关节面不平整，或因整复不当如重关节软骨面的损伤或因整 复时关节面之间的位置未完全复原所致.如为下肢负重关节， 在活动时关节面不断受到磨压，引起退行性改变，更易产生创 伤性关节炎，多见骤关节、脑关节、膝关节等负重关节。治疗上 采取中药外洗，适当练功等综合疗法。 (5)习惯性脱位：关节脱位复位后过早地活动关节，使 关节周围损伤的软组织未能得到很好的修复，致使关节松动、 筋肉松弛、关节不稳，退到轻微外伤即可引起脱位。就要求医 生将脱位、复位后，固定与练功要适当结合，既不影响损伤修 复，又可保持关节功能，待软组织基本恢复（复位后3周），关 节稳定后，再逐步增加关节活动的范围。这样可预防习惯性脱 位的发生。 八、关节脱位的辨证论治 关节脱位的拾疗原则：手法复位，关节固定，功能锻炼，药 物治疗等综合疗法，但应以手法复位为主。只有关节良好的复 位，合理的固定，合适的练功和药物治疗，才能恢复关节固有 的功能。 1.新鲜外伤性脱位的治法 (1)麻醉：为了减轻病人的痛苦，使关节周围痉挛的肌 肉松弛，有利于手法复位，可选择局麻、臂丛麻、硬外麻，必要 时也可采用全麻，但对于肌肉不很紧张的新鲜脱位患者，也可 不用麻醉，或仅用镇静剂即可复位。 (2)手法复位：目的是将脱位的骨端，根据不同情祝，采 用不同手法，使其通过关节囊的破口处回归原位。复位前必须 明确脱位的方向，做到心中有数，心明手巧，胆大心细，复位时 14
可与忠者对话，分散总者的注意力，在助手的配合协助下，以 敏捷的手法，提、按、推、压、屈、伸、旋转，使关节顺利复回原 位。复位后，结合理筋手法，理顶筋络，从而达到解剂复位。儿 童的关节脱位、复位时动作要特别轻柔，否则易造成骨骺分 离。大多数新鲜脱位，均可通过手法而获得复位成功。若复位 不能成功时，应找出阻碍复位成功的原因。若有撕脱或游离的 骨片，关节囊或肌腱被夹在关节面之间，阻得复位时，使用暴 力强行复位会加重关节囊、肌键的损伤，甚至发生周围血管、 神经损伤等并发症，应引起临床医师的高度重视。 对脱位的辨证治疗，祖国医学早有记载，如《圣济总录》 云：“凡坠堕颠扑，骨节内脱，不能入白，遂致蹉跌者，急须以手 揣搦，复还枢纽，次用药调养，使骨正筋柔，营卫气血，不失常 度，加以封裹羔摩，乃其法也.”这说明了我国古代医家对脱位 的治疗，已作出了很大的贡献，不少的方法，至今仍为脱位治 疗的准绳。若手法复位不能成功时，必要时也考虑手术治疗。 手术复位的适应症： ①关节囊裂口与肌睫如钮扣状，将脱位的骨端交锁，手法 整复失敗者。 ②脱位并发骨折或韧带肌腱断裂，复位后可能产生关节 不稳定者。 ③脱位并发严重的血管、神经损伤者。 ④开放性脱位者。 (3)固定：关节脱位后必须将伤肢固定于功能位或关节 稳定的位置，以减少出血，并有利于损伤关节的铬复，防止发 生习惯性脱位和骨化性肌炎，我们历代医家对关节脱位、复位 后的固定积累了丰富的经验。如《仙授理伤续断密方》记载： “凡肩胛骨出…曲着手腕，绢片缚之”。提得用绢片屈肘位固 15
定肩关节脱位，现代对脱位的固定一般用胶布、绷带、夹板、三 角巾、托板固定，同时辅以适当练功。固定时间按脱位的部位 及并发症的程度而定，一般固定2~3周，不宜过长，否则致局 部软组织粘连发生关节强直，影响治疗效果。 (4)功能锻炼：脱位关节的固定时间不宜过长，固定的 开始也是练功的开始，也就是说复位固定后，一切未固定的关 节应开始作主动的功能锻炼，受伤关节附近的肌肉也应作主 动的收缩活动，以免发生关节部位软组织粘连、肌肉菱缩、骨 质疏松和关节僵硬等并发症，并可增强血液循环，促使损伤组 织的修复，解除固定后，功能锻炼也应循序渐进，避免粗暴的 被动活动，并可配合适当地按摩，做到使关节周围软组织的愈 合与关节功能活动的恢复同时并进，以促进关节功能迅速恢 复，达到最终的治疗目的。 (5)药物治疗，关节脱位都有不同程度的筋肉损伤，所 以关节脱位、复位后，根据局部受伤的情况，肿胀严重或合并 骨折者，应按初、中、后三期进行辨证论治。 ①初期：伤后1~一2周内，关节周图的筋肉与络脉受损， 血离经脉，於积不散，经络受阻，气血之道不得通畅，肿痛严 重，故以活血化瘀为主，佐以行气止痛。内服药可选用活血上 痛汤、桃红四物汤、活血丸、云南白药等，外激药可选用双柏 散、活血散、散血止痛膏等。 ②中期：伤后2一3周，此时期疼痛、瘀肿消而未尽，筋骨 尚未修复，故应活营生新，续筋接骨为主。内服药选用壮筋养 血汤、跌打养营汤、接骨活血汤等，外用药可选用活血散、接骨 续筋药膏、舒筋活络药膏等。 ③后期：受伤3周以后，即解除固定以后，筋骨续连，肿 痛消退，但筋骨损伤，内动肝肾，气血亏损，体质虚弱，应养气 16
血，补肝肾、壮筋骨。内服药选用补肾壮筋汤、壮筋养血汤、生 血补髓汤、虎潜丸等。外治以熏洗为主，可选用五加皮汤、海桐 皮汤、八仙逍遥汤上肢损伤洗方、下肢损伤洗方等。 2。陈旧性外伤性脱位的治法关节脱位后，因失治或误 治，时间超过3周以上者，称为陈旧性关节脱位，脱位日久，由 于关节囊内、外血肿机化，疤痕组织充填关节腔内，关节周爵 软组织已形成粘连，甚则关节周围的肌肉和韧带已李縮，因面 给手法复位造成困难。其复位的难易程度除和脱位时间的长 短成正比外，还和各个关节的结构不同、患者的年龄、体质不 同、关节的耐伤力不同、伤后处理方法不同等而有所差异。因 此治疗陈旧性关节脱位时间是主要的，适应症的选择更是重 要近年来由于中医疗法的发展，提高了对陈旧性外伤性脱位 手法整复的成功率，但应根据患者的具体情祝，严格掌握手法 整复的适应症与禁忌症。 (1)适应症的选择： ①时间：肘关节脱位1个月，肩关节脱位3个月，朧关节 后脱位6个月，航关节前脱位1年时间以内，身强力壮，均可 考虑试用手法复位。 ②脱位后，未曾经过反复多次的暴力复位，关节周围肌肉 比较柔软，关节有一定的活动范围者。 ③脱位关节本身及附近没有并发骨折、开放损伤或感染 者。 ④X线拍片检查：脱出的关节头无骨质疏松，关节周围无 骨化牲肌炎。 (2)手法复位的禁忌症： ①年老、体弱、有心血管疾病，如心脏病、高血压等患者。 ②关节脱位时间长，X线拍片：脱位骨端有骨质疏松，骨 17
化性肌炎，或关节僵硬无活动度者。 ③临床检查有严重的并发症：知骨折、血管损伤、神经损 伤、开放性损伤伤口感染者。 (3)手法整复步骤：复位前应作全身和局部的详细检 查·并根据X线拍片，仔细研究其病理变化，确立治疗方法及 步骤，充分估计治疗中有可能出现的问题及防治措遮。 ①充分的麻醉：陈旧性脱位的复位，必须要求有效的麻 醉，以减轻病人的痛苦，使局部肌肉松弛，为复位创造条件。临 床上应根据脱位的部位及全身情祝选择麻醉方式。 ②牵引舒筋：对陈旧性关节脱位，不像新鲜脱位一样采 取一次复位措施。必须要充分的准备，脱位时间长，关节活动 范围较小，关节周围肌肉丰满（如赣关节）或软组织挛缩较明 显者，应先持续牵引1周左右，成人用骨牵引，儿童用皮牵引， 牵引的同时可配合中草药熏洗，争取使脱位的骨端牵引到关 节白附近，为手法复位创造条件。若脱位时间短，关节活动范 围大，则可不牵引或缩短牵引时间。 ③活动解凝：在有效的麻醉下，先行充分的旋转拔伸，反 复摇晃，然后进行受伤关节的伸屈、收展和回旋的被动活动， 活动范围由小到大，由轻到重，活动应稳健缓慢，使患部在各 个方向的活动中松解关节与周围软组织的粘连和关节周围软 组织的挛缩。施行手法时，由于杠杆作用的原理，长管骨的关 节端所受应力较大，加之粘连未完全松解，以及骨胳长期废用 脱钙，如操之过急，则可能造成骨折，故在操作过程中应耐心 细致，这一步骤是复位成功的关键。若发生表浅部肌腱挛缩尚 不能松弛，必要时可作皮下筋避切断术，使复位容易进行。如 就关节附近的内收肌健与酪胫束等李缩，往往影响复位。 ④整复脱位：经上述的手法，使局部筋肉粘连已松解，脱 18