血邑穿插铝朮 一、插管基本手法 (一)Seldinger技术l953年Seldinger首先描述及垃用 此项技术。 插管原则为先将一·个小号针头穿刺到预定的血管中，从 针尾插入“条顶端柔软可曲的导丝。然后在保持导丝周定了 血管内的条件下，拔出穿刺针，单将导丝留置在血管内。将选 定的导管前端套入导丝尾端，沿导丝插入血管。最后在保持 导管固定的条件下，拔除导丝。 为便于进针和防止针管内存留皮块，穿刺前常在穿刺点 作一小切口(2~3mm)。但有些医生则习惯在插入导引钢丝 后，准备将扩张管、套管和导管送过皮肤时作此切口。 本法优点较多，尤其可贵的是可将较粗的导管通过较细 的穿刺针送入血管。例如3F导管可用22号小穿刺针及0.45m 的导丝送入血管；4F的导管可经20号年刺针头及0.53mn 导丝插入血管；5F的导管可通过16号穿刺针及0.87mm导 华插入血管。因导管较粗，故相对阻力小，对血管损伤小，输 注药液速度快。此外，经外周静脉插管法也已试用。 (二)外套管针法是一种较旧的方法，常用于静脉穿刺 置管。方法为先将一个14、16或20号的穿刺针头刺入预定 的静脉中，然后自针头孔中插入16、20或22号导管（即穿刺 针头的号数较导管大2号)，并推进到相当于胸腔的长度。本 PDF文件使用"pdfFactory Pro”试用版本创建www.fineprint..com.cn
法不足之处：所用的穿刺针太大，易辑伤血；而经穿刺针插 入的导管却又因管腔较细，使阻力过大，影响输注药液的速 度；操作过程中发生气栓的危险高于Seldinger导丝法，最大 的不足之处是当插管推进不顺利时，不得向外抽拉（在向外抽 拉过程中，导管有被针尖斜面切伤或切断的可能)，而必须连 同穿刺针一并退出，重新开始，以免延误时间。 (三)带针芯穿刺针一导管法包括直接刺入血管腔法和 穿透血管双层壁再回撤法两种。后者主要用于小动脉穿刺置 管。本法亦属较落后的方法，但由于设备简单、操作容易，迄 今仍被大量应用。按需刺穿血管后，拔出内芯，缓慢外撤针套 直到血流从针尾流出。 (四)更换新导常的方法在常规消毒后，将一条前端可 屈的导丝自原导管尾端插入导管腔内，在固定导丝的条件下， 拔出原导管。然后将一条新导管的尖端套入导丝尾端，并缓 慢推进，进入血管腔。为防止导丝误入血管无法取出，所用导 丝应较原插入之导管长15cm。换管过程中导丝尾端应始终 露出在导管尾端的外面。换管过程应监测心电图。一旦出现 心律不齐，即应将导丝外拔少许（有可能系导丝插入过深所 致)。操作过程应严格无菌技术，必要时应在手术室中进行。 二、中心静绿量管术 中心静脉是近心端的粗大血管，于该部位置管是血流动 力学监测、输液、静脉高营养、给药和安置心脏起搏导管的理 想通道，近年来在临床上已“泛应用。 中心静脉置管有多条途径，如锁骨下静脉，颈外静脉、颈 内静脉、头静脉、贵要静脉、股静脉等。 2 PDF文件使用"pdfFactory Pro”试用版本创建www.fineprint..com.cn
(一)锁骨下静脉穿刺术 1.适应症 (1)长期不能进食或不断丢失大量体液者，需要持续输 液、补充高营养液体及电解质。 (2》需输入对血管壁有刺激性液体，如某些抗生素、抗癌 药物。 (3)各种原因引起之大出血、休克或四肢血管塌陷、脆弱、 静脉穿刺困难，需迅速输入大量液体、纠正血容量不足以提高 血压。 (4)外科术前射管，术中、术后输液，各种紧急抢救，需要 维持两条静脉输液通道者。 (5)需连续监测中心静脉压。 (6)需长期多次静脉取血作化验时。 (7)安置心内起搏导管。 2.相对禁忌定 (1)胸廓畸形或锁骨和肩胛骑形。 (2)锁骨和肩胛带外伤，局部有感染。 (3)横膈上升，纵隔移位等胸腔疾病。 (4)明显肺气肿。 (5)疑血机制障碍 (6)极度衰竭病人。 3.局部解剖锁骨下静脉位于锁骨之后下方，其后上方 有锁骨下动脉伴行，锁骨下静脉是腋静脉的直接延续，由第一 助骨外缘向内，经过前斜角肌的前方（在此借前斜角肌与锁骨 下动脉相隔)，至胸锁关节的后方与颈内静脉汇合成无名静 脉，左右无名静脉汇合成上腔静脉入右心房。其解剖学特点： 3 PDF文件使用"pdfFactory Pro”试用版本创建www.fineprint..com.cn
(1)锁骨下静脉较表浅粗大，其成人周径可达2cm,常处 于充盈状态，静脉壁愈着于颈固有筋膜、第一肋骨膜、前斜角 肌腱及锁骨下肌筋膜等处，所以静脉腔不易塌陷，可重复使 用，硅胶管插入后可保留很长时间，尤其是循环血量不足而静 脉穿刺困难时，则锁骨下静脉穿刺成功率高。 (2)锁骨“下静脉在相当于胸锁关节及前斜角肌内缘处，与 颈内静脉汇合形成静脉角，此处右侧有淋巴导管，左侧有胸导 管汇入，所以穿刺时选择右侧锁骨下静脉较安全，以免误伤胸 导管。 (3)存侧锁骨下静脉比左侧粗，变异小。 (4)锁骨下静脉与颈内静脉汇合处，其后方约5mm便是 肺尖部，因胸膜顶和肺尖较第一肋软骨高出3~4cm,如进针 角度过大或潜行过深，均易刺破胸膜和肺组织。 4.穿刺部位 (1)锁骨上穿刺法胸锁乳突肌外缘与锁骨交界之顶角， 在角的平分线上，距顶点0.5~1cm处为进针点，穿刺方向对 向胸锁关节。 (2)锁骨下穿刺法 锁骨下缘的外、中1/3交界处，穿刺 方向对向胸锁关节。 5.用物 (1)锁骨下静脉穿刺包 水枪注射器为特制的10mL注 射器，乳头内径大于1.6mm,距乳头1.5cm处开有0.5cm的 圆孔周围突起。硅胶管一条长30cm,5mL、10mL注射器各一 付，钝勾一个，试管上缠有棉线二根，孔巾一块、治疗巾一块、 弯盘一个、镊子一把。 (2)备皮包一个内有弯盘一个、镊子一把、小药杯二个、 4 PDF文件使用"pdfFactory Pro”试用版本创建www.fineprint..com.cn
中棉球四个，棉棍一根。 (3)一般输液和常规物品1%龙胆紫1瓶、1%一2%普 鲁卡因1支，0.4%枸橼酸钠生理盐水1瓶、剪刀1把、输液设 备。 6.操作方法 (1)体位根据病情选择①平卧位：一般情况较好，血 容基本正常者：②头低脚高位：血容量不足，静脉充盈较差 若；③半坐位：有心功能不全、肺循环阻力大的病人，有瑞端坐呼 吸困难、颈静脉怒张等。 多数患者采用平卧位，头偏向一侧，以暴露胸锁乳突肌外 缘，使静脉充盈。 (2)局部皮肤常规碘酒、酒精消毒。 (3)标记穿刺点，以棉棍蘸1%龙胆紫标出穿刺点（临床 多采用右侧锁骨下静脉)，同时标出胸锁关节为穿刺方向。 (4)戴手套、按常规铺孔巾。 (5)局部麻醉于穿刺点以普鲁卡因作局部浸润麻醉，并 可作试探性穿刺，一般进针角度为35°~40°（锁骨上进针可为 15°一30°)，当针头剌入2-3cm即可达到锁骨下静脉。 (6)锁穿针与内有0.4%枸橼酸钠生理盐水的10mL注 射器相接。穿刺时针尖斜面向下按上述角度进针，达锁骨下 静脉时有穿透感，见回血后嘱病人屏住呼吸，取下空针快速换 上装有0.4%枸橼酸钠生理盐水的水枪注射器。 (7)左手拇指按住水枪注射器圆孔外留的硅胶管末段，以 防硅胶管被全部射入。右手推注水枪注射器活塞，硅胶管即 被射入血管内。一般右侧射入硅胶管12一15cm左右，左侧 射入16~19cm左右。 5 PDF文件使用"pdfFactory Pro”试用版本创建www.fineprint..com.cn