大连医科大学：《病理学与病理生理学》课程教学资源（实验指导）第九章消化.doc

第九章消化系统疾病一、基本要求 1．掌握慢性萎缩性胃炎的病变特点 2．掌握溃疡病病变特点及并发症 3．掌握病毒性肝炎病因、病理变化、类型及临床病理联系 4．掌握肝硬变类型、病变特点及临床病理联系 5．掌握食管癌、胃癌、大肠癌、肝癌病理改变二、知识点纲要（一）慢性胃炎：是不同原因引起的胃粘膜的一般非特异性炎症，发病率高，随年龄的增加而增加。可分为下列四型：慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、慢性肥厚性胃炎、疣状胃炎。慢性萎缩性胃炎病变特点是：胃粘膜萎缩变薄，腺体减少或消失并伴有肠腺化生，固有层内大量淋巴细胞浸润。（二）消化性溃疡病，是以胃或十二指肠粘膜形成慢性溃疡为特征的一种常见病。本病反复发作呈慢性经过，鉴于其发生于胃液的自我消化作用有关，故称为消化性溃病。十二指肠溃病较胃溃疡多见。前者占 70%后者占 25%，胃和十二指肠复合溃疡只占 5%。临床上患者出现周期性上腹部疼痛、反酸和嗳气等症状。溃疡病的病变特点是：胃溃疡多位于胃小弯，愈近幽门处愈多见，尤多见于胃窦部。溃疡常一个，呈圆形或椭圆形，直径多在 2.5cm 以内。溃疡边缘整齐，状如刀切，底部平坦、洁净，通常穿越粘膜下层，深达肌层甚至浆膜层。溃疡的幽门侧较浅，作阶梯状，即局部胃壁各层相断为阶梯状显露。溃疡周围的胃粘膜皱壁因受溃疡底瘢痕组织的牵拉而呈放射状。镜下溃疡底部由内向外分四层：最上层由少量炎性渗出物(白细胞、纤维素等)覆盖；其下为一层坏死组织；再下则见较新鲜的肉芽组织层；最下层由肉芽组织移行为陈旧瘢痕组织。十二指肠溃疡与胃溃疡病变相似，但十二指肠多发生在球部的前壁或后壁，溃疡一般较小，直径常在 1cm 以内，溃疡较浅且易愈合。合并症：出血、穿孔、幽门狭窄、癌变。（三）病毒性肝炎，是由肝炎病毒引起的，以肝实质弥漫性变性，坏死为主要病变的一种常见传染病。依据引起肝炎病毒的类型不同将本病分为甲型、乙型、丙型、丁型及戊型五种。基本病理变化：各型病毒性肝炎病变基本相同，均属于细胞弥漫性变质性炎症，病变包括：肝细胞变性坏死。常见有两种类型的变性：细胞水肿、嗜酸性变. 肝细胞坏死一般也有两种类型：嗜酸性坏死、溶解性坏死。点状坏死：指单个或数个肝细胞的坏死，常见于急性普通型肝炎；碎片状坏死：指肝小叶周边部界板肝细胞的灶性坏死和崩解，常见于慢性活动性肝炎；桥接坏死，指中央静脉与汇管区之间，或两个中央静脉之间出现的互相连接的坏死带，常见于慢性活动性肝炎；大片坏死，指几乎累及整个肝小叶的大范围肝细胞坏死，常见于重型肝炎。此外，还有炎症细胞浸润、肝细胞再生以及间质反应性增生和小胆管增生。临床病理类型：普通型病毒肝炎（分急性及慢性两种类型）与重型病毒性肝炎。急性(普通型)肝炎：变性广泛（水肿），坏死轻微（点状坏死）。慢性(普通型)肝炎：持续半年以上者。根据炎症、坏死、纤维化程度，分为下述三型：轻度慢性性肝炎、中度慢性肝炎、重度慢性肝炎。重型病毒性肝炎是最严重的一型病毒性肝炎。分为急性重型和亚急性重型两种。急性重型肝炎：起病急骤，病程短，病变严重，死亡率高。临床上将本型肝炎称暴发型、电击型或恶性肝炎。病变特点：肉眼呈急性黄色或红色肝萎缩。镜下大片坏死

亚急性重型肝炎：起病较急性重型稍慢，病程较长(数周至数月)，大多数系由急性重型肝炎迁延而来，少数由急性普通型肝炎恶化进展而来。本型肝炎的特点为既有肝细胞的大片坏死，又有结节状肝细胞再生。（四）肝硬变，是由于肝细胞弥漫性变性、坏死、纤维组织增生和肝细胞结节状再生导致的肝脏变形、变硬的一种常见的慢性肝脏疾病。晚期病人常门静脉压力升高和肝功能障碍。国际纯形态分类将肝硬变分为大结节型、小结节型、大小结节混合型及不全分割型四型；我国常采用的是结合病因、病变特点以及临床表现的综合分类方法。 1. 门脉性肝硬变:是最常见的一型肝硬变。相当于国际纯形态分类中的小结节性肝硬变。病理变化:肉眼观察：早期肝体积可正常或稍增大，质地正常或稍硬。晚期肝体积明显缩小，重量减轻，硬度增加。表面和切面呈弥漫全肝的颗粒或小结节。结节大小相仿，直径多在 0.15～0.5cm 之间。切面见有圆形或类圆形岛屿结构，其大小与表面的颗粒或结节一致，周围有灰白色纤维组织条索或间隔包绕。镜下改变：(1)正常肝小叶结构破坏，被假小叶所取代。假小叶是指由广泛增生的纤维组织分割原来的肝小叶并包绕成大小不等的圆形或类圆形的肝细胞团。假小叶内的肝细胞排列紊乱，可有变性，坏死及再生的肝细胞。再生的肝细胞体积大，核大且深染，或有双核；中央静脉缺如，偏位或两个以上。(2)包绕假小叶的纤维间隔宽窄比较一致，内有少量淋巴细胞和单核细胞浸润，并可见小胆管增生。临床病理联系:(1)门脉高压症, 主要表现如下：①慢性淤血性脾肿大②腹水③侧支循环形成 ④胃肠淤血、水肿。(2)肝功能障碍,①蛋白质合成障碍 ②出血倾向 ③胆色素代谢障碍 ④ 对激素的灭活作用减弱：如蜘蛛痣、肝掌。 ⑤肝性脑病(肝昏迷) 2．坏死后性肝硬变，相当于国际纯形态分类中的大结节型和大小结节混合型肝硬变，是在肝细胞发生大片坏死的基础上形成的。病理变化：肉眼观察：肝脏体积缩小，变硬，以左叶为甚，结节大小悬殊，直径在 0.5～1cm 之间，也可达 5～6cm。镜下改变：肝细胞坏死范围及其形状不规则，故假小叶形态大小不一，可呈半月形，地图形，也可见圆形及类圆形，较大的假小叶内有时可见数个完整的肝小叶，有的可见残存的汇管区集中现象；假小叶内的肝细胞有不同程度的变性，坏死，若由病毒性肝炎引起，常可见肝细胞水肿，嗜酸性变或有嗜酸小体形成。纤维间隔较宽，其内有多量炎细胞浸润及小胆管增生。 3．胆汁性肝硬变：是由于胆道阻塞，胆汁淤积引起的肝硬度，较少见。根据病因不同，分原发性和继发性两种。病理改变：肉眼观察：肝脏缩小不如前两型肝硬变明显(早期肝脏常肿大)，质中等硬度，表面较光滑呈细小结节或无明显结节，相当于国际纯形态分类中的不全分割型。颜色呈深绿色或绿褐色。镜下改变：原发性胆汁性肝硬化假小叶呈不完全分割型。继发性胆汁性肝硬变镜下见肝细胞明显淤胆而变性坏死，坏死肝细胞肿大，胞浆疏松呈网状，核消失，称网状或羽毛状坏死。（五）食管癌,是由食道粘膜上皮或腺体发生的恶生肿瘤。男性发病较高，临床上主要表现为不同程度的吞咽困难故祖国医称本病为“噎隔”。病理变化：食道癌好发于三个生理性狭窄部，以中段最多见，其次为下段。 1.早期癌：临床无明显症状。病变局限，多为原位癌或粘膜内癌，未侵犯肌层，无淋巴结转移。 2.中晚期癌： (1)肉眼形态可分四型：①髓样型 ②蕈伞型 ③溃疡型 ④缩窄型 (2)镜下改变：约 90%为鳞状细胞癌，腺癌次之。（六）胃癌,是由胃粘膜上皮和腺上皮发生的恶性肿瘤。好发年龄在 40～60 岁，男多于女。好发于胃窦部小弯侧

病理变化： 1.早期胃癌：癌组织浸润仅限于粘膜层下，未浸及肌层的胃癌。大体分为以下三种类型：① 隆起型(Ⅰ型) 浅型(Ⅱ型) ③凹陷型(Ⅲ型) 镜下：早期胃癌以原位癌及高分化管状腺癌多见，其次为乳头状腺癌，最少见者为未分化癌。 2.中晚期胃癌(进展期胃癌)：指癌组织浸润超过粘膜下层或浸润胃壁全层的胃癌。癌组织侵袭越深，预后越差，肉眼形态可分：①息肉型或蕈伞型 ②溃疡型 ③浸润型。镜下观：组织类型有下列几种：①管状腺癌 ②髓样癌 ③硬癌 ④粘液癌（七）大肠癌：是大肠粘膜上皮和腺体发生的恶性肿瘤。发病仅次于胃癌和食道癌居第 3 位。老年人多见，青年患者有逐渐增多趋势。临床表现主要有贫血、消瘦、大便次数增多及粘液血便，也有表现为肠梗阻症状。病理变化：好发部位以直肠最多见(50%)，其余依次为乙状结肠、盲肠及升结肠、横结肠、降结肠。大体形态分以下四型：隆起型、溃疡型、浸润型、胶样型。镜下：大肠癌主要以高分化管状腺癌及乳头状腺癌多见。少数为未分化癌或鳞状细胞癌，后者常发生于直肠肛门附近。（八）原发生肝癌：是肝细胞或肝内胆管上发生的恶性肿瘤。为我国常见肿瘤之一，多在中年后发病，男多于女。肝癌发病隐匿，早期无临床症状，故临床发现时多已届入晚期，死亡率较高。测定患者血中甲胎蛋白(AFP)可发现直径在 1cm 以下的早期肝癌，肝癌患者甲胎蛋白阳性者占 70～98%，因而甲胎蛋白的测定已被广泛应用于肝癌的诊断。病理变化：肉眼形态：（1）早期肝癌(小肝癌)：指单个癌结节最大直径＜3cm 或两个癌结节合计最大直径＜3cm 的原发性肝癌。形态特点：多呈球形，边界清楚，切面均匀一致，无出血及坏死。（2）晚期肝癌：肝脏体积明显增大，重量显著增加(常达 2000～3000 克以上)，大体形态分以下三型：巨块型、结节型、弥漫型。镜下观察：有以下三种组织类型：肝细胞癌、胆管细胞癌、混合细胞型肝癌。三、复习思考题（一）概念和名词 1、假幽门腺化生 8、假小叶 2、肠腺化生 9、毛玻璃样肝细胞 3、溃疡病 10、Zahn 梗死 4、嗜酸小体 11、Wilson's 病 5、点状坏死 12、肝纤维化 6、碎片状坏死 13、小肝癌 7、桥接坏死（二）填空题 1 溃疡病的合并症有 ① ， ② ， ③ ， ④ 。 2 肝硬变患者后期可出现 ① 和 ② 两大临床表现。 3 进展期胃癌的肉眼类型有 ① ， ② 和 ③ 。 4 慢性酒精中毒引起肝的 3 种损伤是 ① ， ② 和 ③ 。（三）选择题 [A 型题] 1、慢性胃炎是： A. 细菌引起的胃粘膜的一种特异性炎症 B. 病毒引起的胃粘膜的一种特异性炎症

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