28·中国循证指南共识 《中国医学前沿杂志(电子版)》2017年第9卷第7期 DO|:10.12037NXQY.2017.07-0 高血压合理用药指南(第2版) 国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国医师协会高血压专业委员会 前言 疗药物不仅在等级医院应用合理,在基层医院也能 高血压作为一种慢性非传染性疾病,也是我国规范地合理应用。基于此,在第1版《高血压合理 患病率较高、致残率较高及疾病负担较重的慢性疾用药指南》颁布2年之后,顺应高血压治疗形势的 病。2016年国家卫生计生委发布的数据显示:我国改变,国家卫生计生委合理用药专家委员会和中国 18岁及以上成人高血压患病率为252%。尽管近些医师协会高血压专业委员会组织进行该指南的更新 年我国人群的高血压知晓率、治疗率、控制率已有和再版。第2版指南增加了药物基因组学内容、正 改善,但仍处于较低水平。全球疾病负担研究显示:在研究的新药、药物的循证推荐,同时增加具有知 中国人群因高血压造成的伤残调整寿命年(DALY)识产权的国产创新降压药物章节,丰富了药物治疗 高达3794万人年,占总DALY的120%,占心血的内容。我们希望此版《高血压合理用药指南》能 管病总DALY的63.5%;其中伤残损失寿命年(YLD)够帮助医生认识规范使用降压药物的重要性,指导 为3557万人年,早逝损失寿命年(YL)为2365医生在不同血压水平、不同高血压并发症情况下恰 万人年,占心血管病YLD和YL的50.1%和645%,当、合理地使用降压药物,提高自身的治疗水平 是心血管病负担的首位危险因素。全国每年因血压使高血压患者的治疗依从性和持续性有所改善,提 升高所致的过早死亡人数高达200余万,每年直接高血压控制率,减少心脑血管事件。 医疗费用达366亿。2016年我国一项发表于AMA 北京大学人民医院高血压研究室主任 杂志的队列研究结果显示,我国治疗后的高血压患 国家卫生计生委合理用药专家委员会 者的血压达标率为296%。高血压作为心脑血管病 最重要的危险因素,流行态势严重,其主要并发症 心血管药物专业组副组长孙宁玲 如卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等的致 中国医师协会高血压专业委员会 名誉主任委员 残致死率高,严重消耗医疗和社会资源,给家庭和 社会造成沉重负担,已成为我国一项重要的公共卫循证医学相关方法说明 生问题。尽管近年来高血压的诊断和治疗取得了长 2016年10月13日,由国家卫生计生委合理 足进展,高血压治疗药物也层出不穷,但高血压药用药专家委员会和中国医师协会高血压专业委员会 物治疗亦存在诸多不合理之处,由此也影响了患者组成指南修订联合委员会,经4次联合会议讨论后 治疗的依从性、持续性及血压控制率。国家卫生计最终确定了指南修订的总体原则及新指南拟回答的 生委近年颁布了高血压分级诊疗策略,提出高血压核心问题。指南工作组针对这些核心问题制定了具 治疗要规范,并下沉到基层医疗服务中心,这将使体的文献检索和评价策略,综合评价、筛选出相关 药物的合理应用提升至更高的位置,希望高血压治文献。修订过程主要包括下列几项特点 通讯作者:孙宁玲 sunni@263.net 1994-2017ChinaAcademicjOurnalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net
28 ● 中国循证指南共识 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2017 年第 9 卷第 7 期 高血压合理用药指南（第 2 版） 国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国医师协会高血压专业委员会 通讯作者 ：孙宁玲 E-mail ：sunnl@263.net 霍 勇 E-mail ：huoyong@263.net.cn 前言 高血压作为一种慢性非传染性疾病，也是我国 患病率较高、致残率较高及疾病负担较重的慢性疾 病。2016 年国家卫生计生委发布的数据显示 ：我国 18 岁及以上成人高血压患病率为 25.2%。尽管近些 年我国人群的高血压知晓率、治疗率、控制率已有 改善，但仍处于较低水平。全球疾病负担研究显示： 中国人群因高血压造成的伤残调整寿命年（DALY） 高达 3794 万人年，占总 DALY 的 12.0%，占心血 管病总DALY的63.5%；其中伤残损失寿命年（YLD） 为 3557 万人年，早逝损失寿命年（YLL）为 236.5 万人年，占心血管病 YLD 和 YLL 的 50.1% 和 64.5%， 是心血管病负担的首位危险因素。全国每年因血压 升高所致的过早死亡人数高达 200 余万，每年直接 医疗费用达 366 亿。2016 年我国一项发表于 JAMA 杂志的队列研究结果显示，我国治疗后的高血压患 者的血压达标率为 29.6%。高血压作为心脑血管病 最重要的危险因素，流行态势严重，其主要并发症 如卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等的致 残致死率高，严重消耗医疗和社会资源，给家庭和 社会造成沉重负担，已成为我国一项重要的公共卫 生问题。尽管近年来高血压的诊断和治疗取得了长 足进展，高血压治疗药物也层出不穷，但高血压药 物治疗亦存在诸多不合理之处，由此也影响了患者 治疗的依从性、持续性及血压控制率。国家卫生计 生委近年颁布了高血压分级诊疗策略，提出高血压 治疗要规范，并下沉到基层医疗服务中心，这将使 药物的合理应用提升至更高的位置，希望高血压治 疗药物不仅在等级医院应用合理，在基层医院也能 规范地合理应用。基于此，在第 1 版《高血压合理 用药指南》颁布 2 年之后，顺应高血压治疗形势的 改变，国家卫生计生委合理用药专家委员会和中国 医师协会高血压专业委员会组织进行该指南的更新 和再版。第 2 版指南增加了药物基因组学内容、正 在研究的新药、药物的循证推荐，同时增加具有知 识产权的国产创新降压药物章节，丰富了药物治疗 的内容。我们希望此版《高血压合理用药指南》能 够帮助医生认识规范使用降压药物的重要性，指导 医生在不同血压水平、不同高血压并发症情况下恰 当、合理地使用降压药物，提高自身的治疗水平， 使高血压患者的治疗依从性和持续性有所改善，提 高血压控制率，减少心脑血管事件。 北京大学人民医院高血压研究室主任 国家卫生计生委合理用药专家委员会 心血管药物专业组副组长 中国医师协会高血压专业委员会 名誉主任委员 孙宁玲 循证医学相关方法说明 2016 年 10 月 13 日，由国家卫生计生委合理 用药专家委员会和中国医师协会高血压专业委员会 组成指南修订联合委员会，经 4 次联合会议讨论后 最终确定了指南修订的总体原则及新指南拟回答的 核心问题。指南工作组针对这些核心问题制定了具 体的文献检索和评价策略，综合评价、筛选出相关 文献。修订过程主要包括下列几项特点 ： DOI ：10.12037/YXQY.2017.07-07
《中国医学前沿杂志(电子版)》2017年第9卷第7期 中国循证指南共识·29 (1)本指南是在尽可能全方位检索复习临床循 (5)针对筛选后的文献,写作团队根据文献全 证研究证据的基础上,由指南工作组有关专家及团文对其进行证据质量的综合评级,再由工作组临床 队(循证医学、流行病学、心血管病学、高血压、专家针对该核心问题提出各项推荐等级的建议,推 内分泌代谢、肾脏病学、神经病学及药理学领域的荐等级是在系统评价证据质量及临床实践的基础 专家)分工写作而成。草案完成后,经过多次修改,上,由多学科专家反复讨论形成,当专家意见出现 并经多方评审。 分歧时,在充分考虑不同意见的基础上接受多数专 (2)本指南的工作组由多专业学科的专家,特家的共识,并形成最终推荐等级 别是一直从事高血压研究的专家以及流行病学和药 (6)写作过程中参考或引用了中国和国际上影 理学专家组成,他们是:曾哲淳、詹思延教授(循响较大的几个最新版高血压防治相关指南的证据质 证医学专家),王丽敏、王增武、孙宁玲教授(第1章:量评级和推荐等级的结果。 高血压流行及治疗现状),蔡军、陈鲁原、刘蔚教 (7)本指南采用的证据质量评级和推荐等级参 授(第2章:高血压药物分类),孙宁玲、郭艺芳、考了欧洲心脏病学会的标准,并进行适当修改。 陈源源、林金秀、陈晓平、冯颖青、王浩、初少莉、 临床决策或治疗措施推荐等级 张宇清、卢新政教授(第3章:用药原则及规范), 推荐分类 定义 推荐等级推荐用语 范利、张新军、吴海英、荆珊、袁洪、李建平、陈源源 Class I 该操作或治疗已被证实强推荐使用 和(或)一致公认是有益 陈鲁原教授(第4章:国产创新药物),林金秀、孙刚、 有用和有效果的 陶军、李玉明、谢良地、王鸿懿、李勇、孙跃民教授 ClassⅡ该操作或治疗的有用性和 或)功效的证据尚有矛 (第5章:高血压特殊合并症的药物治疗原则),祝之 盾,或存在不同观点 ClassⅡa现有的证据和(或)观点中应该使用或 明、姜一农、李玉明、牟建军、高平进、李南方、宋雷 倾向于该操作或治疗是有 使用是合理的 尹新华教授(第6章:常见特殊类型高血压的治疗原 用和(或)有功效的 ClassⅡb现有证据和(或)观点尚弱可以考虑使用 则和药物选择),孙英贤教授(第7章:基层高血压 不足以判斷该操作或治疗 是否有用和(或)有功效 患者的国家基本药物的应用原则),赵志刚教授(附录:Casm该操作或治疗已被证实和不推荐不推荐使用 常见降压药物列表)。完稿后由《中国医学前沿杂志 (或)一致公认是无用和 (电子版)》编辑部负责统稿,最终由主编孙宁玲教授 病例可能有害 组织修订,并亲自逐字逐句地审稿最后定稿。 证据质量水平 (3)写作团队针对每个核心问题,确定文献检证据水平 证据质量 索策略,检索的数据库包括 PUBMED、 EMBASE、 A证据基于多项随机对照试验(RCIs)或荟高 萃分析 CBMDISO、CNKI、万方、维普及CMCC等数据 B证据基于单项随机临床试验或多项大规模中 库中2006-2017年发表的关于高血压药物治疗的 非随机对照研究 C仅为专家共识意见和(或)基于小规模研低 相关文献,并对文献进行初步筛选。 (4)文献筛选的纳入标准:①随机对照试验不一定是弱推荐。许多重要临床问题并没有相关的RCB,但在实 (RCT):≥50对、设计良好的随机对照临床研究。际临床实践中有很明确的共 要注意结果的稳健性,最好有灵敏度分析。②观察 (8)指南的制定过程参考了国外及中华医学会 性研究:自然人群为基础的代表性良好的生态学研临床指南制订的标准流程。 究、代表性良好的横断面研究、队列研究、病例对 照研究和注册研究,样本量应>1000例。③系统1高血压流行及治疗现状 综述:综述中纳入的研究数量至少应≥3个,应包1.1高血压流行现状随着社会经济的发展,城 含荟萃分析。同样的主题,选择包含的研究较多、镇化和老龄化速度加快,居民行为和生活方式发生 时间较近、分析研究质量较高的系统综述。 改变,慢性非传染性疾病(简称慢性病)已成为影 1994-2017ChinaAcademicjOurnalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net
《中国医学前沿杂志（电子版）》2017 年第 9 卷第 7 期 ● 中国循证指南共识 ● 29 （1）本指南是在尽可能全方位检索复习临床循 证研究证据的基础上，由指南工作组有关专家及团 队（循证医学、流行病学、心血管病学、高血压、 内分泌代谢、肾脏病学、神经病学及药理学领域的 专家）分工写作而成。草案完成后，经过多次修改， 并经多方评审。 （2）本指南的工作组由多专业学科的专家，特 别是一直从事高血压研究的专家以及流行病学和药 理学专家组成，他们是 ：曾哲淳、詹思延教授（循 证医学专家），王丽敏、王增武、孙宁玲教授（第 1 章： 高血压流行及治疗现状），蔡军、陈鲁原、刘蔚教 授（第 2 章 ：高血压药物分类），孙宁玲、郭艺芳、 陈源源、林金秀、陈晓平、冯颖青、王浩、初少莉、 张宇清、卢新政教授（第 3 章 ：用药原则及规范）， 范利、张新军、吴海英、荆珊、袁洪、李建平、陈源源、 陈鲁原教授（第 4 章：国产创新药物），林金秀、孙刚、 陶军、李玉明、谢良地、王鸿懿、李勇、孙跃民教授 （第 5 章 ：高血压特殊合并症的药物治疗原则），祝之 明、姜一农、李玉明、牟建军、高平进、李南方、宋雷、 尹新华教授（第 6 章 ：常见特殊类型高血压的治疗原 则和药物选择），孙英贤教授（第 7 章 ：基层高血压 患者的国家基本药物的应用原则），赵志刚教授（附录： 常见降压药物列表）。完稿后由《中国医学前沿杂志 （电子版）》编辑部负责统稿，最终由主编孙宁玲教授 组织修订，并亲自逐字逐句地审稿最后定稿。 （3）写作团队针对每个核心问题，确定文献检 索策略，检索的数据库包括 PUBMED、EMBASE、 CBMDISC、CNKI、万方、维普及 CMCC 等数据 库中 2006—2017 年发表的关于高血压药物治疗的 相关文献，并对文献进行初步筛选。 （4）文献筛选的纳入标准 ：①随机对照试验 （RCT）：≥ 50 对、设计良好的随机对照临床研究。 要注意结果的稳健性，最好有灵敏度分析。②观察 性研究 ：自然人群为基础的代表性良好的生态学研 究、代表性良好的横断面研究、队列研究、病例对 照研究和注册研究，样本量应＞ 1000 例。③系统 综述 ：综述中纳入的研究数量至少应≥ 3 个，应包 含荟萃分析。同样的主题，选择包含的研究较多、 时间较近、分析研究质量较高的系统综述。 （5）针对筛选后的文献，写作团队根据文献全 文对其进行证据质量的综合评级，再由工作组临床 专家针对该核心问题提出各项推荐等级的建议，推 荐等级是在系统评价证据质量及临床实践的基础 上，由多学科专家反复讨论形成，当专家意见出现 分歧时，在充分考虑不同意见的基础上接受多数专 家的共识，并形成最终推荐等级。 （6）写作过程中参考或引用了中国和国际上影 响较大的几个最新版高血压防治相关指南的证据质 量评级和推荐等级的结果。 （7）本指南采用的证据质量评级和推荐等级参 考了欧洲心脏病学会的标准，并进行适当修改。 临床决策或治疗措施推荐等级 推荐分类 定义 推荐等级 推荐用语 Class Ⅰ 该操作或治疗已被证实 和（或）一致公认是有益、 有用和有效果的 强 推荐使用 Class Ⅱ 该操作或治疗的有用性和 （或）功效的证据尚有矛 盾，或存在不同观点 Class Ⅱ a 现有的证据和（或）观点 倾向于该操作或治疗是有 用和（或）有功效的 中 应该使用或 使用是合理的 Class Ⅱ b 现有证据和（或）观点尚 不足以判断该操作或治疗 是否有用和（或）有功效 弱 可以考虑使用 Class Ⅲ 该操作或治疗已被证实和 （或）一致公认是无用和 （或）无效的，并对一些 病例可能有害 不推荐 不推荐使用 证据质量水平 证据水平 定义 证据质量 A 证据基于多项随机对照试验（RCTs）或荟 萃分析 高 B 证据基于单项随机临床试验或多项大规模 非随机对照研究 中 C 仅为专家共识意见和（或）基于小规模研 究、回顾性研究和注册研究结果 低 注 ：证据水平和推荐等级是独立评价的，因此证据水平 C 并 不一定是弱推荐。许多重要临床问题并没有相关的 RCTs，但在实 际临床实践中有很明确的共识 （8）指南的制定过程参考了国外及中华医学会 临床指南制订的标准流程。 1 高血压流行及治疗现状 1.1 高血压流行现状 随着社会经济的发展，城 镇化和老龄化速度加快，居民行为和生活方式发生 改变，慢性非传染性疾病（简称慢性病）已成为影
30·中国循证指南共识 《中国医学前沿杂志(电子版)》2017年第9卷第7期 响我国乃至全球居民健康的重大公共卫生问题,82.9%的患者进行了治疗,治疗者中346%的患者 而高血压是患病率较高的慢性病之一,也是心脑血血压得到控制。与此同时,高血压危险因素(如吸 管病最重要的危险因素。据世界卫生组织(WHO)烟、过量饮酒、高盐和高脂食物摄入、身体活动不 统计资料显示,2012年全球心血管病死亡人数为足、超重和肥胖及总胆固醇水平升高等)在人群中 1700万,占慢性病死亡人数的46%,其中高血压普遍存在团,并且不断增加或居高不下,成为高血 并发症死亡人数为940万,占全部疾病负担的7%压、心肌梗死及卒中等心脑血管病的潜在威胁。而 (按伤残调整生命年测算),已成为影响全球疾病负2011-2012年美国人群高血压的知晓率、治疗率及 担的首要危险因素。《中国居民营养与慢性病状控制率已分别达到827%、756%及518%。与发 况报告2015》结果显示,估计2012年中国居民慢达国家相比,我国高血压患病人数多,虽然近年来 性病死亡约731万,占全部死亡的866%,其中心高血压的知晓率、治疗率及控制率有所提高,但仍 脑血管病死亡约375万,成为慢性病第一位死因倒。处于较低水平,高血压控制率地区差异较大,为我 2011年世界银行《创建健康和谐生活,遏制国慢性病的预防和控制带来极大挑战 中国慢病流行》报告指出:慢性病已经成为中国的 为了有效控制慢性病,2013年WHO颁布了 头号健康威胁。在每年约1030万例不同原因导《全球非传染性疾病预防控制行动计划(2013 致的死亡患者中,慢性病所占比例超过80%,其中2020)》、我国十五部委联合颁布了《中国慢性病防 心脑血管病死亡位居慢性病死因首位,50%~75%治工作规划(2012-2015)》,旨在通过多领域、多 的卒中和40%~50%的心肌梗死发生与血压升高部门合作,控制慢性病危险因素的增长,遏制或降 有关。2010—-2040年,如果每年能够使心血管病低慢性病的发生率和死亡率,降低慢性病造成的疾 死亡率降低1%,相当于每年创造2010年国内生产病负担。《“健康中国2030”规划纲要》的战略目 总值15%的经济收益(2.34万亿美元),而如果心标——“主要健康危险因素得到有效控制;全民健 血管病死亡率下降3%,每年经济收益将达到2010康素养大幅提高,健康生活方式得到全面普及,有 年国内生产总值的34%(54万亿美元)。相反,如利于健康的生产生活环境基本形成,食品药品安全 果不能有效应对慢性病,其势必将加剧可以预见的得到有效保障,消除一批重大疾病危害;健康服务 人口老龄化以及劳动力人口降低所造成的经济和社能力大幅提升”对于高血压的预防控制也将发挥 会影响。 重要作用。《中国防治慢性病中长期规划(2017一 自新中国成立以来,1959年、1979年、1991年,2025)》提出“坚持预防为主的原则”:加强行为和 我国分别开展的3次针对15岁及以上居民高血压环境危险因素控制,强化慢性病早期筛査和早期发 流行状况的调査,2002年的中国居民营养与健康现,推动由疾病治疗向健康管理转变。加强医防协 状况调查,2004-2013年中国慢性病及其危险因素同,坚持中西医并重,为居民提供公平、可及、系统、 监测的4次现场调查和2010-2012年的中国居民连续的预防、治疗、康复、健康促进等一体化的慢 营养调査等均获得了大量高血压患病及控制数据。性病防治服务。为了加强我国居民高血压的防治工 上述资料显示,我国成人高血压患病率不断升高,作,应多部门参与制定相关政策,如降低低钠盐价 已由1959年的5.11%上升至2002年的1765%。格、限制食品添加食盐量、增加体育锻炼设施和改 2013年中国慢性病及其危险因素监测结果显示,我善环境等,提倡全民健康生活方式,降低高血压危 国18岁及以上居民高血压患病率为27.8%,男性险因素的流行水平:大力提倡通过医疗机构首诊测 高于女性,城市高于农村,估计目前我国成人高量血压和居民健康体检加强高血压患病的筛查,提 血压患者约为29亿;与2002年相比,高血压患高居民高血压患病知晓率,以便早发现、早诊断 病率明显上升,农村地区增长更加迅速8。但被早治疗:在药物治疗方面应充分发挥大医院对基层 医疗机构明确诊断的高血压患者仅占31.9%,其中医疗机构的指导作用,规范高血压药物治疗流程, 1994-2017ChinaAcademicjOurnalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net
30 ● 中国循证指南共识 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2017 年第 9 卷第 7 期 响我国乃至全球居民健康的重大公共卫生问题 [1]， 而高血压是患病率较高的慢性病之一，也是心脑血 管病最重要的危险因素。据世界卫生组织（WHO） 统计资料显示，2012 年全球心血管病死亡人数为 1700 万，占慢性病死亡人数的 46%，其中高血压 并发症死亡人数为 940 万，占全部疾病负担的 7% （按伤残调整生命年测算），已成为影响全球疾病负 担的首要危险因素 [2]。《中国居民营养与慢性病状 况报告 2015》结果显示，估计 2012 年中国居民慢 性病死亡约 731 万，占全部死亡的 86.6%，其中心 脑血管病死亡约 375 万，成为慢性病第一位死因 [3]。 2011 年世界银行《创建健康和谐生活，遏制 中国慢病流行》报告指出 ：慢性病已经成为中国的 头号健康威胁 [4]。在每年约 1030 万例不同原因导 致的死亡患者中，慢性病所占比例超过 80%，其中 心脑血管病死亡位居慢性病死因首位，50% ～ 75% 的卒中和 40% ～ 50% 的心肌梗死发生与血压升高 有关。2010—2040 年，如果每年能够使心血管病 死亡率降低 1%，相当于每年创造 2010 年国内生产 总值 15% 的经济收益（2.34 万亿美元），而如果心 血管病死亡率下降 3%，每年经济收益将达到 2010 年国内生产总值的 34%（5.4 万亿美元）。相反，如 果不能有效应对慢性病，其势必将加剧可以预见的 人口老龄化以及劳动力人口降低所造成的经济和社 会影响。 自新中国成立以来，1959 年、1979 年、1991 年， 我国分别开展的 3 次针对 15 岁及以上居民高血压 流行状况的调查，2002 年的中国居民营养与健康 状况调查，2004—2013 年中国慢性病及其危险因素 监测的 4 次现场调查和 2010—2012 年的中国居民 营养调查等均获得了大量高血压患病及控制数据。 上述资料显示，我国成人高血压患病率不断升高， 已由 1959 年的 5.11% 上升至 2002 年的 17.65%[5]。 2013 年中国慢性病及其危险因素监测结果显示，我 国 18 岁及以上居民高血压患病率为 27.8%，男性 高于女性，城市高于农村，估计目前我国成人高 血压患者约为 2.9 亿 ；与 2002 年相比，高血压患 病率明显上升，农村地区增长更加迅速 [6-8]。但被 医疗机构明确诊断的高血压患者仅占 31.9%，其中 82.9% 的患者进行了治疗，治疗者中 34.6% 的患者 血压得到控制。与此同时，高血压危险因素（如吸 烟、过量饮酒、高盐和高脂食物摄入、身体活动不 足、超重和肥胖及总胆固醇水平升高等）在人群中 普遍存在 [7]，并且不断增加或居高不下，成为高血 压、心肌梗死及卒中等心脑血管病的潜在威胁。而 2011—2012 年美国人群高血压的知晓率、治疗率及 控制率已分别达到 82.7%、75.6% 及 51.8%。与发 达国家相比，我国高血压患病人数多，虽然近年来 高血压的知晓率、治疗率及控制率有所提高，但仍 处于较低水平，高血压控制率地区差异较大，为我 国慢性病的预防和控制带来极大挑战。 为了有效控制慢性病，2013 年 WHO 颁布了 《全球非传染性疾病预防控制行动计划（2013— 2020）》、我国十五部委联合颁布了《中国慢性病防 治工作规划（2012—2015）》，旨在通过多领域、多 部门合作，控制慢性病危险因素的增长，遏制或降 低慢性病的发生率和死亡率，降低慢性病造成的疾 病负担。《“健康中国 2030”规划纲要》的战略目 标——“主要健康危险因素得到有效控制 ；全民健 康素养大幅提高，健康生活方式得到全面普及，有 利于健康的生产生活环境基本形成，食品药品安全 得到有效保障，消除一批重大疾病危害 ；健康服务 能力大幅提升”对于高血压的预防控制也将发挥 重要作用。《中国防治慢性病中长期规划（2017— 2025）》提出“坚持预防为主的原则”：加强行为和 环境危险因素控制，强化慢性病早期筛查和早期发 现，推动由疾病治疗向健康管理转变。加强医防协 同，坚持中西医并重，为居民提供公平、可及、系统、 连续的预防、治疗、康复、健康促进等一体化的慢 性病防治服务。为了加强我国居民高血压的防治工 作，应多部门参与制定相关政策，如降低低钠盐价 格、限制食品添加食盐量、增加体育锻炼设施和改 善环境等，提倡全民健康生活方式，降低高血压危 险因素的流行水平 ；大力提倡通过医疗机构首诊测 量血压和居民健康体检加强高血压患病的筛查，提 高居民高血压患病知晓率，以便早发现、早诊断、 早治疗 ；在药物治疗方面应充分发挥大医院对基层 医疗机构的指导作用，规范高血压药物治疗流程
《中国医学前沿杂志(电子版)》2017年第9卷第7期 ·中国循证指南共识·31 在不断提高基层卫生服务机构专业技术人员数量和转化酶抑制剂( angiotensin converting enzyme inh 技术水平的同时,进一步加强基本公共卫生服务中 ibitor,ACEl,245%)、β受体阻滞剂(10.4%)、血 高血压患者的健康管理和规范治疗,提高高血压合管紧张素Ⅱ受体拮抗剂( angiotensin Il receptor 理用药水平和高血压控制率 blocker,ARB,41%)。该研究的结果与《美国预 总之,慢性病防治已成为当前推进健康中国、防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第八次 促进全民小康的重要工作,而高血压防治是慢性病报告》,即2014年美国成人高血压治疗指南(NC8) 防治工作中非常重要的一项任务,刻不容缓。 将噻嗪类利尿剂、CCB、ACE及ARB作为初始治疗 12基层高血压用药现状高血压是最常见的慢药物、可单独或联合应用的推荐意见基本相符 性病,《中国心血管病报告2012》显示,在导致我 2011-2015年多项国内社区用药情况研究发 国居民死亡的因素中,心血管病居于首位,而50%现,利尿剂用量较低,以上海社区及二、三级医疗 以上的心血管事件与高血压相关 单位为例,利尿剂的使用仅占46%。2007-2011 我国高血压控制现状极为严峻。202年的年上海地区社区高血压药物使用情况分析显示, 调查显示,高血压的知晓率为302%,治疗率为CCB和ARB的使用率由2007年的36.3%和58% 247%,控制率为6.1%;即使在2010年,上述“三率”分别增长至2011年的49.1%和16.7%,而利尿剂 也分别仅有362%、332%及274%,仍处于较低的使用率则由34%下降至1.5%。多项研究表明 水平。《中国居民营养与慢性病状况报告2015》显CCB已成为社区高血压治疗中使用率最高的药物 示:2012年全国18岁及以上居民高血压患病率为(45%~55)m。 252%,城市居民高血压患病率为268%,农村为12.1.2单一用药:就2005-2010年纳入项目 23.5%。因此,控制高血压的发病及减轻其危害程管理的社区高血压患者而言,CCB使用率最高 度已成为当务之急 (543%);余依次为利尿剂(8.9%)、ACEI(53%)、 目前临床对于高血压的控制方法主要是改变饮β受体阻滞剂(7.7%)。与既往文献报道的CCB使 食习惯和生活方式等非药物措施和药物治疗两方用率最高这一结果相符。2010年一项针对全国 面。其中,药物治疗是控制血压最有效的措施。治12个区县的社区高血压用药情况的调查结果显示, 疗高血压的药物品种繁多,而且抗高血压药需长期单药治疗患者中使用频次最多的药物种类为CCB 服用,因此,加强高血压药物使用管理十分重要。(534%),余依次为ACEI(19.%)、ARB(10.1%)、 基层社区是高血压防控的主战场,基层医疗卫生人利尿剂(9.5%)、β受体阻滞剂(7.9%)。上海 员对抗高血压药的合理使用对于改善高血压防治状2014年社区慢性病用药情况研究提出了社区卫生 况意义重大 服务中心高血压单药治疗主要为CCB、ARB、固 121社区高血压药物使用现状基于2005-定复方制剂及ACE9。2014年成都某社区卫生服 2010年纳入基层高血压规范化管理项目的来自近务中心高血压药物使用情况研究也表明了CCB使 1000个社区的25万例在社区接受治疗管理的高血用率较高。2016年针对广东省社区的高血压用 压患者的相关资料,并结合近年来国内多项社区高药情况的研究显示,CCB、固定复方制剂及ARB 血压管理与治疗情况分析,描述我国社区高血压用的使用率分别为2765%、2434%及22.66%2。 药情况: 与2014年上海社区资料比较,近年来社区医 12.1.1总体用药:就2005-2010年纳入项目管疗中高血压单药治疗用药种类并未发生明显的改 理的社区高血压患者总体用药情况来说,利尿剂使变。主要以CCB为主;其他种类药物使用情况因 用比例最高(56.0%),其余依次为中枢性降压药地区、经济水平、社区医疗机构等级不同存在差异 (383%)、钙通道阻滞剂( calcium channel blocker,这些差异除与患者本身选择有关,也与社区医生的 CCB,368%)、血管扩张剂(265%)、血管紧张素知识水平及用药习惯相关。 1994-2017ChinaAcademicjOurnalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net
《中国医学前沿杂志（电子版）》2017 年第 9 卷第 7 期 ● 中国循证指南共识 ● 31 在不断提高基层卫生服务机构专业技术人员数量和 技术水平的同时，进一步加强基本公共卫生服务中 高血压患者的健康管理和规范治疗，提高高血压合 理用药水平和高血压控制率。 总之，慢性病防治已成为当前推进健康中国、 促进全民小康的重要工作，而高血压防治是慢性病 防治工作中非常重要的一项任务，刻不容缓。 1.2 基层高血压用药现状 高血压是最常见的慢 性病，《中国心血管病报告 2012》显示，在导致我 国居民死亡的因素中，心血管病居于首位，而 50% 以上的心血管事件与高血压相关。 我国高血压控制现状极为严峻。2002 年的 调查显示，高血压的知晓率为 30.2%，治疗率为 24.7%，控制率为 6.1%；即使在 2010 年，上述“三率” 也分别仅有 36.2%、33.2% 及 27.4%，仍处于较低 水平。《中国居民营养与慢性病状况报告 2015》显 示 ：2012 年全国 18 岁及以上居民高血压患病率为 25.2%，城市居民高血压患病率为 26.8%，农村为 23.5%。因此，控制高血压的发病及减轻其危害程 度已成为当务之急。 目前临床对于高血压的控制方法主要是改变饮 食习惯和生活方式等非药物措施和药物治疗两方 面。其中，药物治疗是控制血压最有效的措施。治 疗高血压的药物品种繁多，而且抗高血压药需长期 服用，因此，加强高血压药物使用管理十分重要 [9]。 基层社区是高血压防控的主战场，基层医疗卫生人 员对抗高血压药的合理使用对于改善高血压防治状 况意义重大。 1.2.1 社区高血压药物使用现状 基于 2005— 2010 年纳入基层高血压规范化管理项目的来自近 1000 个社区的 25 万例在社区接受治疗管理的高血 压患者的相关资料，并结合近年来国内多项社区高 血压管理与治疗情况分析，描述我国社区高血压用 药情况 ： 1.2.1.1 总体用药 ：就 2005—2010 年纳入项目管 理的社区高血压患者总体用药情况来说，利尿剂使 用比例最高（56.0%），其余依次为中枢性降压药 （38.3%）、钙通道阻滞剂（calcium channel blocker， CCB，36.8%）、血管扩张剂（26.5%）、血管紧张素 转化酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI，24.5%）、β 受体阻滞剂（10.4%）、血 管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiot ensin Ⅱ receptor blocker，ARB，4.1%）。该研究的结果与《美国预 防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第八次 报告》，即 2014 年美国成人高血压治疗指南（JNC 8） 将噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI 及 ARB 作为初始治疗 药物、可单独或联合应用的推荐意见基本相符 [10]。 2011—2015 年多项国内社区用药情况研究发 现，利尿剂用量较低，以上海社区及二、三级医疗 单位为例，利尿剂的使用仅占 4.6%。2007—2011 年上海地区社区高血压药物使用情况分析显示， CCB 和 ARB 的使用率由 2007 年的 36.3% 和 5.8% 分别增长至 2011 年的 49.1% 和 16.7%，而利尿剂 的使用率则由 3.4% 下降至 1.5%[11]。多项研究表明， CCB 已成为社区高血压治疗中使用率最高的药物 （45% ～ 55%）[12-16]。 1.2.1.2 单 一 用 药 ：就 2005—2010 年纳入项目 管理的社区高血压患者而言，CCB 使用率最高 （54.3%）；余依次为利尿剂（8.9%）、ACEI（5.3%）、 β 受体阻滞剂（7.7%）。与既往文献报道的 CCB 使 用率最高这一结果相符 [17]。2010 年一项针对全国 12 个区县的社区高血压用药情况的调查结果显示， 单药治疗患者中使用频次最多的药物种类为 CCB （53.4%），余依次为 ACEI（19.1%）、ARB（10.1%）、 利尿剂（9.5%）、β 受体阻滞剂（7.9%）[18]。上海 2014 年社区慢性病用药情况研究提出了社区卫生 服务中心高血压单药治疗主要为 CCB、ARB、固 定复方制剂及 ACEI[19]。2014 年成都某社区卫生服 务中心高血压药物使用情况研究也表明了 CCB 使 用率较高 [20]。2016 年针对广东省社区的高血压用 药情况的研究显示，CCB、固定复方制剂及 ARB 的使用率分别为 27.65%、24.34% 及 22.66%[21]。 与 2014 年上海社区资料比较，近年来社区医 疗中高血压单药治疗用药种类并未发生明显的改 变。主要以 CCB 为主 ；其他种类药物使用情况因 地区、经济水平、社区医疗机构等级不同存在差异。 这些差异除与患者本身选择有关，也与社区医生的 知识水平及用药习惯相关
32·中国循证指南共识 《中国医学前沿杂志(电子版)》2017年第9卷第7期 12.1.3联合用药:由于高血压属于多因素疾病,空白阶段,就社区联合用药种类是否发生改变还需 而单一的抗高血压药往往只能针对某一方面进行调后续更多的研究证实。 节,使血压控制情况不理想。既往研究显示约有1.2.1.4复方制剂:2005-2010年纳入项目管理的 50%的高血压患者需要联合应用2种或2种以上社区高血压用药分析结果显示,在社区高血压人群 降压药物才能获得理想血压 中,近50%的患者应用单片复方制剂,其中传统 通过对2005-2010年纳入项目管理的来自近固定复方制剂使用率较高(872%),以ACEI+利 1000个社区的25万例在社区接受治疗管理的高血压尿剂为成分的复方制剂使用率为128%,其余不足 患者相关情况的统计分析发现,在9万余例接受药物1%(图2)。 治疗的患者中,有近6万例患者接受联合用药治疗 资料分析显示,二联用药比例最高的为利尿剂+中枢 ARB,HCTZ0. 性降压药(614%),三联用药比例最高的为血管扩张 剂+中枢性降压药+利尿剂(692%)(图1) Amilorid, HCTZ 0.2 A OTHE I. ACEL, HCTZ L BB DIU CAD. VASO. HCTZ 872 CEL, ARB, CCB P 3.3 CCB, DIU H 4.1 ARB DAU 使用率(%) CCB. BB BB CAD 图2基层医疗卫生机构单片复方制剂降压药物的主要构成 ACEL CCB 注:CAD:中枢性降压药;VASO:血管扩张剂;HCTZ:氢 ACEL DIU 氯噻嗪;ACEI:血管紧张素转化酶抑制剂:ARB:血管紧张素Ⅱ ACEL. CAD 受体拮抗剂:CTM:中药制剂 DIU. CAD 我国传统固定复方制剂是多种降压药物的组 使用率(%) 合,符合目前关于降压药物的理念。而且这些药物 OTH 价格便宜,能使药物作用时间发挥一致。除具有联 CAD CCB. ARB 合用药的优势外,还突出表现为简化了治疗方案 服用方便,避免了同时服用几种药物,有利于提高 患者的依从性,在基层有广大的适应人群。 CAD C CAD DI 2014年一项针对上海地区社区慢性病用药情 VASO CAD CTM 况研究证明了复方制剂的高使用率。上海某社区 VASO, CAD, DIU 2007-2011年的高血压用药情况显示:传统固定 使用率(%) 复方制剂在2007年的单药使用率高达447%,但 图1基层医疗卫生机构联合用药的组成 随着各类长效降压药物使用的增加及国内各种降压 注:A为二联用药组合:B为三联用药组合:CAD:中枢性药物价格的降低,传统固定复方制剂使用率已逐年 cB:钙通道阻滞剂:B:B受体阻滞剂:ACE:血管紧张素转下降,5年间下降了20.7%。这种现象也是高血压 化酶抑制剂:ARB:血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂:OTH:其他 治疗中的必然趋势凹。而新型固定复方制剂在基 2014年广东基层社区高血压患者用药情况统层的使用率仍较低 计显示,联合用药占48.79%,其中三联用药占1.22不合理用药情况 654%2。2014年多项针对社区高血压药物使用的 (1)重复用药:我国现行高血压防治指南指出 研究均表明二联用药中最常用的是CCB十ARB,联合用药应避免使用同一类药物。值得注意的是 属于指南优先推荐方案。但由于上述多以地方在接受2种药物联合治疗的高血压患者中,1.1% 研究为主,关于全国大面积的调查资料还处于相对的患者使用的是同一类药物:在三联用药患者中, 1994-2017ChinaAcademicjOurnalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net
32 ● 中国循证指南共识 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2017 年第 9 卷第 7 期 1.2.1.3 联合用药 ：由于高血压属于多因素疾病， 而单一的抗高血压药往往只能针对某一方面进行调 节，使血压控制情况不理想。既往研究显示约有 50% 的高血压患者需要联合应用 2 种或 2 种以上 降压药物才能获得理想血压。 通过对 2005—2010 年纳入项目管理的来自近 1000 个社区的 25 万例在社区接受治疗管理的高血压 患者相关情况的统计分析发现，在 9 万余例接受药物 治疗的患者中，有近 6 万例患者接受联合用药治疗。 资料分析显示，二联用药比例最高的为利尿剂＋中枢 性降压药（61.4%），三联用药比例最高的为血管扩张 剂＋中枢性降压药＋利尿剂（69.2%）（图 1）。 空白阶段，就社区联合用药种类是否发生改变还需 后续更多的研究证实。 1.2.1.4 复方制剂 ：2005—2010 年纳入项目管理的 社区高血压用药分析结果显示，在社区高血压人群 中，近 50% 的患者应用单片复方制剂，其中传统 固定复方制剂使用率较高（87.2%），以 ACEI ＋利 尿剂为成分的复方制剂使用率为 12.8%，其余不足 1%（图 2）。 图 1 基层医疗卫生机构联合用药的组成 注 ：A 为二联用药组合 ；B 为三联用药组合 ；CAD ：中枢性 降压药 ；VASO ：血管扩张剂 ；DIU ：利尿剂 ；CTM ：中药制剂 ； CCB ：钙通道阻滞剂 ；BB ：β 受体阻滞剂 ；ACEI ：血管紧张素转 化酶抑制剂 ；ARB ：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 ；OTH ：其他 OTH 1.1 BB, DIU 1.4 ARB, BB 1.9 ARB, CCB 3.3 CCB, DIU 4.1 ARB, DAU 6.0 CCB, BB 11.5 BB, CAD 17.5 ACEI, CCB 18.0 ACEI, DIU 23.9 CCB, CAD 使用率（%） 37.9 ACEI, CAD 44.7 DIU, CAD 61.4 0 20 40 60 80 A ACEI, BB 2.6 OTH 5.2 CAD, CCB, ARB 1.3 BB, CCB, ACEI 1.3 CAD, BB, ACEI DIU, CCB, ACEI 2.8 CAD, BB, CCB 3.4 CAD, CCB, ACEI 4.3 CAD, DIU, ACEI 4.6 CAD, DIU, CCB 6.7 CAD, CTM, DIU 29.0 VASO, CAD, CTM 10.0 VASO, CAD, DIU 69.2 VASO, CTM, DIU 10.0 2.0 使用率（%） 0 20 40 60 80 B CAD, BB, DIU 2.0 ARB, HCTZ 0.1 Amilorid, HCTZ 0.2 ACEI, HCTZ 12.9 CAD, VASO, HCTZ 87.2 0 20 40 60 80 100 使用率（%） 图 2 基层医疗卫生机构单片复方制剂降压药物的主要构成 注 ：CAD ：中枢性降压药 ；VASO ：血管扩张剂 ；HCTZ ：氢 氯噻嗪 ；ACEI ：血管紧张素转化酶抑制剂 ；ARB ：血管紧张素Ⅱ 受体拮抗剂 ；CTM ：中药制剂 2014 年广东基层社区高血压患者用药情况统 计显示，联合用药占 48.79%，其中三联用药占 6.54%[22]。2014 年多项针对社区高血压药物使用的 研究均表明二联用药中最常用的是 CCB ＋ ARB， 属于指南优先推荐方案 [12-16]。但由于上述多以地方 研究为主，关于全国大面积的调查资料还处于相对 我国传统固定复方制剂是多种降压药物的组 合，符合目前关于降压药物的理念。而且这些药物 价格便宜，能使药物作用时间发挥一致。除具有联 合用药的优势外，还突出表现为简化了治疗方案， 服用方便，避免了同时服用几种药物，有利于提高 患者的依从性，在基层有广大的适应人群。 2014 年一项针对上海地区社区慢性病用药情 况研究证明了复方制剂的高使用率。上海某社区 2007—2011 年的高血压用药情况显示 ：传统固定 复方制剂在 2007 年的单药使用率高达 44.7%，但 随着各类长效降压药物使用的增加及国内各种降压 药物价格的降低，传统固定复方制剂使用率已逐年 下降，5 年间下降了 20.7%。这种现象也是高血压 治疗中的必然趋势 [11]。而新型固定复方制剂在基 层的使用率仍较低。 1.2.2 不合理用药情况 （1）重复用药 ：我国现行高血压防治指南指出 联合用药应避免使用同一类药物。值得注意的是， 在接受 2 种药物联合治疗的高血压患者中，1.1% 的患者使用的是同一类药物 ；在三联用药患者中