他的无情妻子尽管已获悉丈夫当天要回家,却似乎不知道或 者根本不关心准确的抵达时间。吉登斯刚刚进屋,我正安静地坐 在椅子上,聆听家庭中的谈话,但我不插话。看到这个场面真叫 人难过。身材高大、面容憔悴的吉登斯拖着脚进了起居室,上气 不接下气地做了个鬼脸,可爱的家庭女佣紧紧地抱着他窄窄的双 肩。从钢琴上面一张大照片可以看出他曾经是一个健壮的漂亮男 子,但如今面色发灰,一副倦容。他走路很僵硬,似乎是用了很 大劲,并且小心翼翼,不敢断定能否保持平衡;必须在别人帮助 下,他才能坐进一把扶手椅。 我知道吉登斯的心绞痛病史,也知道他已经得过几次很厉害 的心肌梗塞。我望着他每次阵发性地呼吸时双肩都要上下起伏,试 图想象出他的病情以及使他得病的种种原因。作为一个行医已近 40年的医生,我在平常社交场合见到有病的人,常作这样的猜测。 这是一种自助性的训练,一种自我测脸,然面有它自已特殊的方 法,包括某种移情作用。我经常如此,几乎已成自然,我相信许 多同行也这样。 据我设想,在霍勒斯·吉登斯的胸骨后面,是一颗扩大的、松 弛的心脏,已不再能生气勃勃地搏动。心壁上有3英寸以上的肌 肉已结了一个略呈苍白色的疤,还有几个较小的疤痕。心脏每跳 几下,就有一个不规则的痉挛性的收缩,系由左心室一两处叛逆 性病灶引发的,对于心肌徒劳地试图维持镇定的节奏只能起干扰 作用。心室的各部分仿佛都在试图摆脱病变过程中自身的主动性, 而只有窦房结在挣扎着尽量维持它正在下降的权威。我对病变过 程很清楚:严重的缺血切断了吉登斯的窦房结试图向心室传达的 信息;心室得不到惯常的呼叫,愤怒地决定自己作主,开始搏动 起来,全然不顾心肌上哪一个自动的点来应付挑战。只要压力有 任何细小的增加或氧合作用的减少,心脏都将进入一个法国人非 常贴切地称之为“心室无政府状态”的局面,即心脏肌肉到处都 在无序地、无效地挛缩,逐步变为完全不协调的快速挛缩,名为
室性心动过速,然后就是纤维性颤动。我注视古登斯颤巍巍的样 子,就知道他距这一系列的终极事件已有多近了。 因心脏衰弱,血液回流进腔静脉和肺静脉造成扩张压力增高。 变得坚韧的肺看起来像是青灰色的、浸透水的海绵,鼓鼓囊囊,不 堪重负,几乎无法再像过去那样一一只粉红色的鼓风箱,轻柔 地张合着。整个是一副血液梗塞的形象,使我想起我参加过的 次尸检 个男人上吊自杀,充血、肿胀的面孔青黑带紫,这样 子几乎已认不出是人的模样 吉登斯生活得很好,并且天生有一种哲学涵养,能躲开他恶 毒的妻子投来的石块和射过来的箭。他把他的一生奉献给他17岁 的女儿。女儿很崇拜他,镇上的人也对他坚信不疑,人们尊重他 是因为他在金融管理方面很有名声。但如今他回家来快要死了 我见到他每次艰难地呼吸,鼻孔就要张开,不禁注意到他鼻 尖上有一块皮发青,双唇也同样—因他的肺太湿,妨碍了适当 的氧合。费劲的、歪歪扭扭的步态,是因为他踝部和双脚肿大,潮 湿的肌肉紧紧地箍在皮鞋里,像是要凸出来。此人体内充水过多, 每一个器官都有一些水肿的成分。 泵失效只是使吉登斯走路困难的原因之一,他必定每走一步 就感到难以忍受的痛苦。他知道增加一小点活动就会使他感到心 绞痛,因为他已硬化的冠状动脉只剩细如发丝的通道,无法再提 供任何稍多些的血液。 吉登斯在扶手椅中坐下来,同家人简单地谈几句,似乎未注 意到我在场。他身体和精神方面都已疲乏不堪,接着又很吃力地 上楼去自已的卧室,几次停下,朝楼下看看,对他妻子说几个字。 我望着他这个样子,想起了一种常用的所谓“心脏病玻子”的术 语,描述心脏病人的发展前景:病人在每天步行运动时发现心绞 痛开始了,便停下来带着假装的兴趣去看商店橱窗,直到心痛消 失。柏林出身的医学教授最初对我形容这种顾全面子(有时并顾 全性命)的做法时,用的是德语,意思是“看橱窗”。吉登斯用的 32
也是这种看橱窗策略,他慢慢地上楼,避免更严重的困难 霍勒斯·古登斯死于两周后一个兩天的下午。尽管我在场,却 无法助一臂之力。我除了坐在那里听他妻子责骂他以外,无事可 做,直到他突然抬手抓自己的喉咙,似乎在用手势指着残忍的心 绞痛放射路线。他的脸色突然更加灰白,开始喘气,哆哆嗦嗦地 要去他轮椅前拿取小圆桌上的硝化甘油溶液。他的手指刚摸到,因 为手发抖,把瓶子碰到地上摔碎了,把也许刚够扩张冠状动脉救 他一命的宝贵药物溅洒了。由于极度疼痛,大出冷汗,他乞求妻 子里贾纳把女佣找来,因为女佣知道备用的硝化甘油瓶在什么地 方。里贾纳不动弹,吉登斯越加焦虑不安,想大声喊,但嘴里只 能叫出来一声低哑的耳语声,房间外面根本听不到。看到他的脸 色真叫人难过,因为他已明白他再挣扎也无济于事了。 我感到应当奔过去帮吉登斯的忙,可是什么事情使我牢牢坐 在椅子上仿佛生了根。我什么事情也没有做,别的人也什么都没 做。他从轮椅上猛弹起来,跌到了楼梯上,最初几步像一个绝望 的足球队员用尽最后一点点力气把球盘到对方底线走第四步时, 他滑落下来,大喘着气,抓住楼梯扶手,用最大的努力跪着爬上 了楼梯顶的平台,想装出一个笑脸结果扭曲成怪相。我僵在那里 望着他,见他的双腿已使不上劲。房间里每一个人都听到了他摔 倒的声音,只是没有见到他摔倒的情景。 吉登斯仍活着,只剩一口气。里贾纳以一种职业刺客特有的 镇静吩咐两名佣人将吉登斯搭进他的房间,派人去请家庭医生。几 分钟后,早在医生来到之前,病人死去了。 我估计霍勒斯·吉登斯死于心室纤维性颤动,也有可能是急 性肺水肿,或最终原因称为心原性休克,就是说,左心室太弱,以 致无法保持足以维持生命的血压。在那些因缺血性心脏病而死亡 的人中,大多数都死于上述三种情况。他们会在睡梦中死去,事 情可以非常突然,只数分钟就丧失性命。如果手头就有药物,可 以用吗啡或其他毒品来减轻痛苦。当代生物医学的奇迹可以延续
他数年生命。但是,每一次战胜缺血性心脏病仅仅是暂时的得救。 动脉粥样硬化过程仍将不断加剧,每年仍有50多万美国人将因此 死去,因为自然秩序要求如此:尽管看来矛盾,但人类仍只能通 过自然死亡才得以永久生存。 为什么我目睹眼前不幸人的死亡而无能为力,如今已为大家 所了解。当我舒适地坐在戏院第七排的座位上观看重新上演的莉 莲·赫尔曼的著名戏剧《小狐狸》时,我又见到了霍勒斯·吉登 斯似的悲剧。作者像临床诊断那样,细致人微地描写了一个剧中 人物于1900年因缺血性心脏病而死亡,真是再准确不过。即使是 心脏病专家来写,也不过如此。我在前面所有的描画,只需摘引 赫尔曼女士的舞台指导说明就行了。约翰·霍普金斯医院为吉登 斯看病的有权威的医生也几乎可以说了同威廉·奥斯勒说过的同 祥的话,我在数页前已引用过了。 赫尔曼的描绘极为准确,今日许多死于冠状动脉缺血症的人 仍是那样。因为,不管在同心脏病斗争的领域里当代医药提供了 多少延迟死亡、增加舒适的描施,但斗争的最后一幕还经常是同 霍勒斯·吉登斯100年前扮演主角时的情况很相象,尽管今天已 接近21世纪的黎明。 虽然许多缺血性心脏病患者仍像詹姆斯·麦卡蒂那样在头 次发作时就死去,但大多数人的病程更像霍勒斯·吉登斯,在从 最初的心肌梗塞或局部缺血症状挺过来后,他们仍能小心翼翼地 活一个很长的时期。在吉登斯的时代,小心谨慎地活着,正如文 词所表明的,意味着身心均不处于紧张之中。医生用硝化甘油中 止其心绞痛,用温和的麻醉剂减轻其忧虑。那个年代,大学医院 中的医师们在治疗上盛行某种虚无主义的做法,他们也许有理由 不推荐用洋地黄来增强心室收缩力。洋地黄不能防止那种大概要 了吉登斯性命的冠状动脉挛缩,但它背定会减轻他生命最后几个 月内遭受如此痛苦的慢性充血性衰竭。 现在,情况完全不同了。治疗缺血性心脏病有一系列办法,反
映了现代生物医药科学本身的不断发展,从简单地改变生活方式 直到移植心脏。缺血症起破坏作用的方式有多种,心肌需要帮助 才能抵制所有这些破坏行动。提供这种帮助是心脏专家的事情。为 此,他或她必须明白敌人的天性,以及用于每次特定斗争中的战 略细节。在某种特殊情况下,心脏专家开始时不仅要评估病人 脏及其冠状动脉内的现状,而且还要评估突然恶化的可能性及必 须采取的主动预防措施。为此目的,一组测试方法已发明出来而 且如今已普遍采用,它们的名字和首字母缩略词已成为病人及其 朋友们的常用语:铊压力试验、MUGA、冠状动脉血管造影、心 脏超声以及还很少使用的 Holter监测仪。 即使那些测验提供了容观的资料,如果不详细了解病人的生 活习惯和个性,也不可能提出确切的治疗建议。仅仅测定心室每 次收缩所喷出的血量、冠状动脉变窄后的腔径,研究心脏挛缩的 机理、心脏排出量对心脏电流系统刺激的过敏因素,或经化验及 X线透视获知其他精确而客观的因素,这些还是不够的。心脏专家 还必须清楚地意识到存在于病人生活中应激反应的不同方式及其 可变换的可能性。 家庭病史、饮食习惯、吸烟程度、遵从医嘱的可能性、有关 未来的计划与希望、对家庭及朋友支持的依赖程度、个性类型、对 必要时受限制的承受能力—在作出有关治疗与长期预后的决定 时所有这些因素都占有重要地位医学这门艺术的要旨就在于:心 脏专家作为一名医师,应该擅长同病人交友,了解病人;不同病 人谈话,检查与投药的用处是不大的。 经过测试与谈话,才能开始治疗。治疗的方向是降低作用 (影响)于心脏的压力,建立起长期的储备力和韧性,纠正测试过 程中发现的特异性反常。无疑,在所有的治疗中,都需要尽可能 采取不同的办法来使动脉粥样硬化的进程缓慢下来;但要它完全 停下来是不可能的。同样无疑,这样的论点是正确的,即:认为 心脏远远不是一台呆头呆脑的、愚蠢的泵机,而是生命的复杂机 35