1、初诊病历内容及要求 首诊日期:年、月、日,急诊要注明时、 就诊科别 主诉:主要症状及持续时间 病史:注意询问有关过去史 体检 ①选择性测T、P、R、BP >②阳性体征及有助于鉴别的阴性体征 ③辅助检查结果
• 首诊日期：年、月、日，急诊要注明时、 分 • 就诊科别 • 主 诉：主要症状及持续时间 • 病 史：注意询问有关过去史 • 体 检： ➢ ①选择性测T、P、R、BP ➢ ②阳性体征及有助于鉴别 的阴性体征 ➢ ③辅助检查结果 1、初诊病历内容及要求
1、初诊病历内容及要求 ●诊断:诊断或初步诊断 处理意见 ①药品名称及使用方法 ②辅助检查 0会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作 转科、转院记录 ④传染病、疫情报告时间、给假时间 医师签名:经治医师签全名
• 诊 断：诊断或初步诊断 • 处理意见： ①药品名称及使用方法 ②辅助检查 ③会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、 转科、转院记录 ④传染病、疫情报告时间、给假时间 • 医师签名：经治医师签全名 1、初诊病历内容及要求
2、复诊病历内容及要求 ●日期:同初诊病历 病史:上次诊疗后的病情变化和治疗反应 体检:重点记录原来阳性体征的变化和新 发现的阳性体征 ●辅助检查:补充的检查结果 诊断:己明确者可不写,否则要明确诊 或修正诊断 处理意见:同初诊病历 医师签名:同初诊病历
• 日期：同初诊病历 • 病史：上次诊疗后的病情变化和治疗反应 • 体检：重点记录原来阳性体征的变化和新 发现的阳性体征 • 辅助检查：补充的检查结果 • 诊断：己明确者可不写，否则要明确诊断 或修正诊断 • 处理意见：同初诊病历 • 医师签名：同初诊病历 2、复诊病历内容及要求
3、急诊病历内容及要求 基本要求同门诊病历 ●重点突出本病情变化和处理时间 专科疾病阳性体征和阴性体征 ●抢救危重患者时,病历中应有抢救c 记录(6小时以内补记)
3、急诊病历内容及要求 • 基本要求同门诊病历 • 重点突出本病情变化和处理时间、 专科疾病阳性体征和阴性体征 • 抢救危重患者时，病历中应有抢救 记录(6小时以内补记)
4、观察室病历内容及要求 ●基本要求同急诊病历 每次诊查应有日期、病情记录、医 嘱、执行时间及签名 急危病人病情变化、抢救记录、上 级医师的指导意见 ●病重、急危患者应记录病情告知情 况及患方签名
4、观察室病历内容及要求 • 基本要求同急诊病历 • 每次诊查应有日期、病情记录、医 嘱、执行时间及签名 • 急危病人病情变化、抢救记录、上 级医师的指导意见 • 病重、急危患者应记录病情告知情 况及患方签名