抗菌药物的合理应用目前感染性疾病的特点及诊治困难·感染性疾病起病急，病情重，原发病灶不明确，并发症多，老年人临床症状、体征不典型，有效药物选择具有一定困难。·细菌耐药性高：耐甲氧西林的金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、耐万古霉素的肠球菌属、产超广谱β内酰胺酶的革兰阴性杆菌，使感染的控制更为困难，手术成功率降低，并造成巨大的经济损失以及给病人带来极大的痛苦。。新发现的感染性疾病HIV病毒感染、毒体感染（牛海绵脑病）、冠状病毒感染、禽流感病毒。●目前临床上检出率增高并治疗困难的病原菌MRSA、肠球菌属、ESBLS、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属等。抗菌药物的合理应用●各类抗菌药物简介?目前临床上常见病原菌所致感染及抗菌药物选用·临床常见感染性疾病的经验治疗●抗菌药物的合理应用抗菌药物的预防应用抗菌药物的局部应用抗菌药物的联合应用人体正常菌群和临床常见致病菌人体不同部位的正常菌群●皮肤：葡萄球菌属、JK群棒状杆菌、类百喉、绿脓、痤疮丙酸、厌氧G+C●口腔：表皮、溶链、肺炎球菌、肠球菌、卡他球菌、大肠、流感、乳杆菌、类白喉、真杆菌、厌氧G+c、厌氧G-c●鼻咽腔：葡萄球菌属、溶链、肺炎球菌、流感、大肠、变形、白念珠菌、厌氧C●眼结膜：表葡、Jk棒状杆菌、丙酸杆菌●阴道：乳杆菌、JK棒状杆菌、大肠、类杆菌、肠球菌、奈瑟球菌、厌氧球菌●肠道：大肠、产气、变形、绿脓、葡萄球菌属、肠球菌、消化球菌、产气荚膜、类杆菌、白念珠菌、艾柯病毒、腺病毒●前尿道：表葡、Jk棒状杆菌、非致病抗酸酐菌、肠球菌1
1 抗菌药物的合理应用 目前感染性疾病的特点及诊治困难 ⚫ 感染性疾病起病急，病情重，原发病灶不明确，并发症多，老年人临床症状、体征不 典型，有效药物选择具有一定困难。 ⚫ 细菌耐药性高 ：耐甲氧西林的金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、耐万古霉素的肠球菌属、 产超广谱β内酰胺酶的革兰阴性杆菌，使感染的控制更为困难，手术成功率降低，并 造成巨大的经济损失以及给病人带来极大的痛苦。 ⚫ 新发现的感染性疾病 HIV病毒感染、朊毒体感染（牛海绵脑病）、冠状病毒感染、禽 流感病毒。 ⚫ 目前临床上检出率增高并治疗困难的病原菌MRSA、肠球菌属、ESBLs、嗜麦芽窄食单胞菌、 黄杆菌属等。 抗菌药物的合理应用 ⚫ 各类抗菌药物简介 ⚫ 目前临床上常见病原菌所致感染及抗菌药物选用 ⚫ 临床常见感染性疾病的经验治疗 ⚫ 抗菌药物的合理应用 抗菌药物的预防应用 抗菌药物的局部应用 抗菌药物的联合应用 人体正常菌群和临床常见致病菌 人体不同部位的正常菌群 ⚫ 皮肤：葡萄球菌属、JK群棒状杆菌、类百喉、绿脓、痤疮丙酸、厌氧 G+c ⚫ 口腔：表皮、溶链、肺炎球菌、肠球菌、卡他球菌、大肠、流感、乳杆菌、类白喉、真杆菌、 厌氧 G+c、厌氧G-c ⚫ 鼻咽腔：葡萄球菌属、溶链、肺炎球菌、流感、大肠、变形、白念珠菌、厌氧 c ⚫ 眼结膜：表葡、Jk 棒状杆菌、丙酸杆菌 ⚫ 阴道： 乳杆菌、JK棒状杆菌、大肠、类杆菌、肠球菌、奈瑟球菌、厌氧球菌 ⚫ 肠道：大肠、产气、变形、绿脓、葡萄球菌属、肠球菌、消化球菌、产气荚膜、类杆菌、白 念珠菌、艾柯病毒、腺病毒 ⚫ 前尿道：表葡、 Jk 棒状杆菌、非致病抗酸酐菌、肠球菌
临床常见的致病菌G+需氧球菌：金葡、表葡、α-溶血、β-溶血、非溶血链球菌、肺炎球菌、肠球菌●G-需氧球菌：脑膜炎双球菌、淋球菌、卡他莫拉菌●G-杆菌：肠杆菌科（大肠、肺杆、伤寒、变形、沙雷、志贺菌属等）、假单胞菌、不动杆菌、流感等?G+杆菌：单核细胞增多性李斯德菌?厌氧菌：脆弱拟杆菌、艰难梭菌、产气荚膜●其他：结核、真菌、支原体、衣原体各类抗菌药物简介1.青霉素类特点：杀菌作用强、毒性低；新品种抗菌谱广、价廉；青G大剂量CSF浓度高：青G不耐酶；过敏反应率高根据抗菌作用特点分类作用于G+球菌：青G、苯唑西林、甲氧西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林广谱青霉素：抗菌谱扩大到流感杆菌、部分肠杆菌科细菌：氨西林、阿莫西林、替莫西林、海他西林、美西林抗假单胞菌：羧、呋苄、磺苄、哌拉西林、替卡西林、阿洛西林青霉素类抗生素适应证青G：溶链、肺球、脑膜炎球菌所致肺炎、SBE、脑膜炎、气性坏疽、淋病、梅毒、钩端螺旋体、鼠咬热苯唑西林：产酶金葡菌败血症、SBE、肺炎、皮肤软组织感染氨西林：溶链、肺球、肠球、李斯德、流感、伤寒所致小儿脑膜炎、伤寒、肠球菌、心内膜炎阿莫西林：同氨芋西林，用于泌尿、呼吸道、伤寒哌拉西林：多数肠杆菌、厌氧菌、呼吸、泌尿系、腹腔及盆腔感染头孢菌素类第一代头孢菌素特点：对G+（除肠球菌、MRSA外）有良好抗菌作用：对G-作用较差，少数大肠、肺杆等有活性对B-内酰胺酶不稳定·血半衰期大多较短，不易进CSF对肾脏有一定毒性药物：头抱睡盼、头抱氨下、头抱唑林、头抱拉第一代头孢菌素适应证2
2 临床常见的致病菌 ⚫ G+需氧球菌：金葡、表葡、α-溶血、β-溶血、非溶血链球菌、肺炎球菌、肠球菌 ⚫ G-需氧球菌：脑膜炎双球菌、淋球菌、卡他莫拉菌 ⚫ G-杆菌：肠杆菌科（大肠、肺杆、伤寒、变形、沙雷、志贺菌属等）、假单胞菌、不动杆菌、 流感等 ⚫ G+杆菌：单核细胞增多性李斯德菌 ⚫ 厌氧菌：脆弱拟杆菌、艰难梭菌、产气荚膜 ⚫ 其他：结核、真菌、支原体、衣原体 各类抗菌药物简介 1.青霉素类 特点：杀菌作用强、毒性低; 新品种抗菌谱广、价廉; 青 G 大剂量 CSF 浓度高; 青 G 不耐酶; 过 敏反应率高 根据抗菌作用特点分类 作用于 G+球菌：青 G、苯唑西林、甲氧西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林广谱青霉素： 抗菌谱扩大到流感杆菌、部分肠杆菌科细菌: 氨苄西林、阿莫西林、替莫西林、海他西林、美 西林 抗假单胞菌：羧苄、呋苄、磺苄、哌拉西林、替卡西林、阿洛西林 青霉素类抗生素适应证 青 G：溶链、肺球、脑膜炎球菌所致肺炎、SBE、脑膜炎、气性坏疽、淋病、梅毒、钩端螺旋体、 鼠咬热 苯唑西林：产酶金葡菌败血症、SBE、肺炎、皮肤软组织感染 氨苄西林：溶链、肺球、肠球、李斯德、流感、伤寒所致小儿脑膜炎、伤寒、肠球菌、心内膜 炎 阿莫西林：同氨苄西林，用于泌尿、呼吸道、伤寒哌拉西林：多数肠杆菌、厌氧菌、呼吸、泌 尿系、腹腔及盆腔感染 头孢菌素类 第一代头孢菌素特点：对 G+（除肠球菌、MRSA 外）有良好抗菌作用； 对 G-作用较差，少数大肠、肺杆等有活性 对 ß-内酰胺酶不稳定•血半衰期大多较短，不易进 CSF 对肾脏有一定毒性药物：头孢噻吩、头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉啶 第一代头孢菌素适应证
头孢曬：产酶金葡菌引起感染，败血症、心内膜炎等头孢唑啉：同头孢噻吩，血浓度高，半衰期略长，对酶稳定性较噻吩高，可作为外科手术的预防用药头孢氨苄：同第一代头孢，但抗菌作用略差，用于轻中度呼吸、尿路、皮肤感染头孢拉啶：抗菌谱及适应证同头孢氨第二代头孢菌素特点：·对G+菌作用与第一代相似，对多数肠杆菌科细菌有较好抗菌作用，对绿脓无活性·对酶较稳定·头孢呋辛等在CSF中达一定浓度·肾毒性轻药物：头孢味辛、头孢替安、头孢孟多、头孢西丁适应证：敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、中枢感染第三代头孢菌素特征：·对葡萄球菌的作用较第一、二代弱，对G-菌包括肠杆菌科中的耐药菌具强大抗菌作用，部分品种对绿脓杆菌作用良好·对B-内酰胺酶稳定·脑脊液中达一定浓度·基本无肾毒性药物：头孢噻、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶头孢噻（Cefotaxime）对大肠杆菌等肠杆菌科细菌有强大抗菌作用，对G+菌亦有良好作用，对铜绿假单胞活性低●对B-内酰胺酶高度稳定●约40%的药物自肝胆系统排泄，肾影响小在体内有部分代谢为活性较低的去乙酰头孢噻适应证：敏感菌所致呼吸、尿路、肝胆系统及中枢神经系统感染头孢曲松（Ceftrixone）●抗菌作用同头孢噻，对绿脓活性差●对B-内酰胺酶稳定?血半衰期8h，每日用药1-2次约40%的药物自胆汁排出，胆汁中浓度高，对肾功能影响小适应证：同头孢噻3
3 头孢噻吩：产酶金葡菌引起感染，败血症、心内膜炎等 头孢唑啉：同头孢噻吩，血浓度高，半衰期略长，对酶稳定性较噻吩高，可作为外科手术的预 防用药 头孢氨苄：同第一代头孢，但抗菌作用略差,用于轻中度呼吸、尿路、皮肤感染 头孢拉啶：抗菌谱及适应证同头孢氨苄 第二代头孢菌素 特点：•对 G+菌作用与第一代相似，对多数肠杆菌科细菌有较好抗菌作用，对绿脓无活性 •对酶较稳定 •头孢呋辛等在 CSF 中达一定浓度 •肾毒性轻药物：头孢呋辛、头孢替安、头孢孟多、头孢西丁 适应证：敏感菌所致呼吸、尿路、腹腔、中枢感染 第三代头孢菌素 特征：•对葡萄球菌的作用较第一、二代弱，对 G-菌包括肠杆菌科中的耐药菌具强大抗菌作用， 部分品种对绿脓杆菌作用良好 •对 ß-内酰胺酶稳定 •脑脊液中达一定浓度 •基本无肾毒性 药物：头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶 头孢噻肟（Cefotaxime） ⚫ 对大肠杆菌等肠杆菌科细菌有强大抗菌作用，对G+菌亦有良好作用，对铜绿假单胞活性低 ⚫ 对ß-内酰胺酶高度稳定 ⚫ 约40%的药物自肝胆系统排泄，肾影响小 ⚫ 在体内有部分代谢为活性较低的去乙酰头孢噻肟 适应证：敏感菌所致呼吸、尿路、肝胆系统及中枢神经系统感染 头孢曲松（Ceftrixone） ⚫ 抗菌作用同头孢噻肟,对绿脓活性差 ⚫ 对ß-内酰胺酶稳定 ⚫ 血半衰期8h，每日用药1-2次 ⚫ 约40%的药物自胆汁排出，胆汁中浓度高，对肾功能影响小 适应证：同头孢噻肟
头孢哌酮（Cefoperazone）抗菌作用较头孢曲松和头孢噻差，对铜绿假单胞菌具较强活性●对B-内酰胺酶不甚稳定●约75%的药物自胆汁排出，胆汁中浓度高·血浓度高可致出血等不良反应适应证：肠杆菌科、铜绿假单胞菌引起呼吸、泌尿及肝胆系统感染头孢他啶（Ceftazidime）●对肠杆菌科细菌作用同头孢噻，对金葡菌作用为后者一半，对铜绿假单胞菌作用为头孢菌素中最强·对不动杆菌、糖不发酵G-菌有较好抗菌作用●毒性低、无肾毒性、出血或戒酒硫样反应适应证：G-菌包括铜绿假单胞菌所致呼吸、泌尿、腹腔、肝胆系统及中枢感染第四代头孢菌素特点：·化学结构在头孢烯C3位都有一个四价氮原子·与三代头孢相比抗菌谱更广，对枸橡酸、阴沟、摩根、普鲁威登、沙雷作用强，多数对铜绿假单胞菌有活性，肺炎球菌、化脓性链球菌、MSSA作用强·对多种B-内酰胺酶稳定，尤其是染色体介导的BushI组酶的抗菌作用强·对细胞膜的通透性强适应证：多重耐药菌所致的医院内感染、中性粒细胞减少致难治性感染及耐药肺链炎球菌感染药物：头孢吡、头孢匹罗、头孢克定头孢吡肪（Cefepime）●对肠杆菌科及假单胞菌属有较好抗菌作用，对枸橡酸菌属、沙雷菌属、肠杆菌属等略优于三代头孢，对铜绿假单胞菌与他啶相仿?对肺炎链球菌、化脓性链球菌、MSSA有活性，对MRSA、粪肠、脆弱类杆菌无作用对多种B-内酰胺酶稳定主要经肾排泄，肾功能减退者半衰期延长●用于敏感菌所致下呼吸道、尿路、腹腔、盆腔、败血症、重症皮肤软组织等感染、中性粒细胞减少伴发热的经验治疗各代头孢菌素特点G+G-绿脓肾毒性酶稳定++++一代++++一二代+++++++-三代++++/+L
4 头孢哌酮（Cefoperazone） ⚫ 抗菌作用较头孢曲松和头孢噻肟差，对铜绿假单胞菌具较强活性 ⚫ 对ß-内酰胺酶不甚稳定 ⚫ 约75%的药物自胆汁排出，胆汁中浓度高 ⚫ 血浓度高 ⚫ 可致出血等不良反应 适应证：肠杆菌科、铜绿假单胞菌引起呼吸、泌尿及肝胆系统感染 头孢他啶（Ceftazidime） ⚫ 对肠杆菌科细菌作用同头孢噻肟，对金葡菌作用为后者一半，对铜绿假单胞菌作用为头孢菌 素中最强 ⚫ 对不动杆菌、糖不发酵G-菌有较好抗菌作用 ⚫ 毒性低、无肾毒性、出血或戒酒硫样反应 适应证：G-菌包括铜绿假单胞菌所致呼吸、泌尿、腹腔、肝胆系统及中枢感染 第四代头孢菌素 特点： •化学结构在头孢烯 C3 位都有一个四价氮原子 •与三代头孢相比抗菌谱更广，对枸橼酸、阴沟、摩根、普鲁威登、沙雷作用强，多数对铜绿假 单胞菌有活性，肺炎球菌、化脓性链球菌、MSSA 作用强 •对多种 ß-内酰胺酶稳定，尤其是染色体介导的 BushⅠ组酶的抗菌作用强•对细胞膜的通透性强 适应证：多重耐药菌所致的医院内感染、中性粒细胞减少致难治性感染及耐药肺链炎球菌感染 药物：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢克定 头孢吡肟（Cefepime） ⚫ 对肠杆菌科及假单胞菌属有较好抗菌作用，对枸橼酸菌属、沙雷菌属、肠杆菌属等略优于三 代头孢，对铜绿假单胞菌与他啶相仿 ⚫ 对肺炎链球菌、化脓性链球菌、MSSA有活性，对MRSA、粪肠、脆弱类杆菌无作用 ⚫ 对多种ß-内酰胺酶稳定 ⚫ 主要经肾排泄，肾功能减退者半衰期延长 ⚫ 用于敏感菌所致下呼吸道、尿路、腹腔、盆腔、败血症、重症皮肤软组织等感染、中性粒细 胞减少伴发热的经验治疗 各代头孢菌素特点 三代 + +++ +++/+ — +++ 二代 ++ ++ — + ++ 一代 ++++ + — ++ + G+ G- 绿脓 肾毒性 酶稳定
其他B-内酰胺类抗生素(1）拉氧头孢（Latamoxef）抗菌作用与头孢噻相仿，对厌氧菌作用强·可引起出血和戒酒硫样反应(2)氨曲南（Aztreonam)●抗菌谱窄，肠杆菌科和绿脓具强大作用●无肾毒性，可用于青霉素过敏的患者亚胺培南●抗菌谱极广，需氧G+菌、肠杆菌科、绿脓、厌氧菌作用强●耐酶，包括超广谱酶（ESBL）O对嗜麦芽窄食单胞菌、MRSA无作用?不良反应少，少数人有恶心、呕吐、腹泻、肝酶、偶可引起抽搐（0.5-2%）适应症：院内呼吸道、腹腔及盆腔感染、重症尿路、皮肤软组织感染美罗培南对革兰阴性、阳性和厌氧菌均有良好抗菌作用，对革兰阴性菌作用优于亚胺培南，但革兰阳性菌不及亚胺培南对嗜麦芽窄食单胞菌、MRSA无作用●不良反应：恶心、呕吐、腹泻、嗜酸粒细胞增多、GPT个、癫痫发生明显低于亚胺培南适应症：肺部、尿路、腹腔、脑膜炎等B-内酰胺酶抑制剂B-内酰胺酶抑制剂克拉维酸（Clavulanic）、舒巴坦（Sulbactam）、三唑巴坦（Tazobactam）特点：对B-内酰胺酶有较强的抗菌作用，增强抗生素的抗菌活性，扩大对金葡菌及厌氧菌的抗菌谱阿莫西林——克拉维酸2:1安美丁、力百丁替卡西林——克拉维酸15:1替门汀15:2氨西林一一舒巴坦2:1优立新、舒氨新5
5 其他ß-内酰胺类抗生素 (1)拉氧头孢（ Latamoxef) ⚫ 抗菌作用与头孢噻肟相仿，对厌氧菌作用强 ⚫ 可引起出血和戒酒硫样反应 (2)氨曲南（Aztreonam) ⚫ 抗菌谱窄，肠杆菌科和绿脓具强大作用 ⚫ 无肾毒性，可用于青霉素过敏的患者 亚胺培南 ⚫ 抗菌谱极广，需氧 G+菌、肠杆菌科、绿脓、厌氧菌作用强 ⚫ 耐酶，包括超广谱酶（ESBL) ⚫ 对嗜麦芽窄食单胞菌、MRSA无作用 ⚫ 不良反应少，少数人有恶心、呕吐、腹泻、肝酶、偶可引起抽搐（0.5-2%) 适应症:院内呼吸道、腹腔及盆腔感染、重症尿路、皮肤软组织 感染 美罗培南 ⚫ 对革兰阴性、阳性和厌氧菌均有良好抗菌作用，对革兰阴性菌作用优于亚胺培南，但革兰阳 性菌不及亚胺培南 ⚫ 对嗜麦芽窄食单胞菌、MRSA无作用 ⚫ 不良反应：恶心、呕吐、腹泻、嗜酸粒细胞增多、GPT、癫痫发生明显低于亚胺培南 适应症：肺部、尿路、腹腔、脑膜炎等 ß-内酰胺酶抑制剂 ß-内酰胺酶抑制剂 克拉维酸（Clavulanic）、舒巴坦 （Sulbactam）、三唑巴坦（Tazobactam） 特点：对ß-内酰胺酶有较强的抗菌作用,增强抗生素的抗菌活性,扩大对金葡菌及厌氧菌的抗菌 谱 阿莫西林——克拉维酸 2:1 安美丁、力百丁 替卡西林——克拉维酸 15: 1 替门汀 15：2 氨苄西林——舒巴坦 2：1 优立新、舒氨新