莘山院 《临床药物治疗学》泌尿系统部分内容 HUASHAN HOSPITAL 《药物治疗学》 口总论 原发性慢性肾小球肾炎 ■慢性肾小球肾炎 邱晓燕 ■慢性肾衰蝎 2017年11月8日 ■良性前列腺增生 背单位 肾小管 ) per tubular colchin production) ■维持水电解度和 Wast Excretion 曲的口分汝激素 g ECF Volum con拍n的 ■1,25二痉vitD3
1 《药物治疗学》 原发性慢性肾小球肾炎 邱晓燕 2017年11月8日 《临床药物治疗学》泌尿系统部分内容 总论 疾病 肾病综合征 慢性肾小球肾炎 慢性肾衰竭 良性前列腺增生 肾单位 肾间质 肾小管 肾小体 肾组织 结构 肾脏功能： 排泄 维持水电解质和 酸碱平衡 蛋白质平衡 清除废物 分泌激素 肾素 红细胞生成素 1,25二羟Vit D3
内科肾脏疾病分类 口肾小球疾病 口慢性肾衰竭的替代治疗 口肾小管疾病 口肾间质疾病 口肾血管疾病 口免疫 口慢性肾功能衰竭 口感染 急性肾损伤 口代谢 疾病的诊断层次 临床诊断 口临床诊断 口肾病综合征 口病因诊断 口慢性肾炎综合征 口病理诊断与解剖诊断 口急性肾炎综合征 口功能诊断 口急进性肾炎综合征 口隐匿性肾小球肾炎(无症状性血尿或蛋白尿) 肾病综合征&肾炎综合征 肾小球疾病病理诊断 肾病综合征 肾炎综合征 口微小病变 免疫荧光 口临床表现(三高一低 胃小球 电子显微镜 ■大量盂 口弥漫性 非增生性:瞑性肾病 口井发症 现增生性肾小球肾炎(系膜毛细血管 肾炎) 血栓与栓塞 生性肾小球肾
2 内科肾脏疾病分类 肾小球疾病 原发性 继发性 免疫性 非免疫性 肾小管疾病 肾间质疾病 肾血管疾病 慢性肾功能衰竭 急性肾损伤 慢性肾衰竭的替代治疗 血液净化 腹膜透析 肾移植 免疫 感染 代谢 疾病的诊断层次 临床诊断 病因诊断 病理诊断与解剖诊断 功能诊断 临床诊断 肾病综合征 慢性肾炎综合征 急性肾炎综合征 急进性肾炎综合征 隐匿性肾小球肾炎（无症状性血尿或蛋白尿） 肾病综合征&肾炎综合征 肾病综合征 Nephrotic syndrome 临床表现（三高一低） 大量蛋白尿（3.5g/24h） 低蛋白血症（血白蛋白<30g/l） 明显水肿 高脂血症 并发症 感染 血栓与栓塞 肾损伤 营养不良 肾炎综合征 Nephritic syndrome 临床表现： 血尿 蛋白尿 高血压 轻度水肿 肌酐升高 管型尿（颗粒、细胞） 肾小球疾病病理诊断 微小病变 局灶性 节段性肾小球硬化 节段性肾小球肾炎 弥漫性 非增生性：膜性肾病 增生性： 毛细血管内增生性肾小球肾炎 系膜增生性肾小球肾炎 膜增生性肾小球肾炎（系膜毛细血管性肾小球肾炎） 毛细血管外增生性肾小球肾炎（新月体性肾小球肾炎） 硬化性肾小球肾炎 未分类 光镜 免疫荧光 电子显微镜
病因诊断功能诊断 诊断书写规范? 口病因诊断 口慢性肾功能不全cKD5期? ■原发性 口慢性肾功能不全尿毒症期? 口慢性肾脏病G5A3? 口如:狼疮肾炎、糖尿病病、紫性肾炎、特发性膜性肾病等 口lgA肾病慢性肾脏病G2A2? 口功能诊断 口膜性肾病G1A3? ■慢性肾脏病(cKD),分期 ■急性肾功能损伤 定义 口疾病起始于肾小球或病因不清者则为原发 原发性肾小球疾病 性肾小球疾病 ■膜性肾病 ■微小病变 ■lgA肾病 ■局灶性节段性肾小球硬化 口引起终末期肾病的主要疾病(中国) 病因及发病机制 诊断与鉴别诊断 口多种不同的临床病理类型肾小球疾病 口排除继发性肾小球疾病 口病因不明:免疫介导炎症 ■循环免疫复合物 口肾穿刺明确病理类型 ■原位免疫复合物 ■细胞免疫介导
3 病因诊断 功能诊断 病因诊断 原发性 继发性 如：狼疮肾炎、糖尿病肾病、紫癜性肾炎、特发性膜性肾病等 功能诊断 慢性肾脏病（CKD）,分期 急性肾功能损伤 诊断书写规范？ 慢性肾功能不全 CKD5期？ 慢性肾功能不全尿毒症期？ 慢性肾脏病G5A3? IgA肾病 慢性肾脏病G2A2？ 膜性肾病 G1A3？ 原发性肾小球疾病 定义 疾病起始于肾小球或病因不清者则为原发 性肾小球疾病 膜性肾病 微小病变 IgA肾病 局灶性节段性肾小球硬化 引起终末期肾病的主要疾病（中国） 病因及发病机制 多种不同的临床-病理类型肾小球疾病 病因不明：免疫介导炎症 循环免疫复合物 原位免疫复合物 细胞免疫介导 诊断与鉴别诊断 排除继发性肾小球疾病 肾穿刺明确病理类型
治疗 治疗 口一般治疗(非免疫治疗) 评估 ■休息、限盐、低蛋白、低脂食 口疾病的自然病程、预后 ■消肿 口患者的基础状况&伴随疾病 ■降蛋白尿 口患者的其他情况:文化程度、依从性、经济状况生育否等等 抗凝 ■降脂 口是否需要使用免疫抑制剂 口能不能使用免疫抑制剂 口预期对免疫抑制剂的反应 口免治疗:糖皮质激素及免疫抑制剂 治疗 水肿治疗 口限盐饮食 药物治疗目标和终点 GN治疗目标和终点 口治愈疾病?? 口卧床休息、抬高床脚 口减轻或消除症状体征 口延缓疾病进程,减少终末期 口使实验窒指标正常 口延缓疾病进程 口利尿剂 口预防疾病 口白蛋白: 利弊 指证 利尿剂种类 利尿药作用部位 低效乙 口高效(袢利尿药 噻嗪类 氢氯噻嗪(双氩克尿嘎) 口中效 氢氟噻嗪,苄氟噻嗪 环戊噻嗪(利钠 类噻嗪类 螺内酯(安体舒通 口低效(保钾利尿药)氨苯蝶啶及阿米洛利 口碳酸酐酶抑制剂: 乙酰唑胶 口渗透性利尿药(脱水药):苷露醇山梨醇葡萄糖
4 治疗 一般治疗（非免疫治疗） 休息、限盐、低蛋白、低脂饮食 消肿 降蛋白尿 降压 抗凝 降脂 免疫治疗：糖皮质激素及免疫抑制剂 治疗 评估： 疾病的自然病程、预后 患者的基础状况&伴随疾病 患者的其他情况：文化程度、依从性、经济状况、生育否等等 是否需要使用免疫抑制剂 能不能使用免疫抑制剂 预期对免疫抑制剂的反应 治疗 明确： 药物治疗目标和终点 治愈疾病？？ 减轻或消除症状体征 使实验室指标正常 延缓疾病进程 预防疾病 协助诊断 明确： GN治疗目标和终点 延缓疾病进程，减少终末期 肾病的发生 蛋白尿的改善 完全缓解(<0.3 g/24h) 部分缓解(0.3-3.5 g/24h 或降 低为初始值50%并且<3.5 g/24h) 水肿治疗 限盐饮食 卧床休息、抬高床脚 利尿剂 白蛋白： 利弊 指证 利尿剂种类 高效(袢利尿药) 中效 低效（保钾利尿药） 碳酸酐酶抑制剂： 乙酰唑胺 渗透性利尿药(脱水药)：苷露醇,山梨醇,葡萄糖 呋噻米(速尿) 布美他尼(丁苯氧酸) 依他尼酸(利尿酸) 氢氯噻嗪(双氢克尿噻) 氢氟噻嗪，苄氟噻嗪 环戊噻嗪(利钠素) 噻嗪类 类噻嗪类 螺内酯(安体舒通) 氨苯蝶啶及阿米洛利 氯噻酮 、吲达帕胺(寿比山) 利尿药作用部位
蛋白尿治疗 ARBIACE降低蛋白尿 口核心环节: 口降压与降蛋白类别选择: ARB or ACE? ■原发病的治疗 口剂量:小剂量开始,递增达耐受计量 蛋白尿本身为脏功能恶化的独立危险因素 口合用? ■全身症状、代谢综合征等改善:低蛋白、高血脂、感染 口注意事 ■定期监测血肌酐和血钾变化 ■糖皮质激素 s合:句12恰测1:S上升:30%,勿:>30% D Ser>265 mol/L: 口同原发疾病不同病理类型,方案不同 双侧背动脉狭窄禁用 ARBIACE降低蛋白尿 高血压药物治疗 口机制 ■降低肾小球内压 口根据年龄、心血管疾病和其他井发症、进展CKD的风险 ■改善足细胞功能 j变的存在与否(伴有糖尿病的cKD患者)和治 描花 血管紧张素2对肾脏细胞的增殖作用,减轻胃小球 来确定个体化的血压目标值和药物治疗。(未分 肾小球囊 口cKD患者一旦接受降压药物治 定期询问患者有否体 位性头晕和检查患者有否体位性低血压。(未分级) 对肾小球出球小动脉的扩张>入球 2012年KDGO指南 血压目标值 高血压药物治疗 降压药物应用的基本原则 非透析依赖的cKD患者 尿白蛋白排泄非糖尿病证据糖尿病证据 初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量,井根据需要 < 30mg/24h $140/90mmHg 1B $140/90mmHg1B ≤130/80mmHg2D >300ma24h 口联合用药可增加降压效果又不增加不良反应,在低剂量单药治 疗效不满意时,可以釆用2种或多种降压药物联合治疗。 维持透析患者血压一般不超过14090mmHg 口个体化 慢性及个人意愿或长期承受能力 选择适合 012年KDGO指南
5 蛋白尿治疗 核心环节: 原发病的治疗 蛋白尿本身为肾脏功能恶化的独立危险因素 全身症状、代谢综合征等改善：低蛋白、高血脂、感染 治疗药物： ARB/ACEI 糖皮质激素 免疫抑制剂 不同原发疾病，不同病理类型，方案不同 ARB/ACEI 降低蛋白尿 降压与降蛋白类别选择： ARBorACEI? 剂量：小剂量开始，递增达耐受计量 合用？ 注意事项 定期监测血肌酐和血钾变化： 前两个月，宜每1-2周检测1次：Ser上升<30％，勿停药；>30％～ 50％，停用 Ser>265mol／L：？ 双侧肾动脉狭窄禁用 ARB/ACEI 降低蛋白尿 机制： 降低肾小球内压 改善足细胞功能 拮抗血管紧张素2对肾脏细胞的增殖作用，减轻肾小球 硬化 对肾小球出球小动脉的扩张>入球 肾小球 肾小球囊 入球小动脉 出球小动脉 高血压药物治疗 根据年龄、心血管疾病和其他并发症、进展CKD的风险、 视网膜病变的存在与否（伴有糖尿病的CKD患者）和治疗 的耐受性来确定个体化的血压目标值和药物治疗。（未分 级） CKD患者一旦接受降压药物治疗，应定期询问患者有否体 位性头晕和检查患者有否体位性低血压。（未分级） 2012年KDIGO指南 血压目标值 尿白蛋白排泄 非糖尿病 证据 糖尿病 证据 ＜30mg/24h ≤140/90mmHg 1B ≤140/90mmHg 1B 30-300mg/24h ≤130/80mmHg 2D ≤130/80mmHg 2D ＞300mg/24h ≤130/80mmHg 2C 维持透析患者血压一般不超过140/90mmHg。 非透析依赖的CKD患者 2012年KDIGO指南 高血压药物治疗 降压药物应用的基本原则 小剂量 初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，并根据需要 逐步增加剂量。 优先应用长效制剂 尽可能使用给药1次/d而有持续24h降压作 用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血 管并发症发生。 联合用药 可增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治 疗疗效不满意时，可以采用2种或多种降压药物联合治疗。 个体化 根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力 ， 选择适合患者的降压药物。 2010年中国高血压防治指南