修改、改错 修改时一律用红笔 修改者应注明修改日期并签署全名 各项记录每页修改达五处以上者应 重抄 改错:同色墨水双划线,不得刮 粘、涂。 ●保持原记录清楚可辨
修改、改错 • 修改时一律用红笔 • 修改者应注明修改日期并签署全名， 各项记录每页修改达五处以上者应 重抄 • 改错：同色墨水双划线，不得刮、 粘、涂。 • 保持原记录清楚可辨
病历书写权限 住院志及首次病程必须是由具有注 册医师资格的医师完成。 °大病历及一般病程可以让实习同学、 进修医师及本院医师书写。但必须 经本单位上级医师审阅、修改并签 名
病历书写权限 • 住院志及首次病程必须是由具有注 册医师资格的医师完成。 • 大病历及一般病程可以让实习同学、 进修医师及本院医师书写。但必须 经本单位上级医师审阅、修改并签 名
病历书写权限 ●麻醉记录由实施麻醉的麻醉医师书写 手术记录由实施手术的医师书写,特殊 情况下可由第一助手书写,但术者必须 签名。 ●医嘱由医师书写,执行护土书写 执行时间 各项护理记录由护理人员按有关要求书 写
病历书写权限 • 麻醉记录由实施麻醉的麻醉医师书写 • 手术记录由实施手术的医师书写，特殊 情况下可由第一助手书写，但术者必须 签名。 • 医嘱由医师书写，执行护士书写 执行时间。 • 各项护理记录由护理人员按有关要求书 写
、门(德)诊病历格式及内容要求
●门、急诊病历,包括门诊病历首页、 病历记录、化验单、影像检查资料 等 门诊病历封面应包括病人姓名、性 别、年龄(出生年月)、民族、婚 姻状况、职业、工作单位或住址、 药物过敏史等
• 门、急诊病历，包括门诊病历首页、 病历记录、化验单、影像检查资料 等 • 门诊病历封面应包括病人姓名、性 别、年龄（出生年月）、民族、婚 姻状况、职业、工作单位或住址、 药物过敏史等