病历书写親范 深圳恒生医院医务科 陈民毅
深圳恒生医院医务科 陈民毅
一、病历书写的基本要求
书写、文字 病历书写应当客观、真实、准确、 及时、完整。 文字工整、字迹清楚、表述准确、 语句通顺、标点正确 使用规范汉字,简体字、异体字按飞 《新华字典》为准,杜绝错别字。 词句中数字可使用汉字,双位数以 上则一律使用阿拉伯数字
书写、文字 • 病历书写应当客观、真实、准确、 及时、完整。 • 文字工整、字迹清楚、表述准确、 语句通顺、标点正确。 • 使用规范汉字，简体字、异体字按 《新华字典》为准，杜绝错别字。 • 词句中数字可使用汉字，双位数以 上则一律使用阿拉伯数字
用笔、用语 住院病历的书写应使用蓝黑墨水、碳素 E 水,门(急)诊病历和需要复写的资 料可使用蓝色或黑色油水的园珠笔。 病历的书写应当使用中文和医学术语 通用的外文缩写和无正式中文译名的 症状、体征、疾病名称可以用外文。 药名一律用中文或英文书写,不能用代 替性符号或缩写,一种药名不能中萝立 混写
用笔、用语 • 住院病历的书写应使用蓝黑墨水、碳素 墨水，门（急）诊病历和需要复写的资 料可使用蓝色或黑色油水的园珠笔。 • 病历的书写应当使用中文和医学术语， 通用的外文缩写和无正式中文译名的 症状、体征、疾病名称可以用外文。 • 药名一律用中文或英文书写，不能用代 替性符号或缩写，一种药名不能中英文 混写
单位、时间 度量衡一律采用国家法定计量单位, 如cm(厘米),mg(毫克),m (毫升)等 ●各项记录必须有完整日期,按“年、 月、日”方式书写,急诊、抢救要写。 时间,时间以24小时表示 例:2006-07-25-17:30
单位、时间 • 度量衡一律采用国家法定计量单位， 如cm（厘米），mg（毫克）, ml （毫升）等 • 各项记录必须有完整日期，按“年、 月、日”方式书写，急诊、抢救要写 时间，时间以24小时表示。 例：2006-07-25-17：30