与下列因素有关接触热、阳光：没有空调：与气候不适宜的者装。 与循环功能降低有关体重过重或过轻：脱水。 与剧烈活动时摄入水量不足有关 3成熟因素 与因年龄引起的体温调节无效有关 【护理目标】 NOC体温调节 预期目标 个体能将体温维持在正常范围内 指标 ·确定体温过高的危险因素。 ·减少体温过高的危险因素。 【护理措施】 C高热治疗：体温调节：环境管理：液体管理 一般护理措施（对有体温过高的危险的人） ,告知个体维持足够的液体摄入以预防脱水的重要性（至少2000ml/d,患心脏病或肾 脏疾病的除外)。 ·监测出入液量。 ·另参阅“体液不足”。 ·评估衣者或床褥与环境温度或计划进行的活动是否适宜。 ·告知在天气炎热或运动时增加液体摄入量的重要性。 ·建议补液以替代在炎热天气下的适度运动(DeFabio,.2000): 25.56℃-29.39℃(78°F-84.9°F):453.6g/h(16oz/h):29.40℃-32.17℃(85°F 89.9°F):680.4g/h(24oz/h):>32.20℃（◇90°F):907.2g/h(32oz/h)。 ·告知天热时避免饮酒、咖啡及吃得过饱的必要性。 ·告知穿者宽松舒适的衣服，必要时戴上帽子或使用遮阳伞。 在上午11点到下午 2点之间避免进行户外活动 ·在天气炎热时每天多洗几次冷水浴，勿使用肥皂。 ·告知体温过高或中暑的早期症状：皮肤发红、头疼、疲倦、食欲不振。 对儿童的护理措施 ·确定发热是否与药物有关（如：抗副交感神经剂、安非他命、肾上腺素、大量扑热息 痛、大剂量抗组胺药、 ·向儿童的父母解释除了高热(>41.1℃(100℉)，发热是机体的保护性反应对身体 没有什么危害。 ·注意不要使用海绵擦浴，以防引起过冷。 对老年人的护理措施 建议参阅“体温调节无效或低效
11 与下列因素有关 接触热、阳光；没有空调；与气候不适宜的着装。 与循环功能降低有关 体重过重或过轻；脱水。 与剧烈活动时摄入水量不足有关 3.成熟因素 与因年龄引起的体温调节无效有关 【护理目标】 NOC 体温调节 预期目标 个体能将体温维持在正常范围内。 指标 ·确定体温过高的危险因素。 ·减少体温过高的危险因素。 【护理措施】 NIC 高热治疗；体温调节；环境管理；液体管理 一般护理措施（对有体温过高的危险的人） ·告知个体维持足够的液体摄入以预防脱水的重要性（至少 2000ml／d，患心脏病或肾 脏疾病的除外）。 ·监测出入液量。 ·另参阅“体液不足”。 ·评估衣着或床褥与环境温度或计划进行的活动是否适宜。 ·告知在天气炎热或运动时增加液体摄入量的重要性。 ·建议补液以替代在炎热天气下的适度运动（DeFabio，2000）： 25.56℃～29.39℃（78ºF～84.9ºF）：453.6g/h(16oz/h)；29.40℃～32.17℃(85ºF～ 89.9ºF)：680.4 g/h(24oz/h)；>32.20℃(>90ºF)：907.2g/h(32 oz/h)。 ·告知天热时避免饮酒、咖啡及吃得过饱的必要性。 ·告知穿着宽松舒适的衣服，必要时戴上帽子或使用遮阳伞。 ·在上午 11 点到下午 2 点之间避免进行户外活动。 ·在天气炎热时每天多洗几次冷水浴，勿使用肥皂。 ·告知体温过高或中暑的早期症状：皮肤发红、头疼、疲倦、食欲不振。 对儿童的护理措施 ·确定发热是否与药物有关（如：抗副交感神经剂、安非他命、肾上腺素、大量扑热息 痛、大剂量抗组胺药、酚噻嗪类）。 ·向儿童的父母解释除了高热（＞41.1℃〔100℉〕），发热是机体的保护性反应对身体 没有什么危害。 ·注意不要使用海绵擦浴，以防引起过冷。 对老年人的护理措施 建议参阅“体温调节无效或低效
体温过低 Hypothermia 【定义】 个体体温因受外界因素的影响而处于肛温持续低于或有可能持续低于35.5℃(96下) 的状态 【诊断依据】 主要依据(80%~100%) 肛温低于35.5℃(96下)：皮肤冰凉，苍白（中度）：寒战（轻度）。 次要依据(50%~79% 意识模糊、昏昏欲睡、烦躁不安：脉率和呼吸频率减慢：营养不良。 【相关因素】 情培因者（个体的，环境的】 下列因素有关 受冻、淋雨及造受风雪天气：与气候不适宜的衣着：无经济能力支付 栖身之所或暖气的费用。 与循环功能降低有关体重过重或过轻：嗜酒：脱水：不活动。 2.成熱因素 与年龄引起的体温调节无效有关 【护理目标】 NOC体温调节 预期目标 个体的体温控制在正常范围内。 指标 ,确定体温村低的倍除因素 ·减少体温过低的危险因素 【护理措施】 NC体温过低的治疗：体温调节：体温调节：外科手术中：环境温度控制 般护理措施（对有体温过低危险的个体） 指导个体缩短处于寒冷环境的时间。 ·解释戴帽子、手套及穿温暖鞋袜防止散热的重要性 ·告知个体在天气特别寒冷时减少外出 ·建议使用电热毯、 暖被或鹅毛床褥 ·指导个体穿者贴身针织内衣御寒 咨询社会服务机构寻求经济帮助、暖和的衣物及毛毯。 讲授体温过低的早期症状：皮肤发凉、无血色、苍白或发红。 解释每天饮水8~10杯的必要性。 解释寒冷的天气时避免饮酒的必要性
12 体温过低 Hypothermia 【定义】 个体体温因受外界因素的影响而处于肛温持续低于或有可能持续低于 35.5℃（96℉） 的状态。 【诊断依据】 主要依据（80％～100％） 肛温低于 35.5℃（96℉）；皮肤冰凉，苍白（中度）；寒战（轻度）。 次要依据（50％～79％） 意识模糊、昏昏欲睡、烦躁不安；脉率和呼吸频率减慢；营养不良。 【相关因素】 1.情境因素（个体的，环境的） 与下列因素有关 受冻、淋雨及遭受风雪天气；与气候不适宜的衣着；无经济能力支付 栖身之所或暖气的费用。 与循环功能降低有关 体重过重或过轻；嗜酒；脱水；不活动。 2.成熟因素 与年龄引起的体温调节无效有关 【护理目标】 NOC 体温调节 预期目标 个体的体温控制在正常范围内。 指标 ·确定体温过低的危险因素。 ·减少体温过低的危险因素。 【护理措施】 NIC 体温过低的治疗；体温调节；体温调节：外科手术中；环境温度控制 一般护理措施（对有体温过低危险的个体） 指导个体缩短处于寒冷环境的时间。 ·解释戴帽子、手套及穿温暖鞋袜防止散热的重要性。 ·告知个体在天气特别寒冷时减少外出。 ·建议使用电热毯、暖被或鹅毛床褥。 ·指导个体穿着贴身针织内衣御寒。 咨询社会服务机构寻求经济帮助、暖和的衣物及毛毯。 讲授体温过低的早期症状：皮肤发凉、无血色、苍白或发红。 解释每天饮水 8～10 杯的必要性。 解释寒冷的天气时避免饮酒的必要性
指导个体在早晨新陈代谢处于最低点时要适当增加衣物。 对儿童及老年人的护理措施 向家庭成员解释新生儿、婴儿和老年人容易散失热量（另见“体温调节无效或低效”） 对于正在接受手术的儿童和老年人，除非需要使体温降低来减少失血，否则要考忠以下 措施(Puterbough,1991): ·在手术前调高手术室的温度。 ·在手术中使用手提式散热灯以提供额外的热。 ·进手术室时为个体盖 土温暖的毛毯。 ·如果可能，使用暖垫。 ·在术前准备及手术过程中，避免不必要的暴露。 ·将术前准备用品、血液、液体、麻醉药及冲洗液预热。 ·用干净的手术衣、布帘替换己经弄湿的。 ·盖好头部。 ·手术后继续实施保暖措施 体温调节无效或低效 Thermoregulation,Ineffective 【定义】 个体在面临有害因素或变化的外界因素时，处于或有可能处于不能有效地维持正常体温 的状态。 作者注：这个诊断适合于当护士通过改变外界因素（如：穿农）和环境，可以帮助 个体使体温维持在正常范围内的情况。对于因疾病创伤引起的体温波动见“不舒适 这个护理诊断。 【诊断依据】 主要依据（一定存在） 体温波动与有限的代谢代偿性调节有关，这种调节是对环境因素作出的反应。 【相关因素】 1情境因素（个体的，环境的） 与下列因素有关 如：周围环境温度波动：体表海湿：居住条件差：冷或湿的物品：衣 服与气候变化不相适宜（过多或不足）。 2.成熟因素 与因年龄引起的有限的代谢代偿性调节有关（如：未满月的新生儿、老年人） 【护理目标】 NOC体温调节 预期目标 ·婴儿能将体温维持在36.4℃到37℃(97.5下一98.6)之间
13 指导个体在早晨新陈代谢处于最低点时要适当增加衣物。 对儿童及老年人的护理措施 向家庭成员解释新生儿、婴儿和老年人容易散失热量（另见“体温调节无效或低效”）。 对于正在接受手术的儿童和老年人，除非需要使体温降低来减少失血，否则要考虑以下 措施（Puterbough，1991）： ·在手术前调高手术室的温度。 ·在手术中使用手提式散热灯以提供额外的热。 ·进手术室时为个体盖上温暖的毛毯。 ·如果可能，使用暖垫。 ·在术前准备及手术过程中，避免不必要的暴露。 ·将术前准备用品、血液、液体、麻醉药及冲洗液预热。 ·用干净的手术衣、布帘替换已经弄湿的。 ·盖好头部。 ·手术后继续实施保暖措施。 体温调节无效或低效 Thermoregulation，Ineffective 【定义】 个体在面临有害因素或变化的外界因素时，处于或有可能处于不能有效地维持正常体温 的状态。 作者注：这个诊断适合于当护士通过改变外界因素（如：穿衣）和环境，可以帮助 个体使体温维持在正常范围内的情况。对于因疾病创伤引起的体温波动见“不舒适” 这个护理诊断。 【诊断依据】 主要依据（一定存在） 体温波动与有限的代谢代偿性调节有关，这种调节是对环境因素作出的反应。 【相关因素】 1.情境因素（个体的，环境的） 与下列因素有关 如：周围环境温度波动；体表潮湿；居住条件差；冷或湿的物品；衣 服与气候变化不相适宜（过多或不足）。 2.成熟因素 与因年龄引起的有限的代谢代偿性调节有关（如：未满月的新生儿、老年人） 【护理目标】 NOC 体温调节 预期目标 ·婴儿能将体温维持在 36.4℃到 37℃（97.5℉～98.6℉）之间
·父母能解释在家里避免热量丧失的方法： 指标 ·了解使热量散失的各种情况 ·能表述淋浴过程中如何保暖， ·表述如何为婴儿测量体温。 【护理措施】 NC控制体温：环境管理：新生儿监护：生命体征监测 对儿童的护理措施 减少或排除导致婴儿热量丧失的因素 ·蒸发作用：洗浴时要提供一个温暖的环境：分段洗并擦干以减少水汽蒸发：减少接触 潮湿衣服或毛毯的时间。 ·空气对流：避免吹风（如：空调、风扇、门窗、打开的要儿保育箱气孔）。 ·传导作用：预热所有护理物品（听诊器、体温表、照顾者的双手、衣服、床单）。 ·辐射作用：限制室内存放能吸热的物品（金属）：婴儿床或病床放在尽量远离靠外的 墙壁和窗的地方 监测婴儿的体温： ·如果体温低于正常：用两条毛毯包裹：戴上帽子：评估失热的环境因素：如果体温持 续过低时间超过1小时，应通知医生：评估寒冷造成的并发症：缺氧、呼吸性酸中毒、低血 糖、体液和电解质失衡、体重减轻。 ·如果体温高 正常：松解毛毯 如果戴者帽子则应取下：评估环境中的热源：如果佛 温过高持续时间超过1小时，通知医生。 评估败血症体征（呼吸功能，皮肤情况，进食困难，过敏反应，局部感染迹象：皮肤、 肚脐、会阴部、眼晴)。 告知照顷者为什么题儿容易出现体温的不趣则波动（冷或热） 叙述在洗澡过程中怎样保暖， ·告知在家中不必要按常规监测体温 ·告知当婴儿发热、生病或易躁时要测量体温。 对老年人的护理措施 ·解释年龄变化会带来体温调节的变化(Mlr,2004)。 寒冷（血管收缩不良、心输出量减少、皮下肌肉组织菱缩、寒战时间延迟和颜抖消失）为 发热（出汗反应延迟、出汗反应消失） ·解释上述变化将会使个体对环境温度的感知能力与实际不符。 ·即使体温有少许升高也要查清原因。应测量其肛温，而不是测量口温或腋温。 ·指导如何预防出现体温过低或体温过高（参阅“体温过低”、“体温过高”）。 排便失禁 Bowel Incontinence 【定义】 个体处于一种正常排便习惯改变的状态，其特征是排便不能自主
14 ·父母能解释在家里避免热量丧失的方法。 指标 ·了解使热量散失的各种情况。 ·能表述淋浴过程中如何保暖。 ·表述如何为婴儿测量体温。 【护理措施】 NIC 控制体温；环境管理；新生儿监护；生命体征监测 对儿童的护理措施 减少或排除导致婴儿热量丧失的因素： ·蒸发作用：洗浴时要提供一个温暖的环境；分段洗并擦干以减少水汽蒸发；减少接触 潮湿衣服或毛毯的时间。 ·空气对流：避免吹风（如：空调、风扇、门窗、打开的婴儿保育箱气孔）。 ·传导作用：预热所有护理物品（听诊器、体温表、照顾者的双手、衣服、床单）。 ·辐射作用：限制室内存放能吸热的物品（金属）；婴儿床或病床放在尽量远离靠外的 墙壁和窗的地方。 监测婴儿的体温： ·如果体温低于正常：用两条毛毯包裹；戴上帽子；评估失热的环境因素；如果体温持 续过低时间超过 l 小时，应通知医生；评估寒冷造成的并发症：缺氧、呼吸性酸中毒、低血 糖、体液和电解质失衡、体重减轻。 ·如果体温高于正常：松解毛毯；如果戴着帽子则应取下；评估环境中的热源；如果体 温过高持续时间超过 1 小时，通知医生。 评估败血症体征（呼吸功能，皮肤情况，进食困难，过敏反应，局部感染迹象：皮肤、 肚脐、会阴部、眼睛）。 告知照顾者为什么婴儿容易出现体温的不规则波动（冷或热）。 ·叙述在洗澡过程中怎样保暖。 ·告知在家中不必要按常规监测体温。 ·告知当婴儿发热、生病或易躁时要测量体温。 对老年人的护理措施 ·解释年龄变化会带来体温调节的变化（Miller，2004）。 寒冷（血管收缩不良、心输出量减少、皮下肌肉组织萎缩、寒战时间延迟和颤抖消失）； 发热（出汗反应延迟、出汗反应消失）。 ·解释上述变化将会使个体对环境温度的感知能力与实际不符。 ·即使体温有少许升高也要查清原因。应测量其肛温，而不是测量口温或腋温。 ·指导如何预防出现体温过低或体温过高（参阅“体温过低”、“体温过高”）。 排便失禁 Bowel Incontinence 【定义】 个体处于一种正常排便习惯改变的状态，其特征是排便不能自主
作者注：此诊断体现了护士在此有多方面责任的情况。排便失禁的个体常因自身机 体功能的异常存在多种心理反应，例如：尴尬及因粪便对皮肤的刺激出现的皮肤问 题。对于那些脊髓受伤的个体，排便失禁与肛门括约肌缺乏随意控制有关 【诊断依据】 主要依据（一定存在） 排便不能自主。 【相关因素】 1,病理生理因素 与肛门括约肌受损有关见于：糖尿病：肛门或直肠手术：肛门或直肠损伤 与认知的损伤有关 与因慢性便秘或粪便干硬嵌塞引起的直肠过度扩张有关 与对括约肌缺乏随意控制有关见于：进行性神经血管疾病：脊随损伤：脊髓受压：多 发性脑血管意外：名发性师化定 与粪便蓄积能力受损有关 见于：直肠炎性疾病：慢性直肠局部缺血。 2.治疗因素 与粪便蓄积功能障碍有关见于：结肠切除术：放射性直肠炎。 3情境因素（个体的，环境的） 与不能感觉和意识排便反射并作出反应有关见于：抑郁：认知受损 【护理目标】 NOC排使自主控制九：肛周皮肤完好：排便 预期目标 个体能每隔一天或每隔两天排出柔软成形的大便 指标 ·表述排伊的有效方法 ·陈述日常饮水、进食的要求 【护理措施】 NC排便失禁护理：排便训练：排便管理：注意观察肛周皮肤 般护理措施 评估以前排便的型态、饮食及生活方式。 确定目前神经状态、生理状况及功能水平。 为消险疾病制定活当的计到。 ·计划5天连续训练的方案 训练每日排便，以养成排便习惯。 ·然后计划每隔1天早晨或晚上训练的方案。 对于酥髓反射中枢无损的人： ·如果功能允许，采取床上直坐位或坐位。 ·如果功能不允许（四肢瘫痰），取左侧卧位。用手指进行刺激：手套、润滑剂、食指
15 作者注：此诊断体现了护士在此有多方面责任的情况。排便失禁的个体常因自身机 体功能的异常存在多种心理反应，例如：尴尬及因粪便对皮肤的刺激出现的皮肤问 题。对于那些脊髓受伤的个体，排便失禁与肛门括约肌缺乏随意控制有关 【诊断依据】 主要依据（一定存在） 排便不能自主。 【相关因素】 1.病理生理因素 与肛门括约肌受损有关 见于：糖尿病；肛门或直肠手术；肛门或直肠损伤。 与认知的损伤有关 与因慢性便秘或粪便干硬嵌塞引起的直肠过度扩张有关 与对括约肌缺乏随意控制有关 见于：进行性神经血管疾病；脊髓损伤；脊髓受压；多 发性脑血管意外；多发性硬化症。 与粪便蓄积能力受损有关 见于：直肠炎性疾病；慢性直肠局部缺血。 2.治疗因素 与粪便蓄积功能障碍有关 见于：结肠切除术；放射性直肠炎。 3.情境因素（个体的，环境的） 与不能感觉和意识排便反射并作出反应有关 见于：抑郁；认知受损。 【护理目标】 NOC 排便自主控制力；肛周皮肤完好；排便 预期目标 个体能每隔一天或每隔两天排出柔软成形的大便。 指标 ·表述排便的有效方法。 ·陈述日常饮水、进食的要求。 【护理措施】 NIC 排便失禁护理；排便训练；排便管理；注意观察肛周皮肤 一般护理措施 评估以前排便的型态、饮食及生活方式。 确定目前神经状态、生理状况及功能水平。 为消除疾病制定适当的计划。 ·计划 5 天连续训练的方案，训练每日排便，以养成排便习惯。 ·然后计划每隔 1 天早晨或晚上训练的方案。 对于骶髓反射中枢无损的人： ·如果功能允许，采取床上直坐位或坐位。 ·如果功能不允许（四肢瘫痪），取左侧卧位。用手指进行刺激：手套、润滑剂、食指