中华结核和呼吸杂志2020年12月第43卷第12期ChinJTubere Respir Dis,December2020,Vd.43,m2 .1023 诊疗方案 支气管哮喘防治指南(2020年版) 中华医学会呼吸病学分会哮端学组 通信作者：周新，上海交通大学附属第一人民医院呼吸与危重症医学科200080，Emai zhou53@163.com:沈华浩，浙江大学医学院附属第二医院呼吸与危重症医学科 3I0009,Email-huahaoshen@163.com;钟南山，广州医科大学册属第一医院呼吸与危重 医学科广州呼吸健康研究院国家呼吸系统疾病临床医学研究中心510I20,Emal: nanshan @vip.163.com 【要】支气管（哮）品一种见的慢性呼吸苗疾临床研究结果麦明喘的规范化诊 斯一别是实有效的管理，对于提 气管哮防治指南(2020年版)是在我国 关键词】哮瑞：预防：诊断：治疗：管理 Guidelines for bronchial asthma prevent and management(2020 edition)Asthma group of nese Th ciety General Hospital,Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200080,China,Email:xzhou53@163.com ent of pul onary and Critical Care M ne,the nchial nshan @vip.163.com se.Clinical studies haw shown that standardized diagnosis and treatment of for the tion and treatment of asthua in china and combined with ther sults of evidence-based medicine research at China and years.The I Key words Bronchial asthma:Prevention:Diagnosis:Treatment:Management 支气管哮喘（哮喘）是常见的慢性呼吸道疾病」 水平，改善患者生活质量具有重要作用。中华医学 近年来其患病率在全球范围内有逐年增加的趋势。 会呼吸病学分会哮喘学组于2003、2008和2016年 临床研究和实践结果表明，哮喘的规范化诊断和治 三次修订了我国的“支气管哮喘防治指南”，作为指 疗，特别是实施有效的管理，对于提高哮喘的控制 导性文件对于推动我国的哮喘防治工作发挥了积 D01:10.3760emaj.cml12147-20200618-00721 收稿日期2020-06-18 本文编辑吕小东 引用本文：中华医学会呼吸病学分会哮喝学组.支气管哮嘴防治指南(2020年版中华结核和呼吸杂 志.2020.4312y1023-1048.D0t10.3760emaj.cm112147-20200618-00721
中华结核和呼吸杂志 2020 年12 月第 43 卷第 12 期 Chin J Tuberc Respir Dis, December 2020, Vol. 43, No. 12 支气管哮喘防治指南（2020年版） 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 通信作者：周新，上海交通大学附属第一人民医院呼吸与危重症医学科 200080，Email: xzhou53@163. com;沈华浩，浙江大学医学院附属第二医院呼吸与危重症医学科 310009，Email:huahaoshen@163.com；钟南山，广州医科大学附属第一医院呼吸与危重症 医学科 广州呼吸健康研究院 国家呼吸系统疾病临床医学研究中心 510120，Email: nanshan @vip.163.com 【摘要】 支气管哮喘（哮喘）是一种常见的慢性呼吸道疾病，临床研究结果表明，哮喘的规范化诊 断和治疗，特别是实施有效的管理，对于提高哮喘的控制水平，改善患者生活质量具有重要作用。支 气管哮喘防治指南（2020年版）是在我国既往哮喘防治指南的基础上，结合近年来国内外循证医学研 究结果，由我国哮喘学组数十位专家集体讨论而重新修订。本指南旨在为提高我国医务人员对哮喘 规范化诊治的认识和水平，提供指导性文件。 【关键词】 哮喘； 预防； 诊断； 治疗； 管理 Guidelines for bronchial asthma prevent and management(2020 edition) Asthma group of Chinese Throacic Society Asthma group of Chinese Throacic Society Corresponding author: Zhou Xin, Department of Pulmonary and Critical Care Medicine, Shanghai General Hospital, Shanghai Jiaotong University, Shanghai 200080, China, Email: xzhou53@163. com; Shenhuahao, Department of Pulmonary and Critical Care Medicine, the Second Affiliated Hospital of Zhejiang University Medical College, 310009, China, Email: huahaoshen@163. com; Zhong Nanshan, Department of Pulmonary and Critical Care Medicine, Guangzhou Institute of Respiratory Health, the first Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, National Clinal Research Center for Respiratory Disease, Guangzhou 510120, China, Email:nanshan @vip.163.com 【Abstract】 Bronchial asthma is a common chronic respiratory disease. Clinical studies have shown that standardized diagnosis and treatment of asthma, especially effective management, are important for improving the asthma control and the quality of life of patients. The guideline for the prevention and treatment of bronchial asthma (2020 edition) were based on the previous guidelines for the prevention and treatment of asthma in China and combined with the results of evidence-based medicine research at China and other countries/regiongs in recent years. The guideline is intended to provide guidance documents for improving the understanding and standardized diagnosis and treatment of asthma among medical doctors in China. 【Key words】 Bronchial asthma; Prevention; Diagnosis; Treatment; Management 支气管哮喘（哮喘）是常见的慢性呼吸道疾病， 近年来其患病率在全球范围内有逐年增加的趋势。 临床研究和实践结果表明，哮喘的规范化诊断和治 疗，特别是实施有效的管理，对于提高哮喘的控制 水平，改善患者生活质量具有重要作用。中华医学 会呼吸病学分会哮喘学组于 2003、2008 和 2016 年 三次修订了我国的“支气管哮喘防治指南”，作为指 导性文件对于推动我国的哮喘防治工作发挥了积 ·诊疗方案· DOI：10.3760/cma.j.cn112147-20200618-00721 收稿日期 2020-06-18 本文编辑 吕小东 引用本文：中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南（2020年版）[J]. 中华结核和呼吸杂 志, 2020, 43(12): 1023-1048. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20200618-00721. · 1023 ·
1024 中华钻核和呼吸杂志2020年12月第43卷第12期 极的作用 阶段分层抽样方法，在160个城乡调查点，采用曾 支气管哮喘防治指南(2020年版)是在我国既 被GBD等研究用于大型的流行病学调查时的欧洲 往哮喘防治指南基础上，结合近年来国内外循证医 社区呼吸健康调查的哮喘问卷。哮喘诊断的定义 学研究结果，由我国哮喘学组数十位专家集体讨论 是：受调查者自我报告曾被医生诊断为哮喘，或过 而重新修订。本指南旨在为提高我国医务人员对 去一年曾有过喘息症状。该研究共纳入57779名 哮喘规范化诊治的认识和水平，提供指导性文件。 20岁及以上受调查者，其中50991名完成了哮喘 哮喘的定义 调查问卷，并有吸入支气管舒张剂后质控合格的肺 哮喘是由多种细胞以及细胞组分参与的慢性 功能检测结果，该调查结果显示我国20岁及以 气道炎症性疾病，临床表现为反复发作的喘息、气 人群的哮喘忠病率为42%，其中26.2%的哮瑞忠者已 急，伴或不伴胞阅或咳嫩等症状，同时伴有气首高 经存在气流受限（吸人支气管舒张剂后FEV压VC< 反应性和可变的气流受限，随着病程延长可导致气 0.7)。按照2015年的全国人口普查数据推算，我 道结构改变，即气道重塑。哮喘是 一种异质性 国20岁以上人群应该有 4570万哮喘患者 病，具有不同的临床表型。 二)哮瑞的控制现状 一流行病学 孝喘全球防治创议(lobal initiative for asthm (一)哮瑞的电病率 G1NA)自20O6年提出“哮喘控制”的概念后 根据2015年全球疾病负担研究[Glob 2014年又强调哮喘的治疗目标是实现“哮喘的 Burden of Dis e(GBD)Sudv结果显示，采用标 体控制”，既要达到当前症状控制又要降低未来发 哮喘问卷（哮喘定义为受调查者自报曾被医生诊断 作的风险，2019年再次提出这一治疗目标。哮喘 为哮喘，或调查前12个月有喘息症状)进行的流行 的总体控制博念时多年推 “,哮喘的控制现状虽 病学调查结果显示，全球哮喘患者达358亿，患 然有进步，但仍不够理想 ,2012年 页研究对国 率较1990年增加了12.6% 亚洲的成人哮喘惠 州11个国家18~50岁的8000例哮喘患者做了问卷 病率为0.7%~11.9%（平均不超过5%），近年来哮喘 调查，按照GINA拟定的控制、部分控制和未控制标 平均串病率也县上升挡热) 准，结果显示有20.1%的哮喘患者达到控制，34.8% 在中国 ,由于流行病学调查采用的抽样方法 的哮喘患者达到部分控制，45.1%的哮喘患者未书 及对哮端的定义差异，不同的调查得出的结果差异 制，其中在过去的12个月中有44.0%的哮喘患者曾 较大。例如2010一2011年在我国7个行政风8个 口服激素治疗，23.9%的患者因哮端发作急诊就 省市进行的“全国支气管哮喘患病情况及相关危险 医，11.7%的患者曾因哮喘发作住院治疗 因素流行病学调查”(China Asthma and Risk factor 2008年在中国大陆10个 线城市的 三甲医院 Epidemiologic investigation study,CARE研究)，采用 呼吸专科门诊进行的哮嘴患者控制现状的调查结 多级机整群抽样人户问卷调杏，址调杏了 果显示，28.7%的患者达到哮瑞控制。2012年 164215名14岁以上人群。哮嘴的诊断是基于病 11月至2013年6月我国学者对中国大陆地风 史、完整的医疗记录，包括过去的1年中有哮喘 34个省市 48家教学医院呼吸专科就诊的17岁) 状或哮喘药物治疗历史。不典型或通过筛查问卷 上的4125例哮喘患者做了哮喘控制状况以及危险 提示为疑似诊断者，由流调负责单位进行支气管测 因素的调查，应用哮嘴控制测试(asthma control 发试验、支气管舒张试验，峰流速变异率测定，并进 行诱导痰细胞学检查和（或）呼出 氧化氮检 明确诊断。结果显示，我国4岁以上人群医生诊 制，55.1%的患者未达到哮喘控制。日前尚缺 断的哮喘忠病率为124%，新诊断的哮衢患者山 我国边远地区和基层医院哮嘴患者控制率的调杳 6。吸烟非是到差胆胖密物饲 一级亲 资料，推测其哮喘控制率更低」 属患有哮嚼、过敏性鼻炎、花粉症以及本人患有过 近年来在全国范用内广泛推广 哮喘的规 敏性鼻炎、湿疹均为哮喘发病的危险因素© 化诊治，我国哮喘患者的控制率总体有明显的提 2012一2015年.在中国10个省市进行的“中国 高，但仍低于发达国家到。2017年我国30个省市 肺健康研究”[China Pulmonary Health (CPH) 城区门诊支气管哮嘴患者控制水平的调查，共纳入 sudy],依据2010年的全国人口普查数据，采用多 3875例患者，根据GNA定义的哮喘控制水平分
中华结核和呼吸杂志 2020 年12 月第 43 卷第 12 期 Chin J Tuberc Respir Dis, December 2020, Vol. 43, No. 12 极的作用［1‑3］ 。 支气管哮喘防治指南（2020年版）是在我国既 往哮喘防治指南基础上，结合近年来国内外循证医 学研究结果，由我国哮喘学组数十位专家集体讨论 而重新修订。本指南旨在为提高我国医务人员对 哮喘规范化诊治的认识和水平，提供指导性文件。 一、哮喘的定义 哮喘是由多种细胞以及细胞组分参与的慢性 气道炎症性疾病，临床表现为反复发作的喘息、气 急，伴或不伴胸闷或咳嗽等症状，同时伴有气道高 反应性和可变的气流受限，随着病程延长可导致气 道结构改变，即气道重塑。哮喘是一种异质性疾 病，具有不同的临床表型。 二、流行病学 （一）哮喘的患病率 根 据 2015 年 全 球 疾 病 负 担 研 究［Global Burden of Disease（GBD）Study］结果显示，采用标准 哮喘问卷（哮喘定义为受调查者自报曾被医生诊断 为哮喘，或调查前12个月有喘息症状）进行的流行 病学调查结果显示，全球哮喘患者达 3.58 亿，患病 率较 1990 年增加了 12.6%［4］ 。亚洲的成人哮喘患 病率为 0.7%~11.9%（平均不超过 5%），近年来哮喘 平均患病率也呈上升趋势［5］ 。 在中国，由于流行病学调查采用的抽样方法以 及对哮喘的定义差异，不同的调查得出的结果差异 较大。例如，2010—2011年在我国 7个行政区 8个 省市进行的“全国支气管哮喘患病情况及相关危险 因素流行病学调查”（China Asthma and Risk factors Epidemiologic investigation study，CARE研究），采用 多 级 随 机 整 群 抽 样 入 户 问 卷 调 查 ，共 调 查 了 164 215 名 14 岁以上人群。哮喘的诊断是基于病 史、完整的医疗记录，包括过去的 1 年中有哮喘症 状或哮喘药物治疗历史。不典型或通过筛查问卷 提示为疑似诊断者，由流调负责单位进行支气管激 发试验、支气管舒张试验、峰流速变异率测定，并进 行诱导痰细胞学检查和（或）呼出气一氧化氮检测 明确诊断。结果显示，我国 14 岁以上人群医生诊 断的哮喘患病率为 1.24%，新诊断的哮喘患者占 26%。吸烟、非母乳喂养、肥胖、宠物饲养、一级亲 属患有哮喘、过敏性鼻炎、花粉症以及本人患有过 敏性鼻炎、湿疹均为哮喘发病的危险因素［6］ 。 2012—2015年，在中国10个省市进行的“中国 肺 健 康 研 究 ”［China Pulmonary Health（CPH） study］，依据 2010 年的全国人口普查数据，采用多 阶段分层抽样方法，在 160 个城乡调查点，采用曾 被 GBD等研究用于大型的流行病学调查时的欧洲 社区呼吸健康调查的哮喘问卷。哮喘诊断的定义 是：受调查者自我报告曾被医生诊断为哮喘，或过 去一年曾有过喘息症状。该研究共纳入 57 779 名 20 岁及以上受调查者，其中 50 991 名完成了哮喘 调查问卷，并有吸入支气管舒张剂后质控合格的肺 功能检测结果，该调查结果显示我国 20 岁及以上 人群的哮喘患病率为4.2%，其中26.2%的哮喘患者已 经存在气流受限（吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC< 0.7）［7］ 。按照 2015年的全国人口普查数据推算，我 国20岁以上人群应该有4 570万哮喘患者［7］ 。 （二）哮喘的控制现状 哮喘全球防治创议（global initiative for asthma， GINA）自 2006 年 提 出“ 哮 喘 控 制 ”的 概 念 后 ， 2014 年又强调哮喘的治疗目标是实现“哮喘的总 体控制”，既要达到当前症状控制又要降低未来发 作的风险，2019年再次提出这一治疗目标［8］ 。哮喘 的总体控制概念经过多年推广，哮喘的控制现状虽 然有进步，但仍不够理想。2012 年一项研究对欧 洲11个国家18~50岁的8 000例哮喘患者做了问卷 调查，按照GINA拟定的控制、部分控制和未控制标 准，结果显示有20.1%的哮喘患者达到控制，34.8% 的哮喘患者达到部分控制，45.1%的哮喘患者未控 制，其中在过去的12个月中有44.0%的哮喘患者曾 口服激素治疗，23.9% 的患者因哮喘发作急诊就 医，11.7%的患者曾因哮喘发作住院治疗［9］ 。 2008年在中国大陆10个一线城市的三甲医院 呼吸专科门诊进行的哮喘患者控制现状的调查结 果显示，28.7% 的患者达到哮喘控制［10］ 。2012 年 11 月至 2013 年 6 月，我国学者对中国大陆地区 34 个省市，48 家教学医院呼吸专科就诊的 17 岁以 上的4 125例哮喘患者做了哮喘控制状况以及危险 因素的调查，应用哮喘控制测试（asthma control test，ACT）评分方法评估，≥20分为哮喘控制，≤19分 为哮喘未控制，结果有44.9%的患者达到了哮喘控 制，55.1% 的患者未达到哮喘控制［11］ 。目前尚缺乏 我国边远地区和基层医院哮喘患者控制率的调查 资料，推测其哮喘控制率更低。 近年来在全国范围内广泛推广了哮喘的规范 化诊治，我国哮喘患者的控制率总体有明显的提 高，但仍低于发达国家［12］ 。2017 年我国 30 个省市 城区门诊支气管哮喘患者控制水平的调查，共纳入 3 875 例患者，根据 GINA 定义的哮喘控制水平分 · 1024 ·
中华结核和呼吸杂志2020年2月第43卷第12期Chin JTuber Respir Di.December2020.VaL43.Na.12 1025 级结果显示我国城风哮端总体控制率为285% 或咳嫩的表现，但长期存在气首反应性幽高者。随 但其中参与以上2008年哮喘控制固杏的10个城市 访发现有14%~58%的无症状气道反应性增高者 在本次调查中哮喘的控制率为39.2%，与2008年比 发展为有症状的哮瑞」 较，有较大程度的提高。 (三)分期 三诊断 根据临床表现，哮喘可分为急性发作期、慢性 (一)诊断标准 持续期和临床控制期。哮瑞急性发作是指喘息，气 1.典型哮喘的临床症状和体征：(1)反复发作 咳，胸闷等症状突然发生，或原有症状加重 性喘息、气促，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多 并以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺 发，常与接触变应原，冷空气、物理、化学性划激以 激物或呼吸道感染透发。慢性持续期是指每周均 及上呼吸道感染、运动等有关：(2)发作时及部分末 不同瓶度和（或）不同程度地出现嘴息、气促、胸闷 控制的慢性持续性哮喘，双肺可闻及散在或弥漫性 咳嗽等症状。临床控制期是指患者无喘息、气促 哮鸣音，呼气相延长；(3)上述症状和体征可经治疗 啊闷、咳嗽等症状4同以上，1年内无急性发作，肺 缓解或自行缓解 功能正常。 2.可变气流受限的客观检查.(1)支气管舒引 (四)公级 试验阳性（吸入支气管舒张剂后，FEV,增加>12% 1.严重程度的分级：(1)初始治疗时对哮喘严 且FEV,绝对值增加>200ml):或抗炎治疗4周后与 重程度的判断，对患者选择药物治疗方案十分 基线值比较FEV,增加>12%，且EV,绝对值增加 要。可根据白天，夜间遂赠守状出现的频率和肺功 200m(除外呼吸道感染)。(2)支气管激发试哈阳 能检查结果，将慢性持续期哮嘴病情严重程度分为 性： 一般应用吸入激发剂为乙酰甲胆碱或组胺 间歇状态、轻度持续、中度持续和重度持续4级（表 常以吸入激发剂后FEV,下降≥20%，判断结果为阳 1)。(2)根据达到哮喘控制所采用的治疗级别来进 性，提示存在气道高反应性。(3)呼气流量峰值 行分级】，在临床实践中更实用。轻度哮瑞：经 (peak expiratoryow.pEF)平均每日昼夜亦异率 过第1级、第2级治疗能达到完全控制者：中度哮 至少连续7d每日PEF昼夜变异率之和/总天数 喘：经过第3级治疗能达到完全控制者 重度哮 7)>10%,或PEF周变异率{(2周内最高PEF值-最 需要第4级或第5级治疗才能达到完全控制，或者 低PEF值)/「(2周内最高PEF值+最低PEF)x12]x 即使经时第4级或第5级治疗仍不能达到控制者 100%>20%。 (孝瑞控制分级详见治疗部分内容)。 符合上述症状和体征，同时具备气流受限客戏 2.急性发作时的分级（表2）：哮喘急性发作程 检查中的任 一条，并除外其他疾病所引起的喘息 度轻重不 ,可在数小时或数天内出现，偶尔可在 气促、胸闷及咳嗽，可以诊断为哮喘。 数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估 (二)不典型哮喘的诊断 以便给予及时有效的紧急治疗 临床上还存在着无喘息症状，也无哮鸣音的不 四、哮喘的评估 典型哮喘，患者仅表现为反复咳嗽、阿闷或其他呼 ·)评估的内容 吸道定状 1.评估患者的临床控制水平1.根据电者的有 1.咳嗽变异性哮喘(cough variant asthm 状用药情况肺功能检杏结果等复合指标将患者 CVA):咳嗽作为唯 一或主要症状，无喘息 、气促等 分为完全控制、部分控制和未控制（表3） 据此来 典型哮喘的症状和体征，同时具备可变气流受限客 确定治疗方案和调整控制用药。 观检杏中的任何一条，除外其他疾病所引起的咳 2.评估电者有无未来急性发作的危险因素：率 嫩1按哮喘治疗有效 喘未控制持续接触过敏原、有下文所述的合并症 2.胸闷变异性哮喘(chest tightness 用药不规范、依从性差以及在过 年中 有过因 asthma,CTVA):胸闷作为唯一或主要症状，无喘 孝喘急性发作而看急诊或住院等，都是未来急性发 息、气促等典型哮喘的症状和体征，同时具备可变 作的危险因素。 气流受限客观检杏中的任一条，除外其他疾病所 3.评估哮喘的过嫩状态及触发因素：大部分 起的胸闷 喘为过敏性哮喘，应常规检测过敏原以明确患者的 3.隐匿性哮喘：指无反复发作喘息、气促、胸闷 过敏状态。常见触发因素还包括职业、环境、气侯
中华结核和呼吸杂志 2020 年12 月第 43 卷第 12 期 Chin J Tuberc Respir Dis, December 2020, Vol. 43, No. 12 级，结果显示我国城区哮喘总体控制率为 28.5%。 但其中参与以上2008年哮喘控制调查的10个城市 在本次调查中哮喘的控制率为39.2%，与2008年比 较，有较大程度的提高［13］ 。 三、诊断 （一）诊断标准 1. 典型哮喘的临床症状和体征：（1）反复发作 性喘息、气促，伴或不伴胸闷或咳嗽，夜间及晨间多 发，常与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以 及上呼吸道感染、运动等有关；（2）发作时及部分未 控制的慢性持续性哮喘，双肺可闻及散在或弥漫性 哮鸣音，呼气相延长；（3）上述症状和体征可经治疗 缓解或自行缓解。 2. 可变气流受限的客观检查：（1）支气管舒张 试验阳性（吸入支气管舒张剂后，FEV1增加>12%， 且FEV1绝对值增加>200 ml）；或抗炎治疗4周后与 基线值比较 FEV1增加>12%，且 FEV1绝对值增加> 200 ml（除外呼吸道感染）。（2）支气管激发试验阳 性；一般应用吸入激发剂为乙酰甲胆碱或组胺，通 常以吸入激发剂后 FEV1下降≥20%，判断结果为阳 性，提示存在气道高反应性。（3）呼气流量峰值 （peak expiratory flow，PEF）平均每日昼夜变异率 （至少连续 7 d 每日 PEF 昼夜变异率之和/总天数 7）>10%，或 PEF 周变异率｛（2 周内最高 PEF 值-最 低 PEF 值）［（/ 2 周内最高 PEF 值+最低 PEF）×1/2］× 100%｝>20%。 符合上述症状和体征，同时具备气流受限客观 检查中的任一条，并除外其他疾病所引起的喘息、 气促、胸闷及咳嗽，可以诊断为哮喘［14］ 。 （二）不典型哮喘的诊断 临床上还存在着无喘息症状、也无哮鸣音的不 典型哮喘，患者仅表现为反复咳嗽、胸闷或其他呼 吸道症状。 1. 咳 嗽 变 异 性 哮 喘（cough variant asthma， CVA）：咳嗽作为唯一或主要症状，无喘息、气促等 典型哮喘的症状和体征，同时具备可变气流受限客 观检查中的任何一条，除外其他疾病所引起的咳 嗽［15］ ，按哮喘治疗有效。 2. 胸 闷 变 异 性 哮 喘（chest tightness variant asthma，CTVA）：胸闷作为唯一或主要症状，无喘 息、气促等典型哮喘的症状和体征，同时具备可变 气流受限客观检查中的任一条，除外其他疾病所引 起的胸闷［16］ 。 3. 隐匿性哮喘：指无反复发作喘息、气促、胸闷 或咳嗽的表现，但长期存在气道反应性增高者。随 访发现有14%~58%的无症状气道反应性增高者可 发展为有症状的哮喘［17‑18］ 。 （三）分期 根据临床表现，哮喘可分为急性发作期、慢性 持续期和临床控制期。哮喘急性发作是指喘息、气 促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状加重， 并以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺 激物或呼吸道感染诱发。慢性持续期是指每周均 不同频度和（或）不同程度地出现喘息、气促、胸闷、 咳嗽等症状。临床控制期是指患者无喘息、气促、 胸闷、咳嗽等症状 4 周以上，1 年内无急性发作，肺 功能正常。 （四）分级 1. 严重程度的分级：（1）初始治疗时对哮喘严 重程度的判断，对患者选择药物治疗方案十分重 要。可根据白天、夜间哮喘症状出现的频率和肺功 能检查结果，将慢性持续期哮喘病情严重程度分为 间歇状态、轻度持续、中度持续和重度持续4级（表 1）。（2）根据达到哮喘控制所采用的治疗级别来进 行分级［19‑20］ ，在临床实践中更实用。轻度哮喘：经 过第 1 级、第 2 级治疗能达到完全控制者；中度哮 喘：经过第3级治疗能达到完全控制者；重度哮喘： 需要第 4 级或第 5 级治疗才能达到完全控制，或者 即使经过第 4 级或第 5 级治疗仍不能达到控制者 （哮喘控制分级详见治疗部分内容）。 2. 急性发作时的分级（表 2）：哮喘急性发作程 度轻重不一，可在数小时或数天内出现，偶尔可在 数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估， 以便给予及时有效的紧急治疗。 四、哮喘的评估 （一）评估的内容 1. 评估患者的临床控制水平［14］ ：根据患者的症 状、用药情况、肺功能检查结果等复合指标将患者 分为完全控制、部分控制和未控制（表 3）。据此来 确定治疗方案和调整控制用药。 2. 评估患者有无未来急性发作的危险因素：哮 喘未控制、持续接触过敏原、有下文所述的合并症、 用药不规范、依从性差以及在过去一年中曾有过因 哮喘急性发作而看急诊或住院等，都是未来急性发 作的危险因素。 3. 评估哮喘的过敏状态及触发因素：大部分哮 喘为过敏性哮喘，应常规检测过敏原以明确患者的 过敏状态。常见触发因素还包括职业、环境、气候 · 1025 ·
1026 中华结核和呼吸杂志2020年12月第43卷第12期Chin J Tubere Repir Dis.Deember2020.Vd.43.2 表1病情严重程度的分级 分级 临庆特点 间歌状态（第1级） 定状<每周1次 暂出现 夜间哔嘴症状每月2次 EV,占预计值条0%或P80%个人最佳值，PEF变异率<20% 轻度持续（第2级】 症状≥每周1次，但<每日1次 可能影响活动和睡 夜间哗喘建状>每月2次.但<每周1为 FEV,预计值保80%或PEF80%个人最佳值.PEF变异率为20%~30 中度持续（第3级】 每日行症毛 响活或 每周1 -79%或PEF为60%-79%个人最仕值，PEF变异率>30 重度持续（第4 山 经常出现夜呼喘症 FEV,占预计值<60%或PEF<60%个人最佳值，PEF变异率>30% 表2哮嘴急性发作时病情严重程度的分级 临床特点 轻度 中度 重度 危重 步行、上楼时 稍事活动 休息时 休息时，明显 体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸 端坐明吸或平园 讲话方式 连续成句 单同词 不能讲 精神状态 可有焦虑，尚安静时有焦虑或躁 常有焦虑烦 嗜睡或意识模榈 呼吸顿 增加 增加 ./mi 常>30次/回 ,吸末期 弥散 亮弥散 (次min) 规 <10 mmHg amHg 右10 占预计 280 无法完成检测 Pa0,(吸空气 mHg 正常 60 <60 <60 PaCO.(mmHg) 45 >4 0,(吸空气.%) pH值 正常或降相 降低 注：只受符合某一严重程度的指标四项，即可提示为该级别的急性发作：1mmHg=0.133k 变化、药物和运动等。 仍<0.7，可能是哮喘未控制，或合并有慢性阻塞性 4评估电者的药物使用情况·包括患者对速效 肺疾病。应仔细询问病史，必要时作相关检查，以 支气管舒张剂的使用量、药物吸入技术、长期用药 明确是否存在合并症。 的依从性以及药物的不良反应等都要全面评估。 (二)评估的主要方法 5.评估患者是否有合并症：哮喘常见合并症包 1.症状：了解患者有无胸闷、气促，咳嗽、夜间 括变应性鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、肥胖、慢性阻 醒等哮喘症状。 塞性肺疾病、支气管扩张定、阻塞性睡眠呼吸暂停低 2.肺功能：肺通气功能指标FEV,和PEF反映 通气综合征，郁和焦虑等。部分慢性中重度持续 气道阳塞的严重程度，是客观判断晓喘病情品常用 性哮喘患者，即使吸入支气管舒张剂，其FEV,FVC 的评估指标。峰流速仪携带方便、操作简单，患者
中华结核和呼吸杂志 2020 年12 月第 43 卷第 12 期 Chin J Tuberc Respir Dis, December 2020, Vol. 43, No. 12 变化、药物和运动等。 4. 评估患者的药物使用情况：包括患者对速效 支气管舒张剂的使用量、药物吸入技术、长期用药 的依从性以及药物的不良反应等都要全面评估。 5. 评估患者是否有合并症：哮喘常见合并症包 括变应性鼻炎、鼻窦炎、胃食管反流、肥胖、慢性阻 塞性肺疾病、支气管扩张症、阻塞性睡眠呼吸暂停低 通气综合征、抑郁和焦虑等。部分慢性中重度持续 性哮喘患者，即使吸入支气管舒张剂，其FEV1/FVC 仍<0.7，可能是哮喘未控制，或合并有慢性阻塞性 肺疾病。应仔细询问病史，必要时作相关检查，以 明确是否存在合并症。 （二）评估的主要方法 1. 症状：了解患者有无胸闷、气促、咳嗽、夜间 憋醒等哮喘症状。 2. 肺功能：肺通气功能指标 FEV1和 PEF 反映 气道阻塞的严重程度，是客观判断哮喘病情最常用 的评估指标。峰流速仪携带方便、操作简单，患者 表1 病情严重程度的分级 分级 间歇状态（第1级） 轻度持续（第2级） 中度持续（第3级） 重度持续（第4级） 临床特点 症状<每周1次 短暂出现 夜间哮喘症状≤每月2次 FEV1占预计值%≥80%或PEF≥80%个人最佳值，PEF变异率<20% 症状≥每周1次，但<每日1次 可能影响活动和睡眠 夜间哮喘症状>每月2次，但<每周1次 FEV1预计值%≥80%或PEF≥80%个人最佳值，PEF变异率为20%~30% 每日有症状 影响活动和睡眠 夜间哮喘症状≥每周1次 FEV1占预计值%为60%~79%或PEF为60%~79%个人最佳值，PEF变异率>30% 每日有症状 频繁出现 经常出现夜间哮喘症状 体力活动受限 FEV1占预计值%<60%或PEF<60%个人最佳值，PEF变异率>30% 表2 哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点 气短 体位 讲话方式 精神状态 出汗 呼吸频率 辅助呼吸肌活动及三凹征 哮鸣音 脉率（次/min） 奇脉 最初支气管舒张剂治疗后PEF占预计 值%或个人最佳值% PaO（2 吸空气，mmHg） PaCO（2 mmHg） SaO（2 吸空气，%） pH值 轻度 步行、上楼时 可平卧 连续成句 可有焦虑，尚安静 无 轻度增加 常无 散在，呼吸末期 <100 无，<10 mmHg >80% 正常 <45 >95 正常 中度 稍事活动 喜坐位 单句 时有焦虑或烦躁 有 增加 可有 响亮、弥散 100~120 可有，10~25 mmHg 60%~80% ≥60 ≤45 91~95 正常 重度 休息时 端坐呼吸 单词 常有焦虑、烦躁 大汗淋漓 常>30次/min 常有 响亮、弥散 >120 常有，10~25 mmHg（成人） <60%或100 L/min或作用时间<2 h <60 >45 ≤90 正常或降低 危重 休息时，明显 端坐呼吸或平卧 不能讲话 嗜睡或意识模糊 大汗淋漓 常>30次/min 胸腹矛盾呼吸 减弱、乃至无 脉率变慢或不规则 无，提示呼吸肌疲劳 无法完成检测 <60 >45 ≤90 降低 注：只要符合某一严重程度的指标≥四项，即可提示为该级别的急性发作；1 mmHg=0.133 kPa · 1026 ·
中华结核和呼吸杂志2020年2月第43卷第12期Chin JTuber Respir Di.December2020.Val43.Na.2 1027 可以居家自我监测PEF,根据监测结果及时调整 状相关。抗炎治疗后可使痰嗜酸粒细胞计数降低 用药。 诱导痰嗜酸粒细胞计数可作为评价哮喘气道炎性 3.哮喘控制测试(asthma conro test,ACT)间 指标之 一，也是评估糖皮质激素治疗反应性的敏感 卷：ACT是评估哮喘患者控制水平的问卷，ACT得 指标。 分与专家评估的患者哮喘控制水平具有较好的相 6.外周血嗜酸粒细胞计数：部分哮赠患者外周 ACT适用于缺乏肺功能设备的基层医院推 血嗜酸粒细胞计数增高，可作为诱导痰嗜酸粒细胞 广适用，但仅反映哮喘症状，具体评分方法 的替代指标，但是外周血嗜酸粒细胞计数增高的具 见表4。 体计数值文献报告尚不统一，多数研究界定的参考 4.呼出气一氧化氮(fractional tration of 值为≥300/l为增高，也有研究界定为≥150/μ为增 exhaled nitric oxide,FeNO):哮喘未控制时FeNO升 高。外周血嗜酸粒细胞增高可以作为判定嗜酸料 高，糖皮质激素治疗后降低。FNO测定可以作为 细胞为主的哮喘临床表型，以及作为评估抗炎治疗 估气道炎症类型和哮喘控制水平的指标以用 是否有效的指标之一] 于预判和评估吸人激素治疗的反应 。美国胸科 7.血清总gE和过敏原特异性gE:有很多因 学会推荐FN0的正常参考值：健康儿童5-20 素会影响血清总1gE水平，可以使血清总1gE水平 pb(1x10),成人5-25ppb。FeN0>50ppb提示激 增高，如其他过敏性疾病，寄生虫、直菌、病毒感染 素治疗效果好，<25pb提示激素治疗反应性差 瘤和免疫性疾病等。血清总1gE没有正常值，其 FeNO主要反映Th2通路的气道炎定水平，未经治 水平增高缺乏特异性，需要结合临床判断，但可 疗的疑似哮喘患者FNO处于低水平并不能除外哮 作为使用抗gE单克隆抗体治疗选择剂量的依据。 诊断。FNO测定结果受多种因素的影响，不 过敏原特异性1gE增高是诊断过敏性哮喘的重要 同研究显示的敏感度和特异度差别较大。连续测 依据之 ,其水平高低可以反映哮喘患者过敏状态 定、动态观察FeNO的变化其临床价值更大4，尽 的亚重程度。 可能在开始抗炎治疗前或整治疗方案前获得基 8讨敏原检测，有体内皮肤过敏原点湖试验及 线FeNO的水平更为重要 体外特异性1gE检测，通过检测可以明确患者的过 5.痰嗜酸粒细跑计数：大多数哮喘患者诱导痰 嫩因素，宣教患者尽量避免接触过敏原，以及用于 液中璃酸粒细胞计数增高(>2.5%)]且与哮瑞症 指导过敏原特异性免疫产法」 表3哮喘控制水平分级 哮跨症软控制 茅喷症状控制水 良好控制 部分控制 未控制 过去4周，患者存在 2次周是口香口 夜同因整程是口否口 存在1-2项 存在34项 表4ACT问卷及其评分标准 在过去购在作，学习家中，有多少时候所有时洞 大多数时问 有些时候极少时候没有 1 每周3-6次每周1-2次 2次 每天1-2次 每周2-3次每周1次或更少没有 您如何评估过去4周内您的哮喘控制情况 没有控制 控制很差 有所控制 控制良好 完全控制 注：评分方法：第一步：纪录每个问题的得分：第二步：将每一题的分数相加得出总分：第三步：ACT评分的查义：评分20~25分，代表哮喷 控制良好：1619分，代表呼控制不佳5~15分，代表控制很差
中华结核和呼吸杂志 2020 年12 月第 43 卷第 12 期 Chin J Tuberc Respir Dis, December 2020, Vol. 43, No. 12 可以居家自我监测 PEF，根据监测结果及时调整 用药。 3. 哮喘控制测试（asthma control test，ACT）问 卷：ACT 是评估哮喘患者控制水平的问卷，ACT 得 分与专家评估的患者哮喘控制水平具有较好的相 关性。ACT 适用于缺乏肺功能设备的基层医院推 广 适 用［21］，但 仅 反 映 哮 喘 症 状 ，具 体 评 分 方 法 见表4。 4. 呼出气一氧化氮（fractional concentration of exhaled nitric oxide，FeNO）：哮喘未控制时 FeNO 升 高，糖皮质激素治疗后降低。FeNO 测定可以作为 评估气道炎症类型和哮喘控制水平的指标，可以用 于预判和评估吸入激素治疗的反应［22］ 。美国胸科 学会推荐 FeNO 的正常参考值［23］ ：健康儿童 5~20 ppb（1×10‑9 ），成人 5~25 ppb。FeNO>50 ppb 提示激 素治疗效果好［23］ ，<25 ppb提示激素治疗反应性差。 FeNO 主要反映 Th2 通路的气道炎症水平，未经治 疗的疑似哮喘患者FeNO处于低水平并不能除外哮 喘诊断［8］ 。FeNO 测定结果受多种因素的影响，不 同研究显示的敏感度和特异度差别较大。连续测 定、动态观察 FeNO的变化其临床价值更大［24‑25］ ，尽 可能在开始抗炎治疗前或调整治疗方案前获得基 线FeNO的水平更为重要。 5. 痰嗜酸粒细胞计数：大多数哮喘患者诱导痰 液中嗜酸粒细胞计数增高（>2.5%）［26］ ，且与哮喘症 状相关。抗炎治疗后可使痰嗜酸粒细胞计数降低， 诱导痰嗜酸粒细胞计数可作为评价哮喘气道炎性 指标之一，也是评估糖皮质激素治疗反应性的敏感 指标［27］ 。 6. 外周血嗜酸粒细胞计数：部分哮喘患者外周 血嗜酸粒细胞计数增高，可作为诱导痰嗜酸粒细胞 的替代指标，但是外周血嗜酸粒细胞计数增高的具 体计数值文献报告尚不统一，多数研究界定的参考 值为≥300/μl为增高，也有研究界定为≥150/μl为增 高。外周血嗜酸粒细胞增高可以作为判定嗜酸粒 细胞为主的哮喘临床表型，以及作为评估抗炎治疗 是否有效的指标之一［28‑29］ 。 7. 血清总 IgE 和过敏原特异性 IgE：有很多因 素会影响血清总 IgE 水平，可以使血清总 IgE 水平 增高，如其他过敏性疾病，寄生虫、真菌、病毒感染， 肿瘤和免疫性疾病等。血清总 IgE没有正常值，其 水平增高缺乏特异性，需要结合临床判断，但可以 作为使用抗 IgE单克隆抗体治疗选择剂量的依据。 过敏原特异性 IgE 增高是诊断过敏性哮喘的重要 依据之一，其水平高低可以反映哮喘患者过敏状态 的严重程度［30］ 。 8. 过敏原检测：有体内皮肤过敏原点刺试验及 体外特异性 IgE检测，通过检测可以明确患者的过 敏因素，宣教患者尽量避免接触过敏原，以及用于 指导过敏原特异性免疫疗法。 表3 哮喘控制水平分级 哮喘症状控制 过去4周，患者存在： ü ý þ ï ï ï ï 日间哮喘症状 > 2次/周是□否□ 夜间因哮喘憋醒 是□否□ 使用缓解药SABA次数 > 2次/周是□否□ 哮喘引起的活动受限 是□否□ 哮喘症状控制水平 良好控制 无 部分控制 存在1~2项 未控制 存在3~4项 表4 ACT问卷及其评分标准 问题 在过去4周内，在工作、学习或家中，有多少时候哮喘妨 碍您进行日常活动？ 在过去4周内，您有多少次呼吸困难？ 在过去4周内，因为哮喘症状（喘息、咳嗽、呼吸困难、胸 闷或疼痛），您有多少次在夜间醒来或早上比平时早 醒？ 过去4周内，您有多少次使用急救药物治疗（如沙丁胺 醇）？ 您如何评估过去4周内您的哮喘控制情况？ 1 所有时间 每天不止1次 每周4个晚上或更多 每天3次以上 没有控制 2 大多数时间 每天1次 每周2~3个晚上 每天1~2次 控制很差 3 有些时候 每周3~6次 每周1次 每周2~3次 有所控制 4 极少时候 每周1~2次 1~2次 每周1次或更少 控制良好 5 没有 完全没有 没有 没有 完全控制 注：评分方法：第一步：纪录每个问题的得分；第二步：将每一题的分数相加得出总分；第三步：ACT评分的意义：评分20~25分，代表哮喘 控制良好；16~19分，代表哮喘控制不佳；5~15分，代表哮喘控制很差 · 1027 ·