7.姿势:指举止的状态。是否躯干端正,肢体动作灵活。 8.步态:走动时所表现的姿态。某些疾病可导致步态发生改变,并具有 定的特征性,有助于诊断。常见有:正常、蹒跚、跨阈、慌张、共济失调步态等 9.皮肤及粘膜:应在自然光线下进行 ①颜色:与毛细血管分布、血液、皮下脂肪厚薄有关。分为苍白、发红、发 绀、黄染、色素沉着和色素脱失。 ②温度和湿度:全身皮肤温度与体温有关,但应注意局部皮肤变化,如局部 皮肤增高应注意炎症改变;如局部皮肤下降,应注意血管病变的可能。皮肤的湿 度与汘腺分泌有关,出汗多者皮肤较湿润,出汗少者皮肤较干燥。 ③皮肤弹性:与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙含液量有关。分为: 弹性正常、弹性减弱及弹性减退。 ④皮疹:多为全身性疾病的表现之一,应注意其出现与消失时间、发展顺序 分布部位、形态大小、颜色,压之是否褪色、平坦或隆起、有无瘙痒及脱屑。 ⑤皮下出血:椐其大小分为:小于2cm称为瘀点,3-5cm为紫癜,大于5cm 为瘀斑。若为片状出血伴显著高出皮面为血肿。应注意皮下出血与红色皮疹或小 红痣的鉴别。 ⑥蜘蛛痣与肝掌:皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣,形似蜘蛛, 故称为蜘蛛。手掌大小鱼际处发红,压之褪色,则称为肝掌。应注意蜘蛛痣的分 布部位,了解两者的临床意义。 ⑦水肿:应以视诊和触诊相结合。根据轻重分为:轻度、中度和重度水肿。 ⑧毛发:注意分布、多少的变化。 ⑨其它:包括皮下结节、瘢痕及溃疡等。 10.淋巴结:检査浅表淋巴结的方法主要是触诊,为避免遗漏,应常规按顺 序进行。肿大者应注意其大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、局部皮 肤有无红肿、疤痕、瘘管等。 【注意事项】 1.态度严肃,操作认真,保持安静。 2.注意手法正确,勤学苦练,反复学习 3.爱护器械,防止损坏,交还时由教师验收。 4.将指甲剪短,以免影响叩诊。 【报告内容】 按顺序记录一般状态检査结果(包括阴性结果)。 【思考题】 1.触诊有几种手法?应如何正确操作?各适用于何种情况? 2.间接叩诊法的要点是什么? 3.正确测量血压的方法? 4.如何区分嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷? 5.黄疸早期或轻微时首先见于什么部位?为何检查时要注意光源? 6.玫瑰疹与蜘蛛痣常见于什么部位?有何临床意义? 7.浅表淋巴结的检査顺序?左右锁骨上淋巴结各收集何处的淋巴液? 8.皮下出血有几种表现形式? 实习六头颈部检查 【预习】 PDF文件使用" pdffactory Pro"试用版本创建ww. fineprint,cn
- 11 - 7．姿势：指举止的状态。是否躯干端正，肢体动作灵活。 8．步态：走动时所表现的姿态。某些疾病可导致步态发生改变，并具有一 定的特征性，有助于诊断。常见有：正常、蹒跚、跨阈、慌张、共济失调步态等。 9．皮肤及粘膜：应在自然光线下进行。 ①颜色：与毛细血管分布、血液、皮下脂肪厚薄有关。分为苍白、发红、发 绀、黄染、色素沉着和色素脱失。 ②温度和湿度：全身皮肤温度与体温有关，但应注意局部皮肤变化，如局部 皮肤增高应注意炎症改变；如局部皮肤下降，应注意血管病变的可能。皮肤的湿 度与汗腺分泌有关，出汗多者皮肤较湿润，出汗少者皮肤较干燥。 ③皮肤弹性：与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙含液量有关。分为： 弹性正常、弹性减弱及弹性减退。 ④皮疹：多为全身性疾病的表现之一，应注意其出现与消失时间、发展顺序、 分布部位、形态大小、颜色，压之是否褪色、平坦或隆起、有无瘙痒及脱屑。 ⑤皮下出血：椐其大小分为：小于 2cm 称为瘀点，3-5cm 为紫癜，大于 5cm 为瘀斑。若为片状出血伴显著高出皮面为血肿。应注意皮下出血与红色皮疹或小 红痣的鉴别。 ⑥蜘蛛痣与肝掌：皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛， 故称为蜘蛛。手掌大小鱼际处发红，压之褪色，则称为肝掌。应注意蜘蛛痣的分 布部位，了解两者的临床意义。 ⑦水肿：应以视诊和触诊相结合。根据轻重分为：轻度、中度和重度水肿。 ⑧毛发：注意分布、多少的变化。 ⑨其它：包括皮下结节、瘢痕及溃疡等。 10．淋巴结：检查浅表淋巴结的方法主要是触诊，为避免遗漏，应常规按顺 序进行。肿大者应注意其大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、局部皮 肤有无红肿、疤痕、瘘管等。 【注意事项】 1．态度严肃，操作认真，保持安静。 2．注意手法正确，勤学苦练，反复学习。 3．爱护器械，防止损坏，交还时由教师验收。 4．将指甲剪短，以免影响叩诊。 【报告内容】 按顺序记录一般状态检查结果（包括阴性结果）。 【思考题】 1．触诊有几种手法？应如何正确操作？各适用于何种情况？ 2．间接叩诊法的要点是什么？ 3．正确测量血压的方法？ 4．如何区分嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷？ 5．黄疸早期或轻微时首先见于什么部位？为何检查时要注意光源？ 6．玫瑰疹与蜘蛛痣常见于什么部位？有何临床意义？ 7．浅表淋巴结的检查顺序？左右锁骨上淋巴结各收集何处的淋巴液？ 8．皮下出血有几种表现形式？ 实习六 头颈部检查 【预习】 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.cn
参考教材:《诊断学》(人卫第六版)第二篇第三、四章头部颈部检査 【目的要求】 1.熟悉头颈部的检查项目、顺序及方法。 2.了解头颈部正常状态及常见异常体征的临床意义 【实习准备】 电筒、压舌板、棉签、软尺。 【内容与步骤】 1.头颈部检查多媒体CAI示教。 2.教师示教后,同学两人一组,互相检查互相纠正错误,教师及时指正。 3.下课前由教师总结,抽同学进行操作表演。 检查项目、顺序及内容如下: 头部及其器官 1.头发和头皮:检査者需注意头发颜色、疏密、脱发的类型、部位、特点。 头皮检査时需分开头发观察头皮颜色、头屑、有无头癣疖痈、外伤、血肿及疤痕 2.头颅:大小(测量头围)、形态、压痛、包块、有无运动异常。 3.眼:包括外眼、眼前节、内眼和视功能的检査。眉毛(稀疏或脱落)、眼睑 (眼睑内翻、外翻、水肿、下垂、闭合障碍)、睫毛(倒睫)、泪囊、结膜(充血 苍白、出血、水肿、颗粒、滤泡、瘢痕)、巩膜(黄疸)、角膜(透明度、云翳、白 斑、溃疡、老年环、色素环、角膜反射)、瞳孔(大小、形状、两侧是否等大、对 光反射、调节反射、集合反射)、眼球外形与运动(突出、凹陷、运动、震颤、斜 视、压力)、视力、视野及色觉。 4.耳:耳廓(外形、大小、位置和对称性,有无畸形、瘘管、红肿、疤痕 结节、牵拉痛等),外耳道(皮肤是否正常、有无溢液、血性、脓性、浆液性分 泌物、红肿疼痛等)中耳(观察鼓膜)、乳突(压痛)、听力 5.鼻:外形(注意鼻部皮肤颜色、外形)、有无鼻翼扇动、鼻腔(鼻中隔、 鼻粘膜、有无出血、分泌物)、鼻旁窦(有无压痛)。 6.口:气味、唇(颜色、疱疹、皲裂、口角糜烂)、口腔粘膜(颜色、出血点 白膜、麻疹粘膜斑、溃疡)、牙齿(龋齿、残根、缺齿、义齿)、齿龈(颜色、有 无肿胀、溢脓、溃疡、出血、铅线)、舌(位置、大小、舌质、舌苔、溃疡、运动 震颤、偏斜)咽(充血、水肿、淋巴滤泡增生、分泌物、反射)、扁桃体(大小、 充血、分泌物、假膜)、喉(发音)。 7.腮腺:正常腮腺一般不能触及,肿大者要注意其大小、硬度、压痛、导管 口有无分泌物。 颈部 1.颈前三角:为胸锁乳突肌内缘,下颌下缘与前正中线之间的区域 2.颈后三角:为胸锁乳突肌外缘,锁骨上缘与斜方肌前缘之间的区域。 3.颈部皮肤(注意有无蜘蛛痣、感染、疤痕、瘘管、皮炎等)、颈部包块(部 位、数目、大小、质地、活动度、压痛)、颈前两侧是否对称,有无颈项强直、 运动障碍、颈部血管(异常搏动、颈静脉有无怒张、血管杂音)、气管位置(正中 或向左、向右偏移)、甲状腺(大小、硬度、触痛、硬结、震颤及血管杂音) 【注意事项】 1.总的检查顺序是自上而下,由表及里。 2.头围测量方法:以软尺自眉弓上方最突出处向后经枕骨粗隆绕头一周。 3.结膜检査方法:检査下脸结膜时,嘱受检者眼向上看,检査者拇指将下眼 PDF文件使用" pdffactory Pro"试用版本创建ww. fineprint,cn
- 12 - 参考教材：《诊断学》（人卫第六版）第二篇第三、四章头部颈部检查 【目的要求】 1.熟悉头颈部的检查项目、顺序及方法。 2.了解头颈部正常状态及常见异常体征的临床意义。 【实习准备】 电筒、压舌板、棉签、软尺。 【内容与步骤】 1.头颈部检查多媒体 CAI 示教。 2.教师示教后，同学两人一组，互相检查互相纠正错误，教师及时指正。。 3.下课前由教师总结，抽同学进行操作表演。 检查项目、顺序及内容如下： 一、头部及其器官 1.头发和头皮：检查者需注意头发颜色、疏密、脱发的类型、部位、特点。 头皮检查时需分开头发观察头皮颜色、头屑、有无头癣疖痈、外伤、血肿及疤痕 等。 2.头颅：大小（测量头围）、形态、压痛、包块、有无运动异常。 3.眼：包括外眼、眼前节、内眼和视功能的检查。眉毛(稀疏或脱落)、眼睑 (眼睑内翻、外翻、水肿、下垂、闭合障碍)、睫毛（倒睫）、泪囊、结膜（充血、 苍白、出血、水肿、颗粒、滤泡、瘢痕）、巩膜(黄疸)、角膜(透明度、云翳、白 斑、溃疡、老年环、色素环、角膜反射)、瞳孔(大小、形状、两侧是否等大、对 光反射、调节反射、集合反射)、眼球外形与运动(突出、凹陷、运动、震颤、斜 视、压力)、视力、视野及色觉。 4.耳：耳廓（外形、大小、位置和对称性，有无畸形、瘘管、红肿、疤痕、 结节、牵拉痛等），外耳道（皮肤是否正常、有无溢液、血性、脓性、浆液性分 泌物、红肿疼痛等）中耳（观察鼓膜）、乳突（压痛）、听力。 5.鼻：外形（注意鼻部皮肤颜色、外形）、有无鼻翼扇动、鼻腔（鼻中隔、 鼻粘膜、有无出血、分泌物）、鼻旁窦（有无压痛）。 6.口：气味、唇(颜色、疱疹、皲裂、口角糜烂)、口腔粘膜(颜色、出血点、 白膜、麻疹粘膜斑、溃疡)、牙齿(龋齿、残根、缺齿、义齿)、齿龈（颜色、有 无肿胀、溢脓、溃疡、出血、铅线）、舌(位置、大小、舌质、舌苔、溃疡、运动、 震颤、偏斜) 咽(充血、水肿、淋巴滤泡增生、分泌物、反射)、扁桃体(大小、 充血、分泌物、假膜)、喉（发音）。 7.腮腺：正常腮腺一般不能触及，肿大者要注意其大小、硬度、压痛、导管 口有无分泌物。 二、颈部 1.颈前三角：为胸锁乳突肌内缘，下颌下缘与前正中线之间的区域。 2.颈后三角：为胸锁乳突肌外缘，锁骨上缘与斜方肌前缘之间的区域。 3.颈部皮肤（注意有无蜘蛛痣、感染、疤痕、瘘管、皮炎等）、颈部包块（部 位、数目、大小、质地、活动度、压痛）、颈前两侧是否对称，有无颈项强直、 运动障碍、颈部血管（异常搏动、颈静脉有无怒张、血管杂音）、气管位置(正中 或向左、向右偏移)、甲状腺(大小、硬度、触痛、硬结、震颤及血管杂音)。 【注意事项】 1.总的检查顺序是自上而下，由表及里。 2.头围测量方法：以软尺自眉弓上方最突出处向后经枕骨粗隆绕头一周。 3.结膜检查方法：检查下脸结膜时，嘱受检者眼向上看，检查者拇指将下眼 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.cn
睑牵向下,下睑结膜即可暴露。检査上睑结膜时,用拇指和食指捏住上睑中部, 嘱被检者眼向下看,同时轻轻向下方牵拉,然后食指向下研判睑板上缘,并与拇 指配合向上捻转即可翻转上睑。 4.对光反射检査法:分为直接反射和间接反射。在较暗处,检查时嘱受检者 注视正前方,手电筒光源照射其一侧瞳孔,被照的瞳孔立即收缩,移除光源后很 快复原,称直接对光反射灵敏。以手隔开双眼,以光照移除瞳孔,另一侧瞳孔也 同时收缩者,称间接对光反射灵敏。 5.调节与集合反射:嘱受检者两眼正视正前方1米以外的目标(手指),然 后将目标自远到近迅速移向眼前约20cm处,此时双侧瞳孔逐渐缩小,称为调节 反射。如同时两眼球向内聚合,称为集合反射。 6.鼻旁窦压痛检查法:(1)上颌窦:检査者双手分别固定于受检者两侧耳后, 以拇指按压左右颧部及鼻翼两侧。(2)额窦:以一手扶住受检者枕部,另一手拇 指或示指置于其眼眶上缘内侧向上按压。或以两手固定头部,双手拇指置于眼眶 上缘内侧向后、向上按压。(3)筛窦:一手托住受检者枕部,另一手拇指按压鼻 部与眼内眦部间区。(4)蝶窦:因解剖部位较深,无法进行体表检査。 7.咽部及扁桃体检查方法:让受检者张口,检査者用压舌板将舌的前2/3 与后1/3交界处向下压,同时嘱受检者发出“啊”音,此时软腭上抬,在照明配 合下,即可见软腭、悬雍垂、腭咽弓、舌腭弓、扁桃体及咽后壁。 8.颈静脉怒张的标准:正常人在立位或坐位时常看不到颈外静脉,平卧去枕 时可看到其充盈,充盈水平约在锁骨上缘至下颌角长度的1/3处。若取30-45 半卧位时颈静脉充盈度超过正常水平,则为颈静脉充盈,若充盈明显突出皮肤或 迂曲称为颈静脉怒张。 9.甲状腺的检查方法:检查者站在受检者背后,双手拇指放在颈后,用其他 手指从甲状软骨两侧进行触诊,并同时嘱受检者作吞咽动作。也可站在受检者对 面,以右手拇指和其他手指在甲状软骨两旁进行触诊 10.气管检查方法:受检者取坐位或仰卧位,头部端正,检査者用右手示指 及环指分别放在受检者两侧胸锁关节上,然后将中指置于气管之上,观察中指是 否在示指与环指中间,来判断气管有无偏移。 【报告内容】 按顺序记录头颈部检查结果(包括阴性结果)。 【思考题】 1.瞳孔检查包括哪些内容? 2.扁桃体肿大如何分度? 3.颈部血管杂音如何鉴别?颈部血管搏动如何鉴别? 4.甲状腺肿大如何分度? 实习七肺部视触叩检查及肺部正常听诊 【预习】 参考教材:诊断学(人卫第六版第五章) 【目的要求】 1.要求掌握视、触、叩诊的检査内容及方法。 2.重点要求掌握语颤及比较叩诊的操作及手法。 3.掌握叩诊手法及辨别各种叩诊音。 4.掌握听诊器使用的方法及注意事项。 5.掌握三种呼吸音的特点及正常肺泡呼吸音的分布 6.了解乳腺的体检方法 PDF文件使用" pdffactory Pro"试用版本创建ww. fineprint,cn
- 13 - 睑牵向下，下睑结膜即可暴露。检查上睑结膜时，用拇指和食指捏住上睑中部， 嘱被检者眼向下看，同时轻轻向下方牵拉，然后食指向下研判睑板上缘，并与拇 指配合向上捻转即可翻转上睑。 4.对光反射检查法：分为直接反射和间接反射。在较暗处，检查时嘱受检者 注视正前方，手电筒光源照射其一侧瞳孔，被照的瞳孔立即收缩，移除光源后很 快复原，称直接对光反射灵敏。以手隔开双眼，以光照移除瞳孔，另一侧瞳孔也 同时收缩者，称间接对光反射灵敏。 5.调节与集合反射：嘱受检者两眼正视正前方 1 米以外的目标（手指），然 后将目标自远到近迅速移向眼前约 20cm 处，此时双侧瞳孔逐渐缩小，称为调节 反射。如同时两眼球向内聚合，称为集合反射。 6.鼻旁窦压痛检查法：（1）上颌窦：检查者双手分别固定于受检者两侧耳后， 以拇指按压左右颧部及鼻翼两侧。(2)额窦：以一手扶住受检者枕部，另一手拇 指或示指置于其眼眶上缘内侧向上按压。或以两手固定头部，双手拇指置于眼眶 上缘内侧向后、向上按压。(3)筛窦：一手托住受检者枕部，另一手拇指按压鼻 部与眼内眦部间区。(4)蝶窦：因解剖部位较深，无法进行体表检查。 7.咽部及扁桃体检查方法：让受检者张口，检查者用压舌板将舌的前 2/3 与后 1/3 交界处向下压，同时嘱受检者发出“啊”音，此时软腭上抬，在照明配 合下，即可见软腭、悬雍垂、腭咽弓、舌腭弓、扁桃体及咽后壁。 8.颈静脉怒张的标准：正常人在立位或坐位时常看不到颈外静脉，平卧去枕 时可看到其充盈，充盈水平约在锁骨上缘至下颌角长度的 1/3 处。若取 300 -450 半卧位时颈静脉充盈度超过正常水平，则为颈静脉充盈，若充盈明显突出皮肤或 迂曲称为颈静脉怒张。 9.甲状腺的检查方法：检查者站在受检者背后，双手拇指放在颈后，用其他 手指从甲状软骨两侧进行触诊，并同时嘱受检者作吞咽动作。也可站在受检者对 面，以右手拇指和其他手指在甲状软骨两旁进行触诊。 10.气管检查方法：受检者取坐位或仰卧位，头部端正，检查者用右手示指 及环指分别放在受检者两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是 否在示指与环指中间，来判断气管有无偏移。 【报告内容】 按顺序记录头颈部检查结果（包括阴性结果）。 【思考题】 1.瞳孔检查包括哪些内容？ 2.扁桃体肿大如何分度？ 3.颈部血管杂音如何鉴别？颈部血管搏动如何鉴别？ 4.甲状腺肿大如何分度？ 实习七 肺部视触叩检查及肺部正常听诊 【预习】 参考教材：诊断学（人卫第六版第五章） 【目的要求】 1. 要求掌握视、触、叩诊的检查内容及方法。 2. 重点要求掌握语颤及比较叩诊的操作及手法。 3. 掌握叩诊手法及辨别各种叩诊音。 4. 掌握听诊器使用的方法及注意事项。 5. 掌握三种呼吸音的特点及正常肺泡呼吸音的分布。 6. 了解乳腺的体检方法 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.cn
【实习准备】 米尺、听诊器 【内容与步骤】 1.实习前讲解示范及看胸部体检录相70分钟 2.学生二人一组,互相练习检查60分钟 3.教师小结及布置课后作业20分钟 检查项目、顺序及内容如下: )胸部体表标志 确定腋前、中、后三线时被检查者上臂应外展,使上臂与躯干成90°角。 在胸部表面利用骨骼标志,分区及划线,便于胸部病变定位。常用的体表标志如 下 1.骨骼标志,锁骨,肋骨、胸骨,胸骨角(路易氏角, louis角),第七颈 椎棘突,肩胛骨下角。 胸骨角,为胸骨柄与胸骨体联接处向前突起所形成的角。此角恰与第二肋软 骨相连,是计算肋骨顺序的标志 第七颈椎棘突:为背部颈椎与胸椎交界的骨性标志,低头时更为明显的突出, 此以下即为计算胸椎的起点。 肩胛角:被检査者正坐,双手下垂时,肩胛角的位置相当于第七或第八肋骨 的水平。 2.腋窝,胸骨上窝,锁骨上、下窝,腋窝。肩胛间区、肩胛下区,肩胛上区。 胸骨上窝,胸骨上方的凹陷部,气管位于其后。 肩胛上区:在背部肩胛冈以上区域。外上以斜方肌的上缘为界,相当于上 叶肺尖的下部。 肩胛下区:在背部两肩胛下角连线与平第12胸椎水平线之间的区域。 肩胛间区:背部两肩胛骨之间的区域 3.标志线:7条垂直线:前正中线,锁骨中线,腋前线,腋中线,腋后线 肩胛下角线、后正中线。 锁骨中线:通过锁骨肩峰端与胸骨端二者中点的垂直线,正常男子此线常通 过乳头。 腋前、中、后线:通过腋窝前皱壁,后皱壁所作的垂直线,为腋前,后线 腋前、后线间等距离的平行线叫腋中线 前正中线:通过胸骨中央的垂直线 后正中线:通过脊椎棘突的垂直线 肩胛下角线:通过肩胛下角的垂直线。 (二)肺叶体表投影 左肺分上、下两叶,右肺分上、中,下三叶,各肺叶在胸壁上有一定的投影 部位,了解这些部位,对肺部疾患的定位诊断有一定意义。 左肺分叶的胸壁投影界线:上,下两叶分界线始于第三胸椎,向外下方斜行, 至侧脚壁腋后线与第四肋骨相交,再下延到第六肋骨与肋软骨连接处。分为上、 下两叶。 右肺分叶的胸壁投影分界线,右肺上中两叶与下叶之分界与左胸上、下两叶 之分界相同。上、中两叶之分界线,起自腋后线第四肋骨处到胸骨右缘。 (三)肺部检查: 1.视诊: (1)胸廓形态:①正常形态:为圆柱形,前后径与横径之比为1:1.5,两侧 对称,无局部凹陷或凸起。②病理胸廓:可见胸廓局部凹陷凸起变形、桶状胸 PDF文件使用" pdffactory Pro"试用版本创建ww. fineprint,cn
- 14 - 【实习准备】 米尺 、听诊器 【内容与步骤】 1. 实习前讲解示范及看胸部体检录相 70 分钟 2. 学生二人一组，互相练习检查 60 分钟 3. 教师小结及布置课后作业 20 分钟 检查项目、顺序及内容如下： ( 一 ) 胸部体表标志 确定腋前、中、后三线时被检查者上臂应外展，使上臂与躯干成 90°角。 在胸部表面利用骨骼标志，分区及划线，便于胸部病变定位。常用的体表标志如 下： 1.骨骼标志，锁骨，肋骨、胸骨，胸骨角（路易氏角， Louis 角），第七颈 椎棘突，肩胛骨下角。 胸骨角，为胸骨柄与胸骨体联接处向前突起所形成的角。此角恰与第二肋软 骨相连，是计算肋骨顺序的标志。 第七颈椎棘突：为背部颈椎与胸椎交界的骨性标志，低头时更为明显的突出， 此以下即为计算胸椎的起点。 肩胛角：被检查者正坐，双手下垂时，肩胛角的位置相当于第七或第八肋骨 的水平。 2.腋窝，胸骨上窝，锁骨上、下窝，腋窝。肩胛间区、肩胛下区，肩胛上区。 胸骨上窝，胸骨上方的凹陷部，气管位于其后。 肩胛上区： 在背部肩胛冈以上区域。外上以斜方肌的上缘为界，相当于上 叶肺尖的下部。 肩胛下区：在背部两肩胛下角连线与平第 12 胸椎水平线之间的区域。 肩胛间区： 背部两肩胛骨之间的区域。 3.标志线： 7 条垂直线：前正中线，锁骨中线，腋前线，腋中线，腋后线， 肩胛下角线、后正中线。 锁骨中线：通过锁骨肩峰端与胸骨端二者中点的垂直线，正常男子此线常通 过乳头。 腋前、中、后线：通过腋窝前皱壁，后皱壁所作的垂直线，为腋前，后线， 腋前、后线间等距离的平行线叫腋中线。 前正中线：通过胸骨中央的垂直线。 后正中线：通过脊椎棘突的垂直线。 肩胛下角线：通过肩胛下角的垂直线。 ( 二 ) 肺叶体表投影 左肺分上、下两叶，右肺分上、中，下三叶，各肺叶在胸壁上有一定的投影 部位，了解这些部位，对肺部疾患的定位诊断有一定意义。 左肺分叶的胸壁投影界线：上，下两叶分界线始于第三胸椎，向外下方斜行， 至侧脚壁腋后线与第四肋骨相交，再下延到第六肋骨与肋软骨连接处。分为上、 下两叶。 右肺分叶的胸壁投影分界线，右肺上中两叶与下叶之分界与左胸上、下两叶 之分界相同。上、中两叶之分界线，起自腋后线第四肋骨处到胸骨右缘。 ( 三 ) 肺部检查： 1. 视诊： (1)胸廓形态：①正常形态：为圆柱形，前后径与横径之比为 1：1.5,两侧 对称，无局部凹陷或凸起。②病理胸廓：可见胸廓局部凹陷凸起变形、桶状胸、 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.cn
扁平胸、佝偻胸(鸡胸,佝偻病串珠,肋膈沟,漏斗胸等)及脊柱畸形引起胸廓改 变 (2)呼吸运动:注意观察呼吸频率(应在病人不觉察时计算之)、节律, 类型,深度以及两侧呼吸运动是否相等 (3)胸壁静脉:在上腔或下腔静脉梗阻时,可岀现侧枝循环,有胸壁静脉怒 张,并注意血流方向的检查 2.触诊 (1)胸壁压痛:用手指轻压胸壁。正常无压痛,如有压痛,要注意胸部压痛 的部位,程度、深浅,特别要注意胸骨有无压痛。 (2)胸廓扩张度,检查者两手置于胸廓下面的前侧部,左右拇指分别沿两侧 肋缘指向剑突,拇指尖在前正中线两侧对称部,两手掌和伸展的手指置于前侧胸 壁,嘱患者作深呼吸运动,观察比较两手的扩张度是否一致。 (3)语颤:将两手掌(亦可用更敏感的手掌尺侧缘)平贴在病人胸廓两侧 的对称部位(不用力加压)嘱病人用同等强度重复发"Yi″长音,比较两侧的 震动感,自上而下,由内到外依次检査:不能遗漏。注意正常人语颤分布,前胸 上部较下部强,右上胸较左上胸强,后胸下部较上部强,肩肝间区亦较强。 (4)摩擦感:以手掌平放前胸下部,嘱病人作深呼吸运动,以触知有无摩擦 3.叩诊 (1)直接叩诊法:用右手中间三指的掌面直接拍击被检査的部位,借助振动 感来判断病变情况。 (2)间接叩诊法: 手法:叩诊板为左手中指第1和第2指节,将其紧贴放在被叩部位,勿加 重压,其余四指稍微抬起,以免影响被叩组织震动。叩诊锤为右手中指,叩打于 左手中指第二指骨的前端。叩打的方向应与被叩打的部位的表面垂直,要用腕关 节及掌指关节的运动进行叩打(避免肘或肩关节参加运动),要有节奏、灵活、 短促且富于弹性,叩击后右手指应立即抬起,在同一部位只需连续均匀的叩打2 下(必要时可重复),这样才能较正确判断叩诊音的性质及变化。 (3)叩诊内容: (1)辨别各种叩诊音 清音(肺野) 浊音(肝相对浊音) 实音(肝及心脏绝对浊音区) 鼓音(左肺下部半月区 讨贝氏区) 过清音 (2)肺部叩诊 由肺尖部开始,自上而下进行叩诊,比较两侧对称部位的叩诊音,叩诊前胸 及两侧时,板指应与肋骨或肋间隙平行,叩诊背部时,在肩胛区板指与脊柱平行, 肩胛下区,板指仍保持与肋骨或肋间隙平行。 ①肺上界(肺尖宽度)叩诊:医生站在病人的后外侧,将手指放在斜方 肌前缘中央部开始叩诊为清音,逐渐叩向外侧,再向内叩,由清音变为浊音,划 上标记,测量内外两标记之间的宽度,正常肺尖的宽度为4~6cm,右侧稍窄 ②肺野的比较叩诊:肺的前面沿各肋间,侧面沿腋中线(此时病人的手应 放在头上),后面依肩胛上部,肩胛间及肩胛下区顺序,由上向下叩,比较两 侧对称部位的叩诊音,正常人右肺上叶叩诊音较左肺上叶浊,前胸上部较下部浊 背部较前胸浊。 15 PDF文件使用" pdffactory Pro"试用版本创建ww. fineprint,cn
- 15 - 扁平胸、佝偻胸(鸡胸，佝偻病串珠，肋膈沟，漏斗胸等)及脊柱畸形引起胸廓改 变。 (2) 呼吸运动：注意观察呼吸频率 ( 应在病人不觉察时计算之 ) 、节律， 类型，深度以及两侧呼吸运动是否相等。 (3) 胸壁静脉：在上腔或下腔静脉梗阻时，可出现侧枝循环，有胸壁静脉怒 张， 并注意血流方向的检查。 2. 触诊： (1) 胸壁压痛：用手指轻压胸壁。正常无压痛，如有压痛，要注意胸部压痛 的部位，程度、深浅，特别要注意胸骨有无压痛。 (2) 胸廓扩张度，检查者两手置于胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧 肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部，两手掌和伸展的手指置于前侧胸 壁，嘱患者作深呼吸运动，观察比较两手的扩张度是否一致。 (3) 语颤：将两手掌 ( 亦可用更敏感的手掌尺侧缘 ) 平贴在病人胸廓两侧 的对称部位 ( 不用力加压 ) 嘱病人用同等强度重复发 "Yi" 长音，比较两侧的 震动感，自上而下，由内到外依次检查：不能遗漏。注意正常人语颤分布，前胸 上部较下部强，右上胸较左上胸强，后胸下部较上部强，肩肝间区亦较强。 (4) 摩擦感：以手掌平放前胸下部，嘱病人作深呼吸运动，以触知有无摩擦 感。 3. 叩诊： (1) 直接叩诊法：用右手中间三指的掌面直接拍击被检查的部位，借助振动 感来判断病变情况。 (2) 间接叩诊法： 手法：叩诊板为左手中指第 1 和第 2 指节，将其紧贴放在被叩部位，勿加 重压，其余四指稍微抬起，以免影响被叩组织震动。叩诊锤为右手中指，叩打于 左手中指第二指骨的前端。叩打的方向应与被叩打的部位的表面垂直，要用腕关 节及掌指关节的运动进行叩打 ( 避免肘或肩关节参加运动 ) ，要有节奏、灵活、 短促且富于弹性，叩击后右手指应立即抬起，在同一部位只需连续均匀的叩打 2 下 ( 必要时可重复 ) ，这样才能较正确判断叩诊音的性质及变化。 (3) 叩诊内容： (1) 辨别各种叩诊音： 清音 ( 肺野 ) 浊音 ( 肝相对浊音 ) 实音 ( 肝及心脏绝对浊音区 ) 鼓音 ( 左肺下部半月区－－－－－－讨贝氏区 ) 过清音 (2) 肺部叩诊 由肺尖部开始，自上而下进行叩诊，比较两侧对称部位的叩诊音，叩诊前胸 及两侧时，板指应与肋骨或肋间隙平行，叩诊背部时，在肩胛区板指与脊柱平行， 肩胛下区，板指仍保持与肋骨或肋间隙平行。 ① 肺上界 ( 肺尖宽度 ) 叩诊：医生站在病人的后外侧，将手指放在斜方 肌前缘中央部开始叩诊为清音，逐渐叩向外侧，再向内叩，由清音变为浊音，划 上标记，测量内外两标记之间的宽度，正常肺尖的宽度为 4 ～ 6cm ，右侧稍窄。 ② 肺野的比较叩诊：肺的前面沿各肋间，侧面沿腋中线 ( 此时病人的手应 放在头上 ) ，后面依肩胛上部，肩胛间及肩胛下区顺序，由上向下叩，比较两 侧对称部位的叩诊音，正常人右肺上叶叩诊音较左肺上叶浊，前胸上部较下部浊， 背部较前胸浊。 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.cn