当爱护、勿损坏、涂改或丢失。 【思考题】 1.通过门诊见习,你对学习诊断学的重要性有何认识? 2.为什么要详细询问现病史的各项内容? 3.主诉、现病史包括哪几部分? 实习二问诊实习(一) 【预习】 参考教材:全国高等医药院校教材《诊断学》:问诊部分 【目的与要求】 1.进一步了解如何接触病人,初步熟悉问诊的方法与技巧。 2.初步掌握病史的书写方法及格式。 【实习准备】 教师课前到门诊或病房选好病人,每组一位病人。同学准备问诊提纲。 【内容与步骤】 1.每组选出两位同学问诊,一位主问、一位补充,其余同学记录。教师随 时给予指导,酌情补充、启发 2.问诊结束后组织同学书写病史草稿。 3.教师总结本次问诊中存在的问题及注意事项,讨论病史具体内容,讲解 病史的书写方法及格式 每位同学写一份病史报告,三日后交给带教老师(格式可参考实习指导 所示范病历和参考诊断学第五版P210) 【注意事项】 1.课前同学一定要复习问诊方法及内容,认真准备问诊提纲。 2.对病人要有同情心、责任感、态度和蔼、亲切、耐心和细致。 3.问诊时语言要通俗易懂,避免使用具有特定意义的医学术语及套问和提 示性诱问 4.问诊时要按顺序进行。 5.开始询问先从感受明显、易回答的问题问起,患者对环境适应或心情平 静后,再问一些需要经过思考才能回答的问题。 6.注意保护性医疗制度,避免刺激性表情和语言。 7.对反应慢或迟钝的患者不应催促,应予理解、等待。 8.对临危晚期患者应特别关心体贴,引导其作出反应。 9.对残疾患者除了需要更多的同情、关心和耐心之外,还需要花更多时间 收集病史。 10.对老年人,应注意先用简单清楚、通俗易懂的一般性问题提问,减慢问 诊速度,使之有足够时间思索、回忆,必要时作适当的重复。 11.儿童的病史多数由其家长提供,故问诊时应注意态度和蔼,体谅家长因 子女患病而引起的焦急心情,认真地对待家长所提供的每个症状 12.病史书写要注意格式,文词要简练通顺,不能用方言土语,具体内容可 参考实习一中“病历示教”部分,力求真实,严禁编造。 【思考题】 1.病史包括哪些项目?各项有哪些主要内容? PDF文件使用" pdffactory Pro"试用版本创建ww. fineprint,cn
- 6 - 当爱护、勿损坏、涂改或丢失。 【思考题】 1．通过门诊见习，你对学习诊断学的重要性有何认识？ 2．为什么要详细询问现病史的各项内容？ 3．主诉、现病史包括哪几部分？ 实习二 问诊实习（一） 【预习】 参考教材：全国高等医药院校教材《诊断学》：问诊部分 【目的与要求】 1. 进一步了解如何接触病人，初步熟悉问诊的方法与技巧。 2. 初步掌握病史的书写方法及格式。 【实习准备】 教师课前到门诊或病房选好病人，每组一位病人。同学准备问诊提纲。 【内容与步骤】 1. 每组选出两位同学问诊，一位主问、一位补充，其余同学记录。教师随 时给予指导，酌情补充、启发。 2．问诊结束后组织同学书写病史草稿。 3．教师总结本次问诊中存在的问题及注意事项，讨论病史具体内容，讲解 病史的书写方法及格式。 4．每位同学写一份病史报告，三日后交给带教老师（格式可参考实习指导 所示范病历和参考诊断学第五版 P210） 【注意事项】 1．课前同学一定要复习问诊方法及内容，认真准备问诊提纲。 2．对病人要有同情心、责任感、态度和蔼、亲切、耐心和细致。 3．问诊时语言要通俗易懂，避免使用具有特定意义的医学术语及套问和提 示性诱问。 4．问诊时要按顺序进行。 5．开始询问先从感受明显、易回答的问题问起，患者对环境适应或心情平 静后，再问一些需要经过思考才能回答的问题。 6．注意保护性医疗制度，避免刺激性表情和语言。 7．对反应慢或迟钝的患者不应催促，应予理解、等待。 8．对临危晚期患者应特别关心体贴，引导其作出反应。 9．对残疾患者除了需要更多的同情、关心和耐心之外，还需要花更多时间 收集病史。 10．对老年人，应注意先用简单清楚、通俗易懂的一般性问题提问，减慢问 诊速度，使之有足够时间思索、回忆，必要时作适当的重复。 11．儿童的病史多数由其家长提供，故问诊时应注意态度和蔼，体谅家长因 子女患病而引起的焦急心情，认真地对待家长所提供的每个症状。 12．病史书写要注意格式，文词要简练通顺，不能用方言土语，具体内容可 参考实习一中“病历示教”部分，力求真实，严禁编造。 【思考题】 1．病史包括哪些项目？各项有哪些主要内容？ PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.cn
2.什么叫套问、逼问和提示性诱问?在问诊中问什么不能使用这些方法? 3.为什么要注意保护性医疗制度? 实习三常见症状与体征示教 【预习】 参考教材:全国高等医药院校教材《诊断学》 1.常见症状各节; 2.体格检査:基本检査,面容、体位、皮肤、淋巴结、颈部血管、器官 胸部体表标志、胸部叩诊、听诊(包括心、肺)、腹部触诊等。 【目的与要求】 1.认识常见症状与典型体征。 2.联系临床进一步掌握常见症状及体征产生机理和临床特点 【实习准备】 教师提前选好病人。特殊症状及体征未能找到病人,可看电视补充或听磁带 或模型体检。 【内容与步骤】 1.以小组为单位,由教师带领进行见习,突出重点,结合实际情况讲解, 举一反三。 2.回示教室后重点讨论水肿、呼吸困难、咯血、呕血、黄疸、胸痛等症状 或体征。 3.可能看到的症状和体征有发热、贫血、异常体位、皮肤粘膜出血、黄疸 腹水、肝脾肿大、浅表淋巴结肿大、蜘蛛痣、胸腹壁静脉曲张、二尖瓣面容、满 月面容、甲亢面容、发绀、呼吸困难、水肿、甲状腺肿大、颈静脉怒张、桶状胸、 胸痛、肺部罗音、心律失常、异常心音/杂音、心界异常等 【注意事项】 1.进病房要衣帽整齐,保持安静,遵守纪律,听从指挥。 2.关心病人,注意保护性医疗制度,不能随意询问或检查病人。 3.注意保持病房卫生,不要影响病房医疗和护理工作。 4.服从分配,不要掉队,同学之间相互关照。 不要在过道嬉戏 【思考题】 1.观察黄疸应注意哪些事项? 2.心性、肝性、肾性水肿的机理与特点各是什么? 3.如何鉴别咯血与呕血 4.为什么要鉴别心性哮喘与支气管哮喘? 5.胸痛的鉴别。 实习四问诊实习(二) 【预习】 参考教材:全国高等医药院校教材《诊断学》:问诊部分 【目的与要求】 1.进一步了解如何接触病人。 PDF文件使用" pdfFactory Pro"试用版本创建ww. fineprint,cn
- 7 - 2．什么叫套问、逼问和提示性诱问？在问诊中问什么不能使用这些方法？ 3．为什么要注意保护性医疗制度？ 实习三 常见症状与体征示教 【预习】 参考教材：全国高等医药院校教材《诊断学》： 1．常见症状各节； 2．体格检查：基本检查，面容、体位、皮肤、淋巴结、颈部血管、器官、 胸部体表标志、胸部叩诊、听诊（包括心、肺）、腹部触诊等。 【目的与要求】 1. 认识常见症状与典型体征。 2. 联系临床进一步掌握常见症状及体征产生机理和临床特点。 【实习准备】 教师提前选好病人。特殊症状及体征未能找到病人，可看电视补充或听磁带 或模型体检。 【内容与步骤】 1. 以小组为单位，由教师带领进行见习，突出重点，结合实际情况讲解， 举一反三。 2．回示教室后重点讨论水肿、呼吸困难、咯血、呕血、黄疸、胸痛等症状 或体征。 3．可能看到的症状和体征有发热、贫血、异常体位、皮肤粘膜出血、黄疸、 腹水、肝脾肿大、浅表淋巴结肿大、蜘蛛痣、胸腹壁静脉曲张、二尖瓣面容、满 月面容、甲亢面容、发绀、呼吸困难、水肿、甲状腺肿大、颈静脉怒张、桶状胸、 胸痛、肺部罗音、心律失常、异常心音/杂音、心界异常等。 【注意事项】 1. 进病房要衣帽整齐，保持安静，遵守纪律，听从指挥。 2．关心病人，注意保护性医疗制度，不能随意询问或检查病人。 3．注意保持病房卫生，不要影响病房医疗和护理工作。 4．服从分配，不要掉队，同学之间相互关照。 5．不要在过道嬉戏。 【思考题】 1. 观察黄疸应注意哪些事项？ 2．心性、肝性、肾性水肿的机理与特点各是什么？ 3．如何鉴别咯血与呕血？ 4．为什么要鉴别心性哮喘与支气管哮喘？ 5．胸痛的鉴别。 实习四 问诊实习（二） 【预习】 参考教材：全国高等医药院校教材《诊断学》：问诊部分 【目的与要求】 1. 进一步了解如何接触病人。 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.cn
2.通过自己询问病史,掌握问诊的方法与技巧。 掌握病史的书写方法与格式, 【实习准备】 教师课前于病房选好病人,同学认真准备问诊提纲。 【内容与步骤】 1.每3~4位同学问一位病人,分配病例后,同学应根据具体病人先复习相 关教材,在进病房,以减少问诊的杂乱。一位同学主问,一位同学辅问,其余同 学补充并认真记录。问诊过程应围绕中心展开,既要有重点,又不能遗漏,不要 纠缠枝节。 2.问诊结束后回示教室,讨论本次问诊中存在的问题,简要讨论本次主诉 现病史内容,发现遗漏或失误及时纠正,并指出上次病史书写中存在的问题。 3.每位同学写一份病史报告,强调格式正确(格式参考本实习指导中的病 历示范中病史部分)。 【注意事项】 1.进病房一定要衣帽整齐,不准穿硬底髙跟鞋,保持安静,遵守纪律,不 要影响病房的医疗工作 2.问诊时态度要严肃认真,不要随意走动,大声喧哗和取笑病人。注意保 持病房卫生(问诊时注意事项详见实习二)。 3.写主诉要简明扼要,意向性强,写出病人的主要痛苦及经过时间,不要 写诊断术语。 4.现病史的主要内容不能遗漏,特别是主要痛苦的特点要想写,诊断治疗 经过重点写诊断疾病的名称,所用的药名、剂量(以上均应带“”括起)、疗程 疗效。要重点突出,详略分明,避免记流水帐和用土语方言。 5.“系统问题”部分一定要按顺序认真询问和书写。问诊中发现的既往所患 疾病,应按时间顺序记录到既往所患疾病中,在系统回顾部分只写阴性症状。 【思考题】 1.本次问诊你自己有何体会?存在哪些不足? 2.问好病史及写好病史的关键是什么? 3.怎样才能写好现病史?主要痛苦的特点应怎样询问及书写? 4.何为有鉴别诊断意义的阴性症状? 危重病人及小儿问诊时注意哪些问题? 实习五基本检查法与一般状态检查 【预习】 参考教材:全国高等医药院校教材《诊断学》:基本检查法、一般检査 【目的与要求】 1.初步掌握体检中望、触、叩、听的基本方法 2.熟悉一般状态检查的内容、顺序、判断方法及记录方法(学会常用的医 学术语)。 3.学会体温表及血压计的使用方法。 【实习准备】 听诊器、体温表、血压计。 【内容与步骤】 1.多媒体CAI示教。 8 PDF文件使用" pdffactory Pro"试用版本创建ww. fineprint,cn
- 8 - 2. 通过自己询问病史，掌握问诊的方法与技巧。 3. 掌握病史的书写方法与格式， 【实习准备】 教师课前于病房选好病人，同学认真准备问诊提纲。 【内容与步骤】 1．每 3～4 位同学问一位病人，分配病例后，同学应根据具体病人先复习相 关教材，在进病房，以减少问诊的杂乱。一位同学主问，一位同学辅问，其余同 学补充并认真记录。问诊过程应围绕中心展开，既要有重点，又不能遗漏，不要 纠缠枝节。 2．问诊结束后回示教室，讨论本次问诊中存在的问题，简要讨论本次主诉、 现病史内容，发现遗漏或失误及时纠正，并指出上次病史书写中存在的问题。 3．每位同学写一份病史报告，强调格式正确（格式参考本实习指导中的病 历示范中病史部分）。 【注意事项】 1．进病房一定要衣帽整齐，不准穿硬底高跟鞋，保持安静，遵守纪律，不 要影响病房的医疗工作。 2．问诊时态度要严肃认真，不要随意走动，大声喧哗和取笑病人。注意保 持病房卫生（问诊时注意事项详见实习二）。 3．写主诉要简明扼要，意向性强，写出病人的主要痛苦及经过时间，不要 写诊断术语。 4．现病史的主要内容不能遗漏，特别是主要痛苦的特点要想写，诊断治疗 经过重点写诊断疾病的名称，所用的药名、剂量（以上均应带“”括起）、疗程、 疗效。要重点突出，详略分明，避免记流水帐和用土语方言。 5．“系统问题”部分一定要按顺序认真询问和书写。问诊中发现的既往所患 疾病，应按时间顺序记录到既往所患疾病中，在系统回顾部分只写阴性症状。 【思考题】 1．本次问诊你自己有何体会？存在哪些不足？ 2．问好病史及写好病史的关键是什么？ 3．怎样才能写好现病史？主要痛苦的特点应怎样询问及书写？ 4．何为有鉴别诊断意义的阴性症状？ 5．危重病人及小儿问诊时注意哪些问题？ 实习五 基本检查法与一般状态检查 【预习】 参考教材：全国高等医药院校教材《诊断学》：基本检查法、一般检查。 【目的与要求】 1．初步掌握体检中望、触、叩、听的基本方法。 2．熟悉一般状态检查的内容、顺序、判断方法及记录方法（学会常用的医 学术语）。 3．学会体温表及血压计的使用方法。 【实习准备】 听诊器、体温表、血压计。 【内容与步骤】 1．多媒体 CAI 示教。 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.cn
2.教师示教后,同学两人一组互相检查,相互纠正错误,教师及时指正。 3.下课前,由教师总结,抽同学进行操作演示。 基本检查法的检查项目及顺序如下: 1.望诊:即视诊,是以视觉来观察受检者全身或局部表现的诊断方法,贯 穿于整个检査过程中,包括全身望诊、局部望诊及特殊部位的望诊。初学者由于 缺乏临床基础,且疾病的临床征象繁多,经常会出现视而不见的情况。只有通过 深入细致和敏锐的观察,勤于积累,才能发现对诊断有重要意义的临床征象 2.触诊:是应用触觉来判断某一器官特征的一种诊法。分为浅部触诊和深 部触。检査者站在受检者右侧,面向受检者,以便于观察, ①浅部触诊法:是以一手轻放于被检査的部位,利用掌指关节和腕关节的协 调动作,轻柔地进行滑动触摸。适用于体表浅在病变、关节、软组织以及浅表的 动脉、静脉、神经、阴囊和精索等,尤其应用于腹部检査时更为实用,借此可了 解腹部压痛、肌紧张等情况。 ②深部触诊法:主要用于诊察腹内脏器大小、腹部异常包块等病变。用右手 或两手重叠,由浅入深,逐渐加压触摸深部。根据检査目的和手法分为:深部滑 行触诊法、深压触诊法、冲击触诊法及双用触诊法。深触诊时,应嘱受检者平巸 屈膝以松驰腹肌,检査者手应温暖,避免刺激引起肌卫。检査脾脏时可嘱采取侧 卧位。下腹部检査时,应嘱受检者排尿,以免充盈的膀胱影响检査。 3.叩诊:是用手指叩击身体某部位表面,使之震动而产生音响,经传导至 其下的组织器官,然后反射回来,被检査者的触觉和听觉所接收,根据震动和音 响的特点来判断被检部位的脏器的情况。叩诊在胸、腹部体检尤为重要。分为间 接叩诊法和直接叩诊法 ①间接叩诊法:检査者以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位,其它手指稍抬 起勿与体表接触,右手指自然弯曲,以中指指端叩击左手中指第二指前端,叩击 方向与叩诊部位的体表相垂直。叩诊时应以腕关节与指掌关节的活动为主,避免 肘关节及肩关节参与运动。叩击力量要均匀适中,动作要灵活、短促、富有弹性, 叩击后右手指立即抬起,以免影响音响的振幅与频率。每次可连续叩击2-3次, 如未获明确印象,可重复。 ②直接叩诊法:以右手中间3指的掌面或指端直接拍击或叩击被检查部位, 借拍击或叩击所产生的反响和指下振动感来判断病变的情况。适用于病变面积厂 泛或胸壁较厚的病人 4.听诊:是以听觉听取发自机体各部的声音,并判断其正常与否的一种诊 断技术。在诊断心、肺疾病时尤为重要。可分为直接听诊法和间接听诊法。直接 听诊法所听到的声音很弱,目前已较少用。间接听诊法是应用听诊器进行听诊的 方法,对声音有放大作用,应用范围广泛 5.嗅诊:是以嗅觉来判断发自受检者的异常气味与各种疾病之间的关系。 嗅诊时用手将受检者散发的气味扇向检查者自已的鼻部,然后仔细判断气味的特 点与性质 一般检查的检查项目及顺序如下: 1.生命征:是评价生命活动存在与否及其质量的指标,包括体温、脉搏、 呼吸和血压,是体格检査时必须检査的项目之一 ①体温:测体温有腋测法、口测法及肛测法三种。实习时只测腋窝。将消毒 后体温表甩至35℃以下,擦于体温表及待测腋窝,然后将体温表水银端置于腋 窝深处,用上臂夹紧,10分钟后读数并记录结果。其正常值为36-37℃,口测法 PDF文件使用" pdffactory Pro"试用版本创建ww. fineprint,cn
- 9 - 2．教师示教后，同学两人一组互相检查，相互纠正错误，教师及时指正。 3．下课前，由教师总结，抽同学进行操作演示。 基本检查法的检查项目及顺序如下： 1．望诊：即视诊，是以视觉来观察受检者全身或局部表现的诊断方法, 贯 穿于整个检查过程中，包括全身望诊、局部望诊及特殊部位的望诊。初学者由于 缺乏临床基础，且疾病的临床征象繁多，经常会出现视而不见的情况。只有通过 深入细致和敏锐的观察，勤于积累，才能发现对诊断有重要意义的临床征象。 2．触诊：是应用触觉来判断某一器官特征的一种诊法。分为浅部触诊和深 部触。检查者站在受检者右侧，面向受检者，以便于观察。 ①浅部触诊法：是以一手轻放于被检查的部位，利用掌指关节和腕关节的协 调动作，轻柔地进行滑动触摸。适用于体表浅在病变、关节、软组织以及浅表的 动脉、静脉、神经、阴囊和精索等，尤其应用于腹部检查时更为实用，借此可了 解腹部压痛、肌紧张等情况。 ②深部触诊法：主要用于诊察腹内脏器大小、腹部异常包块等病变。用右手 或两手重叠，由浅入深，逐渐加压触摸深部。根据检查目的和手法分为：深部滑 行触诊法、深压触诊法、冲击触诊法及双用触诊法。深触诊时，应嘱受检者平卧 屈膝以松驰腹肌，检查者手应温暖，避免刺激引起肌卫。检查脾脏时可嘱采取侧 卧位。下腹部检查时，应嘱受检者排尿，以免充盈的膀胱影响检查。 3．叩诊：是用手指叩击身体某部位表面，使之震动而产生音响，经传导至 其下的组织器官，然后反射回来，被检查者的触觉和听觉所接收，根据震动和音 响的特点来判断被检部位的脏器的情况。叩诊在胸、腹部体检尤为重要。分为间 接叩诊法和直接叩诊法。 ①间接叩诊法：检查者以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其它手指稍抬 起勿与体表接触，右手指自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指前端，叩击 方向与叩诊部位的体表相垂直。叩诊时应以腕关节与指掌关节的活动为主，避免 肘关节及肩关节参与运动。叩击力量要均匀适中，动作要灵活、短促、富有弹性， 叩击后右手指立即抬起，以免影响音响的振幅与频率。每次可连续叩击 2-3 次， 如未获明确印象，可重复。 ②直接叩诊法：以右手中间 3 指的掌面或指端直接拍击或叩击被检查部位， 借拍击或叩击所产生的反响和指下振动感来判断病变的情况。适用于病变面积广 泛或胸壁较厚的病人。 4．听诊：是以听觉听取发自机体各部的声音，并判断其正常与否的一种诊 断技术。在诊断心、肺疾病时尤为重要。可分为直接听诊法和间接听诊法。直接 听诊法所听到的声音很弱，目前已较少用。间接听诊法是应用听诊器进行听诊的 方法，对声音有放大作用，应用范围广泛。 5．嗅诊：是以嗅觉来判断发自受检者的异常气味与各种疾病之间的关系。 嗅诊时用手将受检者散发的气味扇向检查者自已的鼻部，然后仔细判断气味的特 点与性质。 一般检查的检查项目及顺序如下： 1．生命征：是评价生命活动存在与否及其质量的指标，包括体温、脉搏、 呼吸和血压，是体格检查时必须检查的项目之一。 ①体温：测体温有腋测法、口测法及肛测法三种。实习时只测腋窝。将消毒 后体温表甩至 35℃以下，擦于体温表及待测腋窝，然后将体温表水银端置于腋 窝深处，用上臂夹紧，10 分钟后读数并记录结果。其正常值为 36-37℃，口测法 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.cn
正常值为36.3-37.2℃,肛测法正常值为36.5-37.7℃。体温高于正常称为发热 分为低热:37.3-38℃、中等度热:38.1-39℃、高热:39.1-41℃、超高热:41℃C 以上。应注意体温测量误差的常见原因。 ②脉搏:观察记录受检者脉搏的节律性及每分钟次数,记录法为:次数/分。 检査脉搏一般用触诊法,也可用脉搏计描记波形。检査时应选择浅表动脉,常为 桡动脉。检査者以食指、中指和无名指指腹靠拢平放受检者手腕桡动脉搏动处, 进行细致地触诊,注意其速率、节律、强弱、紧张度和血管壁状态,同时须两侧 手腕的桡动脉作对比,如两侧脉搏明显不同,应注意某些血管病变如多发性大动 脉炎、主动脉夹层等可能。 ③呼吸:观察记录受检者呼吸的节律性及每分钟次数。记录法为:次数/分。 ④血压:一般采用袖带加压法,血压计用汞柱式。受检者至少安静休息5 分钟,在测量前30分钟内禁止吸烟和饮咖啡,并排空膀胱,取仰卧位或坐位。 通常测右上肢血压,右上肢裸露伸直并轻度外展,肘部置于心脏同一水平,将气 袖均匀紧贴皮肤缠于上臂,使其下缘在肘窝以上2.5cm,气袖之中央位于肱动脉 表面。检査者扪及肘动脉搏动后,将听诊器胸件置于搏动处上准备听诊。然后向 袖带内快速充气,边充气边听诊,待肱动脉搏动消失后,再升高20-30mmHg,以 恒定速率(2-6mmHg/秒)缓慢放气,听到的第一个声音所示的压力值为收缩压, 声调变低沉后消失时的压力值为舒张压。儿童、妊娠妇女、严重贫血、主动脉瓣 关闭不全或柯氏音不消失者,以声调变低沉时的压力值为舒张压。记录:收缩压 /舒张压毫米汞柱。应相隔2分钟重复测量,取2次读数的平均值。如2次测量 的收缩压或舒张压读数相差>5mmHg,则相隔2分钟后再次测量,然后取3次读数 的平均值。下肢血压:受检者取俯卧位,袖带束于胭窝上2-3cm,测量胭动脉血 压,方法如上。下肢血压较上肢血压高20-40 mmHg 2.发育与体型:以年龄、智力和体格成长状态(包括身高、体重及第二性 征)之间的关系进行综合评价。正常成人胸围等于身高的一半,两上肢展开的长 度等于身高,坐高等于下肢的长度。体型是身体各部发育的外观表现,包括骨骼、 肌肉的成长和脂肪分布的状态。成人体型可分为:无力型、正力型和超力型 3.营养:应根椐皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合判断。 可记录为良好、中等、不良三个等级进行描述。判断依据如下表所示: 营养状态 观察项目 皮肤皮下脂肪 肌肉 毛发 良好 红润有弹性丰满 结实 润泽 不良 干燥无光泽 菲薄 松驰稀、无光泽易脱落 介于两者之间 意识状态:多采用问诊,通过对话了解受检者的思维、反应、情感、计 算及定向力等方面的情况。反应迟钝者应作痛觉试验及各种反射以测定意识障碍 程度。正常者应记录为神志清楚:意识障碍者可分别记录为嗜睡、意识模糊、昏 睡、昏迷和谵妄状态。 5.面容及表情:健康者表情自然。病者常出现痛苦、忧虑或疲惫的面容与 表情。尤其某些疾病可出现特征性的面容:二尖瓣面容、甲状腺机能亢进面容、 粘液水肿面容等。 6.体位:指休息时身体所处的状态。分为自动体位、被动体位和强迫体位 PDF文件使用" pdffactory Pro"试用版本创建ww. fineprint,cn
- 10 - 正常值为 36.3-37.2℃，肛测法正常值为 36.5-37.7℃。体温高于正常称为发热， 分为低热：37.3-38℃、中等度热：38.1-39℃、高热：39.1-41℃、超高热：41℃ 以上。应注意体温测量误差的常见原因。 ②脉搏：观察记录受检者脉搏的节律性及每分钟次数，记录法为：次数/分。 检查脉搏一般用触诊法，也可用脉搏计描记波形。检查时应选择浅表动脉，常为 桡动脉。检查者以食指、中指和无名指指腹靠拢平放受检者手腕桡动脉搏动处， 进行细致地触诊，注意其速率、节律、强弱、紧张度和血管壁状态，同时须两侧 手腕的桡动脉作对比，如两侧脉搏明显不同，应注意某些血管病变如多发性大动 脉炎、主动脉夹层等可能。 ③呼吸：观察记录受检者呼吸的节律性及每分钟次数。记录法为：次数/分。 ④血压：一般采用袖带加压法，血压计用汞柱式。受检者至少安静休息 5 分钟，在测量前 30 分钟内禁止吸烟和饮咖啡，并排空膀胱，取仰卧位或坐位。 通常测右上肢血压，右上肢裸露伸直并轻度外展，肘部置于心脏同一水平，将气 袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，使其下缘在肘窝以上 2.5cm，气袖之中央位于肱动脉 表面。检查者扪及肘动脉搏动后，将听诊器胸件置于搏动处上准备听诊。然后向 袖带内快速充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动消失后，再升高 20-30mmHg，以 恒定速率（2-6mmHg/秒）缓慢放气，听到的第一个声音所示的压力值为收缩压， 声调变低沉后消失时的压力值为舒张压。儿童、妊娠妇女、严重贫血、主动脉瓣 关闭不全或柯氏音不消失者，以声调变低沉时的压力值为舒张压。记录：收缩压 /舒张压毫米汞柱。应相隔 2 分钟重复测量，取 2 次读数的平均值。如 2 次测量 的收缩压或舒张压读数相差>5mmHg，则相隔 2 分钟后再次测量，然后取 3 次读数 的平均值。下肢血压：受检者取俯卧位，袖带束于腘窝上 2-3cm，测量腘动脉血 压，方法如上。下肢血压较上肢血压高 20-40mmHg。 2．发育与体型：以年龄、智力和体格成长状态（包括身高、体重及第二性 征）之间的关系进行综合评价。正常成人胸围等于身高的一半，两上肢展开的长 度等于身高，坐高等于下肢的长度。体型是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、 肌肉的成长和脂肪分布的状态。成人体型可分为：无力型、正力型和超力型。 3．营养：应根椐皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合判断。 可记录为良好、中等、不良三个等级进行描述。判断依据如下表所示： 营养状态 观察项目 皮 肤 皮下脂肪 肌 肉 毛 发 良 好 红润有弹性 丰 满 结 实 润 泽 不 良 干燥无光泽 菲 薄 松 驰 稀、无光泽易脱落 中 等 介 于 两 者 之 间 4．意识状态：多采用问诊，通过对话了解受检者的思维、反应、情感、计 算及定向力等方面的情况。反应迟钝者应作痛觉试验及各种反射以测定意识障碍 程度。正常者应记录为神志清楚；意识障碍者可分别记录为嗜睡、意识模糊、昏 睡、昏迷和谵妄状态。 5．面容及表情：健康者表情自然。病者常出现痛苦、忧虑或疲惫的面容与 表情。尤其某些疾病可出现特征性的面容：二尖瓣面容、甲状腺机能亢进面容、 粘液水肿面容等。 6．体位：指休息时身体所处的状态。分为自动体位、被动体位和强迫体位。 PDF 文件使用 "pdfFactory Pro" 试用版本创建 www.fineprint.cn