项目五泌尿系统疾病常用诊疗技术的护理 一、血液透析术 血液透析(hemodialysis,.HD)简称血透，是最常用的血液净化方法之一。 它是指利用体外循环的血泵将病人的血液从体内引出通过人工肾（透析器）半透 膜清除血液中的小分子代谢废物（如尿素氨、肌酐）和水分，再输入体内的方法， 称为血透。 【血液透析原理】 1.弥散弥散(diffusion)指由于半透膜两侧的浓度差使溶质从浓度高的 侧跨膜移动到浓度低的一侧，最后达到膜两侧的浓度平衡，称之弥散。血液透析 过程中，溶质的弥散与溶质的分子量大小、溶质的浓度差及透析器表面积、厚度 和膜溶质渗透性等因素有关，此外，还与透析时的血流量和透析液流量有关。 2.容量控制（也称超滤）指水分在压力梯度的作用下，从压力高的一侧 跨膜移动到压力低的一侧，达到清除过多的液体负荷称为超滤。超滤量与透析器 的超滤系数（超滤系数又与半透膜的面积和通透性相关）、跨膜压、透析时间有 关。 【适应证与相对禁忌证】 1.适应证 (1)急性肾衰竭透析治疗指征：①心包炎和严重脑病。②高钾血症。③严 重代谢性酸中毒。④对利尿药无效的液体负荷。⑤少尿及无尿。⑥严重的钠代谢 紊乱及高热。 (2)慢性肾衰竭：①内生肌酐清除率≤10ml/min、血肌酐高于707Nmol/L。 ②严重的代谢性酸中毒，C02结合力<13mmol/L。③有明显水潴留，如高度水 肿、肺水肿、容量型高血压及高容量的心衰等。④高钾血症，血K*>6.5 nmol/L。 ⑤合并有心包炎及严重的贫血。 (3)急性药物或毒物中毒：凡是分子量小、水溶性高、与主张组织蛋白结 合率低、能通过透析膜的药物或毒物所致的中毒，均可采取血液透析治疗。如巴 比妥类、地西泮、氯丙嗪、水合氯醛等镇静安眠药；氨基苷类（庆大霉素、卡那 霉素、链霉素)、利福平、异烟肼、万古霉素等抗生素：有机磷、汞、铝等金属： 海洛因：某些造影剂：鱼胆及内源性毒素（氨、尿酸、乳酸等）
项目五 泌尿系统疾病常用诊疗技术的护理 一、血液透析术 血液透析（hemodialysis，HD）简称血透，是最常用的血液净化方法之一。 它是指利用体外循环的血泵将病人的血液从体内引出通过人工肾（透析器）半透 膜清除血液中的小分子代谢废物（如尿素氮、肌酐）和水分，再输入体内的方法， 称为血透。 【血液透析原理】 1．弥散弥散（diffusion） 指由于半透膜两侧的浓度差使溶质从浓度高的一 侧跨膜移动到浓度低的一侧，最后达到膜两侧的浓度平衡，称之弥散。血液透析 过程中，溶质的弥散与溶质的分子量大小、溶质的浓度差及透析器表面积、厚度 和膜溶质渗透性等因素有关，此外，还与透析时的血流量和透析液流量有关。 2．容量控制（也称超滤） 指水分在压力梯度的作用下，从压力高的一侧 跨膜移动到压力低的一侧，达到清除过多的液体负荷称为超滤。超滤量与透析器 的超滤系数（超滤系数又与半透膜的面积和通透性相关）、跨膜压、透析时间有 关。 【适应证与相对禁忌证】 1．适应证 （1）急性肾衰竭透析治疗指征：①心包炎和严重脑病。②高钾血症。③严 重代谢性酸中毒。④对利尿药无效的液体负荷。⑤少尿及无尿。⑥严重的钠代谢 紊乱及高热。 （2）慢性肾衰竭：①内生肌酐清除率≤10ml／min、血肌酐高于 707μ mol/L。 ②严重的代谢性酸中毒，CO2 结合力<13mmol／L。③有明显水潴留，如高度水 肿、肺水肿、容量型高血压及高容量的心衰等。④高钾血症，血 K + >6.5mmol/L。 ⑤合并有心包炎及严重的贫血。 （3）急性药物或毒物中毒：凡是分子量小、水溶性高、与主张组织蛋白结 合率低、能通过透析膜的药物或毒物所致的中毒，均可采取血液透析治疗。如巴 比妥类、地西泮、氯丙嗪、水合氯醛等镇静安眠药；氨基苷类（庆大霉素、卡那 霉素、链霉素）、利福平、异烟肼、万古霉素等抗生素；有机磷、汞、铝等金属； 海洛因；某些造影剂；鱼胆及内源性毒素（氨、尿酸、乳酸等）
(4)其他疾病：顽固性心力衰竭，严重的水、电解质紊乱及酸碱失衡，肝 性脑病，常规治疗难以纠正者。 2.相对禁忌证血透无绝对禁忌证，其相对禁忌证有：休克或严重的低血 压、心肌梗死、心律失常、心力衰竭、严重出血或感染、晚期恶性肿瘤、极度衰 竭病人，以及精神病不合作者。 【血液透析的护理】 1,透析前的护理对首次透析者应评估病人的健康状况，特别是血管情况： 并向病人介绍透析的有关知识，加强心理护理，消除病人的恐惧心理，取得其配 合。对维持性透析的病人，透析前应测量病人的体重、生命体征，留取血标本作 生化检查，了解透析效果及病情变化情况，指导病人的饮食和水分的控制。 2.透析中的观察严密观察病人生命体征及透析的各项监测指标是否正常 如血流量、跨膜压、静脉压、超滤量、空气监测器、超滤时间等。同时观察有无 并发症发生、监护系统有无报警、透析机运行是否正常。 3.常见透析并发症的预防及处理 (1)低血压：急性低血压是透析最常见的并发症之一。原因：①超滤过多 过快致急性低血容量。②透析时血浆胶体渗透压的下降也是低血压的机制之一， 它与透析效率直接有关。③醋酸盐透析液有扩张血管的副作用。④心脏压塞、过 敏反应及严重贫血等。处理措施：①立即降低血流量，减慢超滤，病人取头低脚 高仰卧位，并给予氧气吸入。②静脉输注50%葡萄糖40一60ml或10%NaC110ml, 或输注生理盐水、林格液或鲜血。③对醋酸盐透析液不适应者改碳酸氢盐透析液。 ④严密监测血压变化，必要时可用升压药，若血压仍不升，应停止透析。⑤对经 常发生低血压者，可提高透析液钠的浓度至140~150mmol/L。 (2)失衡综合征：易发生于高尿素氮血症病人开始透析时，透析前升高的 血清BUN和较高的血浆渗透压，再加上高效率透析，导致短时间内血清BUN 血浆渗透压突然降低。在透析过程中，血清中的尿素和渗透压下降的速度比脑脊 液中的快，促使水向脑细胞内转移而导致颅内高压。其表现为头痛、视物模糊、 恶心和呕吐、肌肉收缩、意识障碍，甚至昏迷等。预防与处理措施：①首次透析 者，应采用诱导透析方式，即缩短透析时间（一般2~3h),降低血流量(150ml /L)脱水速度不能过快。②静脉注射50%葡萄糖40ml。③采用高钠透析或碳酸
（4）其他疾病：顽固性心力衰竭，严重的水、电解质紊乱及酸碱失衡，肝 性脑病，常规治疗难以纠正者。 2．相对禁忌证 血透无绝对禁忌证，其相对禁忌证有：休克或严重的低血 压、心肌梗死、心律失常、心力衰竭、严重出血或感染、晚期恶性肿瘤、极度衰 竭病人，以及精神病不合作者。 【血液透析的护理】 1．透析前的护理 对首次透析者应评估病人的健康状况，特别是血管情况； 并向病人介绍透析的有关知识，加强心理护理，消除病人的恐惧心理，取得其配 合。对维持性透析的病人，透析前应测量病人的体重、生命体征，留取血标本作 生化检查，了解透析效果及病情变化情况，指导病人的饮食和水分的控制。 2．透析中的观察 严密观察病人生命体征及透析的各项监测指标是否正常， 如血流量、跨膜压、静脉压、超滤量、空气监测器、超滤时间等。同时观察有无 并发症发生、监护系统有无报警、透析机运行是否正常。 3．常见透析并发症的预防及处理 （1）低血压：急性低血压是透析最常见的并发症之一。原因：①超滤过多 过快致急性低血容量。②透析时血浆胶体渗透压的下降也是低血压的机制之一， 它与透析效率直接有关。③醋酸盐透析液有扩张血管的副作用。④心脏压塞、过 敏反应及严重贫血等。处理措施：①立即降低血流量，减慢超滤，病人取头低脚 高仰卧位，并给予氧气吸入。②静脉输注 50%葡萄糖 40～60ml 或 10%NaCl10ml， 或输注生理盐水、林格液或鲜血。③对醋酸盐透析液不适应者改碳酸氢盐透析液。 ④严密监测血压变化，必要时可用升压药，若血压仍不升，应停止透析。⑤对经 常发生低血压者，可提高透析液钠的浓度至 140～150mmol／L。 （2）失衡综合征：易发生于高尿素氮血症病人开始透析时，透析前升高的 血清 BUN 和较高的血浆渗透压，再加上高效率透析，导致短时间内血清 BUN 血浆渗透压突然降低。在透析过程中，血清中的尿素和渗透压下降的速度比脑脊 液中的快，促使水向脑细胞内转移而导致颅内高压。其表现为头痛、视物模糊、 恶心和呕吐、肌肉收缩、意识障碍，甚至昏迷等。预防与处理措施：①首次透析 者，应采用诱导透析方式，即缩短透析时间（一般 2～3h），降低血流量（150ml ／L）脱水速度不能过快。②静脉注射 50%葡萄糖 40ml。③采用高钠透析或碳酸
氢盐透析液。④发生失衡综合征时，静脉注射高渗糖、高渗钠，也可应用镇静剂， 如地西泮。 (3)致热原反应：由内毒素进入体内引起，表现为寒战、发热、常在透析 开始1h左右发生。预防与处理措施：①严格无菌操作，注意透析管路和透析器 处理消毒，并定期对水处理装置进行消毒，严格检测透析用水。②若发生致热原 反应，立即给予异丙嗪肌内注射，地塞米松2~5mg静脉注射，或氢化可的松 100~200mg静脉滴注，并注意保暖。 (4)出血：多因肝素应用不当、高血压、血小板功能不良等所致。表现为 牙龈出血、消化道出血，甚至颅内出血。处理：注意调整肝素的用量：严密观察 病人的病情，一旦发现有出血，应遵医嘱处理，严重的颅内出血应停止透析。 (5)其他：如过敏反应、心律失常、心肌梗死、心绞痛、栓塞（如空气栓 塞、血栓栓塞)、失血等。 二、腹膜透析术 腹膜透析(peritoneal dialysis,.PD),简称腹透，是向病人腹腔内输入透析液， 利用腹膜为透析膜，使体内水、电解质与代谢废物经渗透超滤和弥散作用进入腹 腔，而透析液中的某些物质经毛细血管进入血液循环，补充机体需要，达到清除 体内代谢产物和多余水分的目的。腹膜具有分泌、吸收、防御、调整及渗透、弥 散功能。渗透和弥散功能使腹膜成为天然生物半透膜，从而具有透析功能。 腹膜透析具有操作简单，不需特殊设备、血管通路及抗凝剂，可持续24， 平稳、缓慢、温和地清除毒素和水分，对心血管系统的干扰较少，大大改善病人 的预后，因此，其应用前景较好。 【腹膜透析原理】 1.弥散作用腹膜是一种半透膜，腹膜两侧的浓度差使溶质从浓度高的 侧跨膜移动到浓度低的一侧，最终达到膜两侧浓度的平衡。 2.渗透超滤由于腹透液具有高渗透性，与血液间形成渗透梯度，水分从 血液移向腹膜透析液中，达到清除水分的目的。 3.吸收作用腹膜和腹膜中的淋巴管能直接和间接地从腹腔中吸收水分和 溶质，而参与了腹腔液体和溶质的清除。 【适应证和禁忌证】
氢盐透析液。④发生失衡综合征时，静脉注射高渗糖、高渗钠，也可应用镇静剂， 如地西泮。 （3）致热原反应：由内毒素进入体内引起，表现为寒战、发热、常在透析 开始 1h 左右发生。预防与处理措施：①严格无菌操作，注意透析管路和透析器 处理消毒，并定期对水处理装置进行消毒，严格检测透析用水。②若发生致热原 反应，立即给予异丙嗪肌内注射，地塞米松 2～5mg 静脉注射，或氢化可的松 100～200mg 静脉滴注，并注意保暖。 （4）出血：多因肝素应用不当、高血压、血小板功能不良等所致。表现为 牙龈出血、消化道出血，甚至颅内出血。处理：注意调整肝素的用量；严密观察 病人的病情，一旦发现有出血，应遵医嘱处理，严重的颅内出血应停止透析。 （5）其他：如过敏反应、心律失常、心肌梗死、心绞痛、栓塞（如空气栓 塞、血栓栓塞）、失血等。 二、腹膜透析术 腹膜透析（peritoneal dialysis，PD），简称腹透，是向病人腹腔内输入透析液， 利用腹膜为透析膜，使体内水、电解质与代谢废物经渗透超滤和弥散作用进入腹 腔，而透析液中的某些物质经毛细血管进入血液循环，补充机体需要，达到清除 体内代谢产物和多余水分的目的。腹膜具有分泌、吸收、防御、调整及渗透、弥 散功能。渗透和弥散功能使腹膜成为天然生物半透膜，从而具有透析功能。 腹膜透析具有操作简单，不需特殊设备、血管通路及抗凝剂，可持续 24h， 平稳、缓慢、温和地清除毒素和水分，对心血管系统的干扰较少，大大改善病人 的预后，因此，其应用前景较好。 【腹膜透析原理】 1．弥散作用 腹膜是一种半透膜，腹膜两侧的浓度差使溶质从浓度高的一 侧跨膜移动到浓度低的一侧，最终达到膜两侧浓度的平衡。 2．渗透超滤 由于腹透液具有高渗透性，与血液间形成渗透梯度，水分从 血液移向腹膜透析液中，达到清除水分的目的。 3．吸收作用 腹膜和腹膜中的淋巴管能直接和间接地从腹腔中吸收水分和 溶质，而参与了腹腔液体和溶质的清除。 【适应证和禁忌证】
(一)适应证 1,重症监护中需要有肾替代治疗时的常见问题①高钾血症.②高血容量。 ③尿毒症。④代谢性酸中毒。 2.特殊情况①儿童和婴儿。②血管通路失败。③心血管功能减退 3.其他透析方式无法实施 4.禁用抗凝剂 5.体温过低 6.急诊透析指征同血液透析 (二)禁忌证 1.绝对禁忌证 (1)腹膜感染或肿瘤导致腹膜广泛粘连或纤维化。 (2)腹壁广泛感染或严重烧伤或其他皮肤病。 2.相对禁忌证 (1)腹部有创伤或手术后3日内 (2)肠梗阻、肠麻痹、严重肠胀气、妊娠晚期或腹内巨大肿瘤。 (3)膈肌缺损。 (4)局限性腹膜炎及腹腔脓肿，肠造瘘或腹部引流。 (5)严重呼吸功能障碍 (6)精神病病人或不合作者。 【腹膜透析的护理】 1.饮食护理由于腹膜透析时导致体内蛋白质及多种营养成分丢失，应增 加病人蛋白质的摄入，蛋白质的摄入量：1.3~15g(k·d),50%以上为优质蛋 白。水分的摄入根据尿量及超滤量而定，如病人没有明显的高血压、水肿等，可 正常饮水。同时注意能量、钾、钙、铁及维生素等的摄入，维持病人的营养平衡， 2.腹透操作注意事项①分离和连接各种导管前要注意消毒和严格无菌操 作。②腹透液输入腹腔前要加热至37℃。③观察透析管出口处皮肤有无渗血、 漏液、红肿等。④嘱病人沐浴时注意保护透析管，可用防水的胶布包好并固定， 淋浴后将其周围皮肤轻轻擦干并重新消毒包扎。⑤准确记录透析液进出腹腔的时 间、液量，定期送引流液做各种检查，测量生命体征
（一）适应证 1．重症监护中需要有肾替代治疗时的常见问题 ①高钾血症。②高血容量。 ③尿毒症。④代谢性酸中毒。 2．特殊情况 ①儿童和婴儿。②血管通路失败。③心血管功能减退。 3．其他透析方式无法实施 4．禁用抗凝剂 5．体温过低 6．急诊透析指征同血液透析 （二）禁忌证 1．绝对禁忌证 （1）腹膜感染或肿瘤导致腹膜广泛粘连或纤维化。 （2）腹壁广泛感染或严重烧伤或其他皮肤病。 2．相对禁忌证 （1）腹部有创伤或手术后 3 日内。 （2）肠梗阻、肠麻痹、严重肠胀气、妊娠晚期或腹内巨大肿瘤。 （3）膈肌缺损。 （4）局限性腹膜炎及腹腔脓肿，肠造瘘或腹部引流。 （5）严重呼吸功能障碍。 （6）精神病病人或不合作者。 【腹膜透析的护理】 1．饮食护理 由于腹膜透析时导致体内蛋白质及多种营养成分丢失，应增 加病人蛋白质的摄入，蛋白质的摄入量：1.3～1.5g/（k·d），50%以上为优质蛋 白。水分的摄入根据尿量及超滤量而定，如病人没有明显的高血压、水肿等，可 正常饮水。同时注意能量、钾、钙、铁及维生素等的摄入，维持病人的营养平衡， 2．腹透操作注意事项 ①分离和连接各种导管前要注意消毒和严格无菌操 作。②腹透液输入腹腔前要加热至 37℃。③观察透析管出口处皮肤有无渗血、 漏液、红肿等。④嘱病人沐浴时注意保护透析管，可用防水的胶布包好并固定， 淋浴后将其周围皮肤轻轻擦干并重新消毒包扎。⑤准确记录透析液进出腹腔的时 间、液量，定期送引流液做各种检查，测量生命体征
3.常见并发症的观察及护理 (1)透析液引流不畅或腹膜透析管堵塞：为常见并发症，若发生则影响腹 膜透析的正常进行。多因导管移位、受压、扭曲、纤维蛋白堵塞、大网膜包裹等。 处理方法：①改变病人体位。②排空膀胱。③应用导泻剂或灌肠，增加病人的肠 蠕动。④腹膜透析管内注入肝素、尿激酶、生理盐水等溶解纤维蛋白。⑤也可在 X线透视下调整透析管的位置或手术重新置管。 (2)腹膜透析液渗漏：由于腹膜切口过大或荷包缝合不当所致。手术结束 时应确认腹膜透析液灌入无渗漏方可关腹。 (3)腹腔脏器损伤（如肠梗阻、膀胱损伤等）：多见于临时腹膜透析管穿刺 时，当膀胱充盈或肠粘连时易发生，术前应排空膀胱，有阻力感时避免硬插，可 防止损伤发生。 (4)腹痛：可因放液或滤液速度过快、透析液pH过低、透析液温度过高 或过低、透析液中的某些化学成分刺激引起，而腹膜炎为腹痛的常见原因。处理： 注意调节透析液的温度：控制好透析液的进出速度：积极预防及治疗腹膜炎。 (5)腹膜炎：是腹膜透析最常见的并发症，也是导致腹膜透析失败的常见 原因之一。以细菌性腹膜炎多见，常表现为透析液混浊、腹痛，或伴有发热（为 低、中度发热)、恶心、呕吐等症状。处理：冲洗腹腔及应用抗生素。 (6)其他并发症：低血压、脱水、血性腹水、低钾血症、肺功能不全、胸 腔积液及导管出口处皮肤感染等。 四、肾穿刺术 肾穿刺术又称经皮肾穿刺活组织检查术，是常用的诊断肾脏疾病的重要辅助 检查方法。肾穿刺术创伤小、操作简单、成功率高（可达90%以上），对明确肾 脏病的诊断、病理类型和指导治疗、判断预后具有重要价值。 【适应证及禁忌证】 1.适应证原发性肾小球疾病，原发性肾病综合征，原因不明的小球性蛋 白尿或肾小球性血尿，原因不明的急性肾衰竭，全身免疫性疾病所致的肾损害 判断肾移植后排斥反应等。 2.禁忌证有明显出血倾向未纠正或严重贫血或穿刺部位皮肤感染者、精 神病或不合作者、重度高血压未控制者、固缩肾、孤立肾、多囊肾、慢性肾衰竭
3．常见并发症的观察及护理 （1）透析液引流不畅或腹膜透析管堵塞：为常见并发症，若发生则影响腹 膜透析的正常进行。多因导管移位、受压、扭曲、纤维蛋白堵塞、大网膜包裹等。 处理方法：①改变病人体位。②排空膀胱。③应用导泻剂或灌肠，增加病人的肠 蠕动。④腹膜透析管内注入肝素、尿激酶、生理盐水等溶解纤维蛋白。⑤也可在 X 线透视下调整透析管的位置或手术重新置管。 （2）腹膜透析液渗漏：由于腹膜切口过大或荷包缝合不当所致。手术结束 时应确认腹膜透析液灌入无渗漏方可关腹。 （3）腹腔脏器损伤（如肠梗阻、膀胱损伤等）：多见于临时腹膜透析管穿刺 时，当膀胱充盈或肠粘连时易发生，术前应排空膀胱，有阻力感时避免硬插，可 防止损伤发生。 （4）腹痛：可因放液或滤液速度过快、透析液 pH 过低、透析液温度过高 或过低、透析液中的某些化学成分刺激引起，而腹膜炎为腹痛的常见原因。处理： 注意调节透析液的温度；控制好透析液的进出速度；积极预防及治疗腹膜炎。 （5）腹膜炎：是腹膜透析最常见的并发症，也是导致腹膜透析失败的常见 原因之一。以细菌性腹膜炎多见，常表现为透析液混浊、腹痛，或伴有发热（为 低、中度发热）、恶心、呕吐等症状。处理：冲洗腹腔及应用抗生素。 （6）其他并发症：低血压、脱水、血性腹水、低钾血症、肺功能不全、胸 腔积液及导管出口处皮肤感染等。 四、肾穿刺术 肾穿刺术又称经皮肾穿刺活组织检查术，是常用的诊断肾脏疾病的重要辅助 检查方法。肾穿刺术创伤小、操作简单、成功率高（可达 90%以上），对明确肾 脏病的诊断、病理类型和指导治疗、判断预后具有重要价值。 【适应证及禁忌证】 1．适应证 原发性肾小球疾病，原发性肾病综合征，原因不明的小球性蛋 白尿或肾小球性血尿，原因不明的急性肾衰竭，全身免疫性疾病所致的肾损害， 判断肾移植后排斥反应等。 2．禁忌证 有明显出血倾向未纠正或严重贫血或穿刺部位皮肤感染者、精 神病或不合作者、重度高血压未控制者、固缩肾、孤立肾、多囊肾、慢性肾衰竭