第十七章出生缺陷 出生缺陷( birth defect也称为先天畸形( congenital malformation), 是患儿在出生时即在外形或体内所形成的(非分娩损伤所引起的)可 识别的结构或功能缺陷。出生缺陷的发生原因比较复杂,有些与遗传 因素有关;有些与环境因素有关;有些则是遗传因素与环境因素共同 作用的结果。出生缺陷一词一般不包括代谢缺陷的患者。 Kennedy(1967)综合分析了世界各国近2000万新生儿的畸形发 生状况,结果显示:根据医院出生记录统计的畸形儿发生率为126%, 根据儿科医生查体结果统计出的畸形儿发生率为45%。1966年世界 卫生组织对16个国家25个妇幼保健中心的421781例产妇进行了规 范化统计,结果显示:畸形儿占总数的1.73%。在出现的各种畸形中, 四肢畸形占26%,神经管畸形占17%,尿生殖系统畸形占14%6,颜 面畸形占9%,消化系统畸形占8%,心血管畸形占4%,多发畸形占 2%。据报道,1965年日本新生儿的畸形发生率为6%,1984年上升 为14%,20年内增长了1倍多 从1986年10月至1987年9月,我国卫生部组织由华西医科大 学负责及29个省市自治区945所医院和妇幼保健院参加,对全国 1243284例围产儿进行了监测,结果显示:畸形儿的发生率为1.3%, 其中以神经管畸形和唇腭裂畸形的出现率最高 近些年来,随着现代工业发展和环境污染的加重,出生缺陷的发 生率有上升趋势。同时,由于生活水平的提高和医疗条件的改善,感 染性疾病、营养性疾病和老年性疾病的发病率和死亡率明显下降。因 此,出生缺陷便成了危害人类健康的严重疾患,受到世界各国的高度 重视。近年对出生缺陷进行了广泛的监测和病因学调査,并开展了深 入的实验研究,取得长足的进展 第一节出生缺陷的临床
1 第十七章 出生缺陷 出生缺陷（birth defect）也称为先天畸形（congenital malformation）， 是患儿在出生时即在外形或体内所形成的（非分娩损伤所引起的）可 识别的结构或功能缺陷。出生缺陷的发生原因比较复杂，有些与遗传 因素有关；有些与环境因素有关；有些则是遗传因素与环境因素共同 作用的结果。出生缺陷一词一般不包括代谢缺陷的患者。 Kennedy（1967）综合分析了世界各国近 2000 万新生儿的畸形发 生状况，结果显示：根据医院出生记录统计的畸形儿发生率为 1.26％， 根据儿科医生查体结果统计出的畸形儿发生率为 4.5％。1966 年世界 卫生组织对 16 个国家 25 个妇幼保健中心的 421781 例产妇进行了规 范化统计，结果显示：畸形儿占总数的 1.73％。在出现的各种畸形中， 四肢畸形占 26％，神经管畸形占 17％，尿生殖系统畸形占 14％，颜 面畸形占 9％，消化系统畸形占 8％，心血管畸形占 4％，多发畸形占 22％。据报道，1965 年日本新生儿的畸形发生率为 6％，1984 年上升 为 14％，20 年内增长了 1 倍多。 从 1986 年 10 月至 1987 年 9 月，我国卫生部组织由华西医科大 学负责及 29 个省市自治区 945 所医院和妇幼保健院参加，对全国 1243284 例围产儿进行了监测，结果显示：畸形儿的发生率为 1.3％， 其中以神经管畸形和唇腭裂畸形的出现率最高。 近些年来，随着现代工业发展和环境污染的加重，出生缺陷的发 生率有上升趋势。同时，由于生活水平的提高和医疗条件的改善，感 染性疾病、营养性疾病和老年性疾病的发病率和死亡率明显下降。因 此，出生缺陷便成了危害人类健康的严重疾患，受到世界各国的高度 重视。近年对出生缺陷进行了广泛的监测和病因学调查，并开展了深 入的实验研究，取得长足的进展。 第一节 出生缺陷的临床
出生缺陷的类型 从1958年~1982年间,Wlis、Grag和More根据出生缺陷的 胚胎发生过程,先后提出了大致相同的畸形分类方法。根据这种分类 方法,出生缺陷可分为以下几种类型 )整胚发育畸形 多由严重遗传缺陷引起,大都不能形成完整的胚胎并早期死亡而 吸收或流产 (二)胚胎局部发育畸形 由胚胎局部发育紊乱引起,涉及范围并非一个器官,而是多个器 官。例如头面发育不全等 (三)器官和器官局部畸形 由某一器官不发生或发育不全所致,例如双侧或单侧肺不发生 室间隔膜部缺损等。 (四)组织分化不良性畸形 这类畸形的发生时间较晚且肉眼不易识别。例如骨发育不全等。 (五)发育过度性畸形 由器官或器官的一部分增生过度所致,例如在房间隔形成期间第 二隔生长过度而引起的卵圆孔闭合或狭窄、多指(趾)畸形等。 (六)吸收不全性畸形 在胚胎发育过程中,有些结构全部吸收或部分吸收,如果吸收不 全,就会出现畸形。例如蹼状指(趾)等 (七)超数和异位发生性畸形 由于器官原基超数发生或发生于异常部位而引起,如多孔乳腺、 异位乳腺等 (八)发育滞留性畸形 器官发育中途停止,器官呈中间状态。例如双角子宫、隐睾等。 (九)重复畸形
2 一、出生缺陷的类型 从 1958 年～1982 年间，Willis、Grag 和 Moore 根据出生缺陷的 胚胎发生过程，先后提出了大致相同的畸形分类方法。根据这种分类 方法，出生缺陷可分为以下几种类型。 （一）整胚发育畸形 多由严重遗传缺陷引起，大都不能形成完整的胚胎并早期死亡而 吸收或流产。 （二）胚胎局部发育畸形 由胚胎局部发育紊乱引起，涉及范围并非一个器官，而是多个器 官。例如头面发育不全等。 （三）器官和器官局部畸形 由某一器官不发生或发育不全所致，例如双侧或单侧肺不发生、 室间隔膜部缺损等。 （四）组织分化不良性畸形 这类畸形的发生时间较晚且肉眼不易识别。例如骨发育不全等。 （五）发育过度性畸形 由器官或器官的一部分增生过度所致，例如在房间隔形成期间第 二隔生长过度而引起的卵圆孔闭合或狭窄、多指（趾）畸形等。 （六）吸收不全性畸形 在胚胎发育过程中，有些结构全部吸收或部分吸收，如果吸收不 全，就会出现畸形。例如蹼状指（趾）等。 （七）超数和异位发生性畸形 由于器官原基超数发生或发生于异常部位而引起，如多孔乳腺、 异位乳腺等。 （八）发育滞留性畸形 器官发育中途停止，器官呈中间状态。例如双角子宫、隐睾等。 （九）重复畸形
重复畸形是由于单卵孪生的两个胎儿未能完全分离,致使胎儿整 体或部分结构不同程度地重复出现。这是人类最早认识和描述的一种 畸形 世界卫生组织(WHO)在疾病的国际分类中,根据出生缺陷的发 生部位进行分类,并对各种畸形编排了分类代码。目前世界各国对出 生缺陷的调査统计大都釆用这种分类方法,并根据本国的具体情况略 加修改补充。其中12种出生缺陷是世界各国常规监测的对象,是国 际学术和资料交流中的代表性畸形。在我国的出生缺陷监测中,以这 12种出生缺陷为基础,并根据我国的具体情况增加了多见或比较多见 的9种畸形;其中尿道上裂和尿道下裂合为一类,上肢和下肢短肢畸 形也合为一类,共19种(表17-1) 表17-1我国监测的19种出生缺陷 出生缺陷 国际分类编码 出生缺陷 国际分类编码 无脑儿 740 短肢畸形(上、下肢)·755.2~755.3 脊柱裂 先天性髋关节脱位 755.6 脑积水 742 畸形足 腭裂 749.0 多指与并指(趾) 755.0~ 全部唇裂 749.1~749.2 血管瘤(73cm) 先天性心血管病 746~747 色素痣(73cm) 757.1 食管闭锁及狭窄 750.2 Down综合征 759.3 直肠及肛门闭锁 751.2 幽门肥大 750.1 内脏外翻 膈疝 尿道上、下裂 7522~752.3 *为国际常规监测的12种出生缺陷 二、出生缺陷的诊断 由于完全防止畸形的发生几乎是不可能的,所以胎儿宫内早期诊 断是预防的必要补充。随着医学的发展,越来越多的畸形可以在出生
3 重复畸形是由于单卵孪生的两个胎儿未能完全分离，致使胎儿整 体或部分结构不同程度地重复出现。这是人类最早认识和描述的一种 畸形。 世界卫生组织（WHO）在疾病的国际分类中，根据出生缺陷的发 生部位进行分类，并对各种畸形编排了分类代码。目前世界各国对出 生缺陷的调查统计大都采用这种分类方法，并根据本国的具体情况略 加修改补充。其中 12 种出生缺陷是世界各国常规监测的对象，是国 际学术和资料交流中的代表性畸形。在我国的出生缺陷监测中，以这 12 种出生缺陷为基础，并根据我国的具体情况增加了多见或比较多见 的 9 种畸形；其中尿道上裂和尿道下裂合为一类，上肢和下肢短肢畸 形也合为一类，共 19 种（表 17-1）。 表 17-1 我国监测的 19 种出生缺陷 出生缺陷 国际分类编码 出生缺陷 国际分类编码 无脑儿* 740 短肢畸形（上、下肢）* 755.2～755.3 脊柱裂* 741 先天性髋关节脱位* 755.6 脑积水* 742 畸形足 754 腭裂* 749.0 多指与并指（趾） 755.0～755.1 全部唇裂* 749.1～749.2 血管瘤（73cm） 620 先天性心血管病 746～747 色素痣（73cm） 757.1 食管闭锁及狭窄* 750.2 Down 综合征* 759.3 直肠及肛门闭锁* 751.2 幽门肥大 750.1 内脏外翻 606 膈疝 603 尿道上、下裂* 752.2～752.3 *为国际常规监测的 12 种出生缺陷 二、出生缺陷的诊断 由于完全防止畸形的发生几乎是不可能的，所以胎儿宫内早期诊 断是预防的必要补充。随着医学的发展，越来越多的畸形可以在出生
前作出明确诊断,有些畸形还可进行宫内治疗。曾生育过严重畸形儿 的孕妇,多次发生自然流产、死胎、死产的孕妇,孕早期服用过致畸 药物或有过致畸感染或接触过较多射线,长期处于污染环境及羊水过 多或过少的孕妇,均应进行宫内诊断。 产前出生缺陷的诊断方法主要包括:①通过羊膜囊穿刺吸取羊水 分析胎儿的代谢状况、胎儿的染色体组成、基因是否有缺陷等;②通 过绒毛膜活检分析胚体细胞的染色体组成;③在B超的引导下将胎儿 镜插入羊膜腔中直接观察胎儿的体表(四肢、五官、手指、脚趾和生 殖器官等)是否发生畸形,并可以通过活检钳采集胎儿的皮肤组织和 血液等样本做进一步检查;④B型超声波检查是一种简便易行且安全 可靠的宫内诊断方法,可在荧光屏上清楚地看到胎儿的影像,不仅能 诊断胎儿外部畸形,还可诊断某些明显的内脏畸形(先心、内脏外翻、 多囊肾、神经管缺损、无脑儿、脑积水、水肿儿、葡萄胎等);⑤将 水溶性造影剂注入羊膜腔,便可在X线荧屏上观察胎儿的大小和外部 畸形。如果将某种脂溶性造影剂注入羊膜腔,使其吸附于胎儿体表, 便可在ⅹ线下清楚地观察胎儿的外部畸形;⑥脐带穿刺( cordocentesis) 是在B超引导下于孕中期、孕晚期(17周~32周)经母腹抽取胎儿 静脉血用于染色体或血液学各种检査,亦可作为因羊水细胞培养失 败,或在错过绒毛和羊水取样时机的补充。有关内容详见第十八章及 有关章节 三、神经管缺损 在胚胎发育的第4周,中枢神经系统形成一个与表面外胚层脱离 的、关闭的位于胚体背部中轴线上的神经管,神经管的头部发育增大 形成脑,其余部分仍保持管状,形成脊髓。如果由于某种原因神经沟 未能关闭,于是神经组织就依然露在外面,这样的缺损可长达胚胎身 体的全长,也可以只局限于一小区域,通常称为开放性神经管缺损。 如果局限于脊髓的部分,这种异常通常就叫做脊髓裂( myeloschisis), 而头端部分的未关闭则叫无脑畸胎。脊髓裂必然合并脊柱裂( spina
4 前作出明确诊断，有些畸形还可进行宫内治疗。曾生育过严重畸形儿 的孕妇，多次发生自然流产、死胎、死产的孕妇，孕早期服用过致畸 药物或有过致畸感染或接触过较多射线，长期处于污染环境及羊水过 多或过少的孕妇，均应进行宫内诊断。 产前出生缺陷的诊断方法主要包括：①通过羊膜囊穿刺吸取羊水 分析胎儿的代谢状况、胎儿的染色体组成、基因是否有缺陷等；②通 过绒毛膜活检分析胚体细胞的染色体组成；③在 B 超的引导下将胎儿 镜插入羊膜腔中直接观察胎儿的体表（四肢、五官、手指、脚趾和生 殖器官等）是否发生畸形，并可以通过活检钳采集胎儿的皮肤组织和 血液等样本做进一步检查；④B 型超声波检查是一种简便易行且安全 可靠的宫内诊断方法，可在荧光屏上清楚地看到胎儿的影像，不仅能 诊断胎儿外部畸形，还可诊断某些明显的内脏畸形（先心、内脏外翻、 多囊肾、神经管缺损、无脑儿、脑积水、水肿儿、葡萄胎等）；⑤将 水溶性造影剂注入羊膜腔，便可在 X 线荧屏上观察胎儿的大小和外部 畸形。如果将某种脂溶性造影剂注入羊膜腔，使其吸附于胎儿体表， 便可在X线下清楚地观察胎儿的外部畸形；⑥脐带穿刺（cordocentesis） 是在 B 超引导下于孕中期、孕晚期（17 周～32 周）经母腹抽取胎儿 静脉血用于染色体或血液学各种检查，亦可作为因羊水细胞培养失 败，或在错过绒毛和羊水取样时机的补充。有关内容详见第十八章及 有关章节。 三、神经管缺损 在胚胎发育的第 4 周，中枢神经系统形成一个与表面外胚层脱离 的、关闭的位于胚体背部中轴线上的神经管，神经管的头部发育增大 形成脑，其余部分仍保持管状，形成脊髓。如果由于某种原因神经沟 未能关闭，于是神经组织就依然露在外面，这样的缺损可长达胚胎身 体的全长，也可以只局限于一小区域，通常称为开放性神经管缺损。 如果局限于脊髓的部分，这种异常通常就叫做脊髓裂（myeloschisis）， 而头端部分的未关闭则叫无脑畸胎。脊髓裂必然合并脊柱裂（spina
bifida)。无脑儿和各种类型的脊柱裂是常见的神经管缺损畸形(图 17-1),民间称之为“蛤蟆胎”、“怪胎”。其它为裸脑、脑膨出、脑积 水等 神经管畸形的病因比较复杂。有遗传因素(多基因遗传)和环境 因素(维生素叶酸缺乏、髙热、酒精及药物致畸等)以及这些因素共 同干扰神经管的闭合。此病常造成死胎、死产、瘫痪。 17-1各种类型脊柱裂示意 (一)脊柱裂 脊柱裂包括许多缺损。从字面上解释,它表示一个分裂的脊柱 其最简单的形式是脊椎的背部没有互相合并。这样的异常往往位于腰 骶部,外面有皮肤覆盖着,并且除了在患部的表面有一小簇毛外,是 不引人注意的,称为隐性脊柱裂( spina bifida occulta)。在这种情况下, 脊髓和脊神经通常是正常的,没有神经症状。 如果缺损涉及一两个脊椎,则脊膜就从这个孔突出,在表面就能 看到一个用皮肤包着的囊,称为脊膜突出( meningocele);有时这个 囊很大,不但包含着脊膜,而且还包含着脊髓及其神经。于是这种异 常就叫做脊髓脊膜突;另一种脊柱裂是由神经沟没有关闭而形成的, 于是神经组织就很广泛地露在表面,称为脊髓突出或脊髓裂 ( myelocele)。偶尔,这种神经组织呈现有过度的生长,而这种过多 的组织通常在出生前不久或在出生后不久即坏死 脊髓脊膜突岀通常合并着延髓和一部分小脑向尾端移位到椎管。 上位的颈神经根往往从其椎间孔的水平向着尾端固定在骶部的脊髓 下降。由于枕骨大孔被延髓或小脑所阻塞,所以脊髓脊膜突出往往合 并脑积水。这些异常的合并发生就叫做阿-希氏畸形( Arnold-Chaiari malformation (二)无脑畸胎 无脑畸胎( anencephalus)的特点是神经管的头部没有合拢,并且 在出生时脑是一块露在外面的变性组织。这种缺损几乎总是通连到
5 difida）。无脑儿和各种类型的脊柱裂是常见的神经管缺损畸形（图 17-1），民间称之为“蛤蟆胎”、“怪胎”。其它为裸脑、脑膨出、脑积 水等。 神经管畸形的病因比较复杂。有遗传因素（多基因遗传）和环境 因素（维生素叶酸缺乏、高热、酒精及药物致畸等）以及这些因素共 同干扰神经管的闭合。此病常造成死胎、死产、瘫痪。 图 17-1 各种类型脊柱裂示意图 （一）脊柱裂 脊柱裂包括许多缺损。从字面上解释，它表示一个分裂的脊柱， 其最简单的形式是脊椎的背部没有互相合并。这样的异常往往位于腰 骶部，外面有皮肤覆盖着，并且除了在患部的表面有一小簇毛外，是 不引人注意的，称为隐性脊柱裂（spina bifida occulta）。在这种情况下， 脊髓和脊神经通常是正常的，没有神经症状。 如果缺损涉及一两个脊椎，则脊膜就从这个孔突出，在表面就能 看到一个用皮肤包着的囊，称为脊膜突出（meningocele）；有时这个 囊很大，不但包含着脊膜，而且还包含着脊髓及其神经。于是这种异 常就叫做脊髓脊膜突；另一种脊柱裂是由神经沟没有关闭而形成的， 于是神经组织就很广泛地露在表面，称为脊髓突出或脊髓裂 （myelocele）。偶尔，这种神经组织呈现有过度的生长，而这种过多 的组织通常在出生前不久或在出生后不久即坏死。 脊髓脊膜突出通常合并着延髓和一部分小脑向尾端移位到椎管。 上位的颈神经根往往从其椎间孔的水平向着尾端固定在骶部的脊髓 下降。由于枕骨大孔被延髓或小脑所阻塞，所以脊髓脊膜突出往往合 并脑积水。这些异常的合并发生就叫做阿-希氏畸形（Arnold-Chaiari malformation）。 （二）无脑畸胎 无脑畸胎（ancncephalus）的特点是神经管的头部没有合拢，并且 在出生时脑是一块露在外面的变性组织。这种缺损几乎总是通连到一