重点关注典型疾病和典型病例 通常遇到以下情况时需要针对性地书写药历: ①患有一种或多种慢性疾病的患者; ②需要长期药物治疗的患者; ③因特殊的病理生理状况需要调整给药剂量、给 药途径,以保证疗效并避免药品不良反应的患者 ④需要多种药物联合治疗,存在药物间相互作用 可能的患者 o 16
通常遇到以下情况时需要针对性地书写药历： ①患有一种或多种慢性疾病的患者； ②需要长期药物治疗的患者； ③因特殊的病理生理状况需要调整给药剂量、给 药途径，以保证疗效并避免药品不良反应的患者 ； ④需要多种药物联合治疗，存在药物间相互作用 可能的患者。 重点关注典型疾病和典型病例 16
国外常见的药历模式 口1.纯医疗模式:病历是医务人员对患者疾病 的发生、发展、转归,进行检查、诊断、 疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的 资料加以归纳、整理、综合分析,按规定的 格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历 主要由医师书写,其中还附有护士书写的护 理记录和医嘱登记表。在美国的部分医院, 临床药师参与病房的查房和病例讨论,并可 以将关于合理用药方面的建议直接写入病历 中
国外常见的药历模式 1. 纯医疗模式：病历是医务人员对患者疾病 的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治 疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的 资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的 格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历 主要由医师书写，其中还附有护士书写的护 理记录和医嘱登记表。在美国的部分医院， 临床药师参与病房的查房和病例讨论，并可 以将关于合理用药方面的建议直接写入病历 中。 17
C卡模式 口也称便携式药历。 口日本借鉴了美国的医疗卫生体制改革和临床药学体系 早在20世纪90年代初就大力拓展药学服务范围,药 师有偿为患者调配处方,提供合理用药咨询,检查药 物相互作用与重复用药情况、家庭病床静脉输液治疗 等服务。 口日本部分地区试行的健康C卡可输入患者的一般信息 病史、药物治疗情况以及药师的用药建议等信息 口|C卡的特点是不受地域和流动性的限制,具有方便携 带和迅速调阅、掌握患者疾病和用药情况的优点。当 患者到不同医院就诊、到社区医疗看全科医师或去社 会药房时,医师或药师能够通过读卡机立即调阅患者 的病历,了解其全部病史和药物治疗情况,患者再次 就诊时亦可继续输人新的诊疗记录
IC卡模式 也称便携式药历。 日本借鉴了美国的医疗卫生体制改革和临床药学体系 ，早在20世纪90年代初就大力拓展药学服务范围，药 师有偿为患者调配处方，提供合理用药咨询，检查药 物相互作用与重复用药情况、家庭病床静脉输液治疗 等服务。 日本部分地区试行的健康IC卡可输入患者的一般信息 、病史、药物治疗情况以及药师的用药建议等信息。 IC卡的特点是不受地域和流动性的限制，具有方便携 带和迅速调阅、掌握患者疾病和用药情况的优点。当 患者到不同医院就诊、到社区医疗看全科医师或去社 会药房时，医师或药师能够通过读卡机立即调阅患者 的病历，了解其全部病史和药物治疗情况，患者再次 就诊时亦可继续输人新的诊疗记录。 18
SOAP模式 口1995年,美国 Lawrence等人提出,药历 书写应遵循的基本模式是SO药历 SOAP是由“主观、客观、评估、计划” ( subjective、 objective、 assessment和 pan)这四个关键词的第一个字母组成的 是对患者药物治疗进行主、客观全面总 结分析,评估当前药物治疗效果,然后做 下一步的治疗计划的一种模型 19
SOAP模式 1995年，美国Lawrence等人提出，药历 书写应遵循的基本模式是SOAP药历， SOAP是由“主观、客观、评估、计划” （subjective、objective、assessment和 plan）这四个关键词的第一个字母组成的 ，是对患者药物治疗进行主、客观全面总 结分析，评估当前药物治疗效果，然后做 出下一步的治疗计划的一种模型。 19
SOAP 口S( subjective):主观性资料,包括患者的主 诉、病史、药物过敏史、药品不良反应史、既 往用药史等。这些信息来自于患者,药师可通 过与患者进行有效的沟通而获得 口o( objective):客观性资料,包括患者生命 体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果 、血、尿及粪便培养结果、血药浓度监测值等 。这些资料主要由查体与实验室检查而来,药 师可通过仔细阅读患者病历而获得这些客观性 资料
SOAP S（subjective）：主观性资料，包括患者的主 诉、病史、药物过敏史、药品不良反应史、既 往用药史等。这些信息来自于患者，药师可通 过与患者进行有效的沟通而获得。 O（objective）：客观性资料，包括患者生命 体征、临床各种生化检验值、影像学检查结果 、血、尿及粪便培养结果、血药浓度监测值等 。这些资料主要由查体与实验室检查而来，药 师可通过仔细阅读患者病历而获得这些客观性 资料。 20