《中国运动医学杂志》：膝关节痛和活动度受损——半月板和关节软骨损伤（临床实践指南）

中国运动医学杂志2015年第34卷增刊 Chin Sports Med,2015,vol34, Supplement DAVID S. LOGERSTEDT PT MA. LYNN SNYDER-MACKLER. PT, ScD. RICHARD C. RITTER DPT MICHAELL AXE MD 膝关节痛和活动度受损:半月板和关节软骨损伤 美国物理治疗协会骨科分会 功能、残疾和健康国际分类相关 临床实践指南 J Orthop Sports Phys Ther 2010: 40(6): A1-A25. doi: 10.2519/jospt. 2010.0304 建议 引言 方法 临床指南:基于损伤和功能的诊断… 临床指南:检查… 临床指南:干预 建议汇总… 联系方式… 参考文献 38 REVIEWERS: Roy D. Altman, MD. Matthew Briggs, DPT.Constance Chu, MD. Anthony Delitto, PT, PhD. Amanda Ferland DPT· Helene fearon,PT·G. Kelley Fitzgerald,PT,PhD· Joy MacDermid,PT,PhD· James W. Matheson,DPT· Philip Mcclure, PT. PhD. Paul Shekelle. MD. PhD ell Smith, Jr, PT, EdD. Leslie Torburn, DPT COORDINATOR: Joseph J. Gorges(乔·高杰斯) CHINESE COORDINATOR: Lilian Chen-Fortanasce(EA),DPT CHINESE REVIEWERS:韩云峰( Yunfeng Han;李伟( Wei Li)黄红拾( Hongshi huang) CHINESE TRANSLATORS:王磊( Lei wang霍兴华( Xinghua huo) For author, coordinator, and reviewer affiliations see end of text. C2010 Orthopaedic Section American Physical Therapy Association(APTA), Inc, and the Journal of Orthopaedic Sports Physical Therapy. The Orthopaedic Section, APTA, Inc, and the Journal of Orthopaedic Sports Physical Therapy consent to the reproducing and distributing this guideline for educational purposes. Address correspondence to Joseph J. Godges, DPT, ICF Practice Guidelines Coordinator, Orthopaedic Section, APTA Inc, 2920 East Avenue South, Suite 200, La Crosse, WI 54601. E-mail: icf@orthopt org 此系列临床实践指南均为美国物理治疗协会骨科分会( Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association(APTA,Ine)和美国骨科和运动物理治疗杂志( Journal of Orthopaedic& Sports Physical Therapy)版权所 有。美国物理治疗协会骨科分会和美国骨科和运动物理治疗杂志同意出于教育目的地对本指南的复制与传播。英文 HWRA: Joseph J. Godges, DPT, ICF Practice Guidelines Coordinator, Orthopaedic Section, APTA Inc, 2920 East Avenue Souh,Sute20, La crosse,w54601.Emal: icf@orthop. org中文版联系人: Lilian Chen- Fortanasce(陈月),DPI Chinese Translation Coordinator, E-mail: icf-Chinese(@orthop. org

中国运动医学杂志 2015 年第 34 卷增刊 Chin J Sports Med, 2015, Vol.34, Supplement DAVID S. LOGERSTEDT,PT, MA • LYNN SNYDER-MACKLER, PT, ScD • RICHARD C. RITTER, DPT• MICHAEL J. AXE, MD 膝关节痛和活动度受损：半月板和关节软骨损伤 美国物理治疗协会骨科分会 功能、残疾和健康国际分类相关 临床实践指南 J Orthop Sports Phys Ther 2010;40(6):A1-A25. doi:10.2519/jospt.2010.0304 建议…………………………………………………………………………………2 引言…………………………………………………………………………………4 方法…………………………………………………………………………………5 临床指南：基于损伤和功能的诊断………………………………………………8 临床指南：检查……………………………………………………………………14 临床指南：干预……………………………………………………………………28 建议汇总……………………………………………………………………………34 联系方式……………………………………………………………………………36 参考文献……………………………………………………………………………38 REVIEWERS： Roy D. Altman, MD • Matthew Briggs, DPT • Constance Chu, MD • Anthony Delitto, PT, PhD • Amanda Ferland, DPT • Helene Fearon, PT • G. Kelley Fitzgerald, PT, PhD • Joy MacDermid, PT, PhD • James W. Matheson, DPT • Philip McClure, PT, PhD • Paul Shekelle, MD, PhD • A. Russell Smith, Jr., PT, EdD • Leslie Torburn, DPT COORDINATOR：Joseph J. Godges(乔·高杰斯) CHINESE COORDINATOR：Lilian Chen-Fortanasce(陈月), DPT CHINESE REVIEWERS：韩云峰(Yunfeng Han)·李伟(Wei Li)·黄红拾(Hongshi Huang) CHINESE TRANSLATORS：王磊(Lei Wang)·霍兴华(Xinghua Huo) For author, coordinator, and reviewer affiliations see end of text. ©2010 Orthopaedic Section American Physical Therapy Association (APTA), Inc, and the Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. The Orthopaedic Section, APTA, Inc, and the Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy consent to the reproducing and distributing this guideline for educational purposes. Address correspondence to Joseph J. Godges, DPT, ICF Practice Guidelines Coordinator, Orthopaedic Section, APTA Inc, 2920 East Avenue South, Suite 200, La Crosse, WI 54601. E-mail: icf@orthopt.org 此系列临床实践指南均为美国物理治疗协会骨科分会（Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association(APTA), Inc）和美国骨科和运动物理治疗杂志（Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy）版权所 有。美国物理治疗协会骨科分会和美国骨科和运动物理治疗杂志同意出于教育目的地对本指南的复制与传播。英文 版联系人：Joseph J. Godges, DPT, ICF Practice Guidelines Coordinator, Orthopaedic Section, APTA Inc, 2920 East Avenue South, Suite 200, La Crosse, WI 54601. E-mail: icf@orthopt.org 中文版联系人：Lilian Chen-Fortanasce（陈月）, DPT, Chinese Translation Coordinator, E-mail: icf-Chinese@orthopt.org

中国运动医学杂志2015年第34卷增刊 Chin Sports Med,2015,vol34, Supplement 建议 临床过程:与半月板和关节软骨的撕裂有关的膝 关节疼痛和活动度障碍可以由接触性或非接触性 检查一疗效测量:临床医师应使用经过验证的患 的损伤所导致,可能会引起一种或多种组织结构 者自诉报告的疗效测试,一般健康问卷,以及经 的受损。临床医师应结合半月板或关节软骨手术过验证的针对膝关节疼痛和活动障碍患者的运动 后的病理学信息,从下肢关节活动度、运动控 评分量表。在治疗中,这些指标是很有用的工 制、力量和耐力等方面对损伤进行评估。(基 具,可以用来确定患者疼痛、正常功能、功能障 于弱证据建议) 碍的基础值,而且可以监控治疗过程中的状况变 化。(基于弱证据建议) 风险因素:临床医师应将年龄和距离受伤发生的 时间作为患者半月板损伤的影响因素。参加高水 检查一活动受限测量:临床医师应利用易重复的 平体育运动的患者或在前交叉韧带术后出现膝关 身体运动测试,如单脚跳测试( (single-limb),6分 节过松的患者,更可能进行半月板手术。(基于钟步行试验(6- minute walk test),限时起立行走测 弱的证据)软骨损伤的可能性很大,医师应考虑 试(TUG,来评估患者行动受限和能力受限、与 患者的年龄和半月板撕裂的存在。前交叉韧带受 膝关节疼痛或活动度障碍相关程度,并评估在治 伤之后,软骨损伤的可能性很大。年龄越大、距 疗过程中患者的功能级别变化。(基于弱证据建 离最初的前交叉韧带损伤时间越长,往往预示着 患者软骨损伤越严重。距离最初前交叉韧带损伤 的时间和软骨损伤的程度显著相关。(基于弱 干预一渐进式膝关节运动:膝半月板及关节软骨 证据建议) 的手术后,临床医师可以为患者安排早期渐进式 膝关节运动(基于弱证据建议) 诊断分类:膝痛、关节活动度障碍、关节积液 等临床表现对患者的分类很有价值,有膝关节疼干预一澌进式负重:对半月板修补或软骨损伤的 痛和关节活动度障碍的患者,会被根据临床表现 患者而言,渐进式负重训练的最佳应用尚存在相 的差异归入诸如以下的ICD( International互矛盾的意见。(基于相互矛盾的证据) Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems)类目:半月板撕裂、关节软骨 干预一逐步恢复活动:膝盖半月板修复手术后 撕裂以及相关的IcF( International Classification临床医师可以安排早期的逐步恢复活动。(基 of Functioning, Disability., and health)基于损伤的 于弱的证据)。基于关节软骨手术的不同类型 膝关节疼痛类目(b28016关节疼痛)和关节活动 临床医师可能需要延迟恢复活动。(基于理论 度障碍类目(b7100单个关节活动度)。(基于 性依据。) 弱证据建议) 干预一监控下的康复:对关节镜半月板切除术的 鉴别诊断:当患者自诉的活动受限或身体功能结 患者而言,基于临床的促进股四头肌力量和功能 构损伤和本指南中的诊断分类部分并不符合,或训练的最佳应用尚存在相互矛盾的意见。(基于 者旨在对病人身体功能损伤的正常化干预不能缓 相互矛盾的证据 解其症状时,临床医师应该在诊断中考虑严重的 病理改变或社会心理因素的诊断分类。(基于弱预一治疗性训练:对于半月板切除术后的患 证据建议) 者,临床医师应考虑进行力量训练和功能锻炼

中国运动医学杂志 2015 年第 34 卷增刊 Chin J Sports Med, 2015, Vol.34, Supplement 2 建议* 临床过程：与半月板和关节软骨的撕裂有关的膝 关节疼痛和活动度障碍可以由接触性或非接触性 的损伤所导致，可能会引起一种或多种组织结构 的受损。临床医师应结合半月板或关节软骨手术 后的病理学信息，从下肢关节活动度、运动控 制、力量和耐力等方面对损伤进行评估。 （基 于弱证据建议） 风险因素：临床医师应将年龄和距离受伤发生的 时间作为患者半月板损伤的影响因素。参加高水 平体育运动的患者或在前交叉韧带术后出现膝关 节过松的患者，更可能进行半月板手术。（基于 弱的证据）软骨损伤的可能性很大，医师应考虑 患者的年龄和半月板撕裂的存在。前交叉韧带受 伤之后，软骨损伤的可能性很大。年龄越大、距 离最初的前交叉韧带损伤时间越长，往往预示着 患者软骨损伤越严重。距离最初前交叉韧带损伤 的时间和软骨损伤的程度显著相关。 （基于弱 证据建议） 诊断/分类：膝痛、关节活动度障碍、关节积液 等临床表现对患者的分类很有价值，有膝关节疼 痛和关节活动度障碍的患者，会被根据临床表现 的差异归入诸如以下的 ICD （ International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems）类目：半月板撕裂、关节软骨 撕裂以及相关的 ICF ( International Classification of Functioning, Disability, and Health)基于损伤的 膝关节疼痛类目（b28016 关节疼痛）和关节活动 度障碍类目（b7100 单个关节活动度）。 （基于 弱证据建议） 鉴别诊断：当患者自诉的活动受限或身体功能结 构损伤和本指南中的诊断分类部分并不符合，或 者旨在对病人身体功能损伤的正常化干预不能缓 解其症状时，临床医师应该在诊断中考虑严重的 病理改变或社会心理因素的诊断分类。（基于弱 证据建议） 检查－疗效测量：临床医师应使用经过验证的患 者自诉报告的疗效测试，一般健康问卷，以及经 过验证的针对膝关节疼痛和活动障碍患者的运动 评分量表。在治疗中，这些指标是很有用的工 具，可以用来确定患者疼痛、正常功能、功能障 碍的基础值，而且可以监控治疗过程中的状况变 化。（基于弱证据建议） 检查－活动受限测量：临床医师应利用易重复的 身体运动测试，如单脚跳测试(single-limb)，6 分 钟步行试验(6-minute walk test)，限时起立行走测 试(TUG)，来评估患者行动受限和能力受限、与 膝关节疼痛或活动度障碍相关程度，并评估在治 疗过程中患者的功能级别变化。（基于弱证据建 议） 干预－渐进式膝关节运动：膝半月板及关节软骨 的手术后，临床医师可以为患者安排早期渐进式 膝关节运动(基于弱证据建议） 干预－渐进式负重：对半月板修补或软骨损伤的 患者而言，渐进式负重训练的最佳应用尚存在相 互矛盾的意见。 （基于相互矛盾的证据） 干预－逐步恢复活动：膝盖半月板修复手术后， 临床医师可以安排早期的逐步恢复活动。 （基 于弱的证据）。基于关节软骨手术的不同类型， 临床医师可能需要延迟恢复活动。 （基于理论 性依据。） 干预－监控下的康复：对关节镜半月板切除术的 患者而言，基于临床的促进股四头肌力量和功能 训练的最佳应用尚存在相互矛盾的意见。（基于 相互矛盾的证据） 干预－治疗性训练：对于半月板切除术后的患 者，临床医师应考虑进行力量训练和功能锻炼

中国运动医学杂志2015年第34卷增刊 Chin j Sports Med,2015,Vol34, Supplement 以增加股四头肌和胭绳肌的力量、股四头肌耐力力。(基于中等证据建议) 和功能。(基于中等证据建议) *这些建议和临床实践指南基于2009年7月前发 干预一神经肌肉电刺激:神经肌肉电刺激可用于 表的科学文献 半月板或软骨损伤患者,以增加其股四头肌肌

中国运动医学杂志 2015 年第 34 卷增刊 Chin J Sports Med, 2015, Vol.34, Supplement 3 以增加股四头肌和腘绳肌的力量、股四头肌耐力 和功能。（基于中等证据建议） 干预－神经肌肉电刺激：神经肌肉电刺激可用于 半月板或软骨损伤患者，以增加其股四头肌肌 力。（基于中等证据建议） *这些建议和临床实践指南基于 2009 年 7 月前发 表的科学文献

中国运动医学杂志2015年第34卷增刊 Chin j Sports Med,2015,Vol34, Supplement 引言 指南目的 治疗师的操作。 ·为付款人与案例审查员提供有关常见肌肉 针对世界卫生组织(WHO的国际功能、残 骨骼系统问题的骨科物理治疗实践的信息 疾和健康分类(ICF)中所描述的肌肉骨骼损伤 为骨科物理治疗师、学术教师,临床讲 患者,美国物理治疗协会(APIA)骨科分会长 师,学生,实习生,住院医师以及研究员 期以来不懈努力,致力于创建以循证为基础的骨 创造目前最好的骨科物理治疗实践参考刊 科物理治疗管理的实践指南。 临床指南的目的是: 意向声明 描述以循证为基础的物理治疗实践指南 包括骨科物理治疗师经常处理的肌肉骨骼 本指南并非试图被解释或者作为临床护理标 问题的诊断、预后,以及对结果的评估 准。护理标准是根据患者个体所有可用临床数据 使用世界卫生组织规定的与身体功能损伤 而定的,同时会随着科学知识和技术的进步以及 和身体结构损伤以及活动受限、参与限制护理方式的发展而发生变化。这些实践参数只能 相关的术语对常见的肌肉骨骼系统疾病进 被考虑为指南。按其行事不能保证在每一位病人 行分类和定义(请参照原文) 身上得到成功的疗效,不应认为该指南涵盖了所 对于常见肌肉骨骼系统疾病相关的身体功 有正确的护理方法,也不应认为该指南排除其他 能结构损伤,活动受限和参与限制,确认 旨在达到相同效果的可接受的护理方法。对于 现有最好证据支持的干预手段。 个特定的临床过程或者治疗方案的最终判断必须 ·确认评估针对身体功能和结构,以及个人 基于患者的临床数据、诊断和治疗选择,以及患 活动与参与进行的物理治疗干预手段的恰 者的价值观、期望和偏好。然而,我们建议当有 当疗效测试方法 关的临床医嘱明显偏离了指南的情况下,应记录 运用国际术语为政策制定者描述骨科物理 在病人的医疗病例里面且说明原理

中国运动医学杂志 2015 年第 34 卷增刊 Chin J Sports Med, 2015, Vol.34, Supplement 4 引言 指南目的 针对世界卫生组织（WHO) 的国际功能、残 疾和健康分类（ICF）中所描述的肌肉骨骼损伤 患者，美国物理治疗协会（APTA）骨科分会长 期以来不懈努力，致力于创建以循证为基础的骨 科物理治疗管理的实践指南。141 临床指南的目的是：  描述以循证为基础的物理治疗实践指南， 包括骨科物理治疗师经常处理的肌肉骨骼 问题的诊断、预后，以及对结果的评估。  使用世界卫生组织规定的与身体功能损伤 和身体结构损伤以及活动受限、参与限制 相关的术语对常见的肌肉骨骼系统疾病进 行分类和定义（请参照原文）。  对于常见肌肉骨骼系统疾病相关的身体功 能结构损伤，活动受限和参与限制，确认 现有最好证据支持的干预手段。  确认评估针对身体功能和结构，以及个人 活动与参与进行的物理治疗干预手段的恰 当疗效测试方法。  运用国际术语为政策制定者描述骨科物理 治疗师的操作。  为付款人与案例审查员提供有关常见肌肉 骨骼系统问题的骨科物理治疗实践的信息  为骨科物理治疗师、学术教师，临床讲 师，学生，实习生，住院医师以及研究员 创造目前最好的骨科物理治疗实践参考刊 物。 意向声明 本指南并非试图被解释或者作为临床护理标 准。护理标准是根据患者个体所有可用临床数据 而定的，同时会随着科学知识和技术的进步以及 护理方式的发展而发生变化。这些实践参数只能 被考虑为指南。按其行事不能保证在每一位病人 身上得到成功的疗效，不应认为该指南涵盖了所 有正确的护理方法, 也不应认为该指南排除其他 旨在达到相同效果的可接受的护理方法。对于一 个特定的临床过程或者治疗方案的最终判断必须 基于患者的临床数据、诊断和治疗选择，以及患 者的价值观、期望和偏好。然而，我们建议当有 关的临床医嘱明显偏离了指南的情况下，应记录 在病人的医疗病例里面且说明原理

中国运动医学杂志2015年第34卷增刊 Chin j Sports Med,2015,Vol34, Supplement 方法 美国物理治疗协会(APTA)骨科分会指定 http://www.cebm.net/index.aspx?0=1025 内容专家,作为有关膝关节的肌肉骨骼系统疾病 的临床实践指南作者及发展者。这些专家的任务 高品质的诊断性研究,前瞻性研究或随机对 是,使用ICF术语来定义机体功能和结构的损 照试验获得的证据 伤,活动受限与参与限制,这样可以(1)根据 从较低质量的诊断性研究,前瞻性研究或随 患者损伤形式而分类,并以此确定的干预策略, 机对照试验(例如,较低的诊断标准和参考 标准,随机选择不当,不设盲法,随访率 (2)并作为治疗过程中功能改变的测试方法 <80%)获得的证据 内容专家的第二个任务是描述所定义的损伤形式 病例对照研究或回顾性研究 分类的支持证据,并描述损伤形式分类相应的活病例系列研究 动受限及机体功能和结构损伤的患者的干预手段 专家意见 的证据。APIA骨科分会的内容专家们也认识 到,由于同质人群损伤或功能水平的改变的证据 证据等级 使用ICD术语不能很方便的搜索1,只根据基 于ICD术语的诊断分类对证据做系统性的搜索和 本指南中支持建议的证据的整体强度等级的 综述对于基于ICF的临床实践指南来说是不够 划分标准由Guat等人描述4,由 MacDermid 的。出于这个原因,内容专家们转而兼顾搜索了修订,并由本项目的协调人与审阅人采用。在此 有关物理治疗师处理的常见肌肉骨骼问题的有关 修订了的系统中,经典的A,B,C级和D级的 分类,疗效测试以及干预策略的科学文献。因 证据已被修改,以包涵了专家共识意见和基础科 此,该指南的作者独立运用 MEDLINE 学的研究,从而体现生物或生物力学上的可信 CINAHL和 Cochrane系统综述数据库(1966年 至2011年9月),查找了与半月板和膝关节软骨 损伤的分类,检查和干预手段有关的文献。此 建议等级 证据强度 外,当确定了相关文献后,也对它们的参考文献 Ⅰ级研究占优势,和/或Ⅱ 进行了手动搜索,以吸收可能对本指南有贡献的 研究支持建议。至少须包 文献。此外,本指南基于2009年7月之前发表 括一项I级研究 的科学文献编写而成,于2014年发行。2017 中等证据 项高质量的随机对照试 验,或者多项Ⅱ级研究支持 年,或在具有价值的新证据出现之后,将重新回 建议 顾修订。在过渡时期,关于本指南的任何更新都 弱证据 项Ⅱ级研究或多项Ⅲ级和 将公布在美国物理治疗协会骨科分会的官方网站 ⅣV级的研究支持,并有专 上:www.orthopt.org 的共识声明 相互矛盾的针对该主题有不同结论的高 证据水平 证据 质量的研究,建议基于这些 矛盾的研究 具体的临床研究文章将根据英国牛津询证医 理论/基础多项动物或尸体研究,从概 学中心(htp// vwwcebm. net/index. aspx?o= 证据 念模型/原理或基础科学研 究证据支持该结论 1025)诊断、前瞻性和治疗性研究的标准进行分 专家意见基于指南专家团队的临床实 级。103该分级系统的缩略版如下。其标准和分级 践总结出的最佳实践意见 的完整表格可以在网上找到

中国运动医学杂志 2015 年第 34 卷增刊 Chin J Sports Med, 2015, Vol.34, Supplement 5 方法 美国物理治疗协会（APTA）骨科分会指定 内容专家，作为有关膝关节的肌肉骨骼系统疾病 的临床实践指南作者及发展者。这些专家的任务 是，使用 ICF 术语来定义机体功能和结构的损 伤，活动受限与参与限制，这样可以（1）根据 患者损伤形式而分类, 并以此确定的干预策略， （2）并作为治疗过程中功能改变的测试方法。 内容专家的第二个任务是描述所定义的损伤形式 分类的支持证据，并描述损伤形式分类相应的活 动受限及机体功能和结构损伤的患者的干预手段 的证据。APTA 骨科分会的内容专家们也认识 到，由于同质人群损伤或功能水平的改变的证据 使用 ICD 术语不能很方便的搜索 140，只根据基 于 ICD 术语的诊断分类对证据做系统性的搜索和 综述对于基于 ICF 的临床实践指南来说是不够 的。出于这个原因，内容专家们转而兼顾搜索了 有关物理治疗师处理的常见肌肉骨骼问题的有关 分类，疗效测试以及干预策略的科学文献。因 此，该指南的作者独立运用 MEDLINE 、 CINAHL 和 Cochrane 系统综述数据库（1966 年 至 2011 年 9 月），查找了与半月板和膝关节软骨 损伤的分类，检查和干预手段有关的文献。此 外，当确定了相关文献后，也对它们的参考文献 进行了手动搜索，以吸收可能对本指南有贡献的 文献。此外，本指南基于 2009 年 7 月之前发表 的科学文献编写而成，于 2014 年发行。2017 年，或在具有价值的新证据出现之后，将重新回 顾修订。在过渡时期，关于本指南的任何更新都 将公布在美国物理治疗协会骨科分会的官方网站 上：www.orthopt.org 证据水平 具体的临床研究文章将根据英国牛津询证医 学中心（ http://www.cebm.net/index.aspx?o = 1025）诊断、前瞻性和治疗性研究的标准进行分 级。103 该分级系统的缩略版如下。其标准和分级 的完整表格可以在网上找到 http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025 Ⅰ 高品质的诊断性研究，前瞻性研究或随机对 照试验获得的证据 Ⅱ 从较低质量的诊断性研究，前瞻性研究或随 机对照试验（例如，较低的诊断标准和参考 标准，随机选择不当，不设盲法，随访率 <80％）获得的证据 Ⅲ 病例对照研究或回顾性研究 Ⅳ 病例系列研究 Ⅴ 专家意见 证据等级 本指南中支持建议的证据的整体强度等级的 划分标准由 Guyatt 等人描述 45，由 MacDermid 修订，并由本项目的协调人与审阅人采用。在此 修订了的系统中，经典的 A，B，C 级和 D 级的 证据已被修改，以包涵了专家共识意见和基础科 学的研究，从而体现生物或生物力学上的可信 度。 建议等级 证据强度 A 强证据 Ⅰ级研究占优势，和/或Ⅱ 级研究支持建议。至少须包 括一项 I 级研究。 B 中等证据 一项高质量的随机对照试 验，或者多项Ⅱ级研究支持 建议 C 弱证据 一项Ⅱ级研究或多项Ⅲ级和 IV 级的研究支持，并有专 家的共识声明。 D 相互矛盾的 证据 针对该主题有不同结论的高 质量的研究，建议基于这些 矛盾的研究 E 理论／基础 证据 多项动物或尸体研究，从概 念模型/原理或基础科学研 究证据支持该结论 F 专家意见 基于指南专家团队的临床实 践总结出的最佳实践意见