置庆医科大学脑床学院载未讲满 重庆医科大学临床学院教案及讲稿 课程名称诊断学 年级2005 授课专业临床医学 教师陈建斌 职称教授 授课方式 √大课示教学时2 题目章节病历与诊断方法 教材名称《诊断学》 作者陈文彬、潘祥林 出版社人民卫生出版社 版次第6版 了解病历具有临床诊治疾病、教学科研、法律依据等方面的重要意义 2 掌握住 1 Learn medical records have important significance of clinical diagnosis and treatment ofdiseases,teaching and research,legal basis. 2 Master how to compile inpatient case history. 3 Be familiar with the steps and processes ofdiagnosis. 诊断步骤及诊断过程的思维方法 难点 thinking-way ofsteps and processes ofdiagnosis 掌握住院病历的编写 全面诊断的内容 1 Master how to compile inpatient case history. 点 2 Contentsofcomplete diagnosis 外 求 掌握基本专业术语 教学 多媒体课件 毛段 Multimedia courseware 中华内科学 Chinese science 实用内科学 Practical science 见 教学组长： 教研室主任： 年月 日 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 1 重庆医科大学临床学院教案及讲稿 课程名称 诊断学 年级 2005 授课专业 临床医学 教 师 陈建斌 职称 教授 授课方式 √大课 示教 学时 2 题目章节 病历与诊断方法 教材名称 《诊断学》 作者 陈文彬、潘祥林 出 版 社 人民卫生出版社 版次 第 6 版 教 学 目 的 要 求 1．了解病历具有临床诊治疾病、教学科研、法律依据等方面的重要意义 2．掌握住院病历的编写 3．熟悉诊断步骤及诊断过程的思维方法 1 Learn medical records have important significance of clinical diagnosis and treatment of diseases, teaching and research, legal basis. 2 Master how to compile inpatient case history. 3 Be familiar with the steps and processes of diagnosis. 教 学 难 点 诊断步骤及诊断过程的思维方法 thinking-way of steps and processes of diagnosis 教 学 重 点 1．掌握住院病历的编写 2‘全面诊断的内容 1 Master how to compile inpatient case history. 2 Contents of complete diagnosis 外语 要求 掌握基本专业术语 教学 方法 手段 多媒体课件 Multimedia courseware 参考 资料 中华内科学 Chinese science 实用内科学 Practical science 教研 室意 见 教学组长： 教研室主任： 年 月 日
露庆医科大学临床半院载案讲满 教学内容 辅助手段 时间分配 病历是医务工作人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影象、切5分钟 片等资料的总和。它是医务人员通过问诊、查体、实验室检查及器械检查 治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行逻辑思维整 病历编写 编写病历的基本要求 1.内容真实，不能臆想和虚构 2 格式规范 3.描述精练 ,用词恰当 4.填写全面，字迹清晰 Medical records are the sum of datum including letter.symbols. charts,vido,the medical staff.They were ollected by themwith inqury,medical xamnion laboratory examination,appliance examination,diagnosis and distinguish diagnosis in the medical care and treatment of the patient,and they are the true record about the whole medical work Medical history compiling Basic requirement 1 content must be true 2 format must be specification 3 descriptionmust beproficiency and wordsmust be appropriate 4 filling must be comprehensive and handwriting must be clearance 病历的种类、格式与内容 10分钟 资住院医师书写。 格式与内容 姓名： 职业： 年龄： 婚姻： 性别： 入院日期： 民族： 采史日期： 籍贯： 供史者： 住址： 主诉 现病史 制表时间2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 2 教学内容 辅助手段 时间分配 病历是医务工作人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影象、切 片等资料的总和。它是医务人员通过问诊、查体、实验室检查及器械检查、 诊断与鉴别诊断，治疗、护理等全部医疗活动收集的资料，进行逻辑思维整 理形成的全部医疗工作的真实记录。 病历编写 编写病历的基本要求 1. 内容真实，不能臆想和虚构 2. 格式规范 3. 描述精练, 用词恰当 4. 填写全面, 字迹清晰 Medical records are the sum of datum including letter, symbols, charts, video, slice etc. from the medical staff working in clinics. They were collected by them with inquiry, medical examination, laboratory examination, appliance examination, diagnosis and distinguish diagnosis in the medical care and treatment of the patient, and they are the true record about the whole medical work Medical history compiling Basic requirement 1 content must be true 2 format must be specification 3 description must be proficiency and words must be appropriate 4 filling must be comprehensive and handwriting must be clearance 病历的种类、格式与内容 1．住院病历 完整正规的病历, 要求在病人入院后 24 小时内完成，由实习医师、低年 资住院医师书写。 格式与内容 姓名： 职业： 年龄： 婚姻： 性别： 入院日期： 民族： 采史日期： 籍贯： 供史者： 住址： 主诉 现病史 5 分钟 10 分钟
置庆医科大半脑床半院载未讲满 即往史 一般情况，传染病、寄生虫、预防接种史、过敏史、外伤 手术史 个人史 族史 Kind and formatand content 1.Inpatient case history Medical records must be completed by interne or junior risident 24 hours after patientadmission to the hospital. format and content Name: profession: Age. marriage: av. Date of Admission Nationality Date of record: Native place: Complainer of history: Address: Chief complaints esent illness Review of system Personal history Family history 主诉：病人就医的主要症状、体征及持续时间 要求简明精练，一般不超过1-2句，20字左右。在一些特殊情况下，疾 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 3 即往史 一般情况，传染病、寄生虫、预防接种史、过敏史、外伤 手术史 个人史 家族史 Kind and format and content 1．Inpatient case history Medical records must be completed by interne or junior risident 24 hours after patient admission to the hospital. format and content Name: profession: Age: marriage: Sex: Date of Admission: Nationality: Date of record: Native place: Complainer of history: Address: Chief complaints History of present illness Review of system Personal history Family history 主 诉：病人就医的主要症状、体征及持续时间 要求简明精练，一般不超过 1-2 句，20 字左右。在一些特殊情况下，疾
露庆医科大学临床半院载案讲满 病己明确诊断，住院目的是进行某项特殊治疗者，可用病名。 Chiefcmpnts:chief symptoms physical signs and their durations It must be simple and proficiency which contains 20 words.If the patient's disease has been definitely diagnosed,the disease name can be used. 现病史 是病史中的主体，包括从发病至本次就诊时疾病的发生、发展、及其变化的 全过程，其内容包括： L起病的情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因 2主要症状的特点：主要症状的部位、 性质 待续时间及程度 3病情的发展与演变：病情是持续性还是间隙性发作，是进行加重还是逐步 好转，缓解或加重的因素等de 4.伴随症状 5鉴别诊断有关的明性岸状、休征 6,诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊为何病，治疗药物的剂量 与效果 7.一般情况：食欲、大小便、精神、体力、睡眠等 8.目前未愈的其它疾病：可分段叙述或综合记录 History of present illness: It is the main body of medical records which describes in detail about occurrence.development and change of patient's illness. 1 occurrence of illness:including time,acute or chronic prodrome,with or without inducing factors 2 the characteristic of the chief symptoms:including position property,duration,degree 3 development and evolvement of the illness:persistent or intermittent,be better or be worseetc. 4 accompanyingsymptoms 5 negativesymptoms and physical signs ofdistinguish-diagnosis 6 the process of diagnosis and treat:including when,where,what examination,dosage and effect of medicine 7 General condition:appetite,stool urination,energy,thesia sleep 8 other disease uncured presently 匹往中 10分钟 过去的一般健康情况：是否体弱多病，劳动力如何 2.传染病及寄生虫感染史 3预防接种史及传染病接触史：接种的时间及反应 4过敏史：寻麻疹、哮喘及药物过敏史 5外伤手术中 6.系统回顾：呼吸系统 循环系统 制表时间：2004年8月 4
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 4 病已明确诊断，住院目的是进行某项特殊治疗者，可用病名。 Chief complaints: chief symptoms, physical signs and their durations It must be simple and proficiency which contains 20 words. If the patient’s disease has been definitely diagnosed, the disease name can be used. 现病史 是病史中的主体，包括从发病至本次就诊时疾病的发生、发展、及其变化的 全过程，其内容包括： 1.起病的情况：患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因 2.主要症状的特点：主要症状的部位、性质、 持续时间及程度 3 病情的发展与演变：病情是持续性还是间隙性发作，是进行加重还是逐步 好转，缓解或加重的因素等 de 4.伴随症状 5.鉴别诊断有关的阴性症状、体征 6.诊疗经过：何时、何处就诊，作过何种检查，诊为何病，治疗药物的剂量 与效果 7.一般情况：食欲、大小便、精神、体力、睡眠等 8．目前未愈的其它疾病：可分段叙述或综合记录 History of present illness: It is the main body of medical records which describes in detail about occurrence, development and change of patient’s illness. 1 occurrence of illness: including time, acute or chronic, prodrome, with or without inducing factors 2 the characteristic of the chief symptoms: including position, property, duration, degree 3 development and evolvement of the illness: persistent or intermittent, be better or be worse etc. 4 accompanying symptoms 5 negative symptoms and physicalsigns of distinguish-diagnosis 6 the process of diagnosis and treat: including when, where, what examination, dosage and effect of medicine 7 General condition: appetite, stool urination, energy, thesia, sleep 8 other disease uncured presently 既往史 1.过去的一般健康情况：是否体弱多病，劳动力如何 2.传染病及寄生虫感染史 3.预防接种史及传染病接触史：接种的时间及反应 4.过敏史：寻麻疹、哮喘及药物过敏史 5.外伤手术史 6.系统回顾：呼吸系统 循环系统 10 分钟
置庆医科大半脑床半院载未讲满 消化系统 效尿系结 肌肉骨骼系统 神经系统 Review ofsystem: 1 general condition in the past:for example:bad or well 2 history of infectious disease 3 history of preventive inoculation or contact history of infectious disease 4 history of allergy to drug,food etc 5 history ofoperation 6 Systemic review:Respiratory system: Circulatory system Digestive system: Urinary system: Blood system: Endocrine system: Musculoskeletal system Nervous system: 个人史 ,出身居住史：在各地居住的时间，在疫区生活的情况 2生活习惯史：有无嗜好（烟、酒、常用药品、麻醉毒品）及其用量和年限 3职业和工作条件：参加工作的时间、年限，职业，有无工业毒物、放射物 质接触史 4.治游史：有否不洁性交 5.婚姻史：未婚或己婚， 结婚年龄，配偶健康情况 6月经及生育史：记录方式，妊娠及生育次数和年龄，分娩情况，有无流产 早等 Personal history: 1 history ofbornand living 2 history ofhabit oflife 3 profession and labor condition 4 history ofunclean sexual behavior 5 history ofmarriage 6 history ofmenstrual and childbearing 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 5 消化系统 泌尿系统 造血系统 内分泌系统及代谢 肌肉骨骼系统 神经系统 Review of system: 1 general condition in the past: for example: bad or well 2 history of infectious disease 3 history of preventive inoculation or contact history of infectious disease 4 history of allergy to drug, food etc. 5 history of operation 6 Systemic review : Respiratory system: Circulatory system: Digestive system: Urinary system: Blood system: Endocrine system: Musculoskeletal system: Nervous system: 个人史 1.出身居住史：在各地居住的时间，在疫区生活的情况 2.生活习惯史：有无嗜好（烟、酒、常用药品、麻醉毒品）及其用量和年限 3.职业和工作条件：参加工作的时间、年限，职业，有无工业毒物、放射物 质接触史 4.冶游史：有否不洁性交 5.婚姻史：未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康情况 6.月经及生育史：记录方式，妊娠及生育次数和年龄，分娩情况，有无流产、 早产等 Personal history: 1 history of born and living 2 history of habit of life 3 profession and labor condition 4 history of unclean sexual behavior 5 history of marriage 6 history of menstrual and childbearing