4、基因缺陷 Q-T间期延长综合征是目前第一个被肯定的由基因缺陷引起的心肌复极异常疾病。表现为Q-T间 期延长，出现尖端扭转型心动过速并发晕厥及猝死。 5、心律失常发生的离子靶点假说 心肌细胞上存在多种离子通道，这些通道表达和功能的彼此平衡是心脏正常生理功能的基础，当 某种通道的功能或表达异常时，通道间平衡打破，将出现心律失常。 第二节抗心律失常药的作用机制及分类 一、抗心律失常药的电生理作用 药物的基本电生理作用是影响细胞的膜离子通道，通过改变离子流而改变细胞电生理特性。 1、降低自律性： (1)降低动作电位4相斜率：抑制快反应细胞4相Na+内流和慢反应细胞4相Ca2+内流(B受体阻断 药) (2)提高动作电位的发生阈值（钠通道或钙通道阻滞药）。 (3)促K*外流增加静息膜电位绝对值（腺苷和乙酰胆碱）。 (4)延长APD(钾通道阻滞药)。 2、减少后除极和触发活动： 早后除极发生与Ca+内流增多有关，因此钙拮抗剂有效。 迟后除极所致的触发活动与胞内C:+过多和Na内流有关，钙拮抗剂和钠通道阻滞剂有效。 3、改变膜反应性而改变传导性： 增强膜反应性取消单向阻滞，停止折返激动。如苯妥英钠促K外流增大最大舒张电位。 减弱膜反应性，单向阻滞变双向阻滞，停止折返。如抑制钠离子内流药奎尼丁。 4、改变ERP及APD而减少折返： (I)延长ERP和APD,主要延长ERP (2)缩短ERP和APD,主要缩短APD. (3)促进邻近细胞ERP趋向均一性。 二、抗心律失常药的分类 根据对心肌电生理的影响和作用机制，分为四类： 1类：钠通道阻滞药
4、基因缺陷 Q-T间期延长综合征是目前第一个被肯定的由基因缺陷引起的心肌复极异常疾病。表现为Q-T间 期延长，出现尖端扭转型心动过速并发晕厥及猝死。 5、心律失常发生的离子靶点假说 心肌细胞上存在多种离子通道，这些通道表达和功能的彼此平衡是心脏正常生理功能的基础，当 某种通道的功能或表达异常时，通道间平衡打破，将出现心律失常。 第二节 抗心律失常药的作用机制及分类 一、抗心律失常药的电生理作用 药物的基本电生理作用是影响细胞的膜离子通道，通过改变离子流而改变细胞电生理特性。 1、降低自律性： （1）降低动作电位4相斜率：抑制快反应细胞4相Na+内流和慢反应细胞4相Ca2+内流（β受体阻断 药） （2）提高动作电位的发生阈值（钠通道或钙通道阻滞药）。 （3）促K +外流增加静息膜电位绝对值（腺苷和乙酰胆碱）。 （4）延长APD（钾通道阻滞药）。 2、减少后除极和触发活动： 早后除极发生与Ca2+内流增多有关，因此钙拮抗剂有效。 迟后除极所致的触发活动与胞内Ca 2+过多和Na +内流有关，钙拮抗剂和钠通道阻滞剂有效。 3、改变膜反应性而改变传导性： 增强膜反应性取消单向阻滞，停止折返激动。如苯妥英钠促K +外流增大最大舒张电位。 减弱膜反应性，单向阻滞变双向阻滞，停止折返。如抑制钠离子内流药奎尼丁。 4、改变ERP及APD而减少折返： (1)延长ERP和APD，主要延长ERP。 (2)缩短ERP和APD，主要缩短APD。 (3)促进邻近细胞ERP趋向均一性。 二、抗心律失常药的分类 根据对心肌电生理的影响和作用机制，分为四类： Ⅰ类：钠通道阻滞药
14类：适度阻滞钠通道药，如奎尼丁、普鲁卡因胺。 B类：轻度阻滞钠通道药，如苯妥英钠、利多卡因。 1c类：明显阻滞钠通道药，如氟卡尼、普罗帕酮。 Ⅱ类：β受体阻断药，代表药普萘洛尔、美托洛尔。 类：选择性延长复极过程的药物，如胺碘酮。 IV类：钙拮抗剂，代表药维拉帕米、地尔硫卓。 其他：腺苷、甲氧明、地高辛、新斯的明。 第三节常用抗心律失常药 一、1a类一活度阻滞钠通道药 (一)奎尼丁(quinidine) 【药理作用】 低浓度时可阻滞lNa、kr,较高浓度有阻滞lks、lk、lo及lca(L)作用 此外，本药有明显的抗胆碱作用和α受体阻断作用 1、降低自律性： 治疗浓度使普肯耶纤维自律性降低，对病窦综合症明显降低自律性。 通过植物神经间接增加窦率。 2、减慢传导速度： 心房、心室、普肯耶纤维0相上升Vmax和膜反应性降低，减慢传导： 使病理单向传导阻滞转为双向传导阻滞，从而取消折返。 3、延长不应期： 延长心房、心室、普肯耶纤维的ERP和APD(抑制钾离子外流)，取消折返。 【临床应用】 广谱抗心律失常药： 1、适用于房颤、房扑、室性和室上性心律失常的转复和预防。 2、房颤、房扑，这两种心律失常一般用电转律，转律前合用强心苷可减慢心室率，转律后奎尼丁可 维持窦性心率。 原因：奎尼丁可使房性冲动减少而加强，反而容易通过房室结下传至心室。 3、抑制或中止预激综合症时的心动过速。 【不良反应】
ⅠA类：适度阻滞钠通道药，如奎尼丁、普鲁卡因胺。 ⅠB类：轻度阻滞钠通道药，如苯妥英钠、利多卡因。 ⅠC类：明显阻滞钠通道药，如氟卡尼、普罗帕酮。 Ⅱ类：β受体阻断药，代表药普萘洛尔、美托洛尔。 Ⅲ类：选择性延长复极过程的药物，如胺碘酮。 Ⅳ类：钙拮抗剂，代表药维拉帕米、地尔硫卓。 其他：腺苷、甲氧明、地高辛、新斯的明。 第三节 常用抗心律失常药 一、Ⅰa类——适度阻滞钠通道药 （一）奎尼丁(quinidine) 【药理作用】 低浓度时可阻滞INa、Ikr，较高浓度有阻滞Iks、Ikl、I to及ICa（L）作用 此外，本药有明显的抗胆碱作用和α受体阻断作用 1、降低自律性： 治疗浓度使普肯耶纤维自律性降低，对病窦综合症明显降低自律性。 通过植物神经间接增加窦率。 2、减慢传导速度： 心房、心室、普肯耶纤维0相上升Vmax和膜反应性降低，减慢传导； 使病理单向传导阻滞转为双向传导阻滞，从而取消折返。 3、延长不应期： 延长心房、心室、普肯耶纤维的ERP和APD（抑制钾离子外流），取消折返。 【临床应用】 广谱抗心律失常药： 1、适用于房颤、房扑、室性和室上性心律失常的转复和预防。 2、房颤、房扑，这两种心律失常一般用电转律，转律前合用强心苷可减慢心室率，转律后奎尼丁可 维持窦性心率。 原因：奎尼丁可使房性冲动减少而加强，反而容易通过房室结下传至心室。 3、抑制或中止预激综合症时的心动过速。 【不良反应】
1、胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻 2、金鸡钠反应(chichonic reaction): 久用出现头痛、头晕、耳鸣、听力减退、视力模糊、色觉障碍、神志不清、惊厥等。 3、心血管系统： (1)心律失常：治疗浓度引起心动过缓，高浓度引起心动过缓或停搏，也可引起室速或室颤。 (2)低血压：减弱心肌收缩力并阻断α受体。 (3)血栓：房颤最易形成血栓引起栓塞。 4、药热和血小板减少等过敏性反应。 5、奎尼丁晕厥或猝死是偶见而严重的毒性反应。主要见于个别敏感者及过长Q-T综合症所引起的尖 端扭转型心律失常(torsades de pointes,Tdp,室颤前室性心动过速)。 【禁忌症】 严重心肌损害、心功能不全、重度房室传导阻滞、强心苷中毒、高血钾及对本药过敏者禁用： 低血压、肝肾功能不全者慎用。 【药物之间相互作用】 肝药酶诱导剂苯巴比妥可减弱奎尼丁的作用，奎尼丁扩血管作用合用硝酸甘油可诱发严重的体位 性低血压。 (二)普鲁卡因胺(procainamide) 【药理作用及应用】 与奎尼丁相比作用相似而弱。 对房性、室性心律失常均有效。 主要用于利多卡因无效的室性心律失常。 【不良反应】 长期用药可出现胃肠道反应、皮疹、药热、粒细胞减少。 大剂量可致窦性停搏、房室传导阻滞 严重者出现系统红斑狼疮综合症。 【禁忌症】同奎尼丁。 二、b类—轻度阻滞钠通道药 (一）利多卡因(lidocaine)
1、胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻 2、金鸡钠反应（chichonic reaction）： 久用出现头痛、头晕、耳鸣、听力减退、视力模糊、色觉障碍、神志不清、惊厥等。 3、心血管系统： (1)心律失常：治疗浓度引起心动过缓，高浓度引起心动过缓或停搏，也可引起室速或室颤。 (2)低血压：减弱心肌收缩力并阻断α受体。 (3)血栓：房颤最易形成血栓引起栓塞。 4、药热和血小板减少等过敏性反应。 5、奎尼丁晕厥或猝死是偶见而严重的毒性反应。主要见于个别敏感者及过长Q-T综合症所引起的尖 端扭转型心律失常（torsades de pointes，Tdp，室颤前室性心动过速）。 【禁忌症】 严重心肌损害、心功能不全、重度房室传导阻滞、强心苷中毒、高血钾及对本药过敏者禁用； 低血压、肝肾功能不全者慎用。 【药物之间相互作用】 肝药酶诱导剂苯巴比妥可减弱奎尼丁的作用，奎尼丁扩血管作用合用硝酸甘油可诱发严重的体位 性低血压。 （二）普鲁卡因胺(procainamide) 【药理作用及应用】 与奎尼丁相比作用相似而弱。 对房性、室性心律失常均有效。 主要用于利多卡因无效的室性心律失常。 【不良反应】 长期用药可出现胃肠道反应、皮疹、药热、粒细胞减少。 大剂量可致窦性停搏、房室传导阻滞。 严重者出现系统红斑狼疮综合症。 【禁忌症】 同奎尼丁。 二、Ⅰb类——轻度阻滞钠通道药 （一） 利多卡因(lidocaine)
【药理作用】 促K外流，抑制Na内流，降低4相斜率。 1、降低自律性： 降低普肯耶纤维自律性，对正常窦房结无影响，仅在其功能失常时有作用。 2、传导速度： 治疗量使缺血区的普肯耶纤维和心室肌传导减慢。 大剂量减慢传导（抑制0相上升）。 3、缩短不应期： 缩短普肯耶纤维和心室肌APD和ERP,其中以缩短APD显著，相对延长ERP。 【临床应用】 1、仅用于室性心律失常，特别适用于危急病例：急性心梗引起的室性心律失常、强心苷中毒引起的 室性心律失常及室性心动过速。 2、其优点是对心血管抑制较轻，作用时间短暂。 【不良反应】 少而轻，主要是中枢神经系统：嗜睡、眩晕、语言障碍、惊厥、呼吸抑制、窦缓、房室传导阻 (二)苯妥英钠(phenytoin sodium) 原为抗癫痫药物，50年代才发现其有抗心律失常作用。 【药理作用与临床应用】 1、作用与利多卡因相似，主要治疗室性心律失常，为强心苷中毒首选。 2、对心梗、心脏手术、麻醉、电转律术、心导管术等引发的室性心律失常也有效。 【不良反应】见抗癫痫章节。 (三)美西律(mexiletine) 电生理作用与利多卡因相似。 用于室性心律失常，特别是心肌梗死后急性室性心律失常。 三、1c类一明显阻滞钠通道药物 (一)普罗帕酮(propafenone,心律平) 化学结构与普奈洛尔相似，其主要特点是： 1、具有一定β受体阻断作用和钙通道阻滞作用
【药理作用】 促K +外流，抑制Na+内流，降低4相斜率。 1、降低自律性： 降低普肯耶纤维自律性，对正常窦房结无影响，仅在其功能失常时有作用。 2、传导速度： 治疗量使缺血区的普肯耶纤维和心室肌传导减慢。 大剂量减慢传导（抑制0相上升）。 3、缩短不应期： 缩短普肯耶纤维和心室肌APD和ERP，其中以缩短APD 显著，相对延长ERP。 【临床应用】 1、仅用于室性心律失常，特别适用于危急病例：急性心梗引起的室性心律失常、强心苷中毒引起的 室性心律失常及室性心动过速。 2、其优点是对心血管抑制较轻，作用时间短暂。 【不良反应】 少而轻，主要是中枢神经系统：嗜睡、眩晕、语言障碍、惊厥、呼吸抑制、窦缓、房室传导阻 滞。 （二）苯妥英钠(phenytoin sodium) 原为抗癫痫药物，50年代才发现其有抗心律失常作用。 【药理作用与临床应用】 1、作用与利多卡因相似，主要治疗室性心律失常，为强心苷中毒首选。 2、对心梗、心脏手术、麻醉、电转律术、心导管术等引发的室性心律失常也有效。 【不良反应】 见抗癫痫章节。 （三）美西律（mexiletine） 电生理作用与利多卡因相似。 用于室性心律失常，特别是心肌梗死后急性室性心律失常。 三、Ⅰc类——明显阻滞钠通道药物 （一）普罗帕酮(propafenone，心律平) 化学结构与普奈洛尔相似，其主要特点是： 1、具有一定β受体阻断作用和钙通道阻滞作用
2、能减慢心房、心室和普肯耶纤维的传导，延长APD和ERP。 3、适用于防治室性、室上性早搏和心动过速及预激综合征。 4、特殊不良反应：SLE。 (二)氟卡尼(flecainide) 【药理作用】 明显减慢心肌细胞0相Vmax并降低幅度，减慢心脏传导。 本药对Ik和k有明显抑制作用，使心房、心室的ERP和APD延长。 本药致心律失常发生率高，主要与抑制N和k有关。 【临床应用】 本药为广谱抗快速心律失常药，可用于室性和室上性心律失常。 四、Ⅱ类—β受体阻断药 (一)普萘洛尔(propranolol,心得安) 【药理作用】 交感神经兴奋时或儿茶酚胺释放增多时，心肌自律性升高，传导加快，不应期缩短，易致快速型 心律失常，心得安则能阻断此效应。 1、降低自律性： 降低窦房结、心房、普肯耶纤维自律性，也能降低儿茶酚胺所致后除极和触发活动。 2、传导速度： 阻断β受体的浓度并不影响传导速度。 浓度达100gkg以上，有膜稳定作用，能明显减慢房室结和普肯耶纤维的传导速度。 3、不应期 治疗浓度缩短普肯耶纤维APD和ERP,高浓度则延长：对房室结的ERP有明显延长作用，这和减慢 传导是抗室上性心律失常的基础。 【临床应用】 1、主要用于室性心律失常。 2、对交感兴奋、甲亢及嗜铬细胞擅等所致窦性心动过速效果良好。 3、室上性心律失常 包括房颤、房扑、阵发性室上性心动过速，治疗时常与强心苷合用。 4、室性心律失常：
2、能减慢心房、心室和普肯耶纤维的传导，延长APD和ERP。 3、适用于防治室性、室上性早搏和心动过速及预激综合征。 4、特殊不良反应：SLE。 （二）氟卡尼(flecainide) 【药理作用】 明显减慢心肌细胞0相Vmax并降低幅度，减慢心脏传导。 本药对Ikr和Iks有明显抑制作用，使心房、心室的ERP和APD延长。 本药致心律失常发生率高，主要与抑制INa和Ikr有关。 【临床应用】 本药为广谱抗快速心律失常药，可用于室性和室上性心律失常。 四、Ⅱ类——β受体阻断药 （一）普萘洛尔（propranolol,心得安） 【药理作用】 交感神经兴奋时或儿茶酚胺释放增多时，心肌自律性升高，传导加快，不应期缩短，易致快速型 心律失常，心得安则能阻断此效应。 1、降低自律性： 降低窦房结、心房、普肯耶纤维自律性，也能降低儿茶酚胺所致后除极和触发活动。 2、传导速度： 阻断β受体的浓度并不影响传导速度。 浓度达100ng/kg以上，有膜稳定作用，能明显减慢房室结和普肯耶纤维的传导速度。 3、不应期 治疗浓度缩短普肯耶纤维APD和ERP，高浓度则延长；对房室结的ERP有明显延长作用，这和减慢 传导是抗室上性心律失常的基础。 【临床应用】 1、主要用于室性心律失常。 2、对交感兴奋、甲亢及嗜铬细胞瘤等所致窦性心动过速效果良好。 3、室上性心律失常： 包括房颤、房扑、阵发性室上性心动过速，治疗时常与强心苷合用。 4、室性心律失常：