1 第二十八章 心功能不全 一、 基本要求 （一）掌握心功能不全、心力衰竭的概念 （二）掌握心力衰竭的发病机制 （三）熟悉心力衰竭的原因、诱因 （四）熟悉心力衰竭的代偿方式及其意义 （五）熟悉心力衰竭时代谢机能的变化 （六）了解心力衰竭的分类、防治原则 二、知识点纲要 （一）心力衰竭的定义： 在各种致病因素的作用下心脏的收缩或/和舒张功能发生障碍，使心输出量 绝对或相对下降，即心泵功能减弱，以至不能满足机体代谢需要的病理过程或综 合征称为心力衰竭(heart failure)。这个定义有三个要点：(1) 心力衰竭发病 的基本机制是心肌收缩或/和舒张功能障碍；(2)发病的关键环节是心输出量减 少；(3)心泵功能与代谢需要之间的平衡被破坏。 （二）心力衰竭与心功能不全的关系 心功能不全包括了两个发展阶段，即心功能减弱但处于完全代偿阶段和心 功能减弱的失代偿的阶段，心力衰竭属于后一阶段，换言之，心力衰竭是心功能 不全的严重阶段。 （三）心力衰竭的基本病因 心力衰竭是以心肌舒缩功能障碍为基本发病机制的病理过程(或综合征)， 其本身并不是一个独立的疾病，但任何最终削弱心肌舒缩功能的疾病或病理因素 （见教材 P192）都可成为心力衰竭的病因。心力衰竭的基本病因是心脏损害和 心脏负荷过重。 （四）心力衰竭的诱因 病因是引起疾病的特定因素，但病因的存在不一定总是导致心力衰竭。在 临床上有许多诱发因素，可强化心力衰竭病因，促进心力衰竭的发病。熟悉这些 诱因将有助于对心力衰竭发病的理解。 （五）心力衰竭的发病机制 心力衰竭基本的发病机制包括： 1、心肌收缩性减弱 （1）心肌收缩相关蛋白质破坏 细胞坏死 细胞凋亡 （2）心肌能量代谢紊乱 能量生成障碍 能量利用障碍 （3）心肌兴奋-收缩耦联障碍
1 第二十八章 心功能不全 一、 基本要求 （一）掌握心功能不全、心力衰竭的概念 （二）掌握心力衰竭的发病机制 （三）熟悉心力衰竭的原因、诱因 （四）熟悉心力衰竭的代偿方式及其意义 （五）熟悉心力衰竭时代谢机能的变化 （六）了解心力衰竭的分类、防治原则 二、知识点纲要 （一）心力衰竭的定义： 在各种致病因素的作用下心脏的收缩或/和舒张功能发生障碍，使心输出量 绝对或相对下降，即心泵功能减弱，以至不能满足机体代谢需要的病理过程或综 合征称为心力衰竭(heart failure)。这个定义有三个要点：(1) 心力衰竭发病 的基本机制是心肌收缩或/和舒张功能障碍；(2)发病的关键环节是心输出量减 少；(3)心泵功能与代谢需要之间的平衡被破坏。 （二）心力衰竭与心功能不全的关系 心功能不全包括了两个发展阶段，即心功能减弱但处于完全代偿阶段和心 功能减弱的失代偿的阶段，心力衰竭属于后一阶段，换言之，心力衰竭是心功能 不全的严重阶段。 （三）心力衰竭的基本病因 心力衰竭是以心肌舒缩功能障碍为基本发病机制的病理过程(或综合征)， 其本身并不是一个独立的疾病，但任何最终削弱心肌舒缩功能的疾病或病理因素 （见教材 P192）都可成为心力衰竭的病因。心力衰竭的基本病因是心脏损害和 心脏负荷过重。 （四）心力衰竭的诱因 病因是引起疾病的特定因素，但病因的存在不一定总是导致心力衰竭。在 临床上有许多诱发因素，可强化心力衰竭病因，促进心力衰竭的发病。熟悉这些 诱因将有助于对心力衰竭发病的理解。 （五）心力衰竭的发病机制 心力衰竭基本的发病机制包括： 1、心肌收缩性减弱 （1）心肌收缩相关蛋白质破坏 细胞坏死 细胞凋亡 （2）心肌能量代谢紊乱 能量生成障碍 能量利用障碍 （3）心肌兴奋-收缩耦联障碍
2 胞外 Ca2+内流障碍 肌钙蛋白与 Ca2+结合障碍 肌浆网钙处理能力（摄取、储存、释放）障碍 （4）心肌肥大的不平衡生长 心肌交感神经分布密度下降 冠状微循障碍 心肌线粒体数量增加不足 心肌表面积/体积比值下降 肌球蛋白 ATP 酶活性下降 2．心肌舒张功能异常 （1）钙离子复位延缓 （2）肌球-肌动蛋白复合体解离障碍 （3）心室顺应性降低 （4）心室舒张势能减少 3、心脏各部舒缩活动的不协调性 各种类型的心律失常可使心脏各部舒缩活动的协调性遭到破坏，导致心输出 量下降。 （六）心衰的代偿与失代偿 心力衰竭发病的关键环节是心输出量的减少，为防止心输出量的减少，机体有各 种代偿机能来维持心输出量的稳定。 完全代偿：通过代偿反应，心输出量能满足机体正常活动而暂时不出现心 力衰竭临床表现者称为完全代偿。 不完全代偿：心输出量仅能满足机体在安静状态下的需要，已发生轻度心 力衰竭者称为不完全代偿。 失代偿或代偿失调：如果经过代偿，心输出量仍不能满足机体安静状态下 的需要，并出现明显的心力衰竭表现者谓之失代偿或代偿失调。 机体的代偿反应在很大程度上决定了心力衰竭是否发生，以及发病的快慢和 病情的轻重。 机体主要的代偿反应有： 1、心脏代偿反应 （1）心率加快，这是一种快速代偿反应。 （2）心脏扩张 心力衰竭时心脏的扩张分两种类型： 紧张源性扩张：这是心力衰竭一种有价值的代偿方式。 肌源性扩张：肌源性扩张已丧失代偿意义。 （3）心肌肥大 心肌肥大是指心肌细胞体积增大，重量增加。当心肌肥大达 到一定程度如成人心脏重量超过 500 克，或左室重量超过 200 克时，心肌细 胞还可有数量上的增多。心肌肥大有两种类型： 心肌向心性肥大：长期压力负荷过大（如: 高血压病），引起心肌纤维呈并 联性增生，肌纤维变粗，心室壁厚度增加，心腔无明显扩大，室腔直径与室壁厚 度的比值小于正常，称为心肌向心性肥大。 心肌离心性肥大：长期容量负荷增加（如: 主动脉瓣闭锁不全），引起心肌 纤维呈串联性增生，肌纤维长度增加，心脏明显扩大，室腔直径与室壁厚度的比
2 胞外 Ca2+内流障碍 肌钙蛋白与 Ca2+结合障碍 肌浆网钙处理能力（摄取、储存、释放）障碍 （4）心肌肥大的不平衡生长 心肌交感神经分布密度下降 冠状微循障碍 心肌线粒体数量增加不足 心肌表面积/体积比值下降 肌球蛋白 ATP 酶活性下降 2．心肌舒张功能异常 （1）钙离子复位延缓 （2）肌球-肌动蛋白复合体解离障碍 （3）心室顺应性降低 （4）心室舒张势能减少 3、心脏各部舒缩活动的不协调性 各种类型的心律失常可使心脏各部舒缩活动的协调性遭到破坏，导致心输出 量下降。 （六）心衰的代偿与失代偿 心力衰竭发病的关键环节是心输出量的减少，为防止心输出量的减少，机体有各 种代偿机能来维持心输出量的稳定。 完全代偿：通过代偿反应，心输出量能满足机体正常活动而暂时不出现心 力衰竭临床表现者称为完全代偿。 不完全代偿：心输出量仅能满足机体在安静状态下的需要，已发生轻度心 力衰竭者称为不完全代偿。 失代偿或代偿失调：如果经过代偿，心输出量仍不能满足机体安静状态下 的需要，并出现明显的心力衰竭表现者谓之失代偿或代偿失调。 机体的代偿反应在很大程度上决定了心力衰竭是否发生，以及发病的快慢和 病情的轻重。 机体主要的代偿反应有： 1、心脏代偿反应 （1）心率加快，这是一种快速代偿反应。 （2）心脏扩张 心力衰竭时心脏的扩张分两种类型： 紧张源性扩张：这是心力衰竭一种有价值的代偿方式。 肌源性扩张：肌源性扩张已丧失代偿意义。 （3）心肌肥大 心肌肥大是指心肌细胞体积增大，重量增加。当心肌肥大达 到一定程度如成人心脏重量超过 500 克，或左室重量超过 200 克时，心肌细 胞还可有数量上的增多。心肌肥大有两种类型： 心肌向心性肥大：长期压力负荷过大（如: 高血压病），引起心肌纤维呈并 联性增生，肌纤维变粗，心室壁厚度增加，心腔无明显扩大，室腔直径与室壁厚 度的比值小于正常，称为心肌向心性肥大。 心肌离心性肥大：长期容量负荷增加（如: 主动脉瓣闭锁不全），引起心肌 纤维呈串联性增生，肌纤维长度增加，心脏明显扩大，室腔直径与室壁厚度的比
3 值等于或大于正常称为心肌离心性肥大。 2、心外代偿反应： （1） 血容量增加 （2） 血流重分布 （3）红细胞增多 （4）组织细胞利用氧的能力增强 3、神经-体液的代偿反应 （1）交感-肾上腺髓质系统兴奋 （2）肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 （七）心衰临床表现的病理生理基础 从血流动力学角度来看，心力衰竭的临床表现大致可归纳为三大临床主症 肺循环充血 ；体循环淤血；心输出量不足。 1、肺循环充血 临床上，肺循环充血的主要表现是: 呼吸困难和肺水肿 （1） 呼吸困难 有以下几种形式： ①劳力性呼吸困难； ②端走呼吸；③ 夜间阵发呼吸困难；④心性哮喘(cardiac asthma)。 （2）肺水肿 肺水肿是急性左心衰竭最严重的表现，其发生与毛细血管静 脉压升高，毛细血管通透性加大等因素有关。 2、体循环淤血 体循环淤血是全心衰或右心衰竭的结果，主要表现在体循环静脉系统过度充 盈，压力增高，内脏器官充血、水肿等。 （1）静脉淤血和静脉压升高在临床上表现为颈静脉怒张，臂肺循环时间延长、 肝颈静脉返流征(+)等。 （2）水肿是全心衰，特别是右心衰竭的主要表现之一，根据水肿液分布的不 同可表现为皮下水肿、腹水、胸水等，尽管水肿的表现形式及部位不同，均充称 为心性水肿。 （3） 肝肿大压痛和肝功能异常 肝肿大是右心衰竭的早期表现之一。 3、心输出量不足 心力衰竭最具有特征性的血流动力学变化是心输出量绝对或相对减少，心输 出量下降可引起一系列外周血液灌注不足的症状与体征，严重时将发生心源性休 克。主要表现是: （1） 皮肤苍白或发绀 （2） 疲乏无力、失眠、嗜睡 （3） 尿量减少 （4） 心源性休克 （八）心衰防治原则 1、防治病因，消除诱因 2、改善心脏舒缩功能 （1） 增强心肌收缩功能 （2） 改善心肌舒张性能 3、调整心脏前、后负荷 （1）降低心脏后负荷 (2) 调整心脏前负荷， 4、控制水肿
3 值等于或大于正常称为心肌离心性肥大。 2、心外代偿反应： （1） 血容量增加 （2） 血流重分布 （3）红细胞增多 （4）组织细胞利用氧的能力增强 3、神经-体液的代偿反应 （1）交感-肾上腺髓质系统兴奋 （2）肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 （七）心衰临床表现的病理生理基础 从血流动力学角度来看，心力衰竭的临床表现大致可归纳为三大临床主症 肺循环充血 ；体循环淤血；心输出量不足。 1、肺循环充血 临床上，肺循环充血的主要表现是: 呼吸困难和肺水肿 （1） 呼吸困难 有以下几种形式： ①劳力性呼吸困难； ②端走呼吸；③ 夜间阵发呼吸困难；④心性哮喘(cardiac asthma)。 （2）肺水肿 肺水肿是急性左心衰竭最严重的表现，其发生与毛细血管静 脉压升高，毛细血管通透性加大等因素有关。 2、体循环淤血 体循环淤血是全心衰或右心衰竭的结果，主要表现在体循环静脉系统过度充 盈，压力增高，内脏器官充血、水肿等。 （1）静脉淤血和静脉压升高在临床上表现为颈静脉怒张，臂肺循环时间延长、 肝颈静脉返流征(+)等。 （2）水肿是全心衰，特别是右心衰竭的主要表现之一，根据水肿液分布的不 同可表现为皮下水肿、腹水、胸水等，尽管水肿的表现形式及部位不同，均充称 为心性水肿。 （3） 肝肿大压痛和肝功能异常 肝肿大是右心衰竭的早期表现之一。 3、心输出量不足 心力衰竭最具有特征性的血流动力学变化是心输出量绝对或相对减少，心输 出量下降可引起一系列外周血液灌注不足的症状与体征，严重时将发生心源性休 克。主要表现是: （1） 皮肤苍白或发绀 （2） 疲乏无力、失眠、嗜睡 （3） 尿量减少 （4） 心源性休克 （八）心衰防治原则 1、防治病因，消除诱因 2、改善心脏舒缩功能 （1） 增强心肌收缩功能 （2） 改善心肌舒张性能 3、调整心脏前、后负荷 （1）降低心脏后负荷 (2) 调整心脏前负荷， 4、控制水肿
4 三 复习思考题 (一)名词解释 1．心力衰竭（heart failure） 2．低输出量性心力衰竭（low output heart failure） 3．夜间阵发性呼吸困难（paroxysmal nocturnal dyspnea） 4．心肌向心性肥大（concentric hypertrophy） 5. 高心输出量性心力衰竭(high output heart failure ) 6. 心肌离心性肥大(eccentric hypertrophy) 7. 端坐呼吸(orthopnea) （二）填空题 1．心力衰竭的临床表现大致可归纳为三大临床主症 ① ，② ， ③ 。 2．心力衰竭时主要心外代偿反应是 ① ， ② ， ③ ，④ 。 3．心肌舒张功能障碍可能与下列因素有关： ① ， ② ， ③ ， （三）选择题 [A 型题] 1．心力衰竭最特征性的血流动力学变化是 A．肺动脉循环充血 B．动脉血压下降 C．心输出降低 D．毛细血管前阻力增大 E．体循环静脉淤血 *2． 下列哪种疾病可引起低输出量性心衰 A．甲亢症 B．严重贫血 C．心肌梗死亡 D．脚气病（VitB1缺乏） E．动-静脉瘘 3.下述高输出量性心衰的描述，哪项是错误的 A. 造成此类心衰的原因是高动力循环状态 B. 此类心衰发生时心输出量较发病前有所增高 C. 发病时心输出量属正常或高于正常
4 三 复习思考题 (一)名词解释 1．心力衰竭（heart failure） 2．低输出量性心力衰竭（low output heart failure） 3．夜间阵发性呼吸困难（paroxysmal nocturnal dyspnea） 4．心肌向心性肥大（concentric hypertrophy） 5. 高心输出量性心力衰竭(high output heart failure ) 6. 心肌离心性肥大(eccentric hypertrophy) 7. 端坐呼吸(orthopnea) （二）填空题 1．心力衰竭的临床表现大致可归纳为三大临床主症 ① ，② ， ③ 。 2．心力衰竭时主要心外代偿反应是 ① ， ② ， ③ ，④ 。 3．心肌舒张功能障碍可能与下列因素有关： ① ， ② ， ③ ， （三）选择题 [A 型题] 1．心力衰竭最特征性的血流动力学变化是 A．肺动脉循环充血 B．动脉血压下降 C．心输出降低 D．毛细血管前阻力增大 E．体循环静脉淤血 *2． 下列哪种疾病可引起低输出量性心衰 A．甲亢症 B．严重贫血 C．心肌梗死亡 D．脚气病（VitB1缺乏） E．动-静脉瘘 3.下述高输出量性心衰的描述，哪项是错误的 A. 造成此类心衰的原因是高动力循环状态 B. 此类心衰发生时心输出量较发病前有所增高 C. 发病时心输出量属正常或高于正常
5 D. 可见于严重贫血、甲亢 E. 主要由血容量扩大引起 4．下列哪种肌节长度的收缩力最强 A．1.8μm B．2.0μm C．2.2μm D．2.4μm E．2.6μm *5. 心衰时心肌收缩性减弱,与下列哪项因素无关 A．ATP 供给不足 B．心肌细胞死亡 C.肌浆网 Ca 2+摄取能力下降 D.肌浆网 Ca 2+释放能力下降 E.肌钙蛋白活性下降 6.下列哪项因素与心室舒张功能障碍无关 A．甲亢症 B．心室舒张势能减弱 C．心肌顺应性降低 D．心室僵硬度加大 E．肌浆网 Ca 2+释放能力下降 7.下列哪种疾病可引起左室后负荷增大 A．甲亢症 B．严重贫血 C．心肌炎 D．心肌梗塞 E．高血压病 8.下列哪种情况可引起右室前负荷增大 A．肺动脉高压 B．肺动脉栓塞
5 D. 可见于严重贫血、甲亢 E. 主要由血容量扩大引起 4．下列哪种肌节长度的收缩力最强 A．1.8μm B．2.0μm C．2.2μm D．2.4μm E．2.6μm *5. 心衰时心肌收缩性减弱,与下列哪项因素无关 A．ATP 供给不足 B．心肌细胞死亡 C.肌浆网 Ca 2+摄取能力下降 D.肌浆网 Ca 2+释放能力下降 E.肌钙蛋白活性下降 6.下列哪项因素与心室舒张功能障碍无关 A．甲亢症 B．心室舒张势能减弱 C．心肌顺应性降低 D．心室僵硬度加大 E．肌浆网 Ca 2+释放能力下降 7.下列哪种疾病可引起左室后负荷增大 A．甲亢症 B．严重贫血 C．心肌炎 D．心肌梗塞 E．高血压病 8.下列哪种情况可引起右室前负荷增大 A．肺动脉高压 B．肺动脉栓塞