第一章总论 3 对某一种传染病的易感性就降低.该种传染病的发病率就下降。但另一方面，隐性感染者也可 能处于病原携带状态在传染病流行期间成为重要的传染源。 (三)显性感染 显性感染(overt infection)又称临床感染(clinical infection),是指病原体侵入人体后，不但诱 导机体发生免疫应答，而且，通过病原体本身的作用或机体的变态反应，导致组织损伤，引起病 理改变和临床表现。在大多数传染病中，显性感染只占全部受感染者的小部分。但在少数传染 病中，如麻疹、水痘等，大多数感染者表现为显性感染。在同一种传染病，由于病原体致病力与 人体抗病能力的差异，显性过程又可呈现轻、重型，与急，慢性等各种类型。有些传染病在显性 感染过程结束后，病原体可被清除，感染者可获得较为稳固的免疫力，如麻疹、甲型肝炎和伤寒 等，不易再受感染。但另有一些传染病病后的免疫力并不牢固，可以再受感染而发病，如细菌性 痢疾，阿米巴掬疾等 小部分显性感染者亦可成为慢性病原携带者。 (四)病原携带状态 病原携带状态(carrier state)是指病原体侵人人体后，可以停留在人侵部位或侵入较远的脏 器继续生长、繁殖，而人体不出现任何的疾病状态，但能携带并排除病原体，成为传染病流行的 传染源。这是在传染过程中人体防御能力与病原体处于相持状态的表现。按病原体的种类不 同，病原携带者可分为带病毒者，带菌者或带虫者等。按其发生和持续时间的长短可分为潜伏 期携带者，恢复期携带者或慢性携带者。一般而言，若其携带病原体的持续时间短于3个月，称 为急性携带者：若长于3个月，则称为慢性携带者。对乙型肝炎病毒感染，超过6个月才算慢性 携带者。所有病原携带者都有一个共同的特点，即无明显临床症状而携带病原体，因而，在许多 传染病中，如伤寒，细菌性痢疾、霍乱、白喉，流行性脑脊髓膜炎和乙型肝炎等，成为重要的传染 源。但并非所有传染病都有慢性病原携带者，如恙虫病、甲型病毒性肝炎、登革热和流行性感冒 等，慢性病原携带者极为罕见 (五)潜伏性感染 潜伏性感染(latent infection)又称潜在性感染。病原体感染人体后，寄生于某些部位.由于 机体免疫功能足以将病原体局限化而不引起显性感染，但又不足以将病原体清除时，病原体便 可长期潜伏起来，待机体免疫功能下降时，则可引起显性感染。常见的潜伏性感染有单纯疱疹 病毒、水痘病毒、疟原虫和结核杆菌等感染。潜伏性感染期间，病原体一般不排出体外，这是与 病原携带状态不同之处。潜伏性感染并不是在每种传染病中都存在。 除清除病原体外，上述感染的四种表现形式在不同传染病中各有侧重，一般来说，隐性感染 最常见，病原携带状态次之，显性感染所占比重最低，但一且出现，则容易识别。而且，上述感染 的五种表现形式不是一成不变的，在一定条件下可相互转变，同一种疾病的不同阶段可以有不 同的表现形式。 三、感染过程中病原体的作用 病原体侵入人体后能否引起疾病，取决于病原体的致病能力(pathogenecity)和机体的免疫 功能这两方面因素。致病能力包括以下几方面： (一)侵袭力 侵袭力(invasiveneas)是指病原体侵入机体并在机体内生长、繁殖的能力。有些病原体可直 接得人人体，加蜘端螺旋体，钩虫丝状蚴和血吸虫尾蚴等。有些病原体则需经消化道或呼吸道 进入人体，先黏附于肠或支气管黏膜表面，再进一步侵人组织细胞，产生毒素.引起病变，如志贺 菌，结核分枝杆菌等。病毒性病原体常通过与细胞表面的受体结合再进人细胞内。有些细菌的 表面成分（如伤寒沙门菌的V抗原）有神制吞噬作用的能力而促进病原体的扩散。引起腹泻的 大肠埃希菌能表达受体和小肠细胞结合，称为定植因子(colonization factor)。有些病原体的侵袭 梦
第一章总论 力较弱，需经伤口进人人体，如破伤风杆菌、狂犬病病毒等 (二)毒力 毒力(virlence)包括毒素和其他毒力因子。毒素包括外毒素(exotoxin)与内毒素(endotoxin) 前者以白喉杆菌、破伤风杆菌和霍乱弧菌为代表。后者以伤寒沙门菌、志贺菌为代表。外毒素通 过与祀细胞的受体结合，进人细胞内而起作用。内毒素则通过激活单核一吞噬细胞、释放细胞因 子而起作用。其他毒力因子有：穿透能力（钩虫丝状蚴），侵袭能力（志贺菌），溶组织能力（溶组织内 阿米巴)等。许多细菌都能分泌抑制其他细菌生长的细菌素(bacteriocin)以利于本身生长、紧殖。 ()数量 在同一种传染病中，入侵病原体的数量(quantity)一般与致病能力成正比。然而，在不同的 传染病中，能引起疾病的最低病原体数量可有较大差异，如伤寒需要10万个菌体，而细菌性痢 疾仅为10个菊体。 (四)变异性(variability） 病原体可因环境、药物或遗传等因素而发生变异。一般来说，在人工培养多次传代的环境 下，可使病原体的致病力减弱，如用于结核病预防的卡介苗(Bacillus Calmette Guerin,BCG在宿 主之间反复传播可使致病力增强，如肺鼠疫(pneumonic plague)。病原体的抗原变异可逃逸机体 的特异性免疫作用而继续引起疾病或使疾病慢性化，如流行性感冒病毒、丙型肝炎病毒和人免 疫缺陷病毒等。 四、感染过程中免疫应答的作用 机体的免疫应答对感染过程的表现和转归起着重要的作用。免疫应答可分为有利于机体 抵抗病原体的保护性免疫应答和促进病理改变的变态反应两大类。保护性免疫应答又分为非 特异性免疫(immunity)应答和特异性免疫(speeific immunity)应答两类，都有可能引 起机体保护和病理损伤。变态反应都是特异性免疫应答。 (（一)非特异性免疫 非特异性免疫是机体对侵人病原体的一种清除机制。它不牵涉对抗原的识别和二次免疫 应答的增强。 1.天然屏障(natural barrier)包括外部屏障，即皮肤，黏膜及其分泌物，如溶菌酶、气管黏膜 上的纤毛等：以及内部屏障，如血脑屏障和胎盘屏障等 2.吞噬作用(phagocytosis)单核-吞噬细胞系统包括血液中的游走大单核细胞.肝、脾，淋 巴结，骨髓中固有的吞噬细胞和各种粒细胞（尤其是中性粒细胞）。它们都具有非特异性吞噬功 能，可清除机体内的病原体。 3.体液因子(humora factors)包括存在于体液中的补体，溶菌醇(lysozyme)纤连蛋白 (bronectin)),各种细胞因子(cytokines)和细胞激素样肽类物质等。细胞因子主要是由单核- 噬细胞(mononuclear phagocyte)和淋巴细胞被激活后释放的一类有生物活性的肽类物质。这 些体液因子能直接或通过免疫调节作用而清除病原体。与非特异性免疫应答有关的细胞因 子有白细胞介素(interleukin).a-肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor-a,TNF-a人、Y干扰素 (interferon-Y,IFN-y),粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(granulocyte-macrophage colony stimulating factor,GM-CSF)等。 二)特异性免瘡 特异性免疫是指由于对抗原特异性识别而产生的免疫。由于不同病原体所具有的抗原绝 大多数是不相同的，故特异性免疫通常只针对一种病原体。感染后免疫都是特异性免疫，而且 是主动免疫，通过细胞免疫(cel-mediated immunity)和体液免疫(humoral immunity)的相互作用 笔记 而产生免疫应答，分别由T淋巴细胞与B淋巴细胞介导
第一章总论 5 1.细胞免疫致敏T细胞与相应抗原再次相遇时，通过细胞毒性淋巴因子来杀伤病原体 及其所寄生的细胞。对细胞内寄生病原体的清除作用，细胞免疫起重要作用。T细胞还具有调 节体液免疫的功能 2.体液免疫致敏B细胞受抗原刺激后，即转化为浆细胞并产生能与相应抗原结合的抗 体.即免疫球蛋白(immunoglobulin,lg)。不同的抗原可诱发不同的免疫应答，因而抗体又可分为 抗毒素，抗菌性抗体，中和抗体及调理紫(p0mim)等，可促进细胞吞噬功能、清除病原体。抗体主 要作用于细胞外的微生物。在化学结构上1g可分为5类，即gC.IgA、gM、gD和gE,各具不同功 能。在感染过程中1gM首先出现，但持续时间不长，是近期感染的标志。1gG随后出现，并持续较 长时期。1gA主要是呼吸道和消化道黏膜上的局部抗体。gE则主要作用于入侵的原虫和蠕虫 第二节传染病的发病机制 一、传染病的发生与发展 传染病的发生与发展都有一个共同的特征，就是疾病发展的阶段性。发病机制中的阶段性 与临床表现的阶段性大多数是互相吻合的，但有时并不完全一致，例如，在伤寒第一次菌血症时 还未出现症状，第四周体温下降时肠壁溃扬尚未完全愈合。 (一)入侵部位 病原体的入侵部位(osition of invasion)与发病机制有密切关系，入侵部位适当，病原体才能 定植，生长，繁殖及引起病变。如志贺菌和霍乱弧菌都必须经口感染，破伤风杆菌必须经伤口感 染，才能引起病变。 (二)机体内定位 病原体入侵并定植后，可在入侵部位直接引起病变，如恙虫病的焦痂；也可在入侵部位繁 殖，分泌毒素，在远离入侵部位引起病变，如白喉和破伤风：也可进人血液循环，再定位于某一脏 器（靶器官）引起该器官的病变，如流行性脑脊髓膜炎和病毒性肝炎；还可经过一系列的生活史 阶段，最后在某脏器中定居，如蠕虫病。各种病原体的机体内定位(location in the body)不同，各 种传染病都有其各自的特殊规律性。 (三)排出途径 各种传染病都有其病原体排出途径(route of exclusion),是患者，病原携带者和隐性感染者有 传染性的重要因素。有些病原体的排出途径是单一的，如志贺菌只通过粪便排出：有些病原体 可有多种排出途径，如脊髓灰质炎病毒既可通过粪便排出又可通过飞沫排出；有些病原体则存 在于血液中，当虫媒叮咬或输血时才离开人体（如疟原虫）。病原体排出体外的持续时间有长有 短，因而，不同传染病有不同的传染期。 :、组织损伤的发生机制 组织损伤及功能受损是疾病发生的基础。在传染病中，导致组织损伤的发生方式有下列三种： (一)直接损伤(direct damage)】 病原体借助其机械运动及所分泌的酶可直接破坏组织（如溶组织内阿米巴滋养体），或通过 细胞病变而使细胞溶解（如脊髓灰质炎病毒），或通过诱发炎症过程而引起组织坏死（如鼠疫）。 (二)毒素作用(action of the toxin) 有些病原体能分泌毒力很强的外毒素，可选择性损害靶器官（如肉毒杆菌的神经毒素）或 引起功能紊乱（如霍乱肠毒素）。革兰阴性杆菌裂解后产生的内毒素则可激活单核，吞噬细胞 分泌TNF-a和其他细胞因子.导致发热.休克及弥散性血管内凝血(disseminated intravascular 笔记
第一章总论 coagulation DIC)等现象 (三)免疫机制(immunity mechanism) 许多传染病的发病机制与免疫应答有关。有些传染病能抑制细胞免疫（如麻疹）或直接破 坏T细胞（如艾滋病），更多的病原体则通过变态反应而导致组织损伤，其中，以Ⅲ型（免疫复合物） 反应（如肾综合征出血热）及V型（细胞介导）反应（如结核病及血吸虫病）最为常见。 三、重要的病理生理变化 (一)发热 发热(pr©xa)常见于传染病，但并非传染病所特有。外源性致热原（病原体及其产物、免疫 复合物，异性蛋白，大分子化合物或药物等)进入人体后，激活单核，吞噬细胞、内皮细胞和B淋 巴细胞等，使后者释放内源性致热原，如白细胞介素-l(interleukin-l,L-lTNF、L-6和干扰素 (F)等。内源性致热原通过血循环刺激体温调节中枢，释放前列腺素E,(PGE,。后者把恒温 点调高，使产热超过散热而引起体温上升。 (二)急性期改变 感染，创伤、炎症等过程所引起的一系列急性期机体应答称为急性期改变。它出现于感染 发生后几小时至几天。主要的改变如下： 1.蛋白代谢肝脏合成一系列急性期蛋白，其中C反应蛋白是急性感染的重要标志。血 沉加快也是血浆内急性期蛋白浓度增高的结果。由于糖原异生作用加速，能量消耗，肌肉蛋白 分解增多，进食减少等均可导致负氨平衡与消瘦。 2.糖代谢葡萄糖生成加速，导致血糖升高，糖耐量短暂下降，这与糖原异生作用加速及内分 泌影响有关。在新生儿及营养不良的患者，或肝衰竭患者，糖原异生作用也可下降导致血糖下降。 3。水电解质代谢急性感染时，氯化钠因出汗，呕吐或腹泻而丢失，加上抗利尿素分泌增 加、尿量减少，水分潴留而导致低钠血症，至恢复期才出现利尿。由于钾的摄入减少和排出增加 而导致钾的负平衡。吞噬细胞被激活后释出的介质则导致铁和锌由血浆进入单核·吞噬细胞系 统，故持续感染可导致贫血。由于铜蓝蛋白分泌增多可导致高铜血症 4.内分泌改变在急性感染早期，随着发热开始，由ACTH所介导的糖皮质激素和类周醇在 血中浓度升高，其中糖皮质激素水平可高达正常的5倍。但在败血症并发肾上腺出血时则可导致 糖皮质激素分泌不足或停止。醛固酮分泌增加可导致氯和钠的潴留。中枢神经系统感染引起的 抗利尿激素分泌增加可导致水分潴留。在急性感染早期，胰高血糖素和胰岛素的分泌有所增加 血中甲状腺素水平在感染早期因消耗增多而下降，后期随着垂体反应刺激甲状腺素分泌而升高 第三节传染病的流行过程及影响因素 传染病的流行过程就是传染病在人群中发生、发展和转归的过程。流行过程的发生需要有 三个基本条件，包括传染源，传播途径和人群易感性。这三个环节必须同时存在，若切断任何 个环节，流行即告终止。流行过程本身又受社会因素和自然因素的影响。 ·、流行过程的基本条件 (一)传染源 传染源)是指体内有病原体生存，繁殖并能将病原体排出体外的人和动物 传染源包括下列四个方面： 1.患者是大多数传染病重要的传染源。不同病期的患者其传染强度可有不同，一般情况 笔记 下，以发病早期的传染性最大。慢性感染患者可长期排出病原体，可成为长期传染源
第一章总论 7 2.隐性感染者在某些传染病中，如流行性脑脊髓膜炎、，脊髓灰质炎等.隐性感染者在病原 体被清除前是重要的传染源。 3.病原携带者 慢性病原携带者无明显临床症状而长期排出病原体，在某些传染病中，如 伤赛、细菌性痢疾等，有重要的流行病学意义。 4.感染动物以啮齿动物最为常见其次是家畜、家禽。这些以动物为传染源传播的疾病】 称为动物源性传染病。有些动物本身发病，如鼠疫，狂犬病，布鲁菌病等：有些动物不发病，表现 为病原携带状态，如地方性斑疹伤寒、恙虫病、流行性乙型脑炎等。以野生动物为传染源传播的 疾病，称为自然疫源性传染病，如鼠疫、钩端螺旋体病、肾综合征出血热、森林脑炎等。由于动物 传染源受地理、气候等自然因素的影响较大，动物源性传染病常存在于一些特定的地区，并具有 亚格的季节性。 (二)传播途径 病原体离开传染源到达另一个易感者的途径称为传播途径(route of transmission),同一种传 染病可以有多种传播途径。 1.呼吸道传播病原体存在于空气中的飞沫或气溶胶()中，易感者吸入时获得 感染，如麻疹、白喉、结核病、禽流感和严重急性呼吸综合征等。 2.消化道传播病原体污染食物、水源或食具，易感者于进食时获得感染，如伤赛、细菌性 痢疾和霍乱等。 3.接触传播易感者与被病原体污染的水或土壤接触时获得感染，如钩端螺旋体病、血吸 虫病和钩虫病等。伤口被污染，有可能患破伤风。日常生活的密切接触也有可能获得感染，如 麻疹、白喉，流行性感冒等。不洁性接触（包括同性恋、多个性伴侣的异性恋及商业性行为）可传 播HV、HBV、HCV、梅毒螺旋体、淋病奈瑟菌等 4.虫媒传播 被病原体感染的吸血节肢动物，如按蚊、人虱、鼠蚤，白蛉、硬婢和恙螨等，于 叮咬时把病原体传给易感者，可分别引起疟疾、流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、黑热病、莱妈 病和恙虫病等。根据节肢动物的生活习性，往往有严格的季节性，有些病例还与感染者的职业 及地区相关。 5.血液、体液传播病原体存在于携带者或患者的血液或体液中，通过应用血制品、分娩或 性交等传播，如疟疾，乙型病毒性肝炎，丙型病毒性肝炎和艾滋病等。 上述途径传播统称为水平传播(horizon transmission),母婴传播属于垂直传播(vertical ansmission)。婴儿出生前已从母亲或父亲获得的感垫称为先天性感染(congenital infection),如 梅毒、弓形虫病。 (三)人群易是感性(susceptibility of the crowd) 对某种传染病缺乏特异性免疫力的人称为易感者( sceptible person，他们都对该病原体具 有易感性。当易感者在某一特定人群中的比例达到一定水平，若又有传染源和合适的传插途径 时，则很容易发生该传染病流行。某些病后免疫力很巩固的传染病（如麻疹，水痘，乙型脑炎），经 过一次流行之后，需待几年当易感者比例再次上升至一定水平时，才会发生另一次流行。这种 现象称为传染病流行的周期性(periodicity)。在普遍推行人工主动免疫的情况下，可把某种传染 病的易感者水平始终保持很低，从而阻止其流行周期性的发生。有些传染病还有可能通过全民 长期坚持接种疫苗而被消灭，如天花、脊髓灰质炎、乙型脑炎和麻疹等 :,影响流过的因秦 (一)自然因素 自然环境中的各种因素，包括地理，气象和生态等对传染病流行过程的发生和发展都有重 要影响。寄生虫病和由虫媒传播的传染病对自然条件的依赖性尤为明显。传染病的地区性和 记