、调查表式 (一)检验检测机构基本情况表 表号:JYJC-01 制定机关:国家市场监督管理总局 批准机关:国家统计局 单位详细名称 批准文号:国统制(2019)19号 有效期至:2022年1 01-3法人和其他组织统一社会信用代码(非法人单位按照财务所属法人单位填 写,未换发的,不填此项) 0101-10法人单位 01-2口非法人单位 01-4尚未领取统一社会信用代码的,填原组织机构代码(非法人单位按照财务 所属法人单位填写) 02-1法人单位名称 法人单位行业分类代码(GB/T4754-2017):口口 口口 02-2非法人单位,其财务所属法人单位名称: 财务所属法人行业分类代码(GB/T4754 2017):口口口口 本单位名称 03-1单位注册地址及行政区划 省(自治区、直辖市) 地(区、市、州、盟 县(区、市、旗) 乡(镇) 街(村)、门牌号,行政区划代码:口口口口口口-口口口 多场所单位的其他地址(多项时需依次列举): 地(区、市、州、盟) 街(村)、门牌号,行政区划代码:口口口口口口-口口口 03-2单位所在地及行政区划 省(自治区、直辖市) 地(区、市、州、盟) 县(区、市、旗) 乡(镇) 街(村)、门牌号,行政区划代码:口口口口口口-口口口 多场所单位的其他地址(多项时须依次列举) 地(区、市、州、盟) 县(区、市、旗) 乡镇 街(村)、门牌号,行政区划代码:口口口口口口-口口口 登记注册(或批准)机关名称、级别、注册号 机关级别:1国家2省(自治区、直辖市)3地(区、市、州、盟)4县(区、市、旗) 1.市场监督管理部门 机关级别口 登记注册号 2.编制部门 机关级别口 登记注册号 3.民政部门 机关级别口 登记注册号 4.其他(请注明批准机关) 机关级别口 05法定代表人(单位负责人) 08开业(成立)时间
4 三、调查表式 (一) 检验检测机构基本情况表 单位详细名称： 年 01 01-1□法人单位 01-2□非法人单位 01-3 法人和其他组织统一社会信用代码（非法人单位按照财务所属法人单位填 写,未换发的，不填此项) □□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 01-4 尚未领取统一社会信用代码的，填原组织机构代码（非法人单位按照财务 所属法人单位填写） □□□□□□□□—□ 02 02-1 法人单位名称： 法人单位行业分类代码(GB/T4754－2017)：□□ □□ 02-2 非法人单位，其财务所属法人单位名称： 财务所属法人行业分类代码(GB/T4754－ 2017)：□□□□ 本单位名称： 03 03-1 单位注册地址及行政区划 省(自治区、直辖市) 地(区、市、州、盟) 县(区、市、旗) 乡（镇） 街（村）、门牌号，行政区划代码：□□□□□□-□□□ 多场所单位的其他地址（多项时需依次列举）： 地(区、市、州、盟) 县(区、市、旗) 乡镇 街（村）、门牌号，行政区划代码：□□□□□□-□□□ 03-2 单位所在地及行政区划： 省(自治区、直辖市) 地(区、市、州、盟) 县(区、市、旗) 乡（镇） 街（村）、门牌号，行政区划代码：□□□□□□-□□□ 多场所单位的其他地址（多项时须依次列举）： 地(区、市、州、盟) 县(区、市、旗) 乡镇 街（村）、门牌号，行政区划代码：□□□□□□-□□□ 04 登记注册(或批准)机关名称、级别、注册号 机关级别：1 国家 2 省(自治区、直辖市) 3 地(区、市、州、盟) 4 县(区、市、旗) 1.市场监督管理部门 机关级别 □ 登记注册号 2.编制部门 机关级别 □ 登记注册号________________________ 3.民政部门 机关级别 □ 登记注册号 4.其他(请注明批准机关) 机关级别 □ 05 法定代表人（单位负责人） 06 开业(成立)时间 年 月 表号：JYJC-01 制定机关：国家市场监督管理总局 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制﹝2019﹞19 号 有效期至：2022 年 1 月
续表 联系方式 电子邮箱 长途区号 固定电话 电话分机号 传真号码 传真分机号 邮政编码 法人单位(非法人单位按照财务所属法人单位填写)登记注册类型口口囗 内资 港溴台商投资 外商投资 159其他有限责任公司210与港澳台商合资经营 310中外合资经营 120集体 160股份有限公司 220与港澳台商合作经营 320中外合作经营 30股份合作 71私营独资 230港澳台商投资股份有限公司330外资企业 141国有联营 172私营合伙 240港澳台商独资 340外商投资股份有限公司 142集体联营 173私营有限责任公司290其他港澳台投资 390其他外商投资 43国有与集体联营174私营股份有限公司 149其他联营 190其他 151国有独资公司 1企业2事业单位3机关4社会团体5民办非企业单位7其他组织机构 如果选“1企业”,是否由事业单位转企改制而来:口(仅限法人单位填写) 1是2否 如选是,改制年度(按照转企后企业新领取营业执照日期填报年亻 如果选“2事业单位”,事业单位类别:口 1.承担行政职能2.从事生产经营活动3.公益一类4.公益二类5.暂未分类 事业单位经费来源:口1.全额拨款2.差额拨款3.自收自支 事业单位举办单位 执行会计标准类别:口 企业会计制度2事业单位会计制度3行政单位会计制度4民间非营利组织会计制度9其他 如果选“1企业会计制度”,执行企业会计准则情况:口 1执行《企业会计准则》2执行《小企业会计准则》9执行其他企业会计制度 11企业控股情况口1国有控股2集体控股3私人控股4港澳台商控股5外商控股9其他 12运营状态口1正常运营2停业歇业)3筹建4当年关闭5当年破产6当年注销7当年吊销8注册未经营9其他 高新技术企业认定情况 是否为经过认定或复审的高新技术企业?口1是2否(如选“2否”转至第14项) 如果选“1是”,认定或复审高新技术企业证书编号 企业被认定(复审)为高新技术企业的时间年月日 上市及新三板挂牌情况 是否境内上市和在新三板挂牌?口1是2否(如选“2否”转至第15项) 如果选“1是”,在境内何种交易市场挂牌交易?口 141.深交所主板2.上交所3深交所创业板 4深交所中小板5全国中小企业股份转让系统(新三板)6其他 股票(份)代码 市挂牌时间
5 续表一 07 联系方式 长途区号 固定电话 电话分机号 移动电话号 传真号码 传真分机号 邮政编码 电子邮箱 网 址 08 法人单位（非法人单位按照财务所属法人单位填写）登记注册类型 □□□ 内资 港澳台商投资 外商投资 110 国有 159 其他有限责任公司 210 与港澳台商合资经营 310 中外合资经营 120 集体 160 股份有限公司 220 与港澳台商合作经营 320 中外合作经营 130 股份合作 171 私营独资 230 港澳台商投资股份有限公司 330 外资企业 141 国有联营 172 私营合伙 240 港澳台商独资 340 外商投资股份有限公司 142 集体联营 173 私营有限责任公司 290 其他港澳台投资 390 其他外商投资 143 国有与集体联营 174 私营股份有限公司 149 其他联营 190 其他 151 国有独资公司 09 1 企业 2 事业单位 3 机关 4 社会团体 5 民办非企业单位 7 其他组织机构 如果选“1 企业”，是否由事业单位转企改制而来：□（仅限法人单位填写） 1.是 2.否 如选是，改制年度____________（按照转企后企业新领取营业执照日期填报年份）。 如果选“2 事业单位”，事业单位类别：□ 1.承担行政职能 2.从事生产经营活动 3.公益一类 4.公益二类 5.暂未分类 事业单位经费来源：□ 1.全额拨款 2.差额拨款 3.自收自支 事业单位举办单位： 10 执行会计标准类别： □ 1 企业会计制度 2 事业单位会计制度 3 行政单位会计制度 4 民间非营利组织会计制度 9 其他 如果选“1 企业会计制度”，执行企业会计准则情况 ： 1 执行《企业会计准则》 2 执行《小企业会计准则》 9 执行其他企业会计制度 11 企业控股情况 □ 1 国有控股 2 集体控股 3 私人控股 4 港澳台商控股 5 外商控股 9 其他 12 运营状态□ 1 正常运营 2 停业(歇业) 3 筹建 4 当年关闭 5 当年破产 6 当年注销 7 当年吊销 8 注册未经营 9 其他 13 高新技术企业认定情况 是否为经过认定或复审的高新技术企业？□ 1 是 2 否(如选“2 否”转至第 14 项) 如果选“1 是”，认定或复审高新技术企业证书编号 企业被认定（复审）为高新技术企业的时间 年 月 日 14 上市及新三板挂牌情况 是否境内上市和在新三板挂牌？□ 1 是 2 否 (如选“2 否”转至第 15 项) 如果选“1 是”，在境内何种交易市场挂牌交易？□ 1.深交所主板 2.上交所 3 深交所创业板 4 深交所中小板 5 全国中小企业股份转让系统（新三板） 6 其他 股票（份）代码 上市挂牌时间 年
续表二 检验检测机构投保情况(可填多项) 是否向保险机构投保?口1是2否(如选“2否”转至第16项) 15如果选“1是”投保情况 1.检验检测机构责任险 口有口无 保费支出 2.检验检测人员职业责任险口有口无 保费支出 检验检测领域 1.按照国民经济行业分类,检验检测服务涉及的行业领域代码 (见指标解释,只填写中类, 可填写多项) 2.按照检验检测的产品进行分类,检验检测涉及的产品分类代码为 (见指标解释,只填写中类 填写多项) 3.检验检测领域分类代码 (见指标解释,只填写大类,可填写多项) 4.检验检测机构所属专业领域(见指标解释,限填写五项) 领域一 ,业务收入占比 ,业务收入占比 领域三 ,业务收入占比 业务收入占比 领域五 业务收入占比 本机枃拥有国家市场监督管理部门颁发的有效期内(以下同)检验检测机枃资质认定证书张:省级市场监督管理部 17门颁发的检验检测机构资质认定证书 张:其他行业管理部门颁发的资质、资格证书 张:认可证书 张 其他社会组织、团体和境外评价机构颁发的证书 张 本检验检测机构当年接受各类技术评审 1.接受资质认定技术评审 次,其中国家市场监督管理部门组织评审 次,省级及以下市场监督管理部门组织 182.接受市场监督管理部门外其它行业管理部门组织技术评审 次,其中国家行业管理部门组织评审 次,省级及 以下行业管理部门组织评审 3.接受认可机构评审 4.接受其他社会组织、团体及境内外评价机构评审 次 本检验检测机构当年接受各类监督检查 项(次),其中 1.接受资质认定专项监督检查 项(次),其中国家市场监督管理部门组织检查项(次),省级及以下市场监 督管理部门组织检查 项(次) 2.接受市场监督管理部门外其它行业管理部门监督检查 项(次),其中国家行业管理部门组织检查 项(次) 省级及以下行业管理部门组织检查 项(次) 3.接受其他社会组织、团体及境内外评价机构监督检查 本单位所在国家检验检测认证公共服务平台示范区情况 是口 填写“是”的,请选择(限注册地址在示范区内的单位填写,请在口内打√) 上海市静安区口 宁波国家高新技术产业开发区口苏州市吴中区口 重庆两江新区口 中关村科技园区口 上海市浦东新区口 河北省承德市双滦区口 津东丽经济技术开发区口 江苏省无锡市锡山区口 山东省济南高新区口 山东省济宁高新技术产业开发区口江苏省南京经济技术开发区口 湖南省长沙岳麓科技产业园口山东省青岛市崂山区口 贵州省贵阳国家高新技术产业开发区口 其他口(请注明) 续表三
6 续表二 15 检验检测机构投保情况（可填多项） 是否向保险机构投保？□ 1 是 2 否 (如选“2 否”转至第 16 项) 如果选“1 是”，投保情况 1.检验检测机构责任险 □有 □无 保费支出 万元 2.检验检测人员职业责任险 □有 □无 保费支出 万元 16 检验检测领域： 1.按照国民经济行业分类，检验检测服务涉及的行业领域代码： （见指标解释，只填写中类， 可填写多项） 2.按照检验检测的产品进行分类，检验检测涉及的产品分类代码为： （见指标解释，只填写中类， 可填写多项） 3.检验检测领域分类代码 （见指标解释，只填写大类，可填写多项） 4.检验检测机构所属专业领域（见指标解释，限填写五项） 领域一 ，业务收入占比 %。 领域二 ，业务收入占比 %。 领域三 ，业务收入占比 %。 领域四 ，业务收入占比 %。 领域五 ，业务收入占比 %。 17 本机构拥有国家市场监督管理部门颁发的有效期内（以下同）检验检测机构资质认定证书 张；省级市场监督管理部 门颁发的检验检测机构资质认定证书 张；其他行业管理部门颁发的资质、资格证书 张；认可证书 张； 其他社会组织、团体和境外评价机构颁发的证书 张。 18 本检验检测机构当年接受各类技术评审 次，其中： 1.接受资质认定技术评审 次，其中国家市场监督管理部门组织评审 次，省级及以下市场监督管理部门组织 评审 次； 2.接受市场监督管理部门外其它行业管理部门组织技术评审 次，其中国家行业管理部门组织评审 次，省级及 以下行业管理部门组织评审 次； 3.接受认可机构评审 次； 4.接受其他社会组织、团体及境内外评价机构评审 次。 19 本检验检测机构当年接受各类监督检查 项（次），其中： 1.接受资质认定专项监督检查 项（次），其中国家市场监督管理部门组织检查 项（次），省级及以下市场监 督管理部门组织检查 项（次）； 2.接受市场监督管理部门外其它行业管理部门监督检查 项（次），其中国家行业管理部门组织检查 项（次）， 省级及以下行业管理部门组织检查 项（次）； 3.接受其他社会组织、团体及境内外评价机构监督检查 （次） 20 本单位所在国家检验检测认证公共服务平台示范区情况 是□ 否□ 填写“是”的，请选择（限注册地址在示范区内的单位填写，请在□内打√） 上海市静安区□ 宁波国家高新技术产业开发区□ 苏州市吴中区□ 重庆两江新区□ 中关村科技园区□ 上海市浦东新区□ 河北省承德市双滦区□ 天津东丽经济技术开发区□ 江苏省无锡市锡山区□ 山东省济南高新区□ 山东省济宁高新技术产业开发区□ 江苏省南京经济技术开发区□ 湖南省长沙岳麓科技产业园□ 山东省青岛市崂山区□ 贵州省贵阳国家高新技术产业开发区□ 其他□（请注明）： 续表三
本单位处于工业园区(开发区)是口否口 21填写“是”的,园区名称: (填写各类经济开发区、工业园区、国高新区或其他园区的名称,不在园区的不必填写 是否加入国内外产业联盟?口1是2否 填写“是”的,产业联盟名称 22产业联盟1名称 产业联盟2名称 产业联盟3名称 产业联盟4名称 是否加入国内外行业协会组织?口1是2否 23填写“是”的,行业协会名称 行业协会1名称 行业协会2名称 行业分类小类代码不是以745开头的四位代码的法人单位,以及非法人单位(产业活动单位)检验检测业务年度财务情况 24-01本年营业收入或收入合计 万元 24-02本年营业成本或支出合计: 万元 单位负责人 统计负责人 填表人 负责人联系电话 填表日期:年月日 填表人联系电话 (填报单位在此盖章)
7 21 本单位处于工业园区（开发区）是□ 否□ 填写“是”的，园区名称： （填写各类经济开发区、工业园区、国高新区或其他园区的名称，不在园区的不必填写） 22 是否加入国内外产业联盟？□1 是 2 否 填写“是”的，产业联盟名称： 产业联盟 1 名称 产业联盟 2 名称 产业联盟 3 名称 产业联盟 4 名称 23 是否加入国内外行业协会组织？□1 是 2 否 填写“是”的，行业协会名称： 行业协会 1 名称 行业协会 2 名称 24 行业分类小类代码不是以 745 开头的四位代码的法人单位，以及非法人单位（产业活动单位）检验检测业务年度财务情况： 24-01 本年营业收入或收入合计：___________万元 24-02 本年营业成本或支出合计： 万元 单位负责人： 统计负责人： 填表人： 负责人联系电话： 填表日期： 年 月 日 填表人联系电话： (填报单位在此盖章)
(二)检验检测企业单位财务状况调查表 (执行企业会计制度的法人单位填报)表号:mrC02 制定机关:国家市场监督管理总局 批准机关:国家统计局 批准文号 19)19号 有效期至:2022年1月 十量单位:万元 单位详细名称 指标名称 代码 本年 上年 存货 固定资产原价 累计折旧 其中:本年折旧 资产总计 负债合计 营业收入 营业成本 营业税金及附加 销售费用 管理费用 其中:税金 差旅费 财务费用 其中:利息净支出 资产减值损失 公允价值变动收益 17 投资收益 其他收益 营业利润 营业外收入 21 其中:政府补助 营业外支出 利润总额 净利润 所得税费用 应付职工薪酬 应交增值税 单位负责人 填表人 电话: 填表日期:年月日 说明:应付职工薪酬按本年贷方累计发生额填报
8 (二) 检验检测企业单位财务状况调查表 （执行企业会计制度的法人单位填报） 单位详细名称： 年 指标名称 代码 本年 上年 甲 乙 存货 01 固定资产原价 02 累计折旧 03 其中：本年折旧 04 资产总计 05 负债合计 06 营业收入 07 营业成本 08 营业税金及附加 09 销售费用 10 管理费用 11 其中：税金 12 差旅费 13 财务费用 14 其中：利息净支出 15 资产减值损失 16 公允价值变动收益 17 投资收益 18 其他收益 19 营业利润 20 营业外收入 21 其中：政府补助 22 营业外支出 23 利润总额 24 净利润 25 所得税费用 26 应付职工薪酬 27 应交增值税 28 单位负责人： 填表人： 电话： 填表日期： 年 月 日 说明：应付职工薪酬按本年贷方累计发生额填报。 表号：JYJC-02 制定机关：国家市场监督管理总局 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制﹝2019﹞19 号 有效期至：2022 年 1 月 计量单位：万 元