外科学教案首页 教师:余峰彬 标题:骨折概论学时理论2学时 教学目的:1.说出骨折的定义、病因、分类、影响骨折愈合的因素 2.说出骨折的临床表现与专有体征。 3.说出骨折的急救与治疗方法 教学重点:骨折的定义、病因、分类、影响骨折愈合的因素。骨折的临床表现与专有 体征。骨折的急救与治疗方法。 教学难点:骨折的分类、影响骨折愈合的因素。 教学活动通过教师对幻灯片的精细讲解,让学生理解掌握骨折的定义、病因、分类、 影响骨折愈合的因素。骨折的临床表现与专有体征。骨折的急救与治疗方 法。在讲课时按需要随时播放有关视频以加深学生理解。 教具 powerpoint课件、视频、骨折x线片、教材 作业布置:预习常见骨折。 授课内容见下页
第 1 页 共 78 页 外科学教案首页 教师：余峰彬 标 题: 骨 折 概 论 学时:理论 2 学时 教学目的: 1.说出骨折的定义、病因、分类、影响骨折愈合的因素。 2.说出骨折的临床表现与专有体征。 3.说出骨折的急救与治疗方法。 教学重点:骨折的定义、病因、分类、影响骨折愈合的因素。骨折的临床表现与专有 体征。骨折的急救与治疗方法。 教学难点: 骨折的分类、影响骨折愈合的因素。 教学活动:通过教师对幻灯片的精细讲解，让学生理解掌握骨折的定义、病因、分类、 影响骨折愈合的因素。骨折的临床表现与专有体征。骨折的急救与治疗方 法。在讲课时按需要随时播放有关视频以加深学生理解。 教 具:powerpoint 课件、视频、骨折X 线片、教材 作业布置:预习常见骨折。 授课内容:见下页
教学内容 骨外科 骨折 定义:骨的连续性或完整性中断称骨折。 骨折原因 幺灯 °直接暴力骨折发生在暴力直接的部位。多为开放性骨折,软组织损伤常较重 间接暴力多为闭合骨折软组织损伤较轻。暴力经挤压、传导、杠杆、扭转等作用发生骨折。间接暴力、 肌牵拉力 肌肉拉力 骨骼涘病如骨炎、骨肿、骨肿瘤等,较小的外力即可诱发骨折,称为病理性骨折 骨折图解 积累劳损长期、反复的直接或间接暴力(如长途行走),可集中在骨骼的某一点上发生骨折。骨 折类型依据骨折是否和外界相通可分为开放与闭合性骨折 幺灯 依据骨折的程度分类:完全性骨折与不完全性骨折 依据骨折的形态分类横形斜形及螺旋形骨折粉碎性骨折、压缩骨折、星状肾折、凹陷骨折、骨折分类 嵌入骨折、裂纹骨折、青枝骨折、骨詬际分离 小意图 依据解剖部位来分类:如脊柱的椎体骨折,千骺端骨折,关节内骨折等。 依据骨折前骨组织是否正常分类外伤性骨折、病理性骨折 依据骨折稳定程度分类:稳定性骨折、不稳定性骨折 依据骨折后的时间分类:新鲜胃折、陈旧性骨折(伤后三周以上) 骨折段移位的类型侧移成角旋转短缩分离骨折移位的因素:1.暴力的幻 大小、作用方向和性质。2.肢体远侧段的重量。3.肌肉牵拉力,经常存在,因疼痛肌肉发生痉挛移位图解 而增强。4.搬运及治疗不当 骨愈合过程 漫画 影响骨折愈合因素 幺灯 年龄儿童生长活跃骨折愈合较成人快。 全身健廪情况病人的般情况不好,如患营养不良、糖尿病、钙磷代谢紊乱、恶性肿瘤等疾病时, 均可使骨折延迟愈合 局部因素1.引起骨折的原因电击伤和火器引起骨折愈合较慢。2骨折的类型嵌入骨折、斜形骨幻灯 折、螺旋形骨折因接触面积大,愈合较横形、粉碎形骨折快。闭合性较开放性快。·3.骨折部的血运幻灯 情况4软组织损伤的程度5感染6.神经供应的影响截瘫、神经损伤的病人骨折,愈合较慢。7血循环不 软组织的嵌入 佳易发生 治疗方法不当1复位不及时或复位不当2过度牵引·3不合理的固定手术操作的影响·5不正延迟连接 确的功能锻炼 不连接或 无菌性坏 死图解 第
第 2 页 共 78 页 教 学 内 容 教学活动 及时间 骨 外 科 骨 折 •定义:骨的连续性或完整性中断称骨折。 骨折原因 •直接暴力 骨折发生在暴力直接的部位。多为开放性骨折，软组织损伤常较重。 •间接暴力 多为闭合骨折，软组织损伤较轻。暴力经挤压、传导、杠杆、扭转等作用发生骨折。 •肌牵拉力 •骨骼疾病 如骨髓炎、骨囊肿、骨肿瘤等，较小的外力即可诱发骨折，称为病理性骨折。 •积累劳损 长期、反复的直接或间接暴力（如长途行走），可集中在骨骼的某一点上发生骨折。骨 折类型•依据骨折是否和外界相通可分为：开放与闭合性骨折 •依据骨折的程度分类：完全性骨折与不完全性骨折 •依据骨折的形态分类：横形、斜形及螺旋形骨折、粉碎性骨折、压缩骨折、星状骨折、凹陷骨折、 嵌入骨折、裂纹骨折、青枝骨折、骨骺分离 •依据解剖部位来分类：如脊柱的椎体骨折，干骺端骨折，关节内骨折等。 •依据骨折前骨组织是否正常分类：外伤性骨折、病理性骨折 •依据骨折稳定程度分类：稳定性骨折、不稳定性骨折 •依据骨折后的时间分类：新鲜骨折、陈旧性骨折（伤后三周以上） 骨折段移位的类型:侧移 成角 旋转 短缩 分离骨折移位的因素：1．暴力的 大小、作用方向和性质。2．肢体远侧段的重量。3．肌肉牵拉力，经常存在，因疼痛肌肉发生痉挛 而增强。4．搬运及治疗不当。 骨愈合过程 影响骨折愈合因素 •年龄 儿童生长活跃，骨折愈合较成人快。 •全身健康情况 病人的一般情况不好，如患营养不良、糖尿病、钙磷代谢紊乱、恶性肿瘤等疾病时 ， 均可使骨折延迟愈合。 •局部因素 •1.引起骨折的原因:电击伤和火器引起骨折愈合较慢。•2.骨折的类型:嵌入骨折、斜形骨 折、螺旋形骨折因接触面积大，愈合较横形、粉碎形骨折快。闭合性较开放性快。•3.骨折部的血运 情况•4.软组织损伤的程度•5.感染•6.神经供应的影响:截瘫、神经损伤的病人骨折，愈合较慢。•7. 软组织的嵌入 •治疗方法不当•1.复位不及时或复位不当•2.过度牵引•3.不合理的固定•4.手术操作的影响•5.不正 确的功能锻炼 幻灯 5’ 幻灯 间接暴力、 肌 肉 拉力 骨折图解 幻灯 骨 折 分类 示意图 幻灯 移位图解 漫画 示意图 幻灯 5 幻灯 幻灯 血 循环 不 佳，易发生 延迟连接、 不 连接 或 无 菌性 坏 死图解
教学内容 骨折临床愈合的标准 骨折部无压痛及沿肢体纵轴无叩击痛 自行抬高患肢无不适感 列表常见 用适当力量扭转患肢,骨折处无反常活动。 骨折愈合 “线片显示骨折线模糊,有连续性骨痂通过骨折线。 时间,仅作 ·外固定解除后伤肢能满足以下要求上肢能向前平举1kg重量达1分钟;下肢能不扶拐在平地连续参考 步行3分钟,并不少于30步 连续察两周骨折处不变形。 骨折的临床表现及诊断 首先要判断有无骨折存在,再进一步明确骨折的部位、类型和移位情况。在诊断骨折同时,还要及 时发现多发伤与合并伤 ˉ诊断骨折主要是根据病史、症状、体征和X线检查 外伤史 询问病史应抓住三个方面的问题:①受伤情况(时间、地点、部位、姿势、暴力的性质、方向和大 小)。②疼痛(什么部位疼痛)。③功能障碍(运动障碍、感觉障碍、排尿障碍等)。 二、症状和体征 全身表现:1.休克2.体温增高 局部表现 1.骨折的专有体征:畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感以上三种体征只有发现其中之一,即可 确诊。但未见此三种体征时,也可能有骨折,如青枝骨折、嵌插骨折、裂缝骨折 骨折的其它体征:疼痛与压痛、肿胀及瘀斑、功能障碍 ·三、骨折的X线检查:诊断骨折主要依据病史和体征。用X线确定骨折类型和移位情况,一般要求 是拍正、侧位片,同时包括一个临近的关节,有些骨折还需加拍特殊的投照位置 骨折合并症 幺灯 ·早期合并症:·休克、血管伤、神经伤、缺血性肌挛缩、感染、内脏损伤、关节损伤、脂肪栓塞、并发症图 静脉栓塞、坠积性肺炎。 晩期合并症:‘肾结石(长期卧床脱钙)、压疮、关节僵哽、骨化性肌炎、缺血性骨坏死、畸形连接 和生长畸形、骨折延迟连接和骨不连接。 骨折急救 幺灯 ·急救的步骤:一般原则是就地包扎、止血和固定,首先应判断伤员有无紧急情况,如心脏骤停、室 息、大出血、休克及开放性气胸等,应有针对性的进行急救 出血的处理:加压止血、止血带止血、钳夹或结扎 ˉ固定:应就地取材,如木板、树枝、枪枝,上肢可贴胸固定,健侧下肢固定患侧下肢等。 安全迅速地转运 冶治疗休克:给氧、保暖,迅速输全血,恢复血循环,必要时先给血浆或代血浆或其它液体。 ·止痛 早期应用抗菌素及破伤风抗毒血清 第3页共78页
第 3 页 共 78 页 教 学 内 容 教学活动 及时间 骨折临床愈合的标准 •骨折部无压痛及沿肢体纵轴无叩击痛。 •自行抬高患肢无不适感。 •用适当力量扭转患肢，骨折处无反常活动。 •X 线片显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线。 •外固定解除后伤肢能满足以下要求 上肢能向前平举1kg 重量达1 分钟；下肢能不扶拐在平地连续 步行3 分钟，并不少于30 步。 •连续观察两周骨折处不变形。 骨折的临床表现及诊断 •首先要判断有无骨折存在，再进一步明确骨折的部位、类型和移位情况。在诊断骨折同时，还要及 时发现多发伤与合并伤。 •诊断骨折主要是根据病史、症状、体征和X 线检查。 •一、外伤史 •询问病史应抓住三个方面的问题：①受伤情况（时间、地点、部位、姿势、暴力的性质、方向和大 小）。②疼痛（什么部位疼痛）。③功能障碍（运动障碍、感觉障碍、排尿障碍等）。 •二、症状和体征 •全身表现：1．休克 2．体温增高 •局部表现 •1．骨折的专有体征：畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感 以上三种体征只有发现其中之一，即可 确诊。但未见此三种体征时，也可能有骨折，如青枝骨折、嵌插骨折、裂缝骨折。 •2．骨折的其它体征:疼痛与压痛、肿胀及瘀斑、功能障碍 •三、骨折的X 线检查：诊断骨折主要依据病史和体征。用X 线确定骨折类型和移位情况，一般要求 是拍正、侧位片，同时包括一个临近的关节，有些骨折还需加拍特殊的投照位置。 骨折合并症 •早期合并症：•休克、血管伤、神经伤、缺血性肌挛缩 、感染、内脏损伤 、关节损伤、脂肪栓塞、 静脉栓塞、坠积性肺炎。 •晚期合并症：•肾结石（长期卧床脱钙）、压疮、关节僵硬、骨化性肌炎、缺血性骨坏死、畸形连接 和生长畸形、骨折延迟连接和骨不连接。 骨折急救 •急救的步骤：一般原则是就地包扎、止血和固定，首先应判断伤员有无紧急情况，如心脏骤停、窒 息、大出血、休克及开放性气胸等，应有针对性的进行急救。 •出血的处理：加压止血、止血带止血、钳夹或结扎 •固定：应就地取材，如木板、树枝、枪枝，上肢可贴胸固定，健侧下肢固定患侧下肢等。 •安全迅速地转运 •治疗休克 ：给氧、保暖，迅速输全血，恢复血循环，必要时先给血浆或代血浆或其它液体。 •止痛 •预防感染 •早期应用抗菌素及破伤风抗毒血清。 幻灯 5’ 列表常见 骨折愈合 时间，仅作 参考 幻灯 幻灯 幻灯 并 发症 图 解 幻灯
教学内容 幺灯 闭合性骨折的治疗 治疗原则:复位、固定、功能锻炼和药物治疗。 复位的时间:骨折整复越早越好 复位标准 解剖复位是指完全的复位是最有利于功能恢复的。 功能复位为不完全复位。标准:手法复位整复后,骨端有一定接触,例如50%左右对位,没有重叠 和分高,没有成角或旋转畸形即可,再靠骨折重新塑形的机能,可以获得良好的功能,因此,功能 复位是手法复位一般选择的标准,若手术复位应要求得到解剖复位 复位的方法:手法复位、牵引复位、手术复位。 手法复位 幺灯 手法复位 凡能手法达到功能复位和用外固定保持的,都应采用手法复位 视频 ˉ麻醉:可用局麻或神经阻滞麻醉,儿童也可采用全麻。 手法用牵引克服肌肉收缩,原则上是将远侧骨折段对准近侧骨折段。必要时采用辅助手法: 拨伸牵引:矫正成角移位和旋转移位。 手摸心会:触摸骨折部,参考X片 手法复位 反折、回旋:反折矫正缩短移位,回旋手法矫正旋转移位(斜形骨折)。 图解6幅 端提、捺正:上下侧(即前后侧或青掌侧)方移位可用端提手法,内外侧(即左右侧或桡尺侧 方移位,可用捺正手法。 分骨、板正:骨折段因成角移位及侧方移位而相互告拢时,术者可用两手挤压骨间隙,使骨间膜紧 张。青枝骨折仅有成角移位时,可用板正矫正。 复位后需检查复位情况,观察肢体外形,抚摸骨折处的轮廓,与健侧对比,并测量患肢的长度。X 线透视或摄片检查。 持续牵引复位 幺灯 多用于肌肉强大有移位的骨折:或用于手法复位困难,局部肿胀较重的情况,以及不能用外固定保 持对应的骨折。持续牵引使肌肉松驰,恢复骨骼的长度及轴线达到逐新复位的目的,持牵引有一皮牵骨牵5 的固定作用。骨痂形成后,可去除牵引,用小夹板固定或石音固定,也可继续牵引至骨折愈合。幅图解 皮肤牵引:用宽胶布两条贴于骨折远端肢体两侧皮肤,连接分开板,系以重量,通过滑车进行牵引。 牵引重量不能超过2~3公斤,最好在两三天内逐渐加量,皮肤牵引很难维持超过3~4周。牵引期 间要经常检查。此法适用于(4~5岁以下的幼儿),儿童及老年肌肉软弱,骨折无移位者。 骨牵引:用不锈钢针穿过骨质,通过牵引弓、绳子及滑车进行牵引。牵引重量为体重的1/7~1/8, 牵引时间可长到2~3月,适用于一切有移位的成人骨折。常用的牵引部位有上肢的尺骨鹰咀,尺、 桡骨下端,指骨远端:下肢为股骨髁上,胫骨结节,胫骨下端及跟骨。脊柱骨折可行头颅牵引 第
第 4 页 共 78 页 教 学 内 容 教学活动 及时间 闭合性骨折的治疗 •治疗原则：复位、固定、功能锻炼和药物治疗。 •复位的时间:骨折整复越早越好。 •复位标准 •解剖复位是指完全的复位，是最有利于功能恢复的。 •功能复位为不完全复位。标准 :手法复位整复后，骨端有一定接触，例如50％左右对位，没有重叠 和分离，没有成角或旋转畸形即可，再靠骨折重新塑形的机能，可以获得良好的功能，因此，功能 复位是手法复位一般选择的标准，若手术复位应要求得到解剖复位。 •复位的方法 :手法复位、牵引复位、手术复位。 手法复位 •凡能手法达到功能复位和用外固定保持的，都应采用手法复位。 •麻醉:可用局麻或神经阻滞麻醉，儿童也可采用全麻。 •手法 用牵引克服肌肉收缩，原则上是将远侧骨折段对准近侧骨折段。必要时采用辅助手法： •拨伸牵引：矫正成角移位和旋转移位。 •手摸心会：触摸骨折部，参考X 片。 •反折、回旋：反折矫正缩短移位，回旋手法矫正旋转移位（斜形骨折）。 •端提、捺正 ：上下侧（即前后侧或背掌侧）方移位可用端提手法，内外侧（即左右侧或桡尺侧） 方移位，可用捺正手法。 •分骨、板正：骨折段因成角移位及侧方移位而相互告拢时，术者可用两手挤压骨间隙，使骨间膜紧 张。青枝骨折仅有成角移位时，可用板正矫正。 •复位后需检查复位情况，观察肢体外形，抚摸骨折处的轮廓，与健侧对比，并测量患肢的长度。X 线透视或摄片检查。 持续牵引复位 •多用于肌肉强大有移位的骨折；或用于手法复位困难，局部肿胀较重的情况，以及不能用外固定保 持对应的骨折。持续牵引使肌肉松弛，恢复骨骼的长度及轴线,达到逐渐复位的目的。持续牵引有一 定的固定作用。骨痂形成后，可去除牵引，用小夹板固定或石膏固定，也可继续牵引至骨折愈合。 •皮肤牵引：用宽胶布两条贴于骨折远端肢体两侧皮肤，连接分开板，系以重量，通过滑车进行牵引。 牵引重量不能超过2～3 公斤，最好在两三天内逐渐加量，皮肤牵引很难维持超过3～4 周。牵引期 间要经常检查。此法适用于（4～ 5 岁以下的幼儿），儿童及老年肌肉软弱，骨折无移位者。 •骨牵引 ：用不锈钢针穿过骨质，通过牵引弓、绳子及滑车进行牵引。牵引重量为体重的1/7～1/8， 牵引时间可长到2～3 月，适用于一切有移位的成人骨折。常用的牵引部位有上肢的尺骨鹰咀，尺、 桡骨下端，指骨远端；下肢为股骨髁上，胫骨结节，胫骨下端及跟骨。脊柱骨折可行头颅牵引。 幻灯 5 幻灯 手 法 复位 视频 手 法 复位 图解6 幅 幻灯 皮牵骨牵5 幅图解
教学内容 手术切开复位 5 切开复位及内固定指征 ①骨折端间有肌肉,骨膜或肌腱等软组织嵌入。 e②关节内骨折。 ③手法复位与外固定未能达到功能复位者。 ④骨折并发主要的血管损伤 ˉ⑤多处骨折为了便于护理及治疗,防止并发生症,可选择适当的部位切开复位和内固定 ˉ⑥局部血运不佳,如股骨颈骨折 ⑦陈旧性骨折,骨折已畸形愈合。 切开复位的缺点:“①切开复位必须分离一定的软组织和骨外膜,影响骨折的血液供应,导致骨折延幻灯 迟愈合,甚至不愈合。②增加软组织的损伤,致使局部抵抗力降低,若无菌技术操作不严,易发生 感染,引起化脓性骨髓炎。·③骨固定器材质量不佳者,可因生锈和电解的作用,发生无菌性炎症, 使骨折延迟愈合或不愈合。·④骨固定器材规格选择要求较严,如选择不当,可在术中发生困难,或 景响固定效果。·骨折愈合后,某些内固定需拔除,还要再做一次手术。 ˉ切开复位应严格掌握指征,能不用手术解决的问题就不做手术,能用简单方法解决的则不用复杂的 方法。 骨折的固定 是维持己整复的位置,是骨折愈合的必要条件 石膏外固定 教 见频 优点是有良好的塑形,干固后比较坚固,不易变形松散。固定应包括骨折处上下关节,固定作用可 靠,利于搬运伤员和后送。缺点是石膏管型坚硬,不切开松解,会影响肢体的血液循环,肢体肿胀 消退后易使骨折再移位;上下关节长期固定,易有肌肉萎缩及关节僵硬,骨折愈合较慢。 治疗骨折的目的是恢复肢体的功能,固定骨折时,如果不影响骨折的对位,都应将有关的关节固定 在功能位置上。 功能位就是保持肢体功能最好的位置。在选择时,应考虑年龄、性别、职业,该关节的主要功能及 其它关节的活动情况 各关节的功能位 肩外展55,前屈30°内旋15°儿童外展70° 肘屈7090°,如两侧关节僵硬,右侧屈70°,左侧屈10(如生活习惯使用左侧者相幻灯 腕背屈30° 列表 手指「拇指外展对掌,掌指、近指间关节均屈45°,远指间关节屈25°半握拳状 髋外展10°,外旋5°,屈15° 屈5-10°
第 5 页 共 78 页 教 学 内 容 教学活动 及时间 手术切开复位 •切开复位及内固定指征 •①骨折端间有肌肉，骨膜或肌腱等软组织嵌入。 •②关节内骨折。 •③手法复位与外固定未能达到功能复位者。 •④骨折并发主要的血管损伤。 •⑤多处骨折为了便于护理及治疗，防止并发生症，可选择适当的部位切开复位和内固定。 •⑥局部血运不佳，如股骨颈骨折。 •⑦陈旧性骨折，骨折已畸形愈合。 •切开复位的缺点：•①切开复位必须分离一定的软组织和骨外膜，影响骨折的血液供应，导致骨折延 迟愈合，甚至不愈合。•②增加软组织的损伤，致使局部抵抗力降低，若无菌技术操作不严，易发生 感染，引起化脓性骨髓炎。•③骨固定器材质量不佳者，可因生锈和电解的作用，发生无菌性炎症， 使骨折延迟愈合或不愈合。•④骨固定器材规格选择要求较严，如选择不当，可在术中发生困难，或 影响固定效果。•⑤骨折愈合后，某些内固定需拔除，还要再做一次手术。 •切开复位应严格掌握指征，能不用手术解决的问题就不做手术，能用简单方法解决的则不用复杂的 方法。 骨折的固定 •固定是维持已整复的位置，是骨折愈合的必要条件。 •石膏外固定 •优点是有良好的塑形，干固后比较坚固，不易变形松散。固定应包括骨折处上下关节，固定作用可 靠，利于搬运伤员和后送。缺点是石膏管型坚硬，不切开松解，会影响肢体的血液循环，肢体肿胀 消退后易使骨折再移位；上下关节长期固定，易有肌肉萎缩及关节僵硬，骨折愈合较慢。 •治疗骨折的目的是恢复肢体的功能，固定骨折时，如果不影响骨折的对位，都应将有关的关节固定 在功能位置上。 •功能位就是保持肢体功能最好的位置。在选择时，应考虑年龄、性别、职业，该关节的主要功能及 其 它 关 节 的 活 动 情 况 。 各 关 节 的 功 能 位 置 肩 外展55°，前屈30°内旋15° 儿童外展70° 肘 屈70-90°，如两侧关节僵硬，右侧屈70°，左侧屈110°（如生活习惯使用左侧者相 反） 腕 背屈30° 手指 拇指外展对掌，掌指、近指间关节均屈45°，远指间关节屈25° 半握拳状 髋 外展10°，外旋5°，屈15° 膝 屈5-10° 幻灯 5’ 幻灯 幻灯 视频 幻灯 列表 幻灯