急性淋巴细胞白血病药物刎临床试验中检测微小残留病的技术指导原则（2020年8月）

急性淋巴细胞白血病药物刎临床试验中 检测微小残留病的技术指导原则 2020年8月

1 2020 年 8 月

目录 一、概述.... 3 二、ALL的MRD检测... 5 (一)MRD检测的方法选择 。。。 5 (二)MRD检测的方法学要求 ……… 6 1.细胞学检测方法.... 6 2.分子学检测方法... 7 3.样本... 三、ALL新药研发中的MRD应用.... 8 (一)临界值的选择... 8 (二)早期探索性临床研究中的应用.· 8 (三)关键性注册临床研究中的应用....·.· 9 1.人群选择.. 9 2.人群富集.... 9 3.疗效终点... 9 4.检测时间点或时间窗..... 11 5.对临床研究开展和执行的其他要求...... 12 四、总结.· 12 五、参考文献 13 2

2 一、概述......................................... 3 二、ALL 的 MRD 检测 ............................... 5 （一）MRD 检测的方法选择 ......................... 5 （二）MRD 检测的方法学要求 ....................... 6 1.细胞学检测方法............................ 6 2.分子学检测方法............................ 7 3.样本 ..................................... 7 三、ALL 新药研发中的 MRD 应用...................... 8 （一）临界值的选择............................... 8 （二）早期探索性临床研究中的应用 ................. 8 （三）关键性注册临床研究中的应用 ................. 9 1.人群选择.................................. 9 2.人群富集.................................. 9 3.疗效终点.................................. 9 4.检测时间点或时间窗....................... 11 5.对临床研究开展和执行的其他要求 ........... 12 四、总结........................................ 12 五、参考文献.................................... 13

一、概述 急性淋巴细胞白血病(Acute lymphoblastic leukemia, ALL)是常见的血液系统恶性肿瘤。随着联合化疗方案的不 断优化和医疗条件的整体改善，新诊断的ALL患者完全缓 解(Complete remission,.CR)率可达到70%~95%，被认为是 一种可治愈性恶性疾病。传统的治疗反应判断基于形态学检 测，骨髓原始细胞比例<5%，外周血无原始细胞可被判断为 形态学C,这种方法检测骨髓中白血病细胞的敏感性通常 在l02。采用敏感性更高的多参数流式细胞术(Multiparameter flow cytometry,MFC)或定量聚合酶链式反应(Quantitative polymerase chain reaction,.qPCR)进行检测，发现获得形态 学CR的患者中30%50%的患者白血病细胞持续存在。这些 在形态学CR患者中仍然可以被检测到的白血病细胞即被称 为微小残留病(Minimal residual disease,MRD),也被称为 可检测残留病(Measurable residual disease)。在ALL的治疗 过程中对MRD进行有计划的监测，其临床价值已有共识。 MRD状态可以反映治疗后的肿瘤细胞对化疗药物的敏感程 度和白血病细胞负荷，也可以成为复发风险的预测因子，是 决定患者的危险分层、预后判断、后续治疗选择的关键因素 之一，也因此成为临床治疗中进行疾病监测的良好指标。 虽然对ALL患者进行MRD检测已经成为临床实践中的 常规手段，但在新药研发临床试验中合理应用MRD却依然

3 一、概述 急性淋巴细胞白血病（Acute lymphoblastic leukemia， ALL）是常见的血液系统恶性肿瘤。随着联合化疗方案的不 断优化和医疗条件的整体改善，新诊断的 ALL 患者完全缓 解（Complete remission, CR）率可达到 70%~95%，被认为是 一种可治愈性恶性疾病。传统的治疗反应判断基于形态学检 测，骨髓原始细胞比例<5%，外周血无原始细胞可被判断为 形态学 CR，这种方法检测骨髓中白血病细胞的敏感性通常 在 10-2。采用敏感性更高的多参数流式细胞术（Multiparameter flow cytometry，MFC）或定量聚合酶链式反应（Quantitative polymerase chain reaction，qPCR）进行检测，发现获得形态 学 CR 的患者中 30%~50%的患者白血病细胞持续存在。这些 在形态学 CR 患者中仍然可以被检测到的白血病细胞即被称 为微小残留病（Minimal residual disease，MRD），也被称为 可检测残留病（Measurable residual disease）。在 ALL 的治疗 过程中对 MRD 进行有计划的监测，其临床价值已有共识。 MRD 状态可以反映治疗后的肿瘤细胞对化疗药物的敏感程 度和白血病细胞负荷，也可以成为复发风险的预测因子，是 决定患者的危险分层、预后判断、后续治疗选择的关键因素 之一，也因此成为临床治疗中进行疾病监测的良好指标。 虽然对 ALL患者进行 MRD检测已经成为临床实践中的 常规手段，但在新药研发临床试验中合理应用 MRD 却依然

面临诸多挑战。首先，MRD检测的方法学并不统一，各临床 单位和实验室的操作流程存在差异，对检测结果的解读可能 受操作人员技术水平的影响。其次，MRD阳性/阴性的判断 界值也未获得完全共识，不同临床试验对标本的要求和标本 采集的时间也并不完全一致。此外，国内尚无技术要求或行 业标准对临床试验中进行MRD检测的方法、界值、数据/信 息采集计划提出要求，或对MRD检测用于新药注册的实际 价值予以明确。这些因素都直接影响ALL新药临床研发的 推进和对临床研究结果的理解。 本技术指导原则针对在我国研发的ALL新药，对临床 研究尤其关键性注册临床研究中进行MRD检测提出观点和 建议，适用于在成人和儿童ALL人群中开展的临床研究，供 药物研发的申请人和研究者参考。有关ALL新药临床研究 计划和具体设计、MRD检测的方法学细节、伴随诊断研发的 具体要求等内容，未被涵盖于本技术指导原则的范畴。本文 所指的急性淋巴细胞白血病不包括成熟B细胞白血病/淋巴 瘤。 应用本技术指导原则时，还请同时参考国际人用药品注 册技术协调会(The International Conference for Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use,ICH)和其他国内外已发布的相关技术指导 原则

4 面临诸多挑战。首先，MRD 检测的方法学并不统一，各临床 单位和实验室的操作流程存在差异，对检测结果的解读可能 受操作人员技术水平的影响。其次，MRD 阳性/阴性的判断 界值也未获得完全共识，不同临床试验对标本的要求和标本 采集的时间也并不完全一致。此外，国内尚无技术要求或行 业标准对临床试验中进行 MRD 检测的方法、界值、数据/信 息采集计划提出要求，或对 MRD 检测用于新药注册的实际 价值予以明确。这些因素都直接影响 ALL 新药临床研发的 推进和对临床研究结果的理解。 本技术指导原则针对在我国研发的 ALL 新药，对临床 研究尤其关键性注册临床研究中进行 MRD 检测提出观点和 建议，适用于在成人和儿童 ALL 人群中开展的临床研究，供 药物研发的申请人和研究者参考。有关 ALL 新药临床研究 计划和具体设计、MRD 检测的方法学细节、伴随诊断研发的 具体要求等内容，未被涵盖于本技术指导原则的范畴。本文 所指的急性淋巴细胞白血病不包括成熟 B 细胞白血病/淋巴 瘤。 应用本技术指导原则时，还请同时参考国际人用药品注 册技术协调会（The International Conference for Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use，ICH）和其他国内外已发布的相关技术指导 原则

二、ALL的MRD检测 (一)MRD检测的方法选择 临床上用于检测ALL MRD水平的常用方法包括多参数 流式细胞术(MFC)和定量聚合酶链式反应(qPCR)。近年 来，针对免疫球蛋白T细胞受体基因重排(IG/TR)的二代 DNA测序技术(Next generation sequencing,NGS)在临床中 的应用日益广泛。在中国，MFC(目前多为4~6色)是应用 最广泛的ALL MRD检测手段，技术相对成熟，多数三级甲 等医院都具备MFC检测能力，但各实验室所采用的仪器、 操作流程和对结果的分析解读能力存在差异。具有特定融合 基因（如BCR-ABL1)的ALL通常选择逆转录(Reverse transcript)qPCR进行MRD检测，结果一致性较高。NGS在 国内的应用时间短，通常由第三方检测机构完成，各实验室 之间并没有统一的操作标准，无法保证结果的一致性。 表1对微小残留病检测方法的评价 方法 优势 局限性 敏感性 多参数流式细胞术 ◇快速 令缺少统一标准 104(0.01%) √基线和缓解时白令可定量抗原表达令对操作人员的专业 血病相关免疫表 水平 性要求高 型比较法 DN法不需要获令需要新鲜活细胞 √不同于正常细胞 得治疗前标本令发生免疫表型转化 表型法(DN法) 时有假阴性风险 可能不能将恶性淋 巴母细胞从正常的 造血祖细胞中区分 出来 针对免疫球蛋白T细女：相对统一的操作令耗时耗力 104103 胞受体重排的等位基 和解读标准 需要治疗前标本 (0.01-0.001%) 因特异性PCR(ASO 前体T细胞ALL结

5 二、ALL 的 MRD 检测 （一）MRD 检测的方法选择 临床上用于检测 ALL MRD 水平的常用方法包括多参数 流式细胞术（MFC）和定量聚合酶链式反应（qPCR）。近年 来，针对免疫球蛋白/T 细胞受体基因重排（IG/TR）的二代 DNA 测序技术（Next generation sequencing，NGS）在临床中 的应用日益广泛。在中国，MFC（目前多为 4~6 色）是应用 最广泛的 ALL MRD 检测手段，技术相对成熟，多数三级甲 等医院都具备 MFC 检测能力，但各实验室所采用的仪器、 操作流程和对结果的分析解读能力存在差异。具有特定融合 基因（如 BCR-ABL1）的 ALL 通常选择逆转录（Reverse transcript）qPCR 进行 MRD 检测，结果一致性较高。NGS 在 国内的应用时间短，通常由第三方检测机构完成，各实验室 之间并没有统一的操作标准，无法保证结果的一致性。 表 1 对微小残留病检测方法的评价 方法 优势 局限性 敏感性 多参数流式细胞术  基线和缓解时白 血病相关免疫表 型比较法  不同于正常细胞 表型法（DfN 法）  快速  可定量抗原表达 水平  DfN 法不需要获 得治疗前标本  缺少统一标准  对操作人员的专业 性要求高  需要新鲜活细胞  发生免疫表型转化 时有假阴性风险  可能不能将恶性淋 巴母细胞从正常的 造血祖细胞中区分 出来 10-4（0.01%） 针对免疫球蛋白/T 细 胞受体重排的等位基 因特异性 PCR（ASO-  相对统一的操作 和解读标准  耗时耗力  需要治疗前标本  前体 T 细胞 ALL 结 10-4~10-5 （0.01~0.001%）