四、保管的要求文件按规定放置，记录和使用后须放回必须保持文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失患者和家属不得随意翻阅，不得擅自将文件带出病区18-7
四、保管的要求 l 文件按规定放置，记录和使用后须放回 l 必须保持文件的清洁、整齐、完整，防止污 染、破损、拆散、丢失 l 患者和家属不得随意翻阅，不得擅自将文件 带出病区 18－ 7
四、保管的要求住院期间病历由病房统一保管，出院或死亡后交病案室保存，按卫生行政部门规定的保存期限保管>体温单、医嘱单、护理记录单长期保存>门（急）诊病历自最后一次就诊起保存15年>病室交班报告本保存1年18-8
l 住院期间病历由病房统一保管，出院或死亡后， 交病案室保存，按卫生行政部门规定的保存期 限保管 Ø 体温单、医嘱单、护理记录单长期保存 Ø 门（急）诊病历自最后一次就诊起保存15年 Ø 病室交班报告本保存1年 四、保管的要求 18－ 8
四、保管的要求有权复印部分病历门（急）诊病历、住院病历首页、体温单、医瞩单、检验报告单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病理资料发生医疗事故纠纷时，应于医患双方同时在场的情况下封存或启封病历18-9
l 有权复印部分病历： 门（急）诊病历、住院病历首页、体温单、医嘱单、检验报 告单、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术 同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记 录以及国务院卫生行政部门规定的其他病理资料 l 发生医疗事故纠纷时，应于医患双方同时在 场的情况下封存或启封病历 四、保管的要求 18－ 9
五、 排列顺序住院患者病案出院患者病案住院病历首页体温单》出院或死亡记录医嘱单》入院记录入院记录》病史及体格检查病史及体格检查病程记录病程记录会诊记录会诊记录各种检验/检查报告各种检验和检查报告护理记录单护理记录单医嘱单长期医瞩执行单体温单>住院病历首页》门急诊病历18-10
五、排列顺序 l 住院患者病案 Ø 体温单 Ø 医嘱单 Ø 入院记录 Ø 病史及体格检查 Ø 病程记录 Ø 会诊记录 Ø 各种检验和检查报告 Ø 护理记录单 Ø 长期医嘱执行单 Ø 住院病历首页 Ø 门急诊病历 l 出院患者病案 Ø 住院病历首页 Ø 出院或死亡记录 Ø 入院记录 Ø 病史及体格检查 Ø 病程记录 Ø 会诊记录 Ø 各种检验/检查报告 Ø 护理记录单 Ø 医嘱单 Ø 体温单 18－ 10
第二节医疗导护理文件的书写体温单医嘱单出入液量记录单特别护理记录单病室交班报告护理病历18-11
l 体温单 l 医嘱单 l 出入液量记录单 l 特别护理记录单 l 病室交班报告 l 护理病历 第二节 医疗与护理文件 的书写 18－ 11