胸部损伤 第一节:解剖生理概要 第二节:概述 第三节:肋骨骨折 解剖生理概要 整个胸廓由骨骼、肌肉和软组织组成 胸骨 骨骼 十二个胸椎 十二对肋骨 锁骨、肩胛骨 胸大小肌、前锯肌、肋间内外肌 肌肉 斜方肌、背阔肌 胸骨上沿 胸廓上口 第一肋 第一胸椎组成 胸廊上口较小,气管、食管及大血管由此进入胸腔,其间有不少疏松的结 缔组织,如纵隔内气休可蔓延至颈部,颈部有炎症时,由此蔓延至纵隔内。 胸骨位于胸廓正中,胸骨由柄、体、剑突三部分组成,柄体间形成的称为胸骨角, 第二肋正对此角,故作为查体的标志也是胸腔闭式引流的标志。 肋骨共十二对。1-7肋与胸骨形成关节,称为真肋。8-10肋靠肋软骨与上 肋下缘相连,称为假肋。11-12肋箭端游离,称为浮肋。若第一肋骨折,说明暴力强 大,若1l、12肋骨折说明暴力很猛 肋骨之间有胃间肌肉和肋间血管神经,肋间血管神经走行于肋间沟内。由 上至下为静脉、动脉、神经、故而在行胸膜穿刺时应紧贴下位肋骨的上缘进针(绘 图说明),避免损伤肋间血管、神经,若行肋间神经封闭时,应紧贴肋骨下缘进针 胸膜分为 壁层:覆盖于胸壁,纵隔及膈肌里面 脏层:覆盖于肺表面并伸入叶间裂 在肺门处脏壁层胸膜相连而形成胸膜腔,正常情况下胸膜腔内有小量浆液,以 减少呼吸时两层胸膜间的磨擦,正常时胸膜腔为负压,并随呼吸而变化。吸气时负 压增加,可达-07g-0.9gkpa(-9-12H20cm),胸腔负压增加,保证肺在呼吸时回缩,膨
1 胸部损伤 第一节：解剖生理概要 第二节：概述 第三节：肋骨骨折 解剖生理概要 整个胸廓由骨骼、肌肉和软组织组成 胸骨 骨骼 十二个胸椎 十二对肋骨 锁骨 、肩胛骨 胸大小肌、前锯肌、肋间内外肌 肌肉 斜方肌、 背阔肌 胸骨上沿 胸廓上口 第一肋 第一胸椎组成 胸廊上口较小，气管、食管及大血管由此进入胸腔，其间有不少疏松的结 缔组织，如纵隔内气休可蔓延至颈部，颈部有炎症时，由此蔓延至纵隔内。 胸骨位于胸廓正中，胸骨由柄、体、剑突三部分组成，柄体间形成的称为胸骨角， 第二肋正对此角，故作为查体的标志也是胸腔闭式引流的标志。 肋骨共十二对。1-7肋与胸骨形成关节，称为真肋。8-10肋靠肋软骨与上一 肋下缘相连，称为假肋。11-12肋箭端游离，称为浮肋。若第一肋骨折，说明暴力强 大，若11、12肋骨折说明暴力很猛。 肋骨之间有胃间肌肉和肋间血管神经，肋间血管神经走行于肋间沟内。由 上至下为静脉、动脉、神经、故而在行胸膜穿刺时应紧贴下位肋骨的上缘进针（绘 图说明），避免损伤肋间血管、神经，若行肋间神经封闭时，应紧贴肋骨下缘进针。 胸膜分为 壁层：覆盖于胸壁，纵隔及膈肌里面。 脏层：覆盖于肺表面并伸入叶间裂。 在肺门处脏壁层胸膜相连而形成胸膜腔，正常情况下胸膜腔内有小量浆液，以 减少呼吸时两层胸膜间的磨擦，正常时胸膜腔为负压，并随呼吸而变化。吸气时负 压增加，可达-0.7g-0.9gkpa(-9-12H20cm)，胸腔负压增加，保证肺在呼吸时回缩，膨
胀,进行气体交换,并促进静脉血液回流入心脏,胸膜破损,负压消失,就会致肺 的通气功能和循环功能紊乱 胸膜体表投影 上界约比锁骨高2-3cm 下界约比肺下界低2个肋间隙 第二节:概述 胸部损伤不论在平时或战时均较常见,平时常见于交通、工矿、建筑等事故中 多为闭合性损伤,战时多为火器伤,刀刺伤,常为开放性战时胸伤的发生率一般 占伤员总数的68%。而死亡率平均为5-10%,住院死亡者多为复合伤,其中合 并颅脑伤,腹内脏器伤是常见的致死原因,第二次世界大战期间,美军的胸伤占 伤员总数的8.3%,苏军的胸伤占伤员总数的7—10%,在战场上牺牲的伤员中约 有25%是胸伤。 [分类 胸部损伤,一般根据是否穿破壁层胸膜造成胸膜腔与外界相通,而分为 闭合性损伤 开放性损伤 、闭合性损伤 特点:壁层胸膜完整,胸膜腔不与外界相通,致伤原因多为暴力挤压, 挫伤,钝器伤,撞击伤等。轻者仅有胸壁软组织挫伤或单纯肋骨骨折,重者多伴 有内脏损伤,发生气胸,血胸,心脏挫伤,裂伤,血心包,多根多段肋骨骨折 可致呼吸及循环衰竭而死之 二、开放性损伤 ·特点:胸膜腔与外界相通 战时比较常见,多为火器伤,子弹、弹片、平时则以刀器伤常见,可造成 开放性血气胸,影响呼吸及循环功能,伤情多较严重,易致休克而死亡 胸腹联合伤 无论是开放、闭合性胸部损伤,不论膈肌是否穿破,若同时伤及 腹内脏器,统称为胸腹联合伤,如:下胸部损伤后致肝、脾破裂,创伤性 膈疝,故检査胸部损伤病人时,应注意有无颅脑,腹部合并伤,以免误诊, 延误病情。 [临床表现]
2 胀，进行气体交换，并促进静脉血液回流入心脏，胸膜破损，负压消失，就会致肺 的通气功能和循环功能紊乱。 胸膜体表投影： 上界约比锁骨高2-3cm 下界约比肺下界低2个肋间隙 第二节： 概述 胸部损伤不论在平时或战时均较常见，平时常见于交通、工矿、建筑等事故中， 多为闭合性损伤，战时多为火器伤，刀刺伤，常为开放性战时胸伤的发生率一般 占伤员总数的6-8%。而死亡率平均为5—10%，住院死亡者多为复合伤，其中合 并颅脑伤，腹内脏器伤是常见的致死原因，第二次世界大战期间，美军的胸伤占 伤员总数的8.3%，苏军的胸伤占伤员总数的7—10%，在战场上牺牲的伤员中约 有25%是胸伤。 [分类] 胸部损伤，一般根据是否穿破壁层胸膜造成胸膜腔与外界相通，而分为 闭合性损伤 开放性损伤 一、闭合性损伤 特点：壁层胸膜完整，胸膜腔不与外界相通，致伤原因多为暴力挤压， 挫伤，钝器伤，撞击伤等。轻者仅有胸壁软组织挫伤或单纯肋骨骨折，重者多伴 有内脏损伤，发生气胸，血胸，心脏挫伤，裂伤，血心包，多根多段肋骨骨折， 可致呼吸及循环衰竭而死之。 二、开放性损伤 • 特点：胸膜腔与外界相通 战时比较常见，多为火器伤，子弹、弹片、平时则以刀器伤常见，可造成 开放性血气胸，影响呼吸及循环功能，伤情多较严重，易致休克而死亡。 三、胸腹联合伤 • 无论是开放、闭合性胸部损伤，不论膈肌是否穿破，若同时伤及 腹内脏器，统称为胸腹联合伤，如：下胸部损伤后致肝、脾破裂，创伤性 膈疝，故检查胸部损伤病人时，应注意有无颅脑，腹部合并伤，以免误诊， 延误病情。 [临床表现]
、胸痛 二、呼吸困难 三、咯血 四、休克 五、局部体征 、胸痛 主要症状,常位于受伤处,且在咳嗽及深吸气时加重,伴有压痛 呼吸困难 ·1、肺受压:血气胸时。 ·2、支气管和肺泡阻塞,血液或分泌物 ·3、伴有肋骨骨折:疼痛致胸廓活动受限,呼吸浅快。 ·4、多根多段肋骨骨折:引起反常呼吸,表现为气促,端坐呼吸,烦躁不 咯血 ·痰中带血,肺或支气管损伤 大的支气管损伤,咯血量多且早 四、休克 ·1、胸腔内大量出血—>血容量减少—>低血容量休克。 ·2、急性心包填塞征一>影响射血 ·3、张力性气胸—>影响静脉血回心。 ·4、开放性气胸>胸膜肺休克 五、局部体征 胸廓挫伤,胸壁伤口,胸壁畸形,反常呼吸,皮下气肿,局部压痛, 骨擦音及骨擦感,气管及纵隔移位,胸部表现为积血或积气征。 [诊断] 根据患者受伤史及临床表现可作出胸部损伤后患者是否合并积血、积 气,若患者情况充许应作X线检査,明确诊断,指导治疗,亦可了解肺压缩情况 胸腔内积气,积血情况,胸廓等有无肋骨骨折 若患者情况不充许但通过物理检查后可确诊为积血或积气时,应及时进行 胸腔穿刺,因胸穿不但能及缓解症状且可确诊。 [急救处理] 时间常常是挽救生命的关键,故而对危重病人需进行边检查,边诊断边治 疗。即检查、诊断、处理同步进行,不必遵循先检查,后诊断再治疗的一般诊疗 步骤,以免延误抢救时机,以下情况需紧急处理
3 一、胸痛 二、呼吸困难 三、咯血 四、休克 五、局部体征 一、胸痛 主要症状，常位于受伤处，且在咳嗽及深吸气时加重，伴有压痛。 二、呼吸困难 • 1、肺受压：血气胸时。 • 2、支气管和肺泡阻塞，血液或分泌物 • 3、伴有肋骨骨折：疼痛致胸廓活动受限，呼吸浅快。 • 4、多根多段肋骨骨折：引起反常呼吸，表现为气促，端坐呼吸，烦躁不 安。 三、咯血 • 痰中带血，肺或支气管损伤。 大的支气管损伤，咯血量多且早 四、休克 • 1、胸腔内大量出血—>血容量减少—>低血容量休克。 • 2、急性心包填塞征—>影响射血。 • 3、张力性气胸—>影响静脉血回心。 • 4、开放性气胸—>胸膜肺休克。 五、局部体征 • 胸廓挫伤，胸壁伤口，胸壁畸形，反常呼吸，皮下气肿，局部压痛， 骨擦音及骨擦感，气管及纵隔移位，胸部表现为积血或积气征。 [诊断] 根据患者受伤史及临床表现可作出胸部损伤后患者是否合并积血、积 气，若患者情况充许应作X线检查，明确诊断，指导治疗，亦可了解肺压缩情况， 胸腔内积气，积血情况，胸廓等有无肋骨骨折。 若患者情况不充许但通过物理检查后可确诊为积血或积气时，应及时进行 胸腔穿刺，因胸穿不但能及缓解症状且可确诊。 [急救处理] 时间常常是挽救生命的关键，故而对危重病人需进行边检查，边诊断边治 疗。即检查、诊断、处理同步进行，不必遵循先检查，后诊断再治疗的一般诊疗 步骤，以免延误抢救时机，以下情况需紧急处理
、呼吸道阻塞 口腔和气管内分泌物应及明清除,用鼻导管吸引,行气管切开术。完全窒息者,取 就近材料作环早膜切开,粗针头,小刀等。 ·二、失血性休克 大量血胸或肝、脾破裂致失血性休克,需及时行输血,胸腔闭式引流,做好术前 准备 、张力性气胸 在锁骨中找第二肋间穿刺抽气减压,或作闭式引流,取最近材料亦可。 四、、开放性气胸 ·取最近敷料加压固定,使开放性变为闭合性。 五、胸壁反常呼吸运动 用手或敷料加压固定,暂时制止胸壁浮动。 六、心包填塞 行心包穿刺减压,缓解症状后,完善术前准备作手术治疗。 [治疗原则] 分为三个阶段 早期:伤后第一周:主要纠正呼吸循环功能 紊乱,及时对休克及胸腔内脉器损伤的 处理。 中期:伤后第一周未至第三个月防治并发症, 尤其是感染如:肺炎,脓胸及脓毒血 晚期:伤后第三个月后主要处理并发症的 后遗症,如慢性脓胸胸内异物,支气 管胸膜痿等。 般胸壁损伤: 只需作镇痛和固定胸廓,若有伤口作清创缝合,战伤时需待4-7日后再作清 创缝合。 二、闭合性损伤: 预防感染,有血气胸者,作胸穿或闭式引流术。防治休克,补充血容量, 若有胸壁软化,出现反常呼吸,需作加压包扎固定。 开放性损伤: 及时封闭伤口,及时作胸腔闭式引流,保持呼吸道通畅,清除口腔及上呼
4 一、呼吸道阻塞 口腔和气管内分泌物应及明清除，用鼻导管吸引，行气管切开术。完全窒息者，取 就近材料作环早膜切开，粗针头，小刀等。 • 二、失血性休克 大量血胸或肝、脾破裂致失血性休克，需及时行输血，胸腔闭式引流，做好术前 准备。 三、张力性气胸 在锁骨中找第二肋间穿刺抽气减压，或作闭式引流，取最近材料亦可。 四、、开放性气胸 • 取最近敷料加压固定，使开放性变为闭合性。 五、胸壁反常呼吸运动 用手或敷料加压固定，暂时制止胸壁浮动。 六、心包填塞 行心包穿刺减压，缓解症状后，完善术前准备作手术治疗。 [治疗原则] 分为三个阶段： 早期：伤后第一周：主要纠正呼吸循环功能 紊乱，及时对休克及胸腔内脉器损伤的 处理。 中期：伤后第一周未至第三个月 防治并发症， 尤其是感染如：肺炎，脓胸及脓毒血 症。 晚期：伤后第三个月后 主要处理并发症的 后遗症，如慢性脓胸胸内异物，支气 管胸膜痿等。 一、一般胸壁损伤： 只需作镇痛和固定胸廓，若有伤口作清创缝合，战伤时需待4-7日后再作清 创缝合。 二、闭合性损伤： 预防感染，有血气胸者，作胸穿或闭式引流术。防治休克，补充血容量， 若有胸壁软化，出现反常呼吸，需作加压包扎固定。 三、开放性损伤： 及时封闭伤口，及时作胸腔闭式引流，保持呼吸道通畅，清除口腔及上呼
吸道分泌物,给氧,必要时行气管切开或气管拖管辅助呼吸 四、剖胸探查指征: 1、胸膜腔内有进行性出血 2、张力性气胸及支气管断裂,行闭式引流术 后仍持续漏气者 3、心脏及大血管损伤。 4、胸腹联合伤。 5、胸内异物存留。 第三节:肋骨骨折 肋骨骨折在胸部损伤中最常见,对患者可引起很轻的伤害,也可造成 致命的伤害。肋骨在生理上具有保护心脏及肺的功能。儿童及青年时期,肋 骨胶质多,钙质少,富有弹性,不易骨折,老年人钙质多,胶质少,脆性较 大,故易发生骨折。 肋骨骨折最易发生在4-7肋,因较长而固定,1-3肋较短,且有锁骨及 肩胛骨保护,故不易发生骨折,8-10肋虽较长,且它与上一肋的肋软骨相连 形成假关节,弹性较好,故不易发生骨折。 1、12肋为浮肋,因前端游离,若发生骨折应注意观察有无肝、脾、肾 的破裂 病因: 直接暴力 暴力打击胸部,直接打击肋骨,使肋骨在受伤部位向内弯曲而折断,骨 折端向内移化,刺破胸膜和肺组织,产生血气胸。 间接暴力 胸廓前后方受暴力挤压,肋骨过度向外弯曲,致肋骨中段骨折。 [病理生理] 肋骨的上下缘均有肋间肌肉附着,一根或多根肋骨单处骨折后,其上、下均有 完整的肋骨支撑着胸廓,骨折移位不大,对呼吸及循环功能影响不大,但在多根多 段肋骨骨折时,折断的肋骨前后端均失去支撑,该部胸壁软化,出现反常呼吸,即 吸气时,胸腔负压增加,软化部分向内凹陷,呼气时,胸腔负压减小,软化部分向 外凸出,与其它部位的胸壁正好相反,称为反常呼吸,亦称为连枷胸,若软化区范 围广泛,致使纵隔左右摆动,引起二氧化碳滞留。致大血管扭曲,影响静脉血回心, 严重者可致呼吸循环衰竭。 [临床表现和诊断 肋骨骨折最显著的症状是受伤部位疼痛,且在深呼吸、咳嗽和打喷嚏时加剧
5 吸道分泌物，给氧，必要时行气管切开或气管拖管辅助呼吸。 四、剖胸探查指征： 1、胸膜腔内有进行性出血。 2、张力性气胸及支气管断裂，行闭式引流术 后仍持续漏气者。 3、心脏及大血管损伤。 4、胸腹联合伤。 5、胸内异物存留。 第三节：肋骨骨折 肋骨骨折在胸部损伤中最常见，对患者可引起很轻的伤害，也可造成 致命的伤害。肋骨在生理上具有保护心脏及肺的功能。儿童及青年时期，肋 骨胶质多，钙质少，富有弹性，不易骨折，老年人钙质多，胶质少，脆性较 大，故易发生骨折。 肋骨骨折最易发生在4-7肋，因较长而固定，1-3肋较短，且有锁骨及 肩胛骨保护，故不易发生骨折，8-10肋虽较长，且它与上一肋的肋软骨相连 形成假关节，弹性较好，故不易发生骨折。 11、12肋为浮肋，因前端游离，若发生骨折应注意观察有无肝、脾、肾 的破裂。 病因： 一、直接暴力： 暴力打击胸部，直接打击肋骨，使肋骨在受伤部位向内弯曲而折断，骨 折端向内移化，刺破胸膜和肺组织，产生血气胸。 二、间接暴力： 胸廓前后方受暴力挤压，肋骨过度向外弯曲，致肋骨中段骨折。 [病理生理] 肋骨的上下缘均有肋间肌肉附着，一根或多根肋骨单处骨折后，其上、下均有 完整的肋骨支撑着胸廓，骨折移位不大，对呼吸及循环功能影响不大，但在多根多 段肋骨骨折时，折断的肋骨前后端均失去支撑，该部胸壁软化，出现反常呼吸，即 吸气时，胸腔负压增加，软化部分向内凹陷，呼气时，胸腔负压减小，软化部分向 外凸出，与其它部位的胸壁正好相反，称为反常呼吸，亦称为连枷胸，若软化区范 围广泛，致使纵隔左右摆动，引起二氧化碳滞留。致大血管扭曲，影响静脉血回心， 严重者可致呼吸循环衰竭。 [临床表现和诊断] 肋骨骨折最显著的症状是受伤部位疼痛，且在深呼吸、咳嗽和打喷嚏时加剧