项目五血液系统疾病常用诊疗技术的护理 一、骨髓穿刺术 骨髓穿刺术(bone marrow puncture)是一种常用的诊疗技术，通过采取骨髓 液做细胞学、原虫和细菌学等几个方面检查，以协助诊断血液病、传染病和寄生 虫病：可了解骨髓造血情况，作为化疗和应用免疫抑制剂的参考：经骨髓穿刺作 骨髓腔输液、输血、给药或骨髓移植。 【适应证及禁忌证】 1.适应证协助诊断各种血液病、造血系统肿瘤、血小板或粒细胞减少症、 疟疾或黑热病：进行骨髓移植：治疗某些血液病。 2.禁忌证血友病等有出血倾向者。 微视频5-61骨髓穿刺术 【方法】 1.选择穿刺部位髂前上棘穿刺点、髂后上棘穿刺点、胸骨穿刺点、腰椎 棘突穿刺点。 2.采取适当的体位选用髂前上棘部位穿刺者需取仰卧位：选用髂后上棘 部位穿刺者，需取侧卧位或俯卧位：选用胸骨部位穿刺者，需取仰卧位且于后背 垫以枕头：选用腰椎棘突穿刺点，则应取坐位，尽量弯腰，头俯屈于胸前使棘突 暴露。 3.消毒麻醉经常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌孔巾，用2%利多卡 因行局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。 4.穿刺抽吸将骨髓穿刺针的固定器固定于距针尖1.5cm处（胸骨穿刺者 固定于距针尖1cm处)，用左手拇指和示指固定穿刺部位，以右手持穿刺针垂直 刺入，当针尖接触骨膜后则将穿刺针左右旋转，缓缓钻刺骨质，穿刺针进入骨髓 腔后拔出针芯，接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸骨髓液0.1~ 0.2ml滴于载玻片上，迅速送检做有核细胞计数、形态学及细胞化学染色检查， 如需做细菌培养，可再抽取骨髓液1.5ml,并应将注射器针座及培养基开启处通 过酒精灯火焰灭菌。 5.拔针抽吸完毕重新插入针芯，用无菌纱布置于针孔处，拔出穿刺针， 按压1~2min后，用胶布固定纱布
项目五 血液系统疾病常用诊疗技术的护理 一、骨髓穿刺术 骨髓穿刺术（bone marrow puncture）是一种常用的诊疗技术，通过采取骨髓 液做细胞学、原虫和细菌学等几个方面检查，以协助诊断血液病、传染病和寄生 虫病；可了解骨髓造血情况，作为化疗和应用免疫抑制剂的参考；经骨髓穿刺作 骨髓腔输液、输血、给药或骨髓移植。 【适应证及禁忌证】 1．适应证 协助诊断各种血液病、造血系统肿瘤、血小板或粒细胞减少症、 疟疾或黑热病；进行骨髓移植；治疗某些血液病。 2．禁忌证 血友病等有出血倾向者。 微视频 5-6-1 骨髓穿刺术 【方法】 1．选择穿刺部位 髂前上棘穿刺点、髂后上棘穿刺点、胸骨穿刺点、腰椎 棘突穿刺点。 2．采取适当的体位 选用髂前上棘部位穿刺者需取仰卧位；选用髂后上棘 部位穿刺者，需取侧卧位或俯卧位；选用胸骨部位穿刺者，需取仰卧位且于后背 垫以枕头；选用腰椎棘突穿刺点，则应取坐位，尽量弯腰，头俯屈于胸前使棘突 暴露。 3．消毒麻醉 经常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺无菌孔巾，用 2％利多卡 因行局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。 4．穿刺抽吸 将骨髓穿刺针的固定器固定于距针尖 1.5cm 处（胸骨穿刺者 固定于距针尖 1cm 处），用左手拇指和示指固定穿刺部位，以右手持穿刺针垂直 刺入，当针尖接触骨膜后则将穿刺针左右旋转，缓缓钻刺骨质，穿刺针进入骨髓 腔后拔出针芯，接上干燥的 10ml 或 20ml 注射器，用适当力量抽吸骨髓液 0.1～ 0.2ml 滴于载玻片上，迅速送检做有核细胞计数、形态学及细胞化学染色检查， 如需做细菌培养，可再抽取骨髓液 1.5ml，并应将注射器针座及培养基开启处通 过酒精灯火焰灭菌。 5．拔针 抽吸完毕重新插入针芯，用无菌纱布置于针孔处，拔出穿刺针， 按压 1～2min 后，用胶布固定纱布
【护理】 1.术前准备 (1)解释：向病人解释穿刺的目的及注意事项，说明操作的过程，消除病 人的顾虑，取得合作。应告诉病人：骨髓穿刺是一种微小的有创性的检查操作 医师在局部麻醉下操作，全过程约数分钟。正常人体的骨髓总量约为2600g,骨 髓穿刺仅抽取0.2g,不足总量的1/10000，不会影响健康。骨髓穿刺后，穿刺局 部会有轻微疼痛，属正常情况，很快即可恢复。操作过程中应保持体位不变。 (2)辅助检查和皮试：术前做血小板、出血时间、凝血时间检查。若用普 鲁卡因作局部麻醉，术前需作皮试。 (3)用物准备：治疗盘、骨髓穿刺包（含骨髓穿刺针1枚、10ml和20ml 注射器各1副、7号针头1个、纱布2块、洞巾1条等)、棉签、2%利多卡因、 无菌手套2副、载玻片及推玻片若干、培养基、酒精灯、火柴、胶布等。 2.术后护理 (1)平卧休息4小时。 (2)拔针后局部加压，血小板减少者至少按压3~5min,观察穿刺部位有 无出血。 (3)穿刺后局部覆盖无菌纱布，保持局部干燥，若纱布被血液或汗液浸湿， 要及时更换。 (4)穿刺后3日内禁止沐浴，以免污染创口。 二、造血干细胞移植 造血干细胞是指能自我更新，有较强分化发育和再生能力，可以产生各种类 型血细胞的始祖细胞。造血干细胞移植(HSCT)是指对病人进行全身照射、化 疗和免疫抑制预处理后，将正常供体或自体的造血干细胞经血管输注给病人，使 之重建正常的造血和免疫功能。造血干细胞移植是目前治疗白血病最为有效的方 法，此外，许多恶性肿瘤和遗传性疾病，以及再生障碍性贫血也可通过此方法获 得治愈。 【造血干细胞移植的分类】 1.根据造血干细胞供者的不同可以分为同基因造血干细胞移植、异基因造 血干细胞移植和自身基因造血干细胞移植。同基因造血干细胞移植是指遗传基因
【护理】 1．术前准备 （1）解释：向病人解释穿刺的目的及注意事项，说明操作的过程，消除病 人的顾虑，取得合作。应告诉病人：骨髓穿刺是一种微小的有创性的检查操作， 医师在局部麻醉下操作，全过程约数分钟。正常人体的骨髓总量约为 2600g，骨 髓穿刺仅抽取 0.2g，不足总量的 1/10000，不会影响健康。骨髓穿刺后，穿刺局 部会有轻微疼痛，属正常情况，很快即可恢复。操作过程中应保持体位不变。 （2）辅助检查和皮试：术前做血小板、出血时间、凝血时间检查。若用普 鲁卡因作局部麻醉，术前需作皮试。 （3）用物准备：治疗盘、骨髓穿刺包（含骨髓穿刺针 1 枚、10ml 和 20ml 注射器各 1 副、7 号针头 1 个、纱布 2 块、洞巾 1 条等）、棉签、2％利多卡因、 无菌手套 2 副、载玻片及推玻片若干、培养基、酒精灯、火柴、胶布等。 2．术后护理 （1）平卧休息 4 小时。 （2）拔针后局部加压，血小板减少者至少按压 3～5min，观察穿刺部位有 无出血。 （3）穿刺后局部覆盖无菌纱布，保持局部干燥，若纱布被血液或汗液浸湿， 要及时更换。 （4）穿刺后 3 日内禁止沐浴，以免污染创口。 二、造血干细胞移植 造血干细胞是指能自我更新，有较强分化发育和再生能力，可以产生各种类 型血细胞的始祖细胞。造血干细胞移植（HSCT）是指对病人进行全身照射、化 疗和免疫抑制预处理后，将正常供体或自体的造血干细胞经血管输注给病人，使 之重建正常的造血和免疫功能。造血干细胞移植是目前治疗白血病最为有效的方 法，此外，许多恶性肿瘤和遗传性疾病，以及再生障碍性贫血也可通过此方法获 得治愈。 【造血干细胞移植的分类】 1．根据造血干细胞供者的不同可以分为同基因造血干细胞移植、异基因造 血干细胞移植和自身基因造血干细胞移植。同基因造血干细胞移植是指遗传基因
完全相同的同卵孪生间的移植，供受者间不存在移植物被排斥和移植物抗宿主病 等免疫学问题。 2.根据造血干细胞采集部位的不同可以分为骨髓移植、外周血干细胞移植 和脐带血干细胞移植。 【适应证】 1.恶性疾病①造血系统恶性疾病，如急性淋巴细胞白血病、急性非淋巴 细胞白血病、慢性粒细胞白血病、骨髓增生异常综合征、恶性淋巴瘤、多发性骨 髓瘤等。②其他实体瘤，如乳腺癌、卵巢癌、睾丸癌、神经母细胞瘤、小细胞肺 癌及儿童肉瘤等。 2.非恶性疾病如重型再障、重型海洋性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、 骨髓纤维化等。 3.遗传性疾病如骨硬化病、黏多糖病、重型免疫缺陷病等。 【方法】 1.供者的选择和准备异基因造血干细胞移植应首先选择供者，供、受者 作组织配型，混合淋巴细胞培养、细胞遗传及基因检查。首选HLA配型相合的 同胞，次选HLA配型相合的无血缘的供体。若有多个HLA相合者，应选择年轻、 男性、巨细胞病毒阴性和红细胞血型相合者。移植前2一3周对供者进行循环采 血，以保证骨髓移植时有足够的新鲜血液提供给供者，以避免发生失血性休克 且可刺激骨髓造血干细胞生长。 2.病人的预处理在造血干细胞移植前，病人需常规接受一个疗程超剂量 的化疗和（或）放疗，称为“预处理”。其目的是杀灭受者（病人）外周血液和 (或)骨髓中的免疫活性细胞，使之失去排斥外来细胞的能力，从而允许供者的 造血干细胞植入而使其骨髓的造血功能重建。预处理方案主要使用大剂量抗肿瘤 细胞药物和全身性放射线照射。常用环磷酰胺于移植前3、4天或4、5天，静脉 滴注60mg(kg·d),移植前1天进行全身放射治疗2次，总剂量一般为800~ 1000拉德。接受大剂量化疗和放疗时，病人常可出现恶心、呕吐、发热、腹泻、 脸潮红、腮腺肿胀等反应，应密切观察，并鼓励病人每日补水在4000ml以上， 以稀释尿中药物和尿酸浓度，防止出血性膀胱炎和尿酸性肾病的发生。 病人预处理时应置入锁骨下静脉插管，这是造血干细胞移植期间各项输注性
完全相同的同卵孪生间的移植，供受者间不存在移植物被排斥和移植物抗宿主病 等免疫学问题。 2．根据造血干细胞采集部位的不同可以分为骨髓移植、外周血干细胞移植 和脐带血干细胞移植。 【适应证】 1．恶性疾病 ①造血系统恶性疾病，如急性淋巴细胞白血病、急性非淋巴 细胞白血病、慢性粒细胞白血病、骨髓增生异常综合征、恶性淋巴瘤、多发性骨 髓瘤等。②其他实体瘤，如乳腺癌、卵巢癌、睾丸癌、神经母细胞瘤、小细胞肺 癌及儿童肉瘤等。 2．非恶性疾病 如重型再障、重型海洋性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿、 骨髓纤维化等。 3．遗传性疾病 如骨硬化病、黏多糖病、重型免疫缺陷病等。 【方法】 1．供者的选择和准备 异基因造血干细胞移植应首先选择供者，供、受者 作组织配型，混合淋巴细胞培养、细胞遗传及基因检查。首选 HLA 配型相合的 同胞，次选 HLA 配型相合的无血缘的供体。若有多个 HLA 相合者，应选择年轻、 男性、巨细胞病毒阴性和红细胞血型相合者。移植前 2～3 周对供者进行循环采 血，以保证骨髓移植时有足够的新鲜血液提供给供者，以避免发生失血性休克， 且可刺激骨髓造血干细胞生长。 2．病人的预处理 在造血干细胞移植前，病人需常规接受一个疗程超剂量 的化疗和（或）放疗，称为“预处理”。其目的是杀灭受者（病人）外周血液和 （或）骨髓中的免疫活性细胞，使之失去排斥外来细胞的能力，从而允许供者的 造血干细胞植入而使其骨髓的造血功能重建。预处理方案主要使用大剂量抗肿瘤 细胞药物和全身性放射线照射。常用环磷酰胺于移植前 3、4 天或 4、5 天，静脉 滴注 60mg/（kg·d），移植前 1 天进行全身放射治疗 2 次，总剂量一般为 800～ 1000 拉德。接受大剂量化疗和放疗时，病人常可出现恶心、呕吐、发热、腹泻、 脸潮红、腮腺肿胀等反应，应密切观察，并鼓励病人每日补水在 4000ml 以上， 以稀释尿中药物和尿酸浓度，防止出血性膀胱炎和尿酸性肾病的发生。 病人预处理时应置入锁骨下静脉插管，这是造血干细胞移植期间各项输注性
治疗得以顺利进行的重要前提与保障， 3.造血干细胞的采集 (1)骨髓的采集：在手术室内严格无菌操作下对供者进行骨髓采集。应用 硬膜外麻醉或全身麻醉，术者用采髓针在供者的髂前或髂后上棘1个或多个部位 抽取骨髓。将获取的骨髓分离、过滤（通过17、18号针头2次过滤或通过不锈 钢网过滤)以清除内含的脂肪颗粒后装入血袋。根据病人需要可采取500~800ml 骨髓血。当采集到400ml时，应开始回输事先采集的自身血，以防休克。采髓过 程中不断监测呼吸、心率、血压，采髓过程不宜过快，每采集S00ml的时间应不 少于30min。 (2)外周血造血干细胞的采集：外周血造血干细胞的采集是通过血细胞分 离机经多次采集而获得。供者经造血刺激因子（粒细胞集落刺激因子或粒单细 胞集落刺激因子)动员后，当白细胞总数>5×10L时，应用血细胞分离机采集 外周血造血干细胞。分离机采集的次数以能达到所需单个核细胞(NC)而定。 一般主张自体外周血造血干细胞移植需2×10 /kgMNC,异基因外周血干细胞移 植需4X10 /kgMNC,常需连续采集2~3日。 (3)脐带血造血干细胞的采集：采集在手术室进行。健康产妇分娩时待胎 儿娩出后，迅速结扎脐带，以采血针穿刺脐静脉收集残留于脐带和胎盘内的血液。 4.造血干细胞的输注经静脉将造血干细胞输注入病人体内（具体操作及 注意事项，详见护理部分内容)。 【护理措施】 1,异体供者的心理护理病人担心大量采集骨髓或提取外周造血干细胞时 可能带来的痛苦和出现的危险以及以后对身体健康的影响，常常出现紧张、恐惧 和矛盾的心理，应及时给子解释和疏导。介绍捐献造血干细胞的安全性及其价值 意义：介绍采集造血干细胞的操作方法、目的、意义、注意事项与配合要求、可 能出现的并发症及其预防和处理的方法等：还要通过介绍医院现有的医疗设备和 安全设施、医务人员的素质水平等，以进一步提高异体供者的安全感和信任感， 减轻顾虑。 2.病人入无菌层流室前的护理 (1)无茵层流室的准备：无菌层流室的设置与应用，是有效预防造血干细
治疗得以顺利进行的重要前提与保障。 3．造血干细胞的采集 （1）骨髓的采集：在手术室内严格无菌操作下对供者进行骨髓采集。应用 硬膜外麻醉或全身麻醉，术者用采髓针在供者的髂前或髂后上棘 1 个或多个部位 抽取骨髓。将获取的骨髓分离、过滤（通过 17、18 号针头 2 次过滤或通过不锈 钢网过滤）以清除内含的脂肪颗粒后装入血袋。根据病人需要可采取 500～800ml 骨髓血。当采集到 400ml 时，应开始回输事先采集的自身血，以防休克。采髓过 程中不断监测呼吸、心率、血压，采髓过程不宜过快，每采集 500ml 的时间应不 少于 30min。 （2）外周血造血干细胞的采集：外周血造血干细胞的采集是通过血细胞分 离机经多次采集而获得。供者经造血刺激因子（粒细胞集落刺激因子或粒-单细 胞集落刺激因子）动员后，当白细胞总数＞5×10 9 /L 时，应用血细胞分离机采集 外周血造血干细胞。分离机采集的次数以能达到所需单个核细胞（MNC）而定。 一般主张自体外周血造血干细胞移植需 2×10 8 /kgMNC，异基因外周血干细胞移 植需 4×10 8 /kgMNC，常需连续采集 2～3 日。 （3）脐带血造血干细胞的采集：采集在手术室进行。健康产妇分娩时待胎 儿娩出后，迅速结扎脐带，以采血针穿刺脐静脉收集残留于脐带和胎盘内的血液。 4．造血干细胞的输注 经静脉将造血干细胞输注入病人体内（具体操作及 注意事项，详见护理部分内容）。 【护理措施】 1．异体供者的心理护理 病人担心大量采集骨髓或提取外周造血干细胞时 可能带来的痛苦和出现的危险以及以后对身体健康的影响，常常出现紧张、恐惧 和矛盾的心理，应及时给予解释和疏导。介绍捐献造血干细胞的安全性及其价值 意义；介绍采集造血干细胞的操作方法、目的、意义、注意事项与配合要求、可 能出现的并发症及其预防和处理的方法等；还要通过介绍医院现有的医疗设备和 安全设施、医务人员的素质水平等，以进一步提高异体供者的安全感和信任感， 减轻顾虑。 2．病人入无菌层流室前的护理 （1）无菌层流室的准备：无菌层流室的设置与应用，是有效预防造血干细
胞移植术后病人继发感染的重要保障之一。在粒细胞缺乏期间，严重感染主要来 自细菌和真菌，将病人置于100级空气层流洁净室内进行严密的保护性隔离，可 以有效减少病人感染的机会。使用前室内及其一切用物均需严格消毒、灭菌处理。 室内不同空间采样进行空气细菌学监测，合格后方可住进病人。 (2)病人的准备 1)心理准备：接受造血干细胞移植的病人需要单独居住于无菌层流室内半 个月至】个月，而且有较严重的治疗反应，病人容易产生焦虑、恐惧、孤独、失 望甚至绝望等各种负性情绪。所以，在操作之前应帮助病人充分作好治疗前的心 理准备。首先了解病人、家属对造血干细胞移植的目的、过程、可能的不良反应 的了解程度，家庭的经济状况如何等。然后帮助病人提前熟悉环境，让病人提前 熟悉医护小组成员，了解无菌层流室的基本环境、规章制度。对自体造血干细胞 移植的病人，应详细介绍骨髓或外周血干细胞采集的方法、过程、对身体的影响 等方面的知识，消除病人的疑虑。 2)全面体检和其他必要的检查：包括骨髓象、血象、心、肺、肝、肾等重 要脏器功能检查，免疫功能及内分泌功能检查，并进行尿、粪便、痰、皮肤、耳、 鼻、咽拭子细菌、真菌培养，特别注意有无感染灶，一旦发现，应彻底清除。 3)严格消毒隔离、预防感染：将病人安置在备有层流装置的无菌室内，室 外有准备室和监护室。应做好以下护理：()病人从入层流室前3天开始，用复 方硼酸液或1：2000氯己定嗽口，口服肠道抗生素，进食消毒饮食，便后用高 锰酸钾稀释液或氯己定溶液坐浴，坐浴后肛周涂抗生素软膏。用庆大霉素或卡那 霉素眼药水滴眼、0.2%氯己定液清洗外耳道、鼻腔，每日2次：病人入层流室 前1天剔毛发（头发、阴毛、腋毛、修剪指（趾）甲、彻底清洗皮肤。()病 人入层流室当日清洁灌肠，用1：2000氯己定溶液沐浴20min后，用无菌毛巾 擦干，换消毒衣裤、鞋袜进入层流室。告诉病人所有置入室内的物品，包括被服、 药物（经紫外线照射30min)、衣服、食具、便器、书报等，均需消毒处理。 4)移植前1天行颈外静脉或锁骨下静脉置管术备用。 3.病人入无菌层流室后的护理 (1)无菌环境的保持及物品的消毒 1)对工作人员入室的要求：医护人员入室前应沐浴，穿无菌衣裤，戴帽子
胞移植术后病人继发感染的重要保障之一。在粒细胞缺乏期间，严重感染主要来 自细菌和真菌，将病人置于 100 级空气层流洁净室内进行严密的保护性隔离，可 以有效减少病人感染的机会。使用前室内及其一切用物均需严格消毒、灭菌处理。 室内不同空间采样进行空气细菌学监测，合格后方可住进病人。 （2）病人的准备 1）心理准备：接受造血干细胞移植的病人需要单独居住于无菌层流室内半 个月至 1 个月，而且有较严重的治疗反应，病人容易产生焦虑、恐惧、孤独、失 望甚至绝望等各种负性情绪。所以，在操作之前应帮助病人充分作好治疗前的心 理准备。首先了解病人、家属对造血干细胞移植的目的、过程、可能的不良反应 的了解程度，家庭的经济状况如何等。然后帮助病人提前熟悉环境，让病人提前 熟悉医护小组成员，了解无菌层流室的基本环境、规章制度。对自体造血干细胞 移植的病人，应详细介绍骨髓或外周血干细胞采集的方法、过程、对身体的影响 等方面的知识，消除病人的疑虑。 2）全面体检和其他必要的检查：包括骨髓象、血象、心、肺、肝、肾等重 要脏器功能检查，免疫功能及内分泌功能检查，并进行尿、粪便、痰、皮肤、耳、 鼻、咽拭子细菌、真菌培养，特别注意有无感染灶，一旦发现，应彻底清除。 3）严格消毒隔离、预防感染：将病人安置在备有层流装置的无菌室内，室 外有准备室和监护室。应做好以下护理：（a）病人从入层流室前 3 天开始，用复 方硼酸液或 1 ：2000 氯己定嗽口，口服肠道抗生素，进食消毒饮食，便后用高 锰酸钾稀释液或氯己定溶液坐浴，坐浴后肛周涂抗生素软膏。用庆大霉素或卡那 霉素眼药水滴眼、0.2％氯己定液清洗外耳道、鼻腔，每日 2 次；病人入层流室 前 1 天剔毛发（头发、阴毛、腋毛）、修剪指（趾）甲、彻底清洗皮肤。（b）病 人入层流室当日清洁灌肠，用 1 ：2000 氯己定溶液沐浴 20min 后，用无菌毛巾 擦干，换消毒衣裤、鞋袜进入层流室。告诉病人所有置入室内的物品，包括被服、 药物（经紫外线照射 30min）、衣服、食具、便器、书报等，均需消毒处理。 4）移植前 1 天行颈外静脉或锁骨下静脉置管术备用。 3．病人入无菌层流室后的护理 （1）无菌环境的保持及物品的消毒 1）对工作人员入室的要求：医护人员入室前应沐浴，穿无菌衣裤，戴帽子