第一章总 论 季节性与自然因素(natural factors)有密切关系，如我国北方有黑热病地方性流行区，南方有血吸 虫病地方性流行区，疟疾的夏秋季发病率较高等都与自然因素有关。自然因素可直接影响病原 体在外环境中的生存能力，如钩虫病少见于干早地区。自然因素也可通过降低机体的非特异性 免疫力而促进流行过程的发展，如寒冷可诚弱呼吸道抵抗力，炎热可减少胃酸的分泌等。某些 自然生态环境为传染病在野生动物之间的传播创造了良好条件，如鼠疫、恙虫病和钩端螺旋体 病等，人类进人这些地区时亦可受感染，称为自然疫源性传染病或人畜共患病(z00 nosis)。 (仁)社会因索 社会因素(social factors)包括社会制度、经济状况，生活条件和文化水平等，对传染病流行过 程有决定性的影响。新中国成立后，社会制度使人民生活，文化水平不断提高，施行计划免疫 已使许多传染病的发病率明显下降或接近被消灭。由于改革开放、市场化经济政策的实施，在 国民经济日益提高的同时，因人口流动、生活方式、饮食习惯的改变和环境污染等，有可能使某 些传染病的发病率升高，如结核病、艾滋病、并殖吸虫病和疟疾等。这应引起我们的重视 第四节传染病的特征 一、基本特征 传染病与其他疾病的主要区别在于其具有下列四个基本特征： (一)病原体 每种传染病都是由特异性病原体(pathogen)引起的。病原体可以是微生物或寄生虫。近 年还证实一种不同于微生物和寄生虫，缺乏核酸结构的具有感染性的变异蛋白质，称为朊粒 (prion),是人类几种中枢神经系统退行性疾病一克雅病(CJD),库鲁病及变异性克雅病(VCJD 即人类疯牛病等的病原。历史上许多传染病都是先认识其临床和流行病学特征，然后才认识其 病原体。随着研究水平的不断提高和深入，对各种传染病病原体的认识也，逐渐加深。特定病原 体的检出在确定传染病的诊断和流行中有若重大意义。由于新技术的应用，有可能发现新的传 染病病原体」 二)传染性 传染性(infec)是传染病与其他感染性疾病的主要区别。例如，耳源性脑膜炎和流行性 脑脊髓膜炎，在临床上都表现为化脓性脑膜炎，但前者无传染性，无须隔离，后者则有传染性，必 须隔离。传染性意味着病原体能通过某种途径感染他人。传染病患者有传染性的时期称为传 染期。它在每一种传染病中都相对固定，可作为隔离患者的依据之一 (三)流行病学特征 传染病的流行过程在自然和社会因素的影响下，表现出各种流行病学特征(pidemiologi feature): 1.流行性可分为散发，暴发，流行和大流行。散发(sporadie emCe)是指某传染窗在 某地的常年发病情况或常年一般发病率水平，可能是由于人群对某病的免疫水平较高，或某病的 隐性感染率较高，或某病不容易传播等。暴发(outbreak)是指在某一局部地区或集体单位中，短期 内突然出现许多同一疾病的患者，大多是同一传染源或同一传播途径，如食物中毒、流行性感骨 等。当某病发病率显著超过该病常年发病率水平或为散发发病率的数倍时称为流(epidemie) 当某病在一定时间内迅速传播，波及全国各地.甚至超出国界或洲境时称为大流行(pandemie 或称世界性流行，如2003年的传染性非典型肺炎大流行，2009年的甲型H,N,流感大流行 2.季节性不少传染病的发病率每年都有一定的季节性升高，主要原因为气温的高低和昆 虫媒介的有无。如呼吸道传染病常发生在寒冷的冬，春季节，肠道传染病及虫媒传染病好发于
第一章总论 9 炎热的夏、秋季节。 3.地方性有些传染病或寄生虫病由于中间宿主的存在、地理条件、气温条件、人民生活习 惯等原因，常局限在一定的地理范围内发生，如恙虫病，疟疾、血吸虫病、丝虫病、黑热病等。主 要以野生动物为传染源的自然疫源性疾病也属于地方性传染病。 4,外来性指在国内或地区内原来不存在，而从国外或外地通过外来人口或物品传入的传 染病，如霍乱。 (四)感染后免疫 感染后免疫(postinfecton mmunity)指免疫功能正常的人体经显性或隐性感染某种病原体 后，都能产生针对该病原体及其产：物（如毒素）的特异性免疫。通过血清中特异性抗体的检测可 知其是否具有免疫力。感染后获得的免疫力和疫苗接种一样都属于主动免疫。通过注射或从 母体获得抗体的免疫力都属于被动免疫。感染后免疫力的持续时间在不同传染病中有很大差 异。有些传染病，如麻疹、脊髓灰质炎和乙型脑炎等，感染后免疫力持续时间较长，甚至保持终 生：但有些传染病则感染后免疫力持续时间较短.如流行性感冒、细菌性痢疾和阿米巴病等。在 临床上，感染后免疫如果持续时间较短，可出现下列现象： 1.再感染指同一传染病在愈后，经过长短不等间再度感染，如感冒、细菌性痢疾 2.重复感染指疾病尚在进行过程中，同一种病原体再度侵袭而又感染，此在蠕虫病（如 血吸虫病、肺吸虫病、丝虫病)中较为常见，是发展为重症的主要原因，因其感染后通常不产生保 护性免疫。 二、临床特点 (一)病程发展的阶段性 急性传染病的发生、发展和转归，通常分为以下四个阶段： 1.潜伏期(incubation period)从病原体侵入人体起，至开始出现临床症状为止的时期.称 为潜伏期。每一个传染病的潜伏期都有一个范围（最短、，最长）并呈常态分布，是检疫工作观察 留验接触者的重要依据。潜伏期相当于病原体在体内定位、繁殖和转移、引起组织损伤和功能 改变导致临床症状出现之前的整个过程，其长短不一，随病原体的种类，数量，毒力与人体免疫 力的强弱而定，短的仅数小时（如细菌性食物中毒），大多数在数天内（如白喉猩红热细菌性 疾等，有的可延至数月（如狂犬病），甚或数年以上（如麻风艾滋病）。潜伏期的长短通常与病原 体的感染量成反比。如果主要由毒素引起病理生理改变，则与毒素产生和播散所需时间有关 如细菌性食物中毒，毒素在食物中已预先存在，则潜伏期可短至数十分钟。狂犬病的潜伏期取 决于狂犬病毒进人人体的部位（伤口），离中枢神经系统越近则潜伏期越短。在蠕虫病，由于幼虫 的移行，在潜伏期即可出现症状，因此潜伏期的计算应自病原体入侵人体至虫卵或幼虫出现为 止这一阶段，通常较细菌性疾病的潜伏期要长得多（大多数在数月以上），如血吸虫病、丝虫病，肺 吸虫病等。潜伏期短的传染病，流行时往往呈暴发。有些传染病在潜伏期末已具传染性。 2.前驱期(prodromal period)从起病至症状明显开始为止的时期称为前驱期。在前驱期 中的临床表现通常是非特异性的，如头痛，发热，疲乏、食欲下降和肌肉酸痛等，与病原体繁殖产 生的毒性物质有关，为许多传染病所共有，一般持续1~3天。前驱期已具有传染性。起病急骤者 可无前椒期 3.症状明显期(period of a即paren manifestation)急性传染病患者度过前驱期后，某些传染 病，如麻疹，水痘患者往往转人症状明显期。在此期间该传染病所待有的症状和体征都通常获 得充分的表现，如具有特征性的皮疹，黄疸，肝、脾大和脑膜刺激征等。然而，在某些传染病如 脊髓灰质炎、乙型脑炎等，大部分患者可随即进入恢复期.临床上称为顿挫型(abortive type),仅 少部分患者进入症状明显期 笔记
第一章总论 4.恢复期(convalescent period)当机体的免疫力增长至一定程度，体内病理生理过程基本 终止，患者的症状及体征基本消失，临床上称为恢复期。在此期间，体内可能还有残余病理改变 (如伤寒)或生化改变（如病毒性肝炎），病原体尚未能被完全清除（如霍乱、痢疾，但食欲和体力 均逐渐恢复，血清中的抗体效价亦逐渐上升至最高水平。 有些传染病患者在病程中可出现再燃(recrudescence)或复发(relapse)。再燃是指当传染痕 忠者的临床症状和体征逐渐减轻，但体温尚未完全恢复正常的缓解阶段，由于潜伏于血液或组 织中的病原体再度繁殖，使体温再次升高，初发病的症状与体征再度出现的情形。复发是指当 患者进入恢复期后，已稳定退热一段时间，由于体内残存的病原体再度繁殖而使临床表现再度 出现的情形。再燃和复发可见于伤寒、疟疾和细菌性痢疾等传染病。 有些传染病在恢复期结束后，某些器官的功能长期未能恢复正常，留下后遗症(su©la).后 遗症多见于以中枢神经系统病变为主的传染病，如脊髓灰质炎，乙型脑炎和流行性脑脊髓膜炎 等。另一些传染病则由于变态反应，出现免疫性疾病，如猩红热后的急性肾小球肾炎。 (二)常见的症状与体征 1.发热(pyrexia,fever))大多数传染病都可引起发热，如流行性感冒，恙虫病，结核病和疟 疾等。 (1)发热程度：临床上可在口腔舌下、腋下或直肠探测体温。其中，口腔和直肠需探测3分钟 下需探测10分钟。以口腔温度为标准，发热的程度可分为：①低热：体温为37.5-38℃：②中 度发热：体温为>38-39℃：③高热：体温为>39-41℃；④超高热：体温41℃以上。 (2)传染病的发执过程：可分为以下三个阶段： I)体温上升期(effervescence:)是指患者在病程中体温上升的时期。若体温逐渐升高，患者 可出现畏寒，可见于伤寒，细菌性痢疾等：若体温急剧上升并超过39℃，则常伴寒战，可见于疟 疾、登革热等。 2)极期(fastigium:是指体温上升至一定高度，然后持续数天至数周。 3)体温下降期(defervescence):是指升高的体温缓慢或快速下降的时期。有些传染病.如伤 寒，结核病等多需经数天后才能降至正常水平：有些传染病，如疟疾、败血症等则可于数十分 内降至正常水平，同时常伴有大量出汗。 (3)热型及其意义：热型是传染病的重要特征之一，具有鉴别诊断意义。较常见的有以下五 种热型： 1)稽留热(sustained fever：小体温升高超过39℃且24小时内相差不超过1℃，可见于伤寒 斑疹伤寒等的极期。 2)弛张热(remiten fever:)24小时内体温高低相差超过1℃，但最低点未达正常水平.可见 于败血症，伤寒（缓解期）、肾综合征出血热等。 3)间歇热(fever:)24小时内体温波动于高热与正常体温之下，可见于疟疾，败血 症等。 4)回归执(rela osing fever):是指高热持续数天后自行消退，但数天后又再出现高热.可见于 回归热，布鲁菌病等。若在病程中多次重复出现并持续数月之久时称为波状热(undulant fever)。 5)不规则热(irregular fever:)是指发热患者的体温曲线无一定规律的热型，可见于流行性感 冒，败血症等。 2.发疹(eruption)许多传染病在发热的同时伴有发疹，称为发疹性传染病(eruptive communicable diseases。发疹时可出现皮疹(rash),分为外疹(exanthema)和内疹(enanthema, 膜疹)两大类。出疹时间，部位和先后次序对诊断和鉴别诊断有重要参考价值。如水痘，风疹多 于病程的第一天出皮疹，猩红热多于第二天，麻疹多于第三天，斑疹伤寒多于第五天，伤寒多于 第六天等。水痘的皮疹主要分布于躯干；麻疹的皮疹先出现于耳后，面部，然后向躯干，四肢整
第一章总 11 延，同时有黏膜疹（科氏斑，Knl小锅二人 皮疹的形态可分为四大类 (I)斑丘疹(maculopapule):狂疹sgcule)呈红色不凸出皮肤，可见于斑疹伤寒、猩红热等。 丘疹(mur)呈红色凸出皮肤，见手森恙虫病和传染性单核细胞增多症等。玫瑰疹( t)属于丘疹，呈粉红色，可见于伤寒，沙门菌感染等。斑丘疹(maculopapule,maculopapular rash) 是指斑疹与丘疹同时存在，可见于麻疹，登革热、风疹、伤寒、猩红热及科萨奇病毒感染等传染病。 (2)出血疹：亦称擦点(petechia,多见于肾综合征出血热，登革热和流行性脑脊髓膜炎等传 染病。出血疹可相互融合形成瘀斑(ecchymosis)。 (3)南疹(vsi©e):多见于水痘，单纯疱态和带状痴腾等病毒性传染病，亦可见干立克次体府 及金黄色葡萄球菌败血症等。若疱疹液呈脓性则称为脓疱疹(pustule)。 (4)荨麻疹(urticaria):可见于病毒性肝炎、需虫物移行症和丝虫病等。 有些疾病，如登革热、流行性脑脊髓膜炎等，可同时出现斑丘疹和出血疹。焦痂(eschar)发 生于昆虫传播媒介叮咬处，可见于恙虫病、北亚蜱媒立克次体病等。 3.毒血症状(toxemic symptoms)病原体的各种代谢产物，包括细菌毒素在内，可引起除发 热以外的多种症状，如疲乏，全身不适.厌食，头痛，肌肉、关节和骨骼疼痛等。严重者可有意识 障碍、谵妄，脑膜刺激征中毒性脑病呼吸衰竭及休克等表现，有时还可引起肝、肾损害，表现为 肝、肾功能的改变。 4.单核吞噬细胞系统反应( reaction of mononuelear phagocyte system)在病原体及其代谢 产物的作用下，单核-吞噬细胞系统可出现充血、增生等反应，临床上表现为肝，脾和淋巴结肿大。 (三)临床类型(clinical form) 根据传染病临床过程的长短可分为急性(acute)、亚急性(subacute)和慢性(chronie)型；按病 情轻重可分为轻型(mild form),典型(typical form,也称中型或普通型)，重型(severe form)和暴发 第五节传染病的诊断 早期明确传染病的诊晰有利于患者的隔离和治疗。传染病的诊断要综合分析下列三个方 面的资料： 一、临床资料 全面而准确的临床资料来源于详尽的病史询问和细致的体格检查。发病的诱因和起病的 方式对传染病的诊断有重要参考价值，必须加以注意。热型及伴随症状，如腹泻、头痛和黄痘等 都要从鉴别诊断的角度来加以描述。进行体格检查时不要忽略有重要诊断意义的体征，如麻疹 的口腔黏膜斑，百日咳的痉李性咳，白喉的假膜，伤寒的玫瑰疹，脊随灰质炎的肢体弛缓性 爽，霍乱的无痛性腹泻、米泔水样粪便，破伤风的严重肌强直，张口困难，牙关紧闭、角弓反张和 苦笑面容等。 “.流行病学资料 流行病学资料在传染病的诊断中占重要地位。包括：①传染病的地区分布：有些传染病局 限在一定的地区范围，如黑热病，血吸虫病，有些传染病可由一些特定的动物为传染源和传播媒 介，在一定条件下才传给人或家畜：②传染病的时间分布：不少传染病的发生有较强的季节性和 周期性，如流行性乙型脑炎好发于夏秋季；③传染病的人群分布：许多传染病的发生与年龄、性 别，职业有密切关系，如百日咳和猩红热多发于1-5岁儿童，林业工人易被蟀叮咬而感染虫蝶传 记
12 第一章总 论 播传染病如森林脑炎、莱姆病等)。此外，了解传染病的接触史、预防接种史，也有助于建立诊断。 三、实验室及其他检查资料 实验室检查对传染病的诊断具有特殊的意义，因为病原体的检出或被分离培养可直接 确定诊断，而免疫学检查亦可提供重要根据。对许多传染病来说.一般实验室检查(oim laboratory examination)对早期诊新也有很大帮助。 (一）一般实验室检查 血液常规检查中以白细胞计数和分类的用途最广。白细胞总数显著增多常见于化脓性细 菌感染，如流行性脑脊髓膜炎、败血症和猩红热等。革兰阴性杆菌感染时白细胞总数往往升高 不明显甚至减少，例如布鲁菌病，伤寒及副伤寒等。病毒性感染时白细胞总数通常减少或正常 如流行性感冒、登革热和病毒性肝炎等，但肾综合征出血热、流行性乙型脑炎患者的白细胞总数 往往增加。原虫感染时患者的白细胞总数也常减少，如疟疾、黑热病等。中性粒细胞百分率常 随白细胞总数的增减而增减，但在某些传染病中却有所不同，如肾综合征出血热患者在白细胞 总数增加的同时，可见中性粒细胞百分率的减少而淋巴细胞百分率增加，并有异型淋巴细胞出 现。如发现中性粒细购百分率增加甚至出现幼稚细胞而白细胞总数不高，常提示严重感染。传 染性单核细胞增多症患者的淋巴细胞增多并有异型淋巴细胞出现。蠕虫感染患者的嗜酸性料 细胞通常增多，如钩虫、血吸虫和并殖吸虫感染等。嗜酸性粒细胞减少则常见于伤寒、流行性脑 脊随膜炎等患者。 尿常规检查有助于钩端螺旋体病和肾综合征出血热的诊断，患者尿内常有蛋白，白细胞、红 细胞，肾综合征出血热患者的尿内有时还可见到膜状物。粪便常规检查有助于肠道细菌与原虫 感染的诊断，如黏液脓血便常出现在细菌性痢疾患者，果浆样便可见于肠阿米巴病患者。 血液生化检查有助于病毒性肝炎、肾综合征出血热等的诊断。 (C)病原学检查() 根据病原体的大小和在体内的分布可作相应的检查。 1.直接检查病原体许多传染病可通过显微镜或肉眼检出病原体而明确诊断，如从血液或 骨髓涂片中检出疟原虫、利什曼原虫、微丝蚴及回归热螺旋体等；从粪便涂片中检出各种寄生虫 卵及阿米巴原虫等：从脑脊液离心沉淀的墨汁涂片中检出新型隐球菌等。可用肉眼观察粪便中 的绦虫节片和从粪便孵出的血吸虫毛蚴等。病毒性传染病难以直接检出病原体，但在皮肤病灶 中检到多核巨细胞及核内包涵体时，可作为水痘带状疱疹病毒感染的辅助诊斯 2.分离培养病原体细菌，螺旋体和真菌通常可用人工培养基分离培养，如伤寒沙门菌，志 贺菌、霍乱弧菌，钩端螺旋体和新型隐球菌等。立克次体则需经动物接种或细胞培养才能分离 出来，如斑疹伤寒、虫病等。病毒分离一般需用细胞培养，如登革热，脊随灰质炎等。用以分 离病原体的检材可采用血液、尿、粪、脑脊液，痰、骨髓和皮疹吸出液等。标本的采集应注意无菌 操作，尽量于病程的早期阶段及抗病原体药物应用之前进行，尽可能采集病变部位明显的材料 例如细菌性痢疾患者取其有脓血或黏液的粪便，肺结核患者取其干酪样痰液等。怀疑败血症时 应在体温上升时程中有明显畏寒，寒战时采血，以提高阳性检出率。疟原虫的最生检则时回应 在体温的高峰期或稍后一点时间。与此同时，应注意标本的正确保存与运送，标本采集后要尽 快送检，多数可以冷藏运送，要在标本送检单上注明标本来源和检验目的，使实验室能正确选用 相应的培养基和适宜的培养环境 3.检测特异性抗原病原体特异性抗原的检测可较快地提供病原体存在的证据。其诊断 意义往往较抗体检测更为可靠。常用于检测血清或体液中特异性抗原的免疫学检查方法有凝 集试验(agglutination test),酶联免疫吸附试验(enzyme-linked immunosorbent assay,El.SA).酶免 记 疫测定(enzyme immunoassay,EIA).荧光抗体技术(fluorescent antibody technique,FAT).放射免疫