莘山院 内容提要 HUASHAN HOSPITAL 泌尿系统疾病的药物治疗 口cKD的定义、分期 CKD 口cKD临床表现、诊断与评估 口cKD预防治疗 口cKD患者用药管理 邱晓燕 2017年11月8日 CKD定义的提出 CKD的新定义(2012KDGO) 口cRF定义 口11.123个月的,对健康产生影响的肾脏结 ■是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率(GFR)下降及 构或功能异常。 与此相关的代谢素乱和临床症状组成的综合征,简称 慢性肾衰 口新增加“对健康产生影响”是为了反映这 口2001年,美国肾脏病基金会(NKF)首次提 样的概念:存在多种肾脏结构和功能异常 出“cKD"概念 但不是所有这些异常都会对个体健康产生 ■胃损害或肾功能下降 自持续时问23个月 影响,因此有必要因人而异 CKD定义的标准 CKD的标准(下列情况之一,持续3月) 2、肾功能下降一GFR<60mmin/1.73m2 肾脏损害标志白蛋白尿(AER>30mg/24h GFR在健康和疾病的肾脏是全部指标中最好的指 R>30mg/g [>3mg/mmol 标 尿沉渣异常 GFR<15 ml/min/1.73m2被定义为肾功能衰竭 组织学检测到的异常 GFR的下降可以用基于血肌酐或胱抑素C估算方 影像学检查异常 程检测,但不是由Scr或仅胱抑素c表示 有肾移植史 如果需要的话,可以通过实际所测得的GFR确认 GFR降低GFR<60m/min/173m2(G3a-G5 AER:白量白验率AcR白蛋白飘比
1 泌尿系统疾病的药物治疗 —— CKD 邱晓燕 2017年11月8日 CKD的定义、分期 CKD临床表现、诊断与评估 CKD预防治疗 CKD患者用药管理 内容提要 CKD定义的提出 CRF定义 是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率（GFR）下降及 与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征，简称 慢性肾衰。 2001年，美国肾脏病基金会(NKF)首次提 出“CKD”概念。 肾损害或肾功能下降 且持续时间≥3个月 CKD的新定义（2012 KDIGO） 1.1.1≥3个月的，对健康产生影响的肾脏结 构或功能异常。 新增加“对健康产生影响”是为了反映这 样的概念：存在多种肾脏结构和功能异常， 但不是所有这些异常都会对个体健康产生 影响，因此有必要因人而异。 CKD定义的标准 2、肾功能下降—GFR<60 ml/min/1.73m2 GFR在健康和疾病的肾脏是全部指标中最好的指 标 GFR<15 ml/min/1.73 m2 被定义为肾功能衰竭 GFR的下降可以用基于血肌酐或胱抑素C估算方 程检测，但不是由Scr或仅胱抑素C表示 如果需要的话，可以通过实际所测得的GFR确认 CKD的标准（下列情况之一，持续>3月） 肾脏损害标志 白蛋白尿（AER>30mg/24h; ACR>30mg/g[>3mg/mmol]) 尿沉渣异常 小管功能障碍导致的电解质或其他异常 组织学检测到的异常 影像学检查异常 有肾移植史 GFR降低 GFR<60ml/min/1.73m2(G3a-G5) AER：白蛋白排除率；ACR:白蛋白肌酐比
cKD分期(2012KDGO) 121推荐基于病因(C)、GFR(G)和白蛋白尿(A 口我国原用分期与国际通用分期的比较 进行分类(CGA分期)(1B) oo0(2002)对慢性脏病的分题 1.22根据存在或不存在系统性疾病和根据临床病理 ml/min/1.73m2) 和解剖学发现肾脏异常进行病因诊断(未分级) 1.23GFR的分期标准 1.24白蛋白尿分级 cKD分期对慢性肾脏病实践的指导意义 内容提要 口cKD和cRF的含义上有相当大的重叠,前者范 而后者则主要代表cKD患者中的GFR下降的 口CKD的定义、分期 D NKF 的主要目的在于早期发现和早 →口cKD临床表现、诊断与评估 以从源头上阻止cKD的进展。然而占cKD总数9 4期患者绝大多数不在专业的肾脏病科 口cKD预防治疗 就讠 口分期使cKD受到更多重视 口cKD患者用药管理 口统一的分期标准有利于交流、临床治疗的规范化和系统化 临床表现 cKD诊断与评估 三大并发症: 口明确肾损害存在 肾性高血压 口鉴别急性or慢性 肾性贫血 口寻找肾功能恶化的可逆因素 肾性骨病 口分析肾损害程度 其他: 电解质 口明确有无并发症 皮肤 口诊断慢性肾脏病的原发疾病 神经肌肉、呼吸道
2 CKD分期(2012 KDIGO) 1.2.1 推荐基于病因(C)、GFR（G）和白蛋白尿（A） 进行分类（CGA分期）（1B） 1.2.2 根据存在或不存在系统性疾病和根据临床病理 和解剖学发现肾脏异常进行病因诊断（未分级） 1.2.3 GFR的分期标准 1.2.4 白蛋白尿分级 我国原用分期与国际通用分期的比较 我国对慢性肾功能不全的分期 K/DOQI（2002）对慢性肾脏病的分期 描述 GFR （ml/min/1.73m2） 分期 描述 GFR （ml/min/1.73m2） 1 正常 ≥90 代偿期 50~80 2 肾功能轻度下降 60～89 失代偿期 25~50 3 肾功能中度下降 30～59 肾衰竭期 10~25 4 肾功能重度下降 15～29 尿毒症期 <10 5 肾衰竭 <15或透析 CKD分期对慢性肾脏病实践的指导意义 CKD 和CRF 的含义上有相当大的重叠，前者范围更广， 而后者则主要代表CKD 患者中的GFR 下降的那一部分群 体。 NKF提出CKD概念的主要目的在于早期发现和早期干预, 以从源头上阻止CKD 的进展。然而占CKD 总数90%以上 的1、2期,甚至3、4期患者绝大多数不在专业的肾脏病科 就诊。 分期使CKD受到更多重视 统一的分期标准有利于交流、临床治疗的规范化和系统化 内容提要 CKD的定义、分期 CKD 临床表现、诊断与评估 CKD预防治疗 CKD患者用药管理 临床表现 三大并发症： 肾性高血压 肾性贫血 肾性骨病 其他： 电解质 皮肤 消化道 神经肌肉、呼吸道 CKD诊断与评估 明确肾损害存在 鉴别急性or慢性 寻找肾功能恶化的可逆因素 分析肾损害程度 明确有无并发症 诊断慢性肾脏病的原发疾病
急慢性的评估 CKD病因评估 口鉴别诊断 口评估临床线索包括个人和家族史、社会和环境因 ■ CKD YS AKI 素、用药情况、体格检查、实验室检查、影像资 S ANC 料和病理诊断确定病因 口31.12我们推荐所有cKD者均被认为是AK 高危险。(1A) 口很多情况AK与cKD同时存在 GFR的评估 CKD预后评估 口14.3.1我们推荐用血清肌酐和1个GFR估算方程 131预后危险因素: 做为最初评估。(1A) 口1432我们建议在特殊情况下当用血肌酐计算 GFR不那么准确时,用附加的检验如血清 ■其他危险因素和井存病 cystatin C和一种肌酐清除率方法做确认试验。 2B) 1.32对cKD患者,根据现存并发症和将来结局 的危险评估来指导检查与治疗cKD及其并发症 6R白于|~ 内容提要 sms nu ck c be of 口cKD的定义、分期 口cKD临床表现、诊断与评估 口CKD预防治疗 口cKD患者用药管理 Red, very high risk
3 急慢性的评估 鉴别诊断 CKD vs AKI CKD vs ANC 3.1.12我们推荐所有CKD者均被认为是AKI 高危险。（1A） 很多情况AKI与CKD 同时存在 CKD病因评估 评估临床线索包括个人和家族史、社会和环境因 素、用药情况、体格检查、实验室检查、影像资 料和病理诊断确定病因。 GFR的评估 1.4.3.1我们推荐用血清肌酐和1个GFR估算方程 做为最初评估。(1A) 1.4.3.2我们建议在特殊情况下当用血肌酐计算 GFR不那么准确时，用附加的检验如血清 cystatin C和一种肌酐清除率方法做确认试验。 (2B) CKD预后评估 1.3.1 预后危险因素： 病因 GFR 白蛋白尿水平 其他危险因素和并存病 1.3.2 对CKD患者，根据现存并发症和将来结局 的危险评估来指导检查与治疗CKD及其并发症。 各期GFR和白蛋白尿对于 CKD结局的相对危险度 Green: low risk (if no other markers of kidney disease, no CKD); Yellow: moderately increased risk; Orange: high risk; Red, very high risk. CKD的定义、分期 CKD 临床表现、诊断与评估 CKD预防治疗 CKD患者用药管理 内容提要
cKD患者用药管理 GFR 口肾小球滤过率 肾功能评估 Glomerular Filtration Rate(GFR) 口定义 胃损害对药动学的影响 ■单位时间内从胃小球滤过的血浆量 ■单位是mmin 肾损害患者药物剂量调整 甲用体表面积标准化为mm73m2 单侧正常值范围在50~60mmin左右 GFR 标志物 口是评估肾功能最好的方法,并能量化分类 口有两大类 口不能直接测定 ■外源性:如菊粉、放射性核素标记物等 口测定某种标志物的清除率来反映 ■内源性:如scr、BUN和半胱氨酸蛋白酶抑制剂c等 c(mmin)=U(尿浓度x(毎分钟尿量)P(血浓度) Scr不能准确反映肾功能 内生肌酐清除率(Ccr) 口定义:肾脏在单位时间内,把若干毫升血浆中的 ◆男,25岁,80kg,Scr=99μmoL 肌酐全部清除出去 e GFR=114.1 ml/min 口原理:血肌酐98%为内生,与肌肉总量有关,恒 ◆女,65岁,5 ,可自由滤过,不被小管重吸收 eGFR=39.4 口缺点:小管和消化道可排泄少量肌酐,使cr判断 GF的可靠性受到影响 注:CG公式计算
4 CKD患者用药管理 肾功能评估 肾损害对药动学的影响 肾损害患者药物剂量调整 GFR 肾小球滤过率 Glomerular Filtration Rate (GFR) 定义 单位时间内从肾小球滤过的血浆量 单位是ml/min 用体表面积标准化为ml/min/1.73m2 单侧正常值范围在50～60ml/min左右 GFR 是评估肾功能最好的方法，并能量化分类 不能直接测定 测定某种标志物的清除率来反映 C（ml/min）=U(尿浓度)×V（每分钟尿量）/P（血浓度） 标志物 有两大类： 外源性：如菊粉、放射性核素标记物等 内源性：如Scr、BUN和半胱氨酸蛋白酶抑制剂C等 Scr不能准确反映肾功能 男，25岁，80kg，Scr = 99μmol/L， eGFR=114.1 ml/min 女，65岁， 50kg，Scr = 99μmol/L， eGFR=39.4 ml/min 注：CG公式计算 内生肌酐清除率（Ccr） 定义：肾脏在单位时间内，把若干毫升血浆中的 肌酐全部清除出去 原理：血肌酐98%为内生，与肌肉总量有关，恒定 ，可自由滤过，不被小管重吸收 缺点：小管和消化道可排泄少量肌酐，使Ccr判断 GFR的可靠性受到影响
Ccr的测定 Ccr与GFR的比较 口留取24小时尿,准确计量全部尿量(m) 口GFR越低,ccr反映GFR就越不准确(偏高) 口测尿肌酐和血肌酐 ■GFR正常时: CCr/GFR=11-1.4 ■GFR为40-80mmin,ccr/GFR=15-20 口ccr=每分钟尿量(mmin)×尿肌酐血肌酐 ■GFR<40mmin, Ccr/GFR为25 每分钟尿量(mmin)≡全部尿量(m)÷(24×60)min 公式计算eGFR 常用测定GFR的公式及评价 Cockcroft-Gault Equation Ccrdml/min)=_(140-agexs(k9)(x085D EStimated GFR 口采用公式原因: 血清肌酐水平不应单独作为评估肾功能的指标 Abbreviated MDRD study 女)×(1.210 African- American 用收集尿液(4h、24h)的方法测定GFR不方便 Schwartz Formula Car(ml/mini5(045055057070)×身亮(cm) 往:血清机酐单位为mg/d年龄单位为岁:体重单位为kg1mg/dLa Cockcroft-Gault公式 2009 CKD-EPI Creatinine equation 口认为肌酐清除率与年龄、性别、体重相美 口适用范围:18岁以上肾功能正常或轻度费损的人群 口a值根据性别与人种分别采用如下数值:□c值根据年龄与血请肌酐值 黑人 白人及其他人种 ma/dL =-1 口常用以估算药物剂量 平公式没有正体表面积 口b值报据性别不同分别采用如下数值 方程中的棒重不能确切反缺肌酐产生的基础 背功能不全患者中应用可能会有一定偏差高估 高龄轡者,估算值偏低
5 Ccr的测定 留取24小时尿，准确计量全部尿量（ml） 测尿肌酐和血肌酐 Ccr=每分钟尿量（ml/min）×尿肌酐/血肌酐 每分钟尿量（ml/min）=全部尿量（ml）÷（24×60）min Ccr与GFR的比较 GFR越低， Ccr反映GFR就越不准确（偏高） GFR正常时：Ccr/GFR≈1.1-1.4 GFR为40-80ml/min，Ccr/GFR ≈1.5-2.0 GFR＜40ml/min，Ccr/GFR为 2.5 公式计算eGFR Estimated GFR 采用公式原因： 血清肌酐水平不应单独作为评估肾功能的指标 用收集尿液（4h、24h）的方法测定GFR不方便 常用测定GFR的公式及评价 Cockcroft-Gault Equation (140-age) ×体重（kg） (×0.85女) 72×Scr MDRD Study Equation GFR(ml/min/1.73m2)=170×(Scr) -0.999×(age)-0.176 ×(Bun)-0.170×(Alb)0.318×(0.762女) ×(1.180 黑人) Abbreviated MDRD study Equation GFR(ml/min/1.73m2)=186×(Scr)-1.154×(age) -0.203 ×(0.74 女) ×(1.210 African-American) Schwartz Formula Ccr(ml/min) =K（0.45, 0.55,0.57, 0.70）×身高（cm） Scr Counahan-Barratt Equation GFR(ml/min/1.73m2)= 0.43×身高 Scr Ccr(ml/min)= 注：血清肌酐单位为mg/dl；年龄单位为岁；体重单位为kg。 1mg/dL=88.4umol/L Cockcroft-Gault公式 由Cockcroft DW 和Gault MH 两位学者在1976 年提出的 认为肌酐清除率与年龄、性别、体重相关 适用范围：18岁以上肾功能正常或轻度受损的人群 源自对多数肾功能正常者的研究 是成人常用评估GFR的方法 常用以估算药物剂量 缺点： 公式没有修正体表面积 方程中的体重不能确切反映肌酐产生的基础 肾功能不全患者中应用可能会有一定偏差(高估) 高龄患者，估算值偏低 2009 CKD-EPI Creatinine equation a值根据性别与人种分别采用如下数值： 黑人 女性 = 166 男性 = 163 白人及其他人种 女性 = 144 男性 = 141 b值根据性别不同分别采用如下数值: 女性= 0.7 男性 = 0.9 c值根据年龄与血清肌酐值的大 小分别采用如下数值： 女性 血清肌酐 ≤ 0.7 mg/dL = -0.329 血清肌酐 > 0.7 mg/dL = -1.209 男性 血清肌酐 ≤ 0.9 mg/dL = -0.411 血清肌酐 > 0.9 mg/dL = -1.209 GFR = a × (serum creatinine/b)c ×(0.993)age