教 学 内 容 教学活动 及时间 诊断性剖腹探查术注意事项 腹部伤病人应边抢救、边问病史、边检查 ◆首先发现并处理威胁生命的损伤,如气道梗阻、张力性气胸等 ◆再进行头面部、颈部、胸部、腹部、四肢及脊柱的全面检查 +判断有无内脏伤比判断何种脏器伤更重要; 诊断不明者需严密观察 ◆注意探査顺序:先肝脾,后胃肠,再肾输尿管膀胱,必要时切开胃结肠韧带,探查胰和 胃后壁 处理原则:先止血后修补,先重后轻 病例 患者,男,7岁.主诉:跌伤8小时 病史:8小时前,患儿不慎从3米高处跌下,左侧身体着地于硬物上,伤后出现左侧季肋部疼 痛,呈持续性隐痛,呕吐一次,为胃内容物,无咖啡色样液或鲜血,无昏迷,无咯血,既往史无 特殊 检査:T36.8℃,P120次/分,R26次/分,BPl0/6kpa。发育营养正常,神清,表情淡漠,检査合 作,口唇、甲床苍白,外耳道、鼻腔、口腔无血性液体或血凝块,颈软。双腕呼吸音淸晰, 未闻及干、湿罗音,心率120次/分,未闻及病理性杂音.腹平坦,左上腹有一约5×3cm淤斑, 压痛明显,有肌紧张,无反跳痛,腹部移动性浊音阳性,肠鸣音减弱,腹穿抽出不凝血2m1血 常规:RBC3.65×1012几L,Hb110g/,WBC7.5×109/,N0.80,L0.20 1.写出本病的诊断及诊断依据 2.拟出治疗原则 五.治疗 今现场急救与后送:ABC,包扎,补液,抗生素,TA,后送 急诊室分类与早期治疗。 案 确定性手术治疗 1.腹部闭合伤剖腹探査指征:腹痛和腹膜刺激征进行性加重;有腹腔游离气体;腹膜 穿刺或灌洗阳性;腹部伤伴呕血、便血或尿血;持续低血压或RBC进行性下降 2.手术前准备:给氧吸入:建立静脉通道,补充血容量:交叉配血,如有休克,迅速 输血:放置胃管;放置尿管:静滴抗生素:开放伤或大肠伤,注射破伤风抗毒素1500u 3.麻醉和切口的选择:全麻,正中切口 4.手术探查步骤:有腹腔内大出血者,首先探查,加以控制。无腹腔内大出血者,按以 下顺序探査:先是肝及肝外胆道、脾、胃前壁、十二指肠第一段、空肠、回肠、结肠和直 肠及其系膜;其次是盆腔脏器:再次是打开胃结肠韧带,检査胃后壁和胰腺;最后必要时幻灯 切开后腹膜,探查十二指肠各段、肾脏及大血管 5.冲洗与引流∷:大量生理盐水冲洗腹腔,放置引流条 6.术后处理:禁食,胃肠减压维持水电酸碱平衡维持心、肺、肝、肾功能维持营养状 况防治感染纠正贫血处理并发症
教 学 内 容 教学活动 及时间 诊断性剖腹探查术注意事项 腹部伤病人应边抢救、边问病史、边检查； 首先发现并处理威胁生命的损伤，如气道梗阻、张力性气胸等； 再进行头面部、颈部、胸部、腹部、四肢及脊柱的全面检查； 判断有无内脏伤比判断何种脏器伤更重要； 诊断不明者需严密观察。 注意探查顺序：先肝脾，后胃肠，再肾输尿管膀胱，必要时切开胃结肠韧带，探查胰和 胃后壁。 处理原则：先止血后修补，先重后轻 病 例 患者，男,7 岁．主诉：跌伤 8 小时。 病史:8小时前,患儿不慎从3米高处跌下,左侧身体着地于硬物上,伤后出现左侧季肋部疼 痛，呈持续性隐痛,呕吐一次，为胃内容物,无咖啡色样液或鲜血,无昏迷,无咯血,既往史无 特殊。 检查:T36.8℃,P120 次/分,R26 次/分,BP10/6kpa。发育营养正常,神清,表情淡漠,检查合 作,口唇、 甲床苍白,外耳道、鼻腔、 口腔无血性液体或血凝块，颈软。双腕呼吸音清晰, 未闻及干、湿罗音,心率 120 次/分,未闻及病理性杂音．腹平坦,左上腹有—约 5×3cm 淤斑, 压痛明显,有肌紧张,无反跳痛,腹部移动性浊音阳性,肠鸣音减弱,腹穿抽出不凝血 2ml 血 常规:RBC3.65×1012/L，Hb110g/L，WBC7.5×109/L,NO.80, LO.20 1.写出本病的诊断及诊断依据 2.拟出治疗原则 五．治疗 现场急救与后送：ABC，包扎，补液，抗生素，TAT，后送。 急诊室分类与早期治疗。 确定性手术治疗： 1.腹部闭合伤剖腹探查指征: 腹痛和腹膜刺激征进行性加重；有腹腔游离气体；腹膜 穿刺或灌洗阳性；腹部伤伴呕血、便血或尿血；持续低血压或 RBC 进行性下降。 2. 手术前准备: 给氧吸入；建立静脉通道，补充血容量；交叉配血，如有休克，迅速 输血；放置胃管；放置尿管；静滴抗生素；开放伤或大肠伤，注射破伤风抗毒素 1500u 。 3.麻醉和切口的选择:全麻，正中切口 4.手术探查步骤: 有腹腔内大出血者，首先探查，加以控制。无腹腔内大出血者，按以 下顺序探查：先是肝及肝外胆道、脾、胃前壁、十二指肠第一段、空肠、回肠、结肠和直 肠及其系膜；其次是盆腔脏器；再次是打开胃结肠韧带，检查胃后壁和胰腺；最后必要时 切开后腹膜，探查十二指肠各段、肾脏及大血管。 5.冲洗与引流:大量生理盐水冲洗腹腔，放置引流条 6.术后处理 : 禁食，胃肠减压维持水电酸碱平衡维持心、肺、肝、肾功能维持营养状 况 防治感染纠正贫血 处理并发症 幻灯 5’ 病 例 幻灯 5 幻灯
教 学 内 容 教学活动 及时间 腹部不同部位的创伤 腹壁损伤 闭合伤:常见的是挫伤和血肿。挫伤可发生在任何部位,多数不需要处理:血肿多局限于 一侧腹直肌鞘内,表现为不移动的触痛性包块,可保守治疗,或手术清除血肿。 ◆开放伤:非穿透性伤应行清创术;穿透性伤应先剖腹探查,后清创 二肝脏损伤 体积大,重量大,质地脆,易受伤血运丰富,结构功能复杂,死亡率和并发症率高 损伤特点:受伤率高,伤情复杂,并发症多,死亡率高 诊断要点:受伤部位,休克表现,腹部体征,辅助检查 +治疗原则:早期手术为主。 手术原则:有效止血,彻底清创,防止胆瘘,充分引流。 肝损伤修 手术方法:1.缝合( suture)2.填塞( packing)3.肝动脉结扎( hepatic artery补图示及 ligation)4.切除( resection)5.补片修补( mesh hepatorrhaphy)6.肝门阻断基本处理 clusion)7.房腔分流( atrial- caval shunting) 方法视频 肝损伤分级 美国创伤外科学会(AAST)1994年将肝损伤分为I~Ⅵ级 +Ⅰ级:深度<1cm的浅表裂伤或<10%肝表面积的包膜下小血肿 Ⅱ级:占肝表面10%~50%的包膜下血肿或<2cm的肝实质内血肿,或伴活动性出血的深 1~3cm,而<10cm的裂伤: 级:是包膜下大血肿(>50%)或肝包膜下血肿破裂伴活动性出血,或肝实质内血肿>2cm幻灯 或扩展,或肝裂伤深度>3cm ⅣV级:肝实质内血肿破裂伴活动性出血,肝实质破裂达25%50%的肝叶; ◆Ⅴ级:肝实质破裂>50%的肝叶,近肝静脉损伤(即肝后腔静脉或主肝静脉损伤) Ⅵ级是肝撕脱伤 三肝外胆道损伤 损伤特点:多伴合并伤,胆汁污染重 诊断要点:探查时肝下积有胆汁 ◆手术方法:胆囊损伤:切除胆囊:胆道损伤:修补+T管引流,或胆肠吻合术。 四.脾脏损伤 ◆血运丰富,组织质脆,主要危险大出血单纯伤10%死亡率 +损伤特点:闭合伤中发生率高。 诊断要点:受伤部位,腹内出血,腹膜刺激征。 治疗原则:手术治疗为主,部分可保守治疗 幻灯 +保守治疗的适应证 脾损伤程度分级:Ⅰ级:包膜撕裂;Ⅱl级:脾实质破裂较浅未及脾门:Ⅲ级:脾实质破裂 延及脾门或脾部分断裂;Ⅳ级:脾血管主干离断或粉碎性破裂。 手术方法:1全脾切除术适应征:脾破裂Ⅳ级;多发伤或腹内其它脏器伤;病理性脾脏破 裂。2脾脏部分切除术:脾破裂Ⅲ级3.脾脏修补术:脾破裂I、Ⅱ级4自体脾移植术:全脾 切除后 延迟性脾破裂 +暴发性感染( Overwhe Iming Postsplenectomy Infection,OPSI)
教 学 内 容 教学活动 及时间 腹部不同部位的创伤 一.腹壁损伤 闭合伤:常见的是挫伤和血肿。挫伤可发生在任何部位，多数不需要处理；血肿多局限于 一侧腹直肌鞘内，表现为不移动的触痛性包块，可保守治疗，或手术清除血肿。 开放伤:非穿透性伤应行清创术；穿透性伤应先剖腹探查，后清创。 二.肝脏损伤 体积大，重量大，质地脆，易受伤血运丰富，结构功能复杂，死亡率和并发症率高 损伤特点：受伤率高，伤情复杂，并发症多，死亡率高。 诊断要点：受伤部位，休克表现，腹部体征，辅助检查。 治疗原则：早期手术为主。 手术原则：有效止血，彻底清创，防止胆瘘，充分引流。 手术方法： 1. 缝合(suture) 2. 填塞(packing) 3. 肝动脉结扎 (hepatic artery ligation) 4. 切除(resection) 5. 补片修补（mesh hepatorrhaphy）6. 肝门阻断 （inflow occlusion）7. 房腔分流（atrial-caval shunting） 肝损伤分级 美国创伤外科学会(AAST) 1994 年将肝损伤分为Ⅰ～ Ⅵ级。 Ⅰ级：深度<1 cm 的浅表裂伤或<10%肝表面积的包膜下小血肿； Ⅱ级：占肝表面 10%～50%的包膜下血肿或< 2 cm 的肝实质内血肿，或伴活动性出血的深 1～3 cm，而<10cm 的裂伤； Ⅲ级：是包膜下大血肿(>50%)或肝包膜下血肿破裂伴活动性出血，或肝实质内血肿>2 cm 或扩展，或肝裂伤深度>3 cm； Ⅳ级：肝实质内血肿破裂伴活动性出血，肝实质破裂达 25%～50%的肝叶； Ⅴ级：肝实质破裂>50%的肝叶，近肝静脉损伤 (即肝后腔静脉或主肝静脉损伤)； Ⅵ级是肝撕脱伤。 三.肝外胆道损伤 损伤特点：多伴合并伤，胆汁污染重。 诊断要点：探查时肝下积有胆汁。 手术方法：胆囊损伤：切除胆囊；胆道损伤：修补+Ｔ管引流,或胆肠吻合术。 四.脾脏损伤 血运丰富，组织质脆，主要危险大出血单纯伤 10％死亡率 损伤特点：闭合伤中发生率高。 诊断要点：受伤部位，腹内出血，腹膜刺激征。 治疗原则：手术治疗为主，部分可保守治疗。 保守治疗的适应证： 脾损伤程度分级：Ｉ级：包膜撕裂；II 级：脾实质破裂较浅未及脾门；Ⅲ级：脾实质破裂 延及脾门或脾部分断裂；Ⅳ级：脾血管主干离断或粉碎性破裂。 手术方法：1.全脾切除术适应征：脾破裂Ⅳ级；多发伤或腹内其它脏器伤；病理性脾脏破 裂。2.脾脏部分切除术：脾破裂Ⅲ级 3.脾脏修补术：脾破裂 I、II 级 4.自体脾移植术：全脾 切除后 延迟性脾破裂： 暴发性感染(Overwhelming Postsplenectomy Infection, OPSI) 幻灯 5 肝损伤修 补图示及 基本处理 方法视频 幻灯 5’ 幻灯 5’ 幻灯 5’
教 学 内 容 教学活动 及时间 病案 男,50岁。主诉:左胸部外伤3天 病案 病史:入院前3天,骑车上班,不慎跌倒,左下胸部被子车把撞伤,伤后自觉左上腹疼痛尚能外伤性脾 忍受。即推车步行约2里路回家休息,8小时后腹痛突然加剧,并感头晕、乏力、口渴,烦躁破裂(被 不安,急诊入院 膜下破裂 体检:T36℃,P110次/分,R24次/分,BP10/6kpa。发育营养中等,神志清楚,急性病容,贫转为真性 血貌,颈软,气管居中,心肺阴性。腹式呼吸减弱,左季肋部见4×6cm2大小淤血班、局部压 破裂)失 血性休克 痛明显,全腹压痛、反跳痛,以左上腹为甚,移浊(+),肠鸣弱, 弥漫性腹 辅查:RC3×1012/,80g/,wBC5×109,尿常规正常。X线腹透左膈升高,活动受限,左季肋部 膈下无游离气体。腹穿:左下腹顺利抽出暗红不凝固血5ml。 软组织挫 问:诊断及依剧、治疗要点 五胰腺损伤 受伤机会少。死亡率取决于合并伤的多少和程度 幻灯 损伤特点:位置隐蔽,合并伤多,死亡率高。 诊断要点:上腹部受伤史,腹膜刺激征,休克,血、尿、腹液淀粉酶高,B超和CT提 ◆治疗原则:止血、清创、引流、保留胰腺功能、处理合并伤。 +手术方法: 1.胰腺挫裂伤缝扎止血+引流术 2.胰腺体尾断裂伤:近断端缝合+远断端胰腺、脾切除术:近断端胰腺空肠Y吻合 胰尾、脾切除术;近断端缝合+远断端胰腺空肠Y吻合 3.胰头严重挫裂、断裂或胰十二指肠损伤: (1)十二指肠憩室化术;(2)胰十二指肠切除术(贴iple手术) 六.胃损伤 损伤特点:穿透伤多。 诊断要点:上腹部受伤史,休克,腹膜刺激征,胃管内有血,X线示膈下游离气体。 治疗原则:止血、清创、修补 手术方法:1.胃修补术:2.胃部分切除术。 注意:不要遗漏胃后壁 七十二指肠损伤 损伤特点:少见,合并伤多,容易遗漏,死亡率高。 幻灯 ◆诊断要点:上腹或右上腹受伤史,术前不易确诊:术中探查发现以下情况,应考虑有十 二指肠伤 (1)腹膜后组织变黄绿色, (2)腹膜后蜂窝织炎、脂肪坏死 3)十二指肠周围腹膜隆起并有水肿、血肿, (4)腹膜后组织间气肿, (5)右肾周围有空气、肿胀 治疗原则:手术为主。 胰十二指 手术方法: 肠视频 1.十二指肠壁内血肿:小血肿自行吸收:大血肿切开清除,浆肌层缝合 2.十二指肠穿孔:两层横向修补 3.十二指肠断裂:侧侧吻合术或十二指肠憩室化术 4.胰十二指肠伤:胰十二指肠切除术
教 学 内 容 教学活动 及时间 病案 男,50 岁。主诉:左胸部外伤 3 天。 病史:入院前 3 天,骑车上班,不慎跌倒,左下胸部被子车把撞伤,伤后自觉左上腹疼痛尚能 忍受。即推车步行约 2 里路回家休息,8 小时后腹痛突然加剧,并感头晕、乏力、口渴,烦躁 不安,急诊入院。 体检: T36℃,P110 次/分,R24 次/分,BP10/6kpa。发育营养中等,神志清楚,急性病容,贫 血貌,颈软,气管居中,心肺阴性。腹式呼吸减弱,左季肋部见 4×6cm2 大小淤血班、局部压 痛明显,全腹压痛、反跳痛,以左上腹为甚,移浊(+),肠鸣弱。 辅查: RBC3×1012/L,Hb80g/L,WBC5×109/L,尿常规正常。X 线腹透左膈升高,活动受限, 膈下无游离气体。腹穿:左下腹顺利抽出暗红不凝固血 5ml。 问：诊断及依剧、治疗要点 五.胰腺损伤 受伤机会少。死亡率取决于合并伤的多少和程度。 损伤特点：位置隐蔽，合并伤多，死亡率高。 诊断要点：上腹部受伤史，腹膜刺激征，休克，血、尿、腹液淀粉酶高，Ｂ超和ＣＴ提 示。 治疗原则：止血、清创、引流、保留胰腺功能、处理合并伤。 手术方法： １.胰腺挫裂伤：缝扎止血+引流术； ２.胰腺体尾断裂伤：近断端缝合+远断端胰腺、脾切除术；近断端胰腺空肠Ｙ吻合+ 胰尾、脾切除术；近断端缝合+远断端胰腺空肠Ｙ吻合； ３.胰头严重挫裂、断裂或胰十二指肠损伤： （1）十二指肠憩室化术；（2）胰十二指肠切除术（Whipple 手术）。 六．胃损伤 损伤特点：穿透伤多。 诊断要点：上腹部受伤史，休克，腹膜刺激征，胃管内有血，Ｘ线示膈下游离气体。 治疗原则：止血、清创、修补。 手术方法： １.胃修补术； ２.胃部分切除术。 注意：不要遗漏胃后壁 七.十二指肠损伤 损伤特点：少见，合并伤多，容易遗漏，死亡率高。 诊断要点：上腹或右上腹受伤史，术前不易确诊；术中探查发现以下情况，应考虑有十 二指肠伤： （1）腹膜后组织变黄绿色， （2）腹膜后蜂窝织炎、脂肪坏死， （3）十二指肠周围腹膜隆起并有水肿、血肿， （4）腹膜后组织间气肿， （5）右肾周围有空气、肿胀。 治疗原则：手术为主。 手术方法： 1.十二指肠壁内血肿：小血肿自行吸收；大血肿切开清除，浆肌层缝合； 2. 十二指肠穿孔：两层横向修补； 3.十二指肠断裂：侧侧吻合术或十二指肠憩室化术； 4.胰十二指肠伤：胰十二指肠切除术。 幻灯 病案 外伤性脾 破裂（被 膜下破裂 转为真性 破裂） 失 血性休克 弥漫性腹 膜炎 左季肋部 软组织挫 伤 幻灯 幻灯 5 幻灯 胰十二指 肠视频
教 学 内 容 教学活动 及时间 八.小肠损伤 损伤特点:发生率最高,可多处穿孔。 胃肠损伤 诊断要点:腹膜刺激征。 视频 +治疗原则:手术为主 +手术方法 修补 2.切除吻合。 肠切除术指征: (1)缺损过大或长的纵行裂伤 (2)多处破裂集中在一段肠管上 (3)肠管严重挫伤,血运障碍, (4)肠壁内或系膜缘大血肿, (5)系膜严重挫裂伤或撕脱,需注意短肠综合征。 五胰腺损伤 受伤机会少。死亡率取决于合并伤的多少和程度 损伤特点:位置隐蔽,合并伤多,死亡率高。 诊断要点:上腹部受伤史,腹膜刺激征,休克,血、尿、腹液淀粉酶高,B超和CT提幻灯 ◆治疗原则:止血、清创、引流、保留胰腺功能、处理合并伤。 +手术方法: 1.胰腺挫裂伤缝扎止血+引流术 2.胰腺体尾断裂伤:近断端缝合+远断端胰腺、脾切除术:近断端胰腺空肠Y吻合 胰尾、脾切除术;近断端缝合+远断端胰腺空肠Y吻合 幻灯 3.胰头严重挫裂、断裂或胰十二指肠损伤:w (1)十二指肠憩室化术 (2)胰十二指肠切除术( Whipple手术)。 九.结、直肠损伤 损伤特点:多为开放伤,合并伤:血运差,污染重。直接外力:横结肠、乙状结肠多挤 压:盲肠:骨盆伤多伤直肠。 ◆诊断要点:腹膜刺激征(细菌性) 治疗原则:尽早手术。 结直肠损 +手术方法: 伤视频 +各段肠管损伤的常用手术方法: 结肠造口或外置肠管回纳时机 病案:患者,男性,48岁,农民 入院前4h中上腹部被钝性物击伤后出现持续性腹痛,初为中上腹痛,渐波及全腹,程度 加重。呕吐1次,未作治疗送来本院 体检:T38.8℃,P110/min,BP103/75mmg。呻吟,痛苦容,躯干呈屈曲被动位。头 颈及胸部无阳性发现。腹部微凹,腹式呼吸受限,全腹有触痛、反跳痛及肌紧张,肠鸣音 消失。血红蛋白95g/L,白细胞15.5×109L,中性0.89,淋巴0.09,单核0.02 入院诊断腹部闭合性损伤(空腔脏器破裂)。 予以持续胃肠减压,输液。 入院后3h硬膜外麻醉下作剖腹探查见游离腹腔有约900ml混有粪便的脓液横结肠中段有 直径25cm破口。吸尽腹腔脓液结肠破口修补,冲洗腹腔腹腔置引流术毕
教 学 内 容 教学活动 及时间 八.小肠损伤 损伤特点：发生率最高，可多处穿孔。 诊断要点：腹膜刺激征。 治疗原则：手术为主。 手术方法： １.修补； ２.切除吻合。 肠切除术指征： （1）缺损过大或长的纵行裂伤， （2）多处破裂集中在一段肠管上， （3）肠管严重挫伤，血运障碍， （4）肠壁内或系膜缘大血肿， （5）系膜严重挫裂伤或撕脱，需注意短肠综合征。 五.胰腺损伤 受伤机会少。死亡率取决于合并伤的多少和程度。 损伤特点：位置隐蔽，合并伤多，死亡率高。 诊断要点：上腹部受伤史，腹膜刺激征，休克，血、尿、腹液淀粉酶高，Ｂ超和ＣＴ提 示。 治疗原则：止血、清创、引流、保留胰腺功能、处理合并伤。 手术方法： １.胰腺挫裂伤：缝扎止血+引流术； ２.胰腺体尾断裂伤：近断端缝合+远断端胰腺、脾切除术；近断端胰腺空肠Ｙ吻合+ 胰尾、脾切除术；近断端缝合+远断端胰腺空肠Ｙ吻合； ３.胰头严重挫裂、断裂或胰十二指肠损伤： （1）十二指肠憩室化术； （2）胰十二指肠切除术（Whipple 手术）。 九.结、直肠损伤 损伤特点：多为开放伤，合并伤；血运差，污染重。 直接外力：横结肠、乙状结肠多 挤 压：盲肠；骨盆伤多伤直肠。 诊断要点：腹膜刺激征（细菌性）。 治疗原则：尽早手术。 手术方法： 各段肠管损伤的常用手术方法： 结肠造口或外置肠管回纳时机： 病案:患者,男性,48 岁,农民。 入院前 4h 中上腹部被钝性物击伤后出现持续性腹痛，初为中上腹痛，渐波及全腹，程度 加重。呕吐 1 次，未作治疗送来本院。 体检: T 38.8 ℃,P 110/min,BP 103/75mmHg。呻吟，痛苦容，躯干呈屈曲被动位。头、 颈及胸部无阳性发现。腹部微凹，腹式呼吸受限，全腹有触痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音 消失。血红蛋白 95g/L，白细胞 15.5×10 9/L，中性 0.89，淋巴 0.09，单核 0.02 入院诊断:腹部闭合性损伤(空腔脏器破裂)。 予以持续胃肠减压,输液。 入院后 3h 硬膜外麻醉下作剖腹探查,见游离腹腔有约 900ml 混有粪便的脓液,横结肠中段有 一直径 2.5cm 破口。吸尽腹腔脓液,结肠破口修补, 冲洗腹腔,腹腔置引流术毕。 幻灯 胃肠损伤 视频 幻灯 5 幻灯 结直肠损 伤视频 病案