教学内容 幺灯 下肢骨折 下因走路和负量,需要高度的稳定性。两下肢应等长,若长度相差2厘米以上,就会走路 相差愈大,景响严重。 在治疗下肢骨折时应注意以下特点: 对位的要蒉髙,对位净争近正常。因为角畸形大,对关节活动,承重和肢 体长度影大。 二、固定间较长,待骨愈合牢固后才开始负重,防止因过早负重发生畸形和再次骨折。 因股部肌肉较发达收强股折在手法复后,用石膏或小夹板固定,不易维持对位, 股骨颈骨折 幺灯 由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折称股骨颈骨折,以老年女性较多。老年人骨质疏松脆弱,且 承受应力较大,只需很小的旋转外力,就能引起骨折。老年人的股骨颈骨折几乎全由间接暴力引起, 少数青壮年则由强大的直接暴力致伤 解剖特点 股骨颈长约5厘米,中段细,基底部粗。股骨颈与股骨干构成的角度叫颈干角或称内倾角,约为 1:13颈千角大于正常为外翻,小于正常为内翻,股骨颈的长轴与股骨的状面形成 的角度称为前倾角,正常为12°~15° 股骨头的血液供给有三个来源:①园韧带支:园韧带内小动脉,来自闭孔动脉,供应头内下小部分图示 血运,又称内上骺动脉。②骨干滋养动脉升支。③关节囊支:来自旋股内、外侧动脉的分支,是主 要血液供给来源。旋股内侧动脉来自股深动脉,旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要 因素 骨折类型及移位 幺灯 股骨颈骨折大多数是外旋暴力所引起的螺旋形骨折或斜形骨折。分为四种类型,与治疗和预后有较 密切的关系。 按骨折两端的关系分为:外展型,股骨头外展,骨折上部嵌插,头与颈呈外展关系,侧位片股骨头幻灯 无移位和旋转,又称嵌入型,最为稳定:;中间型,X线侧位片可见股骨头后倾,骨折线前方有裂隙, 实为过渡到内收型的中间阶段:内收型,两骨折端完全错位,又称错位型。 按骨折部位分为:头下型、头颈型、经颈型均系囊内骨折:基底型系囊外骨折,因其血运好,愈合 佳,应列入股骨粗隆部骨折。 pauwels分类法:依骨折线与股骨干垂直线所成的角度分为:Ⅰ型<30°:Ⅱ型30°~50°,>50° 骨折线之倾斜度愈大,愈不稳定。小于30°,骨折面互相嵌压,位置稳定,易愈合;Ⅲ型大于50 者,承受剪式应力较大,位置不稳,预后不佳 ˉ arden分类法:依错位程度分为:Ⅰ型,无错位;Ⅱ型,轻度错位;Ⅲ型,头外展,远端上移并轻 度外旋;ⅣN型,远端明显上移并外旋
第 16 页 共 78 页 教 学 内 容 教学活动 及时间 下 肢 骨 折 下肢因走路和负重，需要高度的稳定性。两下肢应等长，若长度相差2 厘米以上，就会影响走路， 相差愈大，影响愈严重。 •在治疗下肢骨折时应注意以下特点： •一、对复位的要求要高，轴线对位力争接近正常。因为成角畸形愈大，对关节活动，承重力线和肢 体长度影响愈大。 •二、固定时间较长，待骨愈合牢固后才开始负重，防止因过早负重发生畸形和再次骨折。 •三、因股部肌肉较发达，收缩力强，股骨骨折在手法整复后，用石膏或小夹板固定，不易维持对位， 需要持续牵引治疗。 股骨颈骨折 •由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折称股骨颈骨折，以老年女性较多。老年人骨质疏松脆弱，且 承受应力较大，只需很小的旋转外力，就能引起骨折。老年人的股骨颈骨折几乎全由间接暴力引起， 少数青壮年则由强大的直接暴力致伤。 •一、解剖特点 •股骨颈长约5 厘米，中段细，基底部粗。股骨颈与股骨干构成的角度叫颈干角或称内倾角，约为 125°～130°。颈干角大于正常为髋外翻，小于正常为髋内翻。股骨颈的长轴与股骨的冠状面形成 的角度称为前倾角，正常为12°～15°。 •股骨头的血液供给有三个来源：①园韧带支：园韧带内小动脉，来自闭孔动脉，供应头内下小部分 血运，又称内上骺动脉。②骨干滋养动脉升支。③关节囊支：来自旋股内、外侧动脉的分支，是主 要血液供给来源。旋股内侧动脉来自股深动脉，旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血性坏死的主要 因素。 骨折类型及移位 •股骨颈骨折大多数是外旋暴力所引起的螺旋形骨折或斜形骨折。分为四种类型，与治疗和预后有较 密切的关系。 •按骨折两端的关系分为：外展型，股骨头外展，骨折上部嵌插，头与颈呈外展关系，侧位片股骨头 无移位和旋转，又称嵌入型，最为稳定；中间型，X 线侧位片可见股骨头后倾，骨折线前方有裂隙， 实为过渡到内收型的中间阶段；内收型，两骨折端完全错位，又称错位型。 •按骨折部位分为：头下型、头颈型、经颈型均系囊内骨折；基底型系囊外骨折，因其血运好，愈合 佳，应列入股骨粗隆部骨折。 •Pauwels 分类法：依骨折线与股骨干垂直线所成的角度分为：Ⅰ型＜30°；Ⅱ型30°～50°，＞50°。 骨折线之倾斜度愈大，愈不稳定。小于30°，骨折面互相嵌压，位置稳定，易愈合； Ⅲ型大于50° 者，承受剪式应力较大，位置不稳，预后不佳。 •Garden 分类法：依错位程度分为：Ⅰ型，无错位；Ⅱ型，轻度错位；Ⅲ型，头外展，远端上移并轻 度外旋；Ⅳ型，远端明显上移并外旋。 幻灯 幻灯 图示 幻灯 幻灯
教学内容 临床表现及诊断 幺灯 老年人跌倒后诉髋部疼痛,不敢站立和走路,应首先想到可能。 体征方面有以下几种表现: 畸形:屈髋屈膝及外旋畸形 疼痛:髋部除有自发疼痛外,活动患肢时疼痛较明显 典型外旋 肿胀:股骨颈骨折多系囊内骨折,骨折后出血不多,外观不易看到肿胀。 斯形 功能障碍:移位骨折病人在伤后就不能坐起或站立 及X线片 患肢短缩:远段受肌群牵引而向上移位,因而患肢变短。 其他检查方法:患侧大粗隆升高,表现在:大粗隆在髂一坐骨结节联线之上:大粗隆与骼前上棘间 的水平距离缩短,短于腱侧。X线照片能明确诊断。特別是髋坐关节正、侧位片,可确定骨折类型、 部位、移位情况以及治疗方法的选择。 治疗 幺灯 1.外固定: 复位手法 适用于外展型和中间型骨折,一般多采用患肢牵引或抗足外旋鞋8~12周,防止患肢外旋和内收,|图示 约需3~4个月愈合,极少发生不愈合或股骨头坏死。2.内固定:“电视X光机配合,闭合复位内固 定,也可采用开放复位内固定 在内固定术之前先行手法复位,证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。 幻灯 内固定的形式类型: 内固定图 Smith-Petersen三刃钉内固定:1929年 Smith-Petersen首次创用三刃钉 ②滑动式内固定:有各种不同式样的压缩钉或针。压缩钉或针可在套筒内滑动,当骨折线两侧有吸 攸时,钉向套简内滑动缩短以保持骨折端密切接触,早期承重更利于骨折端的嵌插。 ③加压式内固定:压缩装置能使骨折端互相嵌紧以利愈合。常用的有α harley带有弹簧的压缩螺 丝钉和 Siffert使用的螺丝栓( Corkscrew Bolt)等 ④多针(或钉)内固定:根据股骨上端骨结构和生物力学原则分别插入2~4根螺丝钉或钢钉,不 但固定牢靠,而且可减少对股骨头的损伤。如More或 Hagia针等 3.内固定同时植骨:·对于愈合较困难或陈旧性骨折,可内固定同时植骨 植骨方法有两种: ①游离植骨:如取腓骨或胫骨条由大转子下插λ股骨头,或用松质骨填充骨缺损等。 心带蒂植骨:较常用的是缝匠肌蒂骨瓣植骨术。随着显微外科技术的进展,已开展带血管蒂植骨术 如旋髂深动脉骨瓣的骨移植术。4.截骨术: 对于愈合较为困难或一些陈旧骨折可有选择施行截骨术,如转子间截骨术或转子下截骨术。 截骨术具有手术操作易,患肢缩短少,有利于骨折愈合和功能恢复等优点。5.人工关节置换术: 适应于老年人的头下型股骨颈骨折。陈旧性股骨颈骨折,骨折不愈合,或股骨头缺血性坏死,如病幻灯 变局限在头或颈部,可行股骨头置换术,如病变已损坏髖臼,需行全髋置换术 目前人工髖关节类型有钴合金珍珠面人工股骨头,注氮钛合金微孔面人工股骨头,双动中心锁环型 人工股骨头等,髋臼损害的用高分子聚乙烯人工臼置换,临床应用均取得较好的效果 幺灯
第 17 页 共 78 页 教 学 内 容 教学活动 及时间 临床表现及诊断 •老年人跌倒后诉髋部疼痛，不敢站立和走路，应首先想到可能。 •体征方面有以下几种表现： •畸形：屈髋屈膝及外旋畸形。 •疼痛：髋部除有自发疼痛外，活动患肢时疼痛较明显。 •肿胀：股骨颈骨折多系囊内骨折，骨折后出血不多，外观不易看到肿胀。 •功能障碍：移位骨折病人在伤后就不能坐起或站立。 •患肢短缩：远段受肌群牵引而向上移位，因而患肢变短。 •其他检查方法：患侧大粗隆升高，表现在：大粗隆在髂一坐骨结节联线之上；大粗隆与髂前上棘间 的水平距离缩短，短于腱侧。X 线照片能明确诊断。特别是髋坐关节正、侧位片，可确定骨折类型、 部位、移位情况以及治疗方法的选择。 治疗 •1.外固定： •适用于外展型和中间型骨折，一般多采用患肢牵引或抗足外旋鞋8～12 周，防止患肢外旋和内收， 约需3～4 个月愈合，极少发生不愈合或股骨头坏死。2.内固定：•电视X 光机配合，闭合复位内固 定，也可采用开放复位内固定。 •在内固定术之前先行手法复位，证实骨折断端解剖复位后再行内固定术。 •内固定的形式类型： •①Smith-Petersen 三刃钉内固定：1929 年Smith-Petersen 首次创用三刃钉。 •②滑动式内固定：有各种不同式样的压缩钉或针。压缩钉或针可在套筒内滑动，当骨折线两侧有吸 收时，钉向套筒内滑动缩短以保持骨折端密切接触，早期承重更利于骨折端的嵌插。 •③加压式内固定：压缩装置能使骨折端互相嵌紧以利愈合。常用的有Charnley 带有弹簧的压缩螺 丝钉和Siffert使用的螺丝栓（Corkscrew Bolt）等。 •④多针（或钉）内固定：根据股骨上端骨结构和生物力学原则分别插入2～4 根螺丝钉或钢钉，不 但固定牢靠，而且可减少对股骨头的损伤。如Moore或Hagia针等。 3.内固定同时植骨：•对于愈合较困难或陈旧性骨折，可内固定同时植骨。 •植骨方法有两种： •①游离植骨：如取腓骨或胫骨条由大转子下插入股骨头，或用松质骨填充骨缺损等。 •②带蒂植骨：较常用的是缝匠肌蒂骨瓣植骨术。随着显微外科技术的进展，已开展带血管蒂植骨术。 如旋髂深动脉骨瓣的骨移植术。4.截骨术： •对于愈合较为困难或一些陈旧骨折可有选择施行截骨术，如转子间截骨术或转子下截骨术。 •截骨术具有手术操作易，患肢缩短少，有利于骨折愈合和功能恢复等优点。5.人工关节置换术：• 适应于老年人的头下型股骨颈骨折。陈旧性股骨颈骨折，骨折不愈合，或股骨头缺血性坏死，如病 变局限在头或颈部，可行股骨头置换术，如病变已损坏髋臼，需行全髋置换术。 •目前人工髋关节类型有钴合金珍珠面人工股骨头，注氮钛合金微孔面人工股骨头，双动中心锁环型 人工股骨头等，髋臼损害的用高分子聚乙烯人工臼置换，临床应用均取得较好的效果。 幻灯 5 典型外旋 畸形图示 及X 线片 幻灯 复 位 手法 图示 幻灯 内 固 定图 示 幻灯 幻灯 幻灯
教学内容 股骨颈骨折预后 幺灯 股骨颈骨折的愈合问题:·愈合慢,平均5~6个月,不愈合率平均为15%左右。影响骨折愈合的因 素和年龄、骨折部位、骨折类型、骨折和移位程度、复位质量以及内固定坚强度有关。表现为患部 疼痛,患肢无力和不敢负重。在X线上则有下列表现:骨折线清晰可见:骨折线两边骨质内有囊性 改变:;连续照片过程中,股骨颈继续吸收变短,以致三翼钉向内突入髋臼或尾部向外退出:股骨头 逐渐变位,股骨颈内倾角逐渐増加。如限制患肢负重,减少患肢活动等,骨折仍有愈合可能。 股骨头缺血性坏死的问题:·坏死率一般20~35%。出现的时间最早在伤后2~3个月,最迟可达5 年,一般术后继续观察的时间不得少于两年。是否坏死取决定于股骨头血管的破坏程度,和侧枝循 环的代偿能力 ˉ股骨颈骨折功能恢复情况·股骨颈骨折功能恢复情况不如其他骨折。 股骨千骨折 幺灯 股骨干骨折系指小粗隆下2~5厘米至股骨髁上2~5厘米的股骨骨折,10岁以下儿童占多数 病因、类型及骨折移位机理 主要是直接外力,如汽车撞击、重物砸压、辗压或火器伤等,骨折多为粉碎、碟形或近似横行,故 骨折断端移位明显,软组织损伤也较严重。 间接外力致伤者如高处坠落,机器绞伤所发生的骨折多为斜形或螺旋形,旋转性暴力所引起的骨折 多见于儿童,可发生斜形、螺旋形或青枝骨折 骨折发生的部位以股骨干中下1/3交界处为最多,上1/3或下1/3次之。骨折端因受暴力作用的方 向,肌群的收缩,下肢本身重力的牵拉和不适当的搬运与手法整复,可能发生各种不同的移位。股 骨干上、中下1/3骨折移位情况及其发生原因 幺灯 股骨上1/3骨折后,近折段受骼腰肌、臀中肌、臀小肌和髖关节外旋诸肌的牵拉而屈曲、外旋和外|图解 展,而远近段则受内收肌的牵拉而向上、向后、向内移位,导致向外成角和缩短畸形。 股骨中1/3骨折后,其畸形主要是按暴力的撞击方向而成角,远折段又因受内收肌的牵拉而向外成 角。·股骨下1/3骨折段受腓肠肌的牵拉而向后倾倒,远侧骨折端可压迫或刺激胭动脉、胭静脉和坐 骨神经。 临床表现与诊断 较严重的外伤史。·合并多处伤或内脏伤及休克者较常见。 骨折部疼痛比较剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨摩擦音和肢体短缩功能障碍非常显著,有的局部可出 现大血肿,皮肤剥脱和开放伤及出血 线照片可显示骨折部位、类型和移位方向。检查时必须密切注意合并伤和休克的发生,以及伤肢 有无神经和血管的损伤 治疗 幻灯 无论开放性还是闭合性股骨骨折,如有合并伤,经常必须考虑优先处理。 由于股骨骨折,常有周围软组织严重挫伤,骨端活动反复刺伤软组织(肌肉、神经、血管)。股骨 骨折后骨髓腔的出血也常可达1000~1500毫升。因此观察和治疗休克 非手术疗法:股骨干骨折因周围有强大的肌肉牵拉,手法复位后用石膏或小夹板外固定均不能维持 骨折对位。因此,股骨干完全骨折不论何种类型,皆为不稳定型骨折,必须用持续牵引克服肌肉收 缩,维持一段时间后再用外固定
第 18 页 共 78 页 教 学 内 容 教学活动 及时间 股骨颈骨折预后 •股骨颈骨折的愈合问题：•愈合慢，平均5～6 个月，不愈合率平均为15％左右。影响骨折愈合的因 素和年龄、骨折部位、骨折类型、骨折和移位程度、复位质量以及内固定坚强度有关。表现为患部 疼痛，患肢无力和不敢负重。在X 线上则有下列表现：骨折线清晰可见；骨折线两边骨质内有囊性 改变；连续照片过程中，股骨颈继续吸收变短，以致三翼钉向内突入髋臼或尾部向外退出；股骨头 逐渐变位，股骨颈内倾角逐渐增加。如限制患肢负重，减少患肢活动等，骨折仍有愈合可能。 •股骨头缺血性坏死的问题：•坏死率一般20～35％。出现的时间最早在伤后2～3 个月，最迟可达5 年，一般术后继续观察的时间不得少于两年。是否坏死取决定于股骨头血管的破坏程度，和侧枝循 环的代偿能力。 •股骨颈骨折功能恢复情况•股骨颈骨折功能恢复情况不如其他骨折。 股骨干骨折 •股骨干骨折系指小粗隆下2～5 厘米至股骨髁上2～5 厘米的股骨骨折，10 岁以下儿童占多数。 •病因、类型及骨折移位机理 •主要是直接外力，如汽车撞击、重物砸压、辗压或火器伤等，骨折多为粉碎、碟形或近似横行，故 骨折断端移位明显，软组织损伤也较严重。 •间接外力致伤者如高处坠落，机器绞伤所发生的骨折多为斜形或螺旋形，旋转性暴力所引起的骨折 多见于儿童，可发生斜形、螺旋形或青枝骨折。 •骨折发生的部位以股骨干中下1/3 交界处为最多，上1/3 或下1/3 次之。骨折端因受暴力作用的方 向，肌群的收缩，下肢本身重力的牵拉和不适当的搬运与手法整复，可能发生各种不同的移位。股 骨干上、中、下1/3 骨折移位情况及其发生原因 •股骨上1/3 骨折后，近折段受骼腰肌、臀中肌、臀小肌和髋关节外旋诸肌的牵拉而屈曲、外旋和外 展，而远近段则受内收肌的牵拉而向上、向后、向内移位，导致向外成角和缩短畸形。 股骨中1/3 骨折后，其畸形主要是按暴力的撞击方向而成角，远折段又因受内收肌的牵拉而向外成 角。•股骨下1/3骨折段受腓肠肌的牵拉而向后倾倒，远侧骨折端可压迫或刺激腘动脉、腘静脉和坐 骨神经。 临床表现与诊断 •较严重的外伤史。•合并多处伤或内脏伤及休克者较常见。 •骨折部疼痛比较剧烈、压痛、胀肿、畸形和骨摩擦音和肢体短缩功能障碍非常显著，有的局部可出 现大血肿，皮肤剥脱和开放伤及出血。 •X 线照片可显示骨折部位、类型和移位方向。检查时必须密切注意合并伤和休克的发生，以及伤肢 有无神经和血管的损伤。 治疗 •无论开放性还是闭合性股骨骨折，如有合并伤，经常必须考虑优先处理。 •由于股骨骨折，常有周围软组织严重挫伤，骨端活动反复刺伤软组织（肌肉、神经、血管）。股骨 骨折后骨髓腔的出血也常可达1000～1500 毫升。因此观察和治疗休克。 •非手术疗法：股骨干骨折因周围有强大的肌肉牵拉，手法复位后用石膏或小夹板外固定均不能维持 骨折对位。因此，股骨干完全骨折不论何种类型，皆为不稳定型骨折，必须用持续牵引克服肌肉收 缩，维持一段时间后再用外固定。 幻灯 幻灯 5 幻灯 图解 幻灯 幻灯
教学内容 幺灯 悬吊犖引法 用于4~5岁以内儿童。将二下肢用皮肤牵引向上悬吊,重量约1-2公斤,要保持臀部离开床面, 利用体重作对抗牵引。3~4周经X线照片有骨痂形成后,去掉牵引,开始在床上活动患肢,5~6周| Bryant氏 后负重。对儿童股骨干骨折要求对线良好,对位要求达功能复位即可,不强求解剖复位。如成角不皮牵引图 超过10°重叠不超过2厘米,以后功能一般不受景响。 示 在牵引时,除保持臀部离开床面外,并应注意观察足部的血液循环及包扎的松紧程度,及时调整, 以防足趾缺血坏死 动滑车皮肤剩引法(Ruse氏法) 幺灯 适用于5岁至12岁儿童。在膝下放软枕使膝部屈曲,用宽布带在胭部向上牵引,同时小腿行皮肤牵|Rsl氏 引,使两个方向的合力与股骨干纵轴成一直线,合力的牵引力为牵引重力的二倍。有时亦可将患肢法图示 放在托马氏夹板及 Pearson氏连接架上,进行滑动牵引。牵引前可行手法复位,或利用牵引复位。 平衡率引法 幺灯 用于青少年及成人股骨干骨折 图解 在胫骨结节处穿针,如有伤口可在股骨髁部穿针(克氏针或斯氏针)。患肢安放在托马氏夹架上 乍平衡牵引,有复位及固定两种作用。可先手法复位小夹板维持,然后,用维持重量持续牵引(维」 持重量为体重1/2),或直接用牵引复位(复位重量为体重1/7)复位后改为维持重量 使用平衡牵引,病人较舒适,牵引期间能活动髋、膝和踝关节,擦澡和大小便较方法。一般牵引 4~6周,经X线照片有骨痂形成后,可改用髋人字石膏固定4~8周。在牵引中可同时应用小夹板固 定,纠正成角。去除牵引后也可用小夹板外固定,但要经常复查以防骨折移位或成角 手术方法 幺灯 手术适应症:牵引失败:软组织嵌入:合并重要神经、血管损伤,需手术探查者,可同时行开放复5 位内固定;骨折畸形愈合或不愈合者 常用的手术方法:·股骨上1/3或中上1/3骨折多采用髓内针固定。有术后不用外固定及早期下床活 动的优点。可开放式打入髓内针,X光电视机(XTV)控制下,可闭合穿针 ˉ股骨中1/3或中下1/3骨折,传统用6~8孔接骨板螺丝钉固定及髋人字石膏固定。目前多采用加 压钢板。ˉ陈旧骨折畸形愈合或不愈合的治疗:开放复位,选用适当内固定,并应常规植骨。 髌骨骨折 幺灯 ·直接暴力如撞压、打击等多发生粉碎性骨折。间接暴力常为膝屈曲位,股四头肌突然强烈收缩而致|治疗图解」 髌骨骨折,伴有髌骨两旁腱膜撕裂。如踢球、跌倒等发生的骨折多为横断型或上、下极的撕脱 膝关节积血,明显肿胀、疼痛,膝关节活动困难,不能自动伸直。横断骨折有移位时,可摸岀骨折 线及骨块间间隙。陈旧性骨折有移位者,因失去股四头肌作用,伸膝无力,走路缓慢,并可有关节 活动障碍。X线可明确骨折类型及移位情况。 治疗的目的是恢复关节面的平整,修补断裂的肌腿膜和破裂的关节囊,防止外伤性关节炎、滑囊 炎,恢复膝关节的功能 ˉ如髌骨已完全粉碎并移位,则将碎骨全部切除,冋时直接缝合股四头肌腱与髌韧带,修复关节囊。 手术后用石膏固定膝于伸直位3~4周,逐渐锻炼股四头肌及步行功能。 髌骨陈旧骨折有创伤性膝关节炎者,可理疗及髌骨全部切除术。胫腓骨骨干骨折
第 19 页 共 78 页 教 学 内 容 教学活动 及时间 悬吊牵引法 •用于4～5 岁以内儿童。将二下肢用皮肤牵引向上悬吊，重量约1-2 公斤，要保持臀部离开床面， 利用体重作对抗牵引。3～4 周经X 线照片有骨痂形成后，去掉牵引，开始在床上活动患肢，5～6 周 后负重。对儿童股骨干骨折要求对线良好，对位要求达功能复位即可，不强求解剖复位。如成角不 超过10°重叠不超过2 厘米，以后功能一般不受影响。 •在牵引时，除保持臀部离开床面外，并应注意观察足部的血液循环及包扎的松紧程度，及时调整， 以防足趾缺血坏死。 动滑车皮肤牵引法（Russell 氏法） 适用于5 岁至12 岁儿童。在膝下放软枕使膝部屈曲，用宽布带在腘部向上牵引，同时小腿行皮肤牵 引，使两个方向的合力与股骨干纵轴成一直线，合力的牵引力为牵引重力的二倍。有时亦可将患肢 放在托马氏夹板及Pearson 氏连接架上，进行滑动牵引。牵引前可行手法复位，或利用牵引复位。 平衡牵引法 •用于青少年及成人股骨干骨折。 •在胫骨结节处穿针，如有伤口可在股骨髁部穿针（克氏针或斯氏针）。患肢安放在托马氏夹架上， 作平衡牵引，有复位及固定两种作用。可先手法复位小夹板维持，然后，用维持重量持续牵引（维 持重量为体重1/2），或直接用牵引复位（复位重量为体重1/7）复位后改为维持重量。 • 使用平衡牵引，病人较舒适，牵引期间能活动髋、膝和踝关节，擦澡和大小便较方法。一般牵引 4～6 周，经X 线照片有骨痂形成后，可改用髋人字石膏固定4～8 周。在牵引中可同时应用小夹板固 定，纠正成角。去除牵引后也可用小夹板外固定，但要经常复查以防骨折移位或成角 手术方法 •手术适应症：牵引失败；软组织嵌入；合并重要神经、血管损伤，需手术探查者，可同时行开放复 位内固定；骨折畸形愈合或不愈合者。 •常用的手术方法：•股骨上1/3 或中上1/3 骨折多采用髓内针固定。有术后不用外固定及早期下床活 动的优点。可开放式打入髓内针，X 光电视机（XTV）控制下，可闭合穿针。 •股骨中1/3 或中下1/3 骨折，传统用6～8 孔接骨板螺丝钉固定及髋人字石膏固定。目前多采用加 压钢板。•陈旧骨折畸形愈合或不愈合的治疗：开放复位，选用适当内固定，并应常规植骨。 髌骨骨折 •直接暴力如撞压、打击等多发生粉碎性骨折。间接暴力常为膝屈曲位，股四头肌突然强烈收缩而致 髌骨骨折，伴有髌骨两旁腱膜撕裂。如踢球、跌倒等发生的骨折多为横断型或上、下极的撕脱。 •膝关节积血，明显肿胀、疼痛，膝关节活动困难，不能自动伸直。横断骨折有移位时，可摸出骨折 线及骨块间间隙。陈旧性骨折有移位者，因失去股四头肌作用，伸膝无力，走路缓慢，并可有关节 活动障碍。X 线可明确骨折类型及移位情况。 •治疗的目的是恢复关节面的平整，修补断裂的肌腱腱膜和破裂的关节囊，防止外伤性关节炎、滑囊 炎，恢复膝关节的功能。 •如髌骨已完全粉碎并移位，则将碎骨全部切除，同时直接缝合股四头肌腱与髌韧带，修复关节囊。 手术后用石膏固定膝于伸直位3～4 周，逐渐锻炼股四头肌及步行功能。 •髌骨陈旧骨折有创伤性膝关节炎者，可理疗及髌骨全部切除术。胫腓骨骨干骨折 幻灯 5 Bryant 氏 皮 牵引 图 示 幻灯 Russell 氏 法图示 幻灯 图解 幻灯 5 幻灯 治疗图解
教学内容 幺灯 胫、腓骨骨折 特点如下: 胫骨内侧紧贴皮下,直接外伤常引起开放性骨折,并易合并感染。 ˉ胫骨营养血管在骨干后上,胫骨下1/③3无肌肉附着,而该处骨折最多见,因骨折部供血不足,常发 生骨折延迟连接或不连接。 腓骨承重少,周围有较多肌肉附着,骨折较少,一般较易愈合 致伤原因及骨折类型: ˉ胫腓骨骨折是四肢最常见的骨折之一,约占10~15%。 直接暴力多见为压砸、冲撞、打击致伤,骨折线为横断或粉碎型;同平面骨折,软组织损伤常严 重,易造成开放性骨折。有时挫伤严重,血循不良发生坏死,致骨外露,感染而成骨髓炎。 间接暴力多见为高处跌下,跑跳的扭伤或滑倒所致的骨折;骨折线常为斜型或螺旋型,胫骨与腓骨 多不在同一平面骨折。儿童有时也可见胫腓骨的“青枝骨折”。长跑运动员也可见到腓骨的“疲劳 性骨折”。 骨折移位的方向取决于外力作用的方向、腓肠肌的收缩和伤肢远段的重力而定。 临床表现与诊断 胫腓骨位置表浅,常可在疼痛、肿胀的局部打出移位的骨断端。重要的是要及时发现骨折合并的胫幻灯 前后动静脉和腓总神经的损伤。 ·检查时应将足背动脉的搏动、足部感觉、踝关节及拇趾能否背屈活动作为常规记录。 对局部损伤比较严重的挤压伤、开放性骨折以及曾有较长时间扎止血带及包扎过紧的伤员,特别要 注意观察伤肢有无进行性的肿胀,尤肌肉丰富处,如已发生皮肤紧张、发亮、发凉、起水泡、肌肉 发硬、足背动脉扪不出、肢体颜色发绀或苍白等,即是筋膜间隙综合症的表现。应及时紧急处理 线检查可确定骨折的类型和移位情况,在摄片的同时应注意膝、踝关节有否骨折的体征,不要遗 治疗 闭合性骨折: 手法复位和外固定:麻醉成功后,两个助手分别在膝部和踝部作牵引与反牵引,术者根据透视下移|幻灯 位的方向,推压挤捏骨断端整复,复位后可用小夹板或长腿石膏固定。 ·骨牵引:如斜形、螺旋、粉碎型等胫腓骨折,不能立即以小夹板或石膏夹板固定,最好用跟骨持续 牵引。成人牵引4~6公斤,共牵引3周左右,换长腿无垫石膏继续固定8周。胫骨骨折的牵引时间 不宜过长,也不宜过重,因胫骨中下1/3部供血较差,稍牵拉过度即易发生延迟愈合。固定力求确 实可靠,如果固定已经三个月尚未多量骨痂连接,应继续坚持固定,每6~8周照片检查一次,至达 坚实愈合为止。如石音固定中发现有成角畸形,可在无骨痂出现前,环形切开石音管型周径3/4,在 透视控制下,用手法矫正,然后在石音裂开处填塞少许棉花及石音绷带,外面再用石音绷带包缠修 补矫正。 骨外穿针固定法 192年 Charnley创用膝关节加压固定,194年 ger-Anderson改进的骨外穿针固定,近年改进幻灯 为 offmann氏器械。即在骨折近段及远端各用二根史氏针贯穿骨骼,外用调节连接器控制,以使骨|图解 折复位,加压融合,也可撑开延长 ˉ这种外固定器特别对伴有广泛软组织损伤的开放骨折,甚至战伤骨折,清创后不能行早期闭合者 以及不稳定型骨折比较适用
第 20 页 共 78 页 教 学 内 容 教学活动 及时间 胫、腓骨骨折 •特点如下： •胫骨内侧紧贴皮下，直接外伤常引起开放性骨折，并易合并感染。 •胫骨营养血管在骨干后上，胫骨下1/3 无肌肉附着，而该处骨折最多见，因骨折部供血不足，常发 生骨折延迟连接或不连接。 •腓骨承重少，周围有较多肌肉附着，骨折较少，一般较易愈合。 •致伤原因及骨折类型： •胫腓骨骨折是四肢最常见的骨折之一，约占10～15%。 •直接暴力多见为压砸、冲撞、打击致伤，骨折线为横断或粉碎型；同一平面骨折，软组织损伤常严 重，易造成开放性骨折。有时挫伤严重，血循不良发生坏死，致骨外露，感染而成骨髓炎。 •间接暴力多见为高处跌下，跑跳的扭伤或滑倒所致的骨折；骨折线常为斜型或螺旋型，胫骨与腓骨 多不在同一平面骨折。儿童有时也可见胫腓骨的“青枝骨折”。长跑运动员也可见到腓骨的“疲劳 性骨折”。 •骨折移位的方向取决于外力作用的方向、腓肠肌的收缩和伤肢远段的重力而定。 临床表现与诊断 •胫腓骨位置表浅，常可在疼痛、肿胀的局部扪出移位的骨断端。重要的是要及时发现骨折合并的胫 前后动静脉和腓总神经的损伤。 •检查时应将足背动脉的搏动、足部感觉、踝关节及拇趾能否背屈活动作为常规记录。 •对局部损伤比较严重的挤压伤、开放性骨折以及曾有较长时间扎止血带及包扎过紧的伤员，特别要 注意观察伤肢有无进行性的肿胀，尤肌肉丰富处，如已发生皮肤紧张、发亮、发凉、起水泡、肌肉 发硬、足背动脉扪不出、肢体颜色发绀或苍白等，即是筋膜间隙综合症的表现。应及时紧急处理。 •X 线检查可确定骨折的类型和移位情况，在摄片的同时应注意膝、踝关节有否骨折的体征，不要遗 漏。 治疗 •闭合性骨折： •手法复位和外固定：麻醉成功后，两个助手分别在膝部和踝部作牵引与反牵引，术者根据透视下移 位的方向，推压挤捏骨断端整复，复位后可用小夹板或长腿石膏固定。 •骨牵引：如斜形、螺旋、粉碎型等胫腓骨折，不能立即以小夹板或石膏夹板固定，最好用跟骨持续 牵引。成人牵引4～6 公斤，共牵引3 周左右，换长腿无垫石膏继续固定8 周。胫骨骨折的牵引时间 不宜过长，也不宜过重，因胫骨中下1/3 部供血较差，稍牵拉过度即易发生延迟愈合。固定力求确 实可靠，如果固定已经三个月尚未多量骨痂连接，应继续坚持固定，每6～8 周照片检查一次，至达 坚实愈合为止。如石膏固定中发现有成角畸形，可在无骨痂出现前，环形切开石膏管型周径3/4，在 透视控制下，用手法矫正，然后在石膏裂开处填塞少许棉花及石膏绷带，外面再用石膏绷带包缠修 补矫正。 骨外穿针固定法 •1902 年Charnley 创用膝关节加压固定，1934 年Roger-Anderson 改进的骨外穿针固定，近年改进 为Hoffmann 氏器械。即在骨折近段及远端各用二根史氏针贯穿骨骼，外用调节连接器控制，以使骨 折复位，加压融合，也可撑开延长。 •这种外固定器特别对伴有广泛软组织损伤的开放骨折，甚至战伤骨折，清创后不能行早期闭合者， 以及不稳定型骨折比较适用。 幻灯 5 幻灯 幻灯 幻灯 图解