第二节问诊的内容 般情况 姓名、性别、年龄、民族、籍贯、出生地、婚烟、通 讯地址(电话号码)、工作单位、职业、入晚目期 记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者 不是本人,则应注明与患者的关糸 主诉 现病史 既往史 个人生活史 家族史
第二节 问诊的内容 姓名、性别、年龄、民族、籍贯、出生地、婚姻、通 讯地址（电话号码）、工作单位、职业、入院日期、 记录日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史陈述者 不是本人，则应注明与患者的关系 主诉 现病史 既往史 个人生活史 家族史 一般情况
1、主诉的概念 主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征, 也就是本次就诊最主要的原因及其持续肘间。确切的主 诉常可初步反映病情轻重与缓急,并提供对某糸统疾患 的诊新线索。主诉应用一、二句话加以概括,并同时注 明主诉自发生到就诊的肘间,如"咽痛、高热2天","畏 寒、发热、咳嗽、右胸痛3天","活动后心慌气短2年, 下肢水肿2周余"。 2、主诉三要素疾病部位、病变性质与自发病至就诊的 时间(部位、性质、时间)称为主诉三要素。 3、记录主诉的要求 记录主诉要简明,要有显著的意向性,应尽可能用病人 自己描述的症状,而不是医生对患者的诊断用语,如"患 耱尿病1年"或"心脏病2年",而应记录”多饮、多食、多尿、 消瘦1年"或"心悸、气短2年"等
1．主诉的概念 主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征， 也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。确切的主 诉常可初步反映病情轻重与缓急，并提供对某系统疾患 的诊断线索。主诉应用一、二句话加以概括，并同时注 明主诉自发生到就诊的时间，如"咽痛、高热2天" ， "畏 寒、发热、咳嗽、右胸痛3天" ， "活动后心慌气短2年， 下肢水肿2周余" 。 2．主诉三要素 疾病部位、病变性质与自发病至就诊的 时间（部位、性质、时间）称为主诉三要素。 3．记录主诉的要求 记录主诉要简明，要有显著的意向性，应尽可能用病人 自己描述的症状，而不是医生对患者的诊断用语，如"患 糖尿病1年"或"心脏病2年"，而应记录"多饮、多食、多尿、 消瘦1年"或"心悸、气短2年"等
1.起病情况与患病时间 每种疾病的起病或发作都有各自的特点,详细询问起病情 况对诊断新疾病具有重要的鉴别作用。有的疾病起病急骡,如 脑栓蹇、急性心绞痛和急性胃肠穿孔等;有的疾病则起病缓 馒,如肺结核、肿瘤、风湿性心瓣膜病等。疾病的起病常与 某些因素有关,如脑血栓形成常发生于睡眠时;脑出血、高 血压危象常发生于激动或紧张状态时。 2.诊治经过 患者于本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊治时,则应 洵问已经接受过何种诊断措施及其结果;若已迸行治疗则应 问明使用过的药物名称、剂量、时间和疗效,为本次诊治疾 病提供参考。但不可以盲目地用既往的诊新代替自己的诊新
1.起病情况与患病时间 每种疾病的起病或发作都有各自的特点，详细询问起病情 况对诊断疾病具有重要的鉴别作用。有的疾病起病急骤，如 脑栓塞、急性心绞痛和急性胃肠穿孔等；有的疾病则起病缓 慢，如肺结核、肿瘤、风湿性心瓣膜病等。疾病的起病常与 某些因素有关，如脑血栓形成常发生于睡眠时；脑出血、高 血压危象常发生于激动或紧张状态时。 2.诊治经过 患者于本次就诊前已经接受过其他医疗单位诊治时，则应 询问已经接受过何种诊断措施及其结果；若已进行治疗则应 问明使用过的药物名称、剂量、时间和疗效，为本次诊治疾 病提供参考。但不可以盲目地用既往的诊断代替自己的诊断
1.社会经历:包括出生地、居住地区和居留肘间(尤 其是疫源地和地方病流行区)、受教育程度、经济 生活和业余爱好等。 2.精神情志 3.饮食起居饮食的规律与质量。烟酒嗜好肘间与摄入量,以及其 他异嗜物和麻醉药品、毒品等 4.婚姻生育 5.小儿出生前后情况 ●职业及工作条件:包括工种、芬动环境、对工业毒物的 接触情况及肘间。 ●冶游史∶有无不洁性交,有否患过泺病性尿道炎、尖锐湿疣 下疳等。(爱滋病)
1.社会经历: 包括出生地、居住地区和居留时间（尤 其是疫源地和地方病流行区）、受教育程度、经济 生活和业余爱好等。 ⚫职业及工作条件: 包括工种、劳动环境、对工业毒物的 接触情况及时间。 ⚫冶游史: 有无不洁性交，有否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、 下疳等。(爱滋病) 2.精神情志 4.婚姻生育 5.小儿出生前后情况 3.饮食起居饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量，以及其 他异嗜物和麻醉药品、毒品等
第三节问现在症 一问寒热 寒热的含义: 寒 恶凡病人遇风则冷,避之可缓者 病人自恶肃:病人有怕冷的感觉,虽缚加 怕冷感丁衣被近火取暖仍不能解其寒 寒战:恶寒而战栗 畏寒:病人有寒冷的感觉,但缚加 衣被近火取暖能解其寒 病人体温升高 发热感觉体温正常,病人全身或 局部有发热的感觉
第三节 问现在症 热 发热感觉 病人体温升高 体温正常,病人全身或 局部有发热的感觉 寒热的含义: 一 问寒热 寒 病人自觉 怕冷感觉 恶寒:病人有怕冷的感觉,虽缚加 衣被 近 火取 暖 仍不 能 解其寒 畏寒:病人有寒冷的感觉,但缚加 衣被近火取暖能解其寒 恶风:病人遇风则冷,避之可缓者 寒战:恶寒而战栗