乱有关①体液和电解质素乱，见于：脱水：血容量减少：低 31
37 意识障碍 Confusion 此诊断目前未列入 NADNA 中，因为有用所以一并被包括在内。 【定义】 个体处于或有危险处于感到在认知、注意力、记忆力、定向力方面有不明原因的紊乱 的状态。 作者注：作者将“意识障碍”加入诊断目录，是为了当意识障碍的起因、发作、持 续状态尚不清楚时，提供给护士选择的途径。通过提供这一诊断选择，护士可以避 免匆忙做出“急性或慢性意识障碍”的护理诊断。要仔细进行评估直到资料收集完 成。这期间可以将护理诊断这样表述：“意识障碍：与某不明的病因有关”。 【诊断依据】 主要依据（可能存在，一项或多项） 可出现下列紊乱：意识；记忆力；注意力；定向力；感知能力；思维能力。 次要依据（可能存在） 感知能力错乱；过度警觉；情绪激动。 急性意识障碍 Acute Confusion 【定义】 个体处于一组大脑的一过性变化，在意识状态、注意力、感知能力、记忆力、定向能力、 思维能力、清醒周期、心理行为上紊乱的急性发作的状态（美国精神协会，2000）。 【诊断依据】 主要依据（一定存在，一项或多项） 急性发作，可表现为：注意力集中程度下降；意识模糊；定向力障碍；缺乏休息；语无 伦次；恐惧；焦虑；激动；过度警觉；晚上或疲乏时症状加重。 次要依据（可能存在） 错觉；幻觉、幻听；妄想；对刺激无法感知。 【危险因素】 存在危险因素（见相关因素）。 【相关因素】 1.病理生理因素 与大脑缺氧和大脑代谢紊乱有关 ①体液和电解质紊乱，见于：脱水；血容量减少；低
钠血症或高钠血症：酸中毒或碱中毒：高钙血症：低钾血症：低血糖症或高血糖症。②营养 缺乏，见于：叶酸或维生素B12缺乏：复合维生素B缺乏：贫血：镁缺乏。③心血管功能 乱，见于 心肌梗塞：心脏传导阻滞：充血性心衰：颗动脉炎：心律不齐 ④呼吸系 统疾 见于：慢性阻塞性肺病：肺结核：肺栓塞：肺炎。⑤感染，见于：败血症：尿路感染：病寄 性脑膜炎、脑炎。©代谢或内分泌紊乱：甲状腺机能减退：体位性低血压：脑垂体功能减退： 体温过低或体温过高：甲状旁腺紊乱：肝脏或肾脏功能衰竭：肾上腺皮质功能减退。⑦中枢 神经系统疾病，见于：多发性脑梗塞：肿瘤：帕金森综合症：旗痢发作及抽搐状态：神经性 梅毒：阿尔茨海默氏病：正常压力性脑积水：头部创伤。 2.治疗因素 与脑代谢素乱有关见于：外科手术：治疗药物中毒（如：镇静安定药、麻醉药）：全 身麻醉：药物的副作用，包括利尿剂、洋地黄、普奈络尔、颠茄碱阿托品、口服降糖药、抗 炎药物、抗旧碱能药、酚噻痿类、鸦片制剂、巴比妥举药、甲基多巴、双克仑、锂元素、装 妥英钠、抗焦虑药、抗感目一咳嗽一安眠药。 3情境因素（个体的，环境的） 与脑代谢素乱有关见于：戒酒：镇静剂和安眠药戒断：重金属或一氧化碳中毒。 与疼痛、肠梗阻、不能活动或抑郁有关 与化学物质过量、药物中毒（特定的）有关见于：酒精：可卡因：安非他命：致幻剂： 海洛因 【护理目标】 NOC定向力障碍：安全行为：个体的：控制扭曲的思维；信息处理 预期目标 个体神志昏迷状态有所缓解。 指标 不要激动 ·日常生活中要参加活动。 ·不要太好斗。 【护理措施】 NC控制神志昏迷：感知刺激：镇静技巧：实现定向力：环境管理：安全 一般护理措施 评估致病因素 ·确保做 彻底的诊断性检查 ·实验室检查包括：全血细胞计数 电解质、生化检查：维生素B12、叶酸、维生素B 含量测定：快速血浆反应素试验（检测梅毒）(PR):促甲状腺激素(TSH),甲状腺素(T4 水平测定：药物水平一乙醇，巴比妥酸盐：血清甲状腺素和无血清甲状腺素：血清葡萄糖及 空腹血糖测定：尿液分析」 ,诊断性检查包括：脑电图：CT:心电图：胸部X光、颅CT:脊髓抽液检验：精神科 评估 促进有益于个体整体感的沟通： ·检查对意识模糊的态度（自我的、照顾者的及其他亲友的态度），根据情况和适应方
38 钠血症或高钠血症；酸中毒或碱中毒；高钙血症；低钾血症；低血糖症或高血糖症。②营养 缺乏，见于：叶酸或维生素 B12 缺乏；复合维生素 B 缺乏；贫血；镁缺乏。③心血管功能紊 乱，见于：心肌梗塞；心脏传导阻滞；充血性心衰；颞动脉炎；心律不齐。④呼吸系统疾病， 见于：慢性阻塞性肺病；肺结核；肺栓塞；肺炎。⑤感染，见于：败血症；尿路感染；病毒 性脑膜炎、脑炎。⑥代谢或内分泌紊乱：甲状腺机能减退；体位性低血压；脑垂体功能减退； 体温过低或体温过高；甲状旁腺紊乱；肝脏或肾脏功能衰竭；肾上腺皮质功能减退。⑦中枢 神经系统疾病，见于：多发性脑梗塞；肿瘤；帕金森综合症；癫痫发作及抽搐状态；神经性 梅毒；阿尔茨海默氏病；正常压力性脑积水；头部创伤。 2.治疗因素 与脑代谢紊乱有关 见于：外科手术；治疗药物中毒（如：镇静安定药、麻醉药）；全 身麻醉；药物的副作用，包括利尿剂、洋地黄、普奈络尔、颠茄碱阿托品、口服降糖药、抗 炎药物、抗胆碱能药、酚噻嗪类、鸦片制剂、巴比妥类药、甲基多巴、双硫仑、锂元素、苯 妥英钠、抗焦虑药、抗感冒－咳嗽－安眠药。 3.情境因素（个体的，环境的） 与脑代谢紊乱有关 见于：戒酒；镇静剂和安眠药戒断；重金属或一氧化碳中毒。 与疼痛、肠梗阻、不能活动或抑郁有关 与化学物质过量、药物中毒（特定的）有关 见于：酒精；可卡因；安非他命；致幻剂； 海洛因。 【护理目标】 NOC 定向力障碍；安全行为：个体的；控制扭曲的思维；信息处理 预期目标 个体神志昏迷状态有所缓解。 指标 ·不要激动。 ·日常生活中要参加活动。 ·不要太好斗。 【护理措施】 NIC 控制神志昏迷；感知刺激；镇静技巧；实现定向力；环境管理：安全 一般护理措施 评估致病因素。 ·确保做一次彻底的诊断性检查。 ·实验室检查包括：全血细胞计数、电解质、生化检查；维生素 B12、叶酸、维生素 B1 含量测定；快速血浆反应素试验（检测梅毒）（RPR）；促甲状腺激素（TSH），甲状腺素（T4） 水平测定；药物水平—乙醇，巴比妥酸盐；血清甲状腺素和无血清甲状腺素；血清葡萄糖及 空腹血糖测定；尿液分析。 ·诊断性检查包括：脑电图；CT；心电图；胸部 X 光、颅 CT；脊髓抽液检验；精神科 评估。 促进有益于个体整体感的沟通： ·检查对意识模糊的态度（自我的、照顾者的及其他亲友的态度），根据情况和适应方
法，对家庭成员、其他亲友和照顾者提供教有。 ·维持善解人音、今人尊重的护理标准 获取对 交谈有用及有意义的题目信息（如喜欢什么、讨厌什么、兴趣、爱好、工作经 历) 尽早开始交谈 ·鼓励其他相关人员和照顾者在与被照顾者说话时，讲话要缓慢，语调应放低，音量适 中（除非听力有缺陷），就像一个成人与另一个成人谈话一样，目光对视，好像期待对方理 解 选择有意义的评论并继续谈话： 直呼对方名字，每次接触时都介绍。 如果允许，可以用手碰触对方。 用对方喜欢的名字。 避免用 Pops “on” 向对方表示护理者的关心和友善（通过微笑、得体的举止） ·如果合适，使用助记法。 提供充足的、有意义的感觉输入： ·使个体保持对时间和地点的定向 ·鼓励家庭成员从家里拿来个体熟悉的物品（如：镶有不反光玻璃的照片、毯子）。 ·与个体讨论目前发生的事件、本季度发生的事件（雪上、水上活动）：与其分享护理 者的兴趣（旅游、工艺美术）。 ·评估个体是否可以进行手工活动（如：织毯、木雕工艺）。 ·当教个体一项工作或活动时（如：吃饭），扣它分成几个细小的、简要的步骤，每次 只教一个步骤。 促进 个有良好或健康型态的角色 ·白天不要穿睡衣。 ·鼓励自我照顾和修饰。 ·用餐时积极参与社会活动 。每天计划一项话动。 ·鼓励个体参与制定决策。 不要认可意识障碍： ·不要与个体争论。 ·永远不要对含糊不清的话表示赞同。 ·指导个体回到现实，不要让个体心猿意马 ·给出简单的、不会被误解的解释。 ·在护理者进门时要先打个招呼，离开时用结束语（如：“我10分钟后回来。”）。 ·避免提开放性问题。 ·田23个步的任条代替右56个步的任条 促进安全 ·确定个体带有病情标识卡。 ·选择适应环境，如果个体愿意，可以踱步或散步。 ·保持环境整洁。 39
39 法，对家庭成员、其他亲友和照顾者提供教育。 ·维持善解人意、令人尊重的护理标准。 ·获取对交谈有用及有意义的题目信息（如喜欢什么、讨厌什么、兴趣、爱好、工作经 历），尽早开始交谈。 ·鼓励其他相关人员和照顾者在与被照顾者说话时，讲话要缓慢，语调应放低，音量适 中（除非听力有缺陷），就像一个成人与另一个成人谈话一样，目光对视，好像期待对方理 解。 ·表示尊重，促进交流： 注意听对方在说什么。 选择有意义的评论并继续谈话。 直呼对方名字，每次接触时都介绍。 如果允许，可以用手碰触对方。 用对方喜欢的名字。 避免用“Pops”或“Mom”。 向对方表示护理者的关心和友善（通过微笑、得体的举止）。 ·如果合适，使用助记法。 提供充足的、有意义的感觉输入： ·使个体保持对时间和地点的定向。 ·鼓励家庭成员从家里拿来个体熟悉的物品（如：镶有不反光玻璃的照片、毯子）。 ·与个体讨论目前发生的事件、本季度发生的事件（雪上、水上活动）；与其分享护理 者的兴趣（旅游、工艺美术）。 ·评估个体是否可以进行手工活动（如：织毯、木雕工艺）。 ·当教个体一项工作或活动时（如：吃饭），把它分成几个细小的、简要的步骤，每次 只教一个步骤。 促进一个有良好或健康型态的角色： ·白天不要穿睡衣。 ·鼓励自我照顾和修饰。 ·用餐时积极参与社会活动。 ·每天计划一项活动。 ·鼓励个体参与制定决策。 不要认可意识障碍： ·不要与个体争论。 ·永远不要对含糊不清的话表示赞同。 ·指导个体回到现实，不要让个体心猿意马。 ·坚持执行计划好的活动；如果有必要变动，征求个体对变动的意见。 ·避免在个体面前与同事谈论其它与安排好的活动无关的话题。 ·给出简单的、不会被误解的解释。 ·在护理者进门时要先打个招呼，离开时用结束语（如：“我 l0 分钟后回来。”）。 ·避免提开放性问题。 ·用 2~3 个步骤的任务代替有 5~6 个步骤的任务。 促进安全： ·确定个体带有病情标识卡。 ·选择适应环境，如果个体愿意，可以踱步或散步。 ·保持环境整洁
·把药品、清洁剂及其它有毒的化学物品放在个体不容易接近的地方 ·如果个体不能使用呼叫按钮，使用其它方法（如：铃、床头呼叫系统的分机） 不鼓励使用限制性方法，探讨其它方法（Quim,1994:Rateau,2000) ·如果个体的行为中断了治疗（如：鼻胃管、导尿管，静脉输液），重新评价治疗是否 恰当。 ·评价个体烦躁不安是否与疼痛有关。如果使用了镇痛剂，调整剂量以减轻副作用。 ·把个体安置在有其他人可以帮助照看的房间里 列出在个体意识障碍的时候能够帮助照看的家人和朋友 ·给个体一些能抓握的东西（如：布制的、体内填充松软织物的动物玩具）。 慢性意识障碍 Chronic Confusion 【定义 个体处于一种智力和个性出现不可逆的、长期的和/或有进行性恶化的状态 【诊断依据】 主要依据（一定存在，一项或多项） 认知或智力丧失：记忆丧失：时间感丧失：无法做出选择和决定。 不能分析问题和解决问题：理解力发生改变：语言能力丧失 判断能力差。 情感或个性丧失：情感丧失：约束减少：精神病特征：认知能力丧失（对他人、环境或 自己)：自我专注时间增加：行为有失得体、情绪失控：对抗社会的行为：精力不足。 认知能力或计划能力丧失：一般计划能力丧失：制定目标、计划的能力障碍。 进行性耐受压力能力降低：有意离题：暴力、激动或焦虑行为：无目的行为：退缩或回 避行为：强迫性重复行为， 【相关因素】 病理生理因素(Hall,1991) 与大脑皮质的进行性恶化有关见于：老年性痴呆：多发血管梗塞(MD):阿尔兹海 默型老年痴呆和多发血管梗塞合并定。 与大脑代谢、结构或完整性有关见于：Pk病： Greutzfeldt-Jakob病：注射有毒物质 退行性神经性疾病：脑肿瘤：亨廷顿舞蹈病：以下疾病末期，艾滋病、癌症、心衰、肝硬化 肾衰、慢性阻塞性肺病：精神病。 【护理目标】 NOC认知能力：认知定向力：控制扭曲的思维 预期目标 个体能在治疗环境中以最大的独立程度参加活动。 指标 ·当环境压力减轻时挫折感降低。 ·好斗次数减少
40 ·把药品、清洁剂及其它有毒的化学物品放在个体不容易接近的地方。 ·如果个体不能使用呼叫按钮，使用其它方法（如：铃、床头呼叫系统的分机）。 不鼓励使用限制性方法，探讨其它方法（Quinn，1994；Rateau，2000）： ·如果个体的行为中断了治疗（如：鼻胃管、导尿管，静脉输液），重新评价治疗是否 恰当。 ·评价个体烦躁不安是否与疼痛有关。如果使用了镇痛剂，调整剂量以减轻副作用。 ·把个体安置在有其他人可以帮助照看的房间里。 ·列出在个体意识障碍的时候能够帮助照看的家人和朋友。 ·给个体一些能抓握的东西（如：布制的、体内填充松软织物的动物玩具）。 慢性意识障碍 Chronic Confusion 【定义】 个体处于一种智力和个性出现不可逆的、长期的和／或有进行性恶化的状态。 【诊断依据】 主要依据（一定存在，一项或多项） 认知或智力丧失：记忆丧失；时间感丧失；无法做出选择和决定。 不能分析问题和解决问题：理解力发生改变；语言能力丧失；判断能力差。 情感或个性丧失：情感丧失；约束减少；精神病特征；认知能力丧失（对他人、环境或 自己）；自我专注时间增加；行为有失得体、情绪失控；对抗社会的行为；精力不足。 认知能力或计划能力丧失：一般计划能力丧失；制定目标、计划的能力障碍。 进行性耐受压力能力降低：有意离题；暴力、激动或焦虑行为；无目的行为；退缩或回 避行为；强迫性重复行为。 【相关因素】 病理生理因素（Hall，1991） 与大脑皮质的进行性恶化有关 见于：老年性痴呆；多发血管梗塞（MID）；阿尔兹海 默型老年痴呆和多发血管梗塞合并症。 与大脑代谢、结构或完整性有关 见于：Pick 病；Greutzfeldt-Jakob 病；注射有毒物质； 退行性神经性疾病；脑肿瘤；亨廷顿舞蹈病；以下疾病末期，艾滋病、癌症、心衰、肝硬化、 肾衰、慢性阻塞性肺病；精神病。 【护理目标】 NOC 认知能力；认知定向力；控制扭曲的思维 预期目标 个体能在治疗环境中以最大的独立程度参加活动。 指标 ·当环境压力减轻时挫折感降低。 ·好斗次数减少