第二章药物代谢动力学与治疗药物监测 (五)药物急性过量中毒的诊断 药物滥用与服毒自杀已经成为当前一大社会问题,也是急救医学中的难题。面对各种 急性中毒病人,临床医师首先想到并需要回答的问题就是,什么中毒?怎样救治?由于医 药化学工业的高速发展新药不断进入临床,但各种新药的理化性状、毒性大小、中毒时的临 床症状与指征及其救治措施等方面的资料远远跟不上新药发展的速度。许多老药也很难 有完整的资料,另一方面,有些经典药物,如安定、氯丙嗪等,即使文献资料完整,但对于有意 服药自杀、谋杀或误服过量而昏迷的病人怎样确定是何种药物中毒,中毒的程度等,对任何 一位有经验的临床医师来说仍是一道棘手的问题。但利用TDM手段通过对病人的血液 尿液、胃内容物等进行分析就能很快得出诊断结论并提出抢救的参考意见 (六)对于药物相互作用的研究,确定合并用药的原则 临床上合并用药的情况普遍存在,合并用药可以增加疗效,但副作用也同样会增多 盲目合并多种药物造成的药源性疾病也越来越多。尤其是新药进入临床时,基础研究与 临床经验尚不多的情况下更是如此。如目前国内外已广泛使用的一种新型抗抑郁药 氟西汀,最初上市时几乎未报告有药物的相互作用问题,但最近连续有多篇文献报道当 其与卡马西平、TCAs合用时,能使后者血药浓度升高100%~300%,副反应也大大增加 而此种合并用药时的相互作用所致的血药浓度升高或降低只有通过TDM才能发现。 表1-2-74例中毒病人的血药浓度及主要药动学参数 血药浓度 中毒剂量 测量 (ug/mD) 主要药动力学参数 病例号药物{m时间 abscEST.C (h4)|(Kahr)(h1)(K.h) 3021.57 16.8217.77 丙5000 0.5041.380.0439915.764.91|22.23 25 10 45|46.27 25026 2422150.65140.069.14515982 35 3.463.81 47 2.52.840.07938.720.020733.5123.343.66 543.222.51 78 21.819.42 眠|50016 7.714.411.140.610.007130.461.8919.46 35 13.19.35 obs.C为测定值ESTC为计算机拟合值
（五）药物急性过量中毒的诊断 药物滥用与服毒自杀已经成为当前一大社会问题，也是急救医学中的难题。面对各种 急性中毒病人，临床医师首先想到并需要回答的问题就是，什么中毒？怎样救治？由于医 药化学工业的高速发展新药不断进入临床，但各种新药的理化性状、毒性大小、中毒时的临 床症状与指征及其救治措施等方面的资料远远跟不上新药发展的速度。许多老药也很难 有完整的资料，另一方面，有些经典药物，如安定、氯丙嗪等，即使文献资料完整，但对于有意 服药自杀、谋杀或误服过量而昏迷的病人怎样确定是何种药物中毒，中毒的程度等，对任何 一位有经验的临床医师来说仍是一道棘手的问题。但利用 !"# 手段通过对病人的血液、 尿液、胃内容物等进行分析就能很快得出诊断结论并提出抢救的参考意见。 （六）对于药物相互作用的研究，确定合并用药的原则 临床上合并用药的情况普遍存在，合并用药可以增加疗效，但副作用也同样会增多， 盲目合并多种药物造成的药源性疾病也越来越多。尤其是新药进入临床时，基础研究与 临床经验尚不多的情况下更是如此。如目前国内外已广泛使用的一种新型抗抑郁药一 氟西汀，最初上市时几乎未报告有药物的相互作用问题，但最近连续有多篇文献报道当 其与卡马西平、!$%& 合用时，能使后者血药浓度升高 ’(() * +(()，副反应也大大增加。 而此种合并用药时的相互作用所致的血药浓度升高或降低只有通过 !"# 才能发现。 表 ’ , - , . / 例中毒病人的血药浓度及主要药动学参数 病例号 中毒 药物 剂量 （01） 测量 时间 （2） 血药浓度 （!1 3 04） !56&7 8 !9:! 7 $ 主要药动力学参数 ;< （2=’） !’ 3 - （;<7 2>） ; （2=’） !’ 3 - （;7 2） !0<? （2） $0<? （!1 3 04） ’ 氯 丙 嗪 @((( + 7 @ ’- -@ +A -- 7 +( ’A 7 B- ’(，-( A 7 ( -’ 7 @. ’. 7 .. ’( 7 (. A 7 -( ( 7 @(/ ’ 7 +B ( 7 (/+CC ’@ 7 .A / 7 C’ -- 7 -+ - 安 定 -@( ’( -( -A /’ /@ -/ ’+ 7 A / 7 . /A 7 -. -- 7 ’@ ’/ 7 (B / 7 @+ ( 7 /A@ ’ 7 /C ( 7 (.A C 7 ’. / 7 @’ @C 7 B- + 安 定 @(( ’’ -+ +@ /. @/ .B C@ - 7 @ @ 7 - + 7 /A - 7 @ + 7 -- ’ 7 .( ( 7 C- - 7 C@ + 7 AA + 7 B’ - 7 B/ - 7 @’ ’ 7 @B ’ 7 ’- ( 7 (.C+ B 7 .- ( 7 (-(. ++ 7 @’ -+ 7 +/ + 7 AA / 安 眠 酮 @(( ’ 7 @ - 7 ( ’A +@ @B -’ 7 B ’B 7 ( . 7 . ’+ 7 ’ A 7 +- ’C 7 /- ’C 7 /A ’/ 7 /’ C 7 +@ @ 7 /B ’ 7 ’/ ( 7 A’ ( 7 ((.’ +( 7 /A ’ 7 BC ’C 7 /A ! 56&7 $ 为测定值 9:! 7 $ 为计算机拟合值 · -. · 第二章 药物代谢动力学与治疗药物监测
第一篇总论 (七)对大剂量药物中毒时体内代谢过程的研究 表1-2-6为4例药物中毒病人的血药浓度时间数据及药代动力学参数 -二-ESTC Log C EST.CH obsc事 时间(h) 时间(h) 图1-2-7氯丙嗪中毒病人的药时曲线 图1-2-8安眠酮中毒病人的药时曲线 图1-2-9安定中毒病人的药时曲线 (八)作为医疗差错的鉴定依据 临床上由于医生、护士或药剂人员原因造成的医疗差错或事故,特别是证据不足的 情况下,TDM能提供客观可靠的依据。作者曾目睹患者曾××,男,16岁,因散发性脑炎 而住院,经用抗炎能量合剂等治疗后,病情稳定,但用药8天后病人突然出现嗜睡,自诉 打吊针后无力想睡觉,下午上厕所时倒地,当时呼之不应,抬上床后唤醒,自诉心里清楚, 但无力回答,体征符合氯丙嗪所致的体位性低血压,怀疑可能是输液中错加CPZ所致,下 午四时经抽血HPLC分析表明,病人血中CPZ浓度为1376.4ng/ml推算上午输液完毕时 CPZ浓度更高,与 Rivera报告的当CPZ浓度达到755~1000ng/ml时,即可进入中毒状 态,可产生痉挛,血压降低等反应相符,分析证实确系用错药所致。 四、治疗药物监测的程序和注意事项 治疗药物监测的程序可分为如下四个步骤:
（七）对大剂量药物中毒时体内代谢过程的研究 表 ! " # " $ 为 % 例药物中毒病人的血药浓度时间数据及药代动力学参数。 图 ! " # " & 氯丙嗪中毒病人的药时曲线 图 ! " # " ’ 安眠酮中毒病人的药时曲线 图 ! " # " ( 安定中毒病人的药时曲线 （八）作为医疗差错的鉴定依据 临床上由于医生、护士或药剂人员原因造成的医疗差错或事故，特别是证据不足的 情况下，)*+ 能提供客观可靠的依据。作者曾目睹患者曾 , , ，男，!$ 岁，因散发性脑炎 而住院，经用抗炎能量合剂等治疗后，病情稳定，但用药 ’ 天后病人突然出现嗜睡，自诉 打吊针后无力想睡觉，下午上厕所时倒地，当时呼之不应，抬上床后唤醒，自诉心里清楚， 但无力回答，体征符合氯丙嗪所致的体位性低血压，怀疑可能是输液中错加 -./ 所致，下 午四时经抽血 0.1- 分析表明，病人血中 -./ 浓度为 !2&$ 3 %45 6 78 推算上午输液完毕时 -./ 浓度更高，与 9:;<=> 报告的当 -./ 浓度达到 &?? @ !AAA45 6 78 时，即可进入中毒状 态，可产生痉挛，血压降低等反应相符，分析证实确系用错药所致。 四、治疗药物监测的程序和注意事项 治疗药物监测的程序可分为如下四个步骤： · #’ · 第一篇 总 论
第二章药物代谢动力学与治疗药物监测 (一)申请 临床医师在提出血药浓度监测申请时,应明确监测的目的,并严格按照要求填好申 请表格。因为监测结果的解释必须根据病人的用药情况,如剂型、剂量、给药途径、时间 间隔及病人的生理、生化、病理、合并用药等情况进行 以下是几个不同医院血清药物浓度监测申请单的格式
（一）申请 临床医师在提出血药浓度监测申请时，应明确监测的目的，并严格按照要求填好申 请表格。因为监测结果的解释必须根据病人的用药情况，如剂型、剂量、给药途径、时间 间隔及病人的生理、生化、病理、合并用药等情况进行。 以下是几个不同医院血清药物浓度监测申请单的格式。 · "! · 第二章 药物代谢动力学与治疗药物监测
第一篇总论 表1-2-8××医院血药浓度监测申请单 治疗药物浓度监测申请单 「姓名 性别 年龄 体重 科别 住院号 合并症 申请监测药物 样品(打√)血尿腹透液胃内容物 最初用药时间月日分 用法与用量 采样时间 采样前准确用药时间 用法与用量 1次 月日时分 1次 月日时分 次 月日时分 次 月日时分 3次 月日时分 月日时分 月日时分 5次 月日时分 6次 月日时分 月日时分 有无器官损害(打√)心肝肾胃肠 BUN GPT 白蛋白 EKG 其它: 合并用药情况 主要临床症状 科申请医师 日
表 ! " # " $ % % 医院血药浓度监测申请单 治疗药物浓度监测申请单 &’( 姓名 性别 年龄 体重 科别 病室（门诊） 床号 住院号 入院日期 诊断 合并症 申请监测药物 样品（打!） 血 尿 腹透液 胃内容物 最初用药时间 月 日 分 用法与用量 采样时间 采样前准确用药时间 用法与用量 ! 次 月 日 时 分 ! 次 月 日 时 分 # 次 月 日 时 分 # 次 月 日 时 分 ) 次 月 日 时 分 ) 次 月 日 时 分 * 次 月 日 时 分 * 次 月 日 时 分 + 次 月 日 时 分 + 次 月 日 时 分 , 次 月 日 时 分 , 次 月 日 时 分 有无器官损害（打!） 心 肝 肾 胃 肠 -.& /01 白蛋白 23/ 其它： 合并用药情况： 主要临床症状： 科 申请医师 年 月 日 · )4 · 第一篇 总 论
第二章药物代谢动力学与治疗药物监测 表1-2-9××医院地高辛血药浓度监测申请表 地高辛血药浓度监测申请表 病人姓名年龄性别体重(kg) 体重(cm) 入院日期 年 月 日,住院(门诊)号 病区 床 诊断: 血清肌酐(mg%) 血钾(mEg/1) 肝功能 消化道功能 用药情况:地高辛月日始,每日次,每次 g 合并用药 监测目的: 取样时间(自最后一次给药算起): 测定结果 处理意见 申请医生 监测者 年月日 年月日
表 ! " # " $ % % 医院地高辛血药浓度监测申请表 地高辛血药浓度监测申请表 病人姓名 年 龄 性 别 体重（&’） 体重（()） 入院日期 年 月 日，住院（门诊）号 ， 病区 床 诊断： 血 清 肌 酐 （ )’*） 肌 酐 清 除 率 （ )+, )-. ） 血钾（)/’ , +） 肝功能 消化道功能 用药情况：地高辛 月 日始，每日 次，每次 )’ 合并用药： 监测目的： 取样时间（自最后一次给药算起）： 测定结果： 处理意见： 申请医生 监测者 年 月 日 年 月 日 · 0! · 第二章 药物代谢动力学与治疗药物监测