2018年4月第38卷第4期 中国实用内科杂 30m 1.3.1概述胰岛素治疗是控制高血糖的重要手 无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛 段。1型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命，也必 素治疗。(6)根据患者具体情况，可选用基础胰岛素 须仲用韩岛煮控制高血糖并隆低糖尿病并发症的 或预混胰岛素起始胰岛素治疗。 发生风险。2型糖尿病患者虽不需要胰岛素 胰岛素的起始治疗中基 出胰岛素的使用16网 维持生命.但当口服降糖药效果不佳或存在口服药 )基胰岛素包括中效人胰岛素和长效肤岛素类似 使用禁忌时，仍需使用胰岛素，以控制高血糖，并减 物。当仅使用基础胰岛素治疗时，保留原有各种口 少糖尿病并发症的发生危险626。在某些 服降糖药物，不必停用胰岛素促泌剂。②使用方法 时候，尤其是病程较长时，胰岛素治疗可能是最主费 继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效 的、甚至是必需的控制血糖措施。 岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.103U·D 医务人员和患者必须认识到，与口服药相比，胰 根据者空腹血链水平调整胰岛素用量桶常每 岛素治疗涉及更多环节，如药物选择治疗方案、注 35天调整 1次，根据血糖水平每次调整1~4U 射装置、注射技术、SMBG、根据血糖监测结果所采用 至空腹血糖达标。3如3个月后空腹血糖控制理想 的行动等6 网。与口服药治疗相比.胰岛素治护 但H山A,不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案 需要医务人员与患者间更多的合作，并且需要患者 预混胰岛素的使用网：①预混胰岛素包 掌握更多的自我管理技能。开始胰岛素治疗后应 预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。根据患者的血 续指导电者坚持饮食控制和运动，并加强对患者的 唐水平，▣选革每日1一2次的注时行经。当HhA 教育和指导，鼓励和指导患者进行SMBG并掌握根 比较高时，使用每日2次注射方案。 ②每日1次预 据血糖监测结果来适当调节胰岛素剂量的技能， 混胱岛素：起始的胰岛素剂量 为0.2Ugd 控制高血糖并预防低血糖的发生。开始胰岛素治疗 晚餐前注射。根据者空腹血糖水平调整胰岛素用 的患者均应通过接受有针对性的教盲来掌握胰岛素 量，通常每35天调整1次，根据血糖水平每次调粉 治疗相关的自我管理技能，了解低血糖发生的危 1-4U直至空腹血糖达标。 ③每日2次预混胰岛素 因素，症状以及掌握自救措施 起始的胰岛素剂量 一般为0.20.4U/gd山.按1： 想据来源和化学结始的不同糖岛素可分为对 的比例分配到早餐前和膀餐前。根据空腹血糖和瓣 物肺岛素人韩岛素和岛素举物。据作用特 餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量 点的差异，胰岛素又可分为超短效胰岛素类似物、 每3-5天调整 1次，根据血糖水平每次调整的剂 规（短效）胰岛素、中效胰岛素NPHD、长效胰岛素 为14U.直到血糖达标。④1型糖尿病在蜜月期 长效胰岛素类似物、预混装岛煮和面混胰岛素类似 阶段，可知期使用预混胰岛素每日2-3次注射。预 物。胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的效能 相似，但在减少低血糖发生风险方面胰岛素类似物 11.3.3 优于人胰岛煮 11331多次皮下注计惠岛素 在胰岛素起始治 113.2胰岛素的起始治疗(1型糖尿病患者在 疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水 发病时就需要胰岛素治疗，且需终身胰岛素替代治 平仍未达标或出现反复的低血糖，需进 步优化治 疗。2)新发病2型糖尿病患者如有明显的高血 了方案。可以采用管餐时+出胰素24次/打或 糖症状、发生酮症或酮症酸中毒，首洗胰岛素治 每日23次预混岛素讲行胰岛素强化治疗。使 疗。待血糖得到良好控制和症状得到显著缓解后再 用方法如下：餐时+基础胱岛素：根据睡前和餐 根据病情确定后续的治疗方案。(3)新诊断糖尿病 前血糖的水平分别调整睡前和餐前胰岛素用量，每 患者分型闲难.与1型糖尿病难以鉴别时.可首选胰 35天调整1次.根据血糖水平每次调整的剂量为 岛素治疗。待血糖得到良好控制、症状得到显著缓 1-4U,直至血糖达标。 开始使用餐时+基础胰岛素 解、确定分型后再根据分型和具体病情制定后续的 方案时，可在基础胰岛素的基础上采用仅在一餐前 治疗方案。(42型糖尿病患者在生活方式和口服降 (如主餐)加用餐时胰岛素的方案。之后根据血糖 糖药治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，即可 的控制情况决定是否在他餐前加用餐时肺岛素」 开始口服降糖药和起始胰岛素的联合治疗网。 (②)每日2-3次预混胰岛素（预混人胰岛素每日2次 在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病），出现 预混胰岛素类似物每日2~3次)：根据睡前和三餐 C)1994-2019 China Academic Joumal Electronic Pu hing House.All rights reserved. http:/www.cnki.ne
2018 年 4 月第 38 卷第 4 期 中国实用内科杂志 307 11.3.1 概述 胰岛素治疗是控制高血糖的重要手 段。1 型糖尿病患者需依赖胰岛素维持生命，也必 须使用胰岛素控制高血糖，并降低糖尿病并发症的 发生风险 [161]。2 型糖尿病患者虽不需要胰岛素来 维持生命，但当口服降糖药效果不佳或存在口服药 使用禁忌时，仍需使用胰岛素，以控制高血糖，并减 少糖尿病并发症的发生危险 [40,46-48,162-163]。在某些 时候，尤其是病程较长时，胰岛素治疗可能是最主要 的、甚至是必需的控制血糖措施。 医务人员和患者必须认识到，与口服药相比，胰 岛素治疗涉及更多环节，如药物选择、治疗方案、注 射装置、注射技术、SMBG、根据血糖监测结果所采取 的行动等 [164-165]。与口服药治疗相比，胰岛素治疗 需要医务人员与患者间更多的合作，并且需要患者 掌握更多的自我管理技能。开始胰岛素治疗后应继 续指导患者坚持饮食控制和运动，并加强对患者的 教育和指导，鼓励和指导患者进行 SMBG 并掌握根 据血糖监测结果来适当调节胰岛素剂量的技能，以 控制高血糖并预防低血糖的发生。开始胰岛素治疗 的患者均应通过接受有针对性的教育来掌握胰岛素 治疗相关的自我管理技能，了解低血糖发生的危险 因素、症状以及掌握自救措施。 根据来源和化学结构的不同，胰岛素可分为动 物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用特 点的差异，胰岛素又可分为超短效胰岛素类似物、常 规 ( 短效 ) 胰岛素、中效胰岛素 (NPH)、长效胰岛素、 长效胰岛素类似物、预混胰岛素和预混胰岛素类似 物。胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的效能 相似，但在减少低血糖发生风险方面胰岛素类似物 优于人胰岛素。 11.3.2 胰岛素的起始治疗 (1)1 型糖尿病患者在 发病时就需要胰岛素治疗，且需终身胰岛素替代治 疗 [161]。(2) 新发病 2 型糖尿病患者如有明显的高血 糖症状、发生酮症或酮症酸中毒，可首选胰岛素治 疗。待血糖得到良好控制和症状得到显著缓解后再 根据病情确定后续的治疗方案。(3) 新诊断糖尿病 患者分型困难，与 1 型糖尿病难以鉴别时，可首选胰 岛素治疗。待血糖得到良好控制、症状得到显著缓 解、确定分型后再根据分型和具体病情制定后续的 治疗方案。(4)2 型糖尿病患者在生活方式和口服降 糖药治疗的基础上，若血糖仍未达到控制目标，即可 开始口服降糖药和起始胰岛素的联合治疗 [72]。(5) 在糖尿病病程中 ( 包括新诊断的 2 型糖尿病 )，出现 无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛 素治疗。(6) 根据患者具体情况，可选用基础胰岛素 或预混胰岛素起始胰岛素治疗。 胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用[166-167]： ①基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似 物。当仅使用基础胰岛素治疗时，保留原有各种口 服降糖药物，不必停用胰岛素促泌剂。②使用方法： 继续口服降糖药治疗，联合中效人胰岛素或长效胰 岛素类似物睡前注射。起始剂量为 0.1~0.3 U/(kg·d)。 根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每 3~5 天调整 1 次，根据血糖水平每次调整 1~4 U 直 至空腹血糖达标。③如 3 个月后空腹血糖控制理想 但 HbA1c 不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。 预混胰岛素的使用 [168-170] ：①预混胰岛素包括 预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。根据患者的血 糖水平，可选择每日 1~2 次的注射方案。当 HbA1c 比较高时，使用每日 2 次注射方案。②每日 1 次预 混胰岛素 ：起始的胰岛素剂量一般为 0.2 U/(kg·d)， 晚餐前注射。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用 量，通常每 3~5 天调整 1 次，根据血糖水平每次调整 1~4 U 直至空腹血糖达标。③每日 2 次预混胰岛素： 起始的胰岛素剂量一般为 0.2~0.4 U/(kg·d)，按 1∶1 的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚 餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量， 每 3~5 天调整 1 次，根据血糖水平每次调整的剂量 为 1~4 U，直到血糖达标。④ 1 型糖尿病在蜜月期 阶段，可短期使用预混胰岛素每日 2~3 次注射。预 混胰岛素不宜用于 1 型糖尿病的长期血糖控制。 11.3.3 胰岛素的多次治疗 [171-178] 11.3.3.1 多次皮下注射胰岛素 在胰岛素起始治 疗的基础上，经过充分的剂量调整，如患者的血糖水 平仍未达标或出现反复的低血糖，需进一步优化治 疗方案。可以采用餐时 + 基础胰岛素 (2~4 次 /d) 或 每日 2~3 次预混胰岛素进行胰岛素强化治疗。使 用方法如下 ：(1) 餐时 + 基础胰岛素 ：根据睡前和餐 前血糖的水平分别调整睡前和餐前胰岛素用量，每 3~5 天调整 1 次，根据血糖水平每次调整的剂量为 1~4 U，直至血糖达标。开始使用餐时 + 基础胰岛素 方案时，可在基础胰岛素的基础上采用仅在一餐前 ( 如主餐 ) 加用餐时胰岛素的方案。之后根据血糖 的控制情况决定是否在其他餐前加用餐时胰岛素。 (2) 每日 2~3 次预混胰岛素 ( 预混人胰岛素每日 2 次， 预混胰岛素类似物每日 2~3 次 ) ：根据睡前和三餐
308 April 2018 Vol.38 No.4 前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每35天调整1 对治疗达标且临床缓解者，可定期（如3个月）随访 次，直到血糖达标。 监测：当血糖再次升高，即：空腹血糖≥7.0mmo/I 研究证明在2型糖尿病患者采用餐时+基础肤 或餐后2h血糖≥10.0mmoL的患者重新起始药 岛素(4次仙与每日3次预混胰岛素类似物进行治 物治疗 疗时，降低HA.的效能、低血糖发生率、胰岛素总 11.3.4 特殊情况下胰岛素的应用围手术期、感 剂量和对体重的影响在两组间无明昆差别调 垫妊振（贝相关章节）。 11.3.3.2持续皮下胰岛素输注(CSI)CS是胰岛 11.35胰岛素注射装置和注射技术6患者可根 素强化治疗的一种形式，需要使用胰岛素系来实施 据个人需要和经济状况选择胰岛素注射装置[胰 治疗。经CSⅡ输人的胰岛素在体内的药代动力学 素注射笔（胰岛素笔或特充装置）、胰岛素注射器或 特征更接近生理性胰岛素分泌模式。与多次皮下 胰岛素泵1 谢胰岛素的强化胰岛素治疗方法相比，CS治疗与 胰岛素注射装置的合理选择和正确的胰岛素润 低血糖发生的风险诚少相关。在胰岛素泵中只能使 射技术是保证胰岛素治疗效果的重要环节。接受胰 用短效胰岛素或速效胰岛素类似物。 岛素治疗的电著应接受与胰岛素注射相关的教育 CS的主要适用人群有：1型糖尿病患者、计 以掌握正确的陆岛素注射技术」 划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的 胰岛素注射技术相关的教育内容包括：胰岛素 GDM患者、需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者。 治疗方案、注射装置的选择及管理、注射部位的进 113.3.3短期胰岛素强化治疗方案4-1周 择，护理及自我检查，正确的注射技术（包括注射部 ,≥9.0%或空腹血糖≥1l.1mmol/L伴明显 位的轮换、注射角度及捏皮的合理运用)、注射相关 高血糖症状的新诊断2型糖尿病患者可实施短期 并发症及其预防、选择长度合适的针头、针头使用后 胰岛素强化治疗，治疗时间在2周至3个月为宜 的安全处置。 治疗目标为空腹血糖4.4-7.0 mmol/L,非空腹血 2型糖尿病胰岛素治疗路径见图3。 糖<10.0mmol/L 可暂时不以bA.达标作为治力 122型糖尿病的代谢手术治疗 目标。胰岛素强化治疗时应同时对患者进行医学若 养及运动治疗，并加强对糖尿病患者的教育。肺盘 要点提示 素强化治疗方案包括基础-餐食胰岛素治疗方等 ·肥胖的成人2型薇尿病尽量通过生活方式 (多次皮下注射胰岛素或CS山或预混胰岛素每天 及药物治疗.血辣仍然控制不佳者建议代 射2或3次的方家。且体使用左法加下 谢手术治疗⑧ (①多次皮下注射胰岛素：基础+餐时胰岛素 代谢手术需要多学科共同协作，进行术前、 每日1-3次注射。血糖监测方案需每周至少3，每 术中及术后的全程管理(C) 天34点血糖监测。根据睡前和三餐前血糖水平分 ·手求后患老应定期监荆微量营茶者和评传 别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每35天调整 营养状态(C 1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-4U,直到 血糖达标。2)每日2~3次预混胰岛素（预混人肤 肥胖是2型糖尿病的常见伴发症。肥胖与2型 岛素每日2次，预混胰岛素类似物每日2-3次)：血 糖尿病发病以及心血管病变发生的风险增加显著相 糖监测方案需每周至少3d,每天3~4点血糖监测 关叫。尽管肥胖伴2型糖尿病的非手术减重疗法 根据睡前和餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每 如控制饮食、运动、药物治疗能在短期内改善血糖和 35天调整】次，根据血糖水平每次调整的剂量为 其他代谢指标，但在有些患者中，这些措施对长期诚 14,吉到血精达标。3CS.血糖贴测方案需每 重及维持血铺良好控制的效果并不理相。世外有 周至少3d,每天5~7点血糖监测。根据血糖水平调 些降糖药物（如磺脲类、格列奈类，TZD、和胰岛素 整剂量直至血糖达标。 会增加体重。 对于短期胰岛素强化治疗未能透导缓解的患 临床证据显示，减重手术治疗可明显改善肥胖 者，是否继续使用胰岛素治疗或改用其他药物治疗 伴2型糖尿病患者的血糖控制，甚至可使一些糖尿 应由糖尿病专科医师根据患者的具体情况来确定。 病患者的糖尿病“缓解”。来自国内的报道显示，手 C)1994-2019 China Academic Joumal Electronic Publishing House.All rights reserved. http://www.cnki.net
308 Chinese Journal of Practical Internal Medicine April 2018 Vol. 38 No. 4 前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每 3~5 天调整 1 次，直到血糖达标。 研究证明在 2 型糖尿病患者采用餐时 + 基础胰 岛素 (4 次 /d) 与每日 3 次预混胰岛素类似物进行治 疗时，降低 HbA1c 的效能、低血糖发生率、胰岛素总 剂量和对体重的影响在两组间无明显差别 [174]。 11.3.3.2 持续皮下胰岛素输注 (CSII) CSII 是胰岛 素强化治疗的一种形式，需要使用胰岛素泵来实施 治疗。经 CSII 输入的胰岛素在体内的药代动力学 特征更接近生理性胰岛素分泌模式。与多次皮下注 射胰岛素的强化胰岛素治疗方法相比，CSII 治疗与 低血糖发生的风险减少相关。在胰岛素泵中只能使 用短效胰岛素或速效胰岛素类似物。 CSII 的主要适用人群有 ：1 型糖尿病患者、计 划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的 GDM患者、需要胰岛素强化治疗的 2型糖尿病患者。 11.3.3.3 短期胰岛素强化治疗方案 [179-183] 对于 HbA1c ≥ 9.0% 或空腹血糖≥ 11.1 mmol/L 伴明显 高血糖症状的新诊断 2 型糖尿病患者可实施短期 胰岛素强化治疗，治疗时间在 2 周至 3 个月为宜， 治疗目标为空腹血糖 4.4~7.0 mmol/L，非 空 腹 血 糖 <10.0 mmol/L，可暂时不以 HbA1c 达标作为治疗 目标。胰岛素强化治疗时应同时对患者进行医学营 养及运动治疗，并加强对糖尿病患者的教育。胰岛 素强化治疗方案包括基础 - 餐食胰岛素治疗方案 ( 多次皮下注射胰岛素或 CSII) 或预混胰岛素每天注 射 2 或 3 次的方案。具体使用方法如下。 (1) 多次皮下注射胰岛素 ：基础 + 餐时胰岛素 每日 1~3 次注射。血糖监测方案需每周至少 3 d，每 天 3~4 点血糖监测。根据睡前和三餐前血糖水平分 别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每 3~5 天调整 1 次，根据血糖水平每次调整的剂量为 1~4 U，直到 血糖达标。(2) 每日 2~3 次预混胰岛素 ( 预混人胰 岛素每日 2 次，预混胰岛素类似物每日 2~3 次 ) ：血 糖监测方案需每周至少 3 d，每天 3~4 点血糖监测。 根据睡前和餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每 3~5 天调整 1 次，根据血糖水平每次调整的剂量为 1~4 U，直到血糖达标。(3)CSII ：血糖监测方案需每 周至少 3 d，每天 5~7 点血糖监测。根据血糖水平调 整剂量直至血糖达标。 对于短期胰岛素强化治疗未能诱导缓解的患 者，是否继续使用胰岛素治疗或改用其他药物治疗， 应由糖尿病专科医师根据患者的具体情况来确定。 对治疗达标且临床缓解者，可定期 ( 如 3 个月 ) 随访 监测 ；当血糖再次升高，即 ：空腹血糖≥ 7.0 mmol/L 或餐后 2 h 血糖≥ 10.0 mmol/L 的患者重新起始药 物治疗。 11.3.4 特殊情况下胰岛素的应用 围手术期、感 染、妊娠 ( 见相关章节 )。 11.3.5 胰岛素注射装置和注射技术 [164] 患者可根 据个人需要和经济状况选择胰岛素注射装置 [ 胰岛 素注射笔 ( 胰岛素笔或特充装置 )、胰岛素注射器或 胰岛素泵 ]。 胰岛素注射装置的合理选择和正确的胰岛素注 射技术是保证胰岛素治疗效果的重要环节。接受胰 岛素治疗的患者应接受与胰岛素注射相关的教育， 以掌握正确的胰岛素注射技术。 胰岛素注射技术相关的教育内容包括 ：胰岛素 治疗方案、注射装置的选择及管理、注射部位的选 择、护理及自我检查、正确的注射技术 ( 包括注射部 位的轮换、注射角度及捏皮的合理运用 )、注射相关 并发症及其预防、选择长度合适的针头、针头使用后 的安全处置。 2 型糖尿病胰岛素治疗路径见图 3。 12 2 型糖尿病的代谢手术治疗 肥胖是 2 型糖尿病的常见伴发症。肥胖与 2 型 糖尿病发病以及心血管病变发生的风险增加显著相 关 [184]。尽管肥胖伴 2 型糖尿病的非手术减重疗法 如控制饮食、运动、药物治疗能在短期内改善血糖和 其他代谢指标，但在有些患者中，这些措施对长期减 重及维持血糖良好控制的效果并不理想。此外，有 些降糖药物 ( 如磺脲类、格列奈类、TZDs 和胰岛素 ) 会增加体重。 临床证据显示，减重手术治疗可明显改善肥胖 伴 2 型糖尿病患者的血糖控制，甚至可使一些糖尿 病患者的糖尿病“缓解”。来自国内的报道显示，手 要点提示 ● 肥胖的成人 2 型糖尿病尽量通过生活方式 及药物治疗，血糖仍然控制不佳者建议代 谢手术治疗 (B) ● 代谢手术需要多学科共同协作，进行术前、 术中及术后的全程管理 (C) ● 手术后患者应定期监测微量营养素和评估 营养状态 (C)
018年4月第38卷第4期 中国实用内科杂 装岛素常规治疗路轻 素常规治疗径 岛素超 治疗方索 肤岛素多次注射方米 指垫警素 A:糖化血红蛋白：FPC:空腹血箱 图3 2型糖尿病胰岛素治疗路径 术1年后糖尿病缓解率可达73.5%。有多项临床 且至少有额外的下述2条代谢综合征组分：高TG 证据表明.与强化生活方式干预和降糖药物治疗相 低HDL-C、高血压。手术应在患者知情同意情况下 比，手术能更有效地减轻体重和改善血糖，同时可使 严格按研究方案进行。这些手术的性质应被视为纯 血脂、血压等代谢指标得到全面控制，因此，减重手 粹的临床研究，且事先应有医学伦理委员会批准 术已更名为代谢手术。代谢手术尚能显著降低糖尿 目前证据不足，暂不推荐为临床常规治疗方法。 病大血管及微血管并发症的发生风险，明显改善肥 122代谢手术的禁忌证9明(1)濫用药物、酒精 胖相关疾病6-。此外，非糖尿病肥胖患者在接 成瘾、患有难以控制的精神疾病患者，以及对代谢 受手术治疗后发生糖尿病的风险也显著下降 200 手术的风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者 年ADA在2型糖尿病治疗指南中正式将代谢手术 2)1型糖尿病的患者。(3)胰岛B细胞功能已明显 列为治疗肥胖伴2型糖尿病的措施之 .2011年 衰竭的2型糖尿病患者。(4外科手术禁忌者。(5) 国际糖尿病联盟也发表立场声明，正式承认代谢手 BM<25。(CDM及其他特殊类型的糖尿病 术可作为治疗伴有肥胖的2型糖尿病的方法。201 12.3 代谢手术的疗效判定 术后仪用生活方式治 年，CDS和中华医学会外科学分会也就代谢手术治 疗可使H山hA.≤6.5%，空腹血糖≤5.6 mmol/L,可视 疗2型糖尿病达成共识，认可代谢手术是治疗 为2尿病已缓解9 伴有肥胖2型糖尿病的手段之 ,并鼓励内外科合 12.4 代谢手术的术式与选择 推荐通过腹腔镜手 作共同管理接受代谢手术的2型糖尿病患者 术，手术方式主要有4种 2016年，国际糖尿病组织发布联合声明.代谢手术 (1)油状胃切除术：需要切除约80%的胃.留下 首次被纳入2型糖尿病的临床治疗路径。 袖管”样的长管状胃通道，限制食物摄取，去除胃部 12.1 代谢手术的适应证 年龄在1860岁， 抗肠促胰素物质，2年内减重60%~70%，2型糖尿病 状况拉好，手术风险较低，经生活方式干商和各种药 的缓解率为0。手术不改变人体消化道结构.不 物治疗难以控制的2型糖尿病HA>7.0%)或伴 产生营养物质缺乏，手术操作相对简单，术后并发症 发疾病并符合以下条件的2型糖尿病患者，可考虑 较少，并发症及再次手术率是所有代谢手术中最低 代谢手术治疗洲」 的。目前认为，此手术是中重度肥群伴2型糖尿寅 1)可洗话应证：BMI≥32.5.有或无合并定的 的首洗术式。蚰状胃切除术后，还可根据效果转化 2型糖尿病，可行代谢手术。（②慎选适应证 为2期胃旁路术9。 27.5≤BM1<32.5且有2型糖尿病，尤其存在其他心 (②胃旁路术：这一手术旷置了远端胃大部 血管风险因素时，可慎重选择代谢手术响。（③）暂 十二指肠和部分空肠，既限制胃容量又减少营养吸 不推荐：25.0≤BM<27.5.如果合并2型糖尿病，并 收使肠-胰岛轴功能恢复正常。随访5年，2型糖 有中心型肥胖（腰用男性≥90cm,女性≥85cem, 尿病缓解率83%。操作较为复杂，创伤大，并发症发 C)1994-2019 China Academic Joumal Eleetronic Pub hing House.All rights reserved.http://www.cnki.ne
2018 年 4 月第 38 卷第 4 期 中国实用内科杂志 309 术 1 年后糖尿病缓解率可达 73.5%[185]。有多项临床 证据表明，与强化生活方式干预和降糖药物治疗相 比，手术能更有效地减轻体重和改善血糖，同时可使 血脂、血压等代谢指标得到全面控制，因此，减重手 术已更名为代谢手术。代谢手术尚能显著降低糖尿 病大血管及微血管并发症的发生风险，明显改善肥 胖相关疾病 [186-190]。此外，非糖尿病肥胖患者在接 受手术治疗后发生糖尿病的风险也显著下降。2009 年 ADA 在 2 型糖尿病治疗指南中正式将代谢手术 列为治疗肥胖伴 2 型糖尿病的措施之一。2011 年， 国际糖尿病联盟也发表立场声明，正式承认代谢手 术可作为治疗伴有肥胖的 2 型糖尿病的方法。2011 年，CDS 和中华医学会外科学分会也就代谢手术治 疗 2 型糖尿病达成共识 [191]，认可代谢手术是治疗 伴有肥胖 2 型糖尿病的手段之一，并鼓励内外科合 作共同管理接受代谢手术的 2 型糖尿病患者 [192]。 2016 年，国际糖尿病组织发布联合声明，代谢手术 首次被纳入 2 型糖尿病的临床治疗路径 [193]。 12.1 代谢手术的适应证 年龄在 18~60 岁，一般 状况较好，手术风险较低，经生活方式干预和各种药 物治疗难以控制的 2 型糖尿病 (HbA1c>7.0%) 或伴 发疾病并符合以下条件的 2 型糖尿病患者，可考虑 代谢手术治疗 [194]。 (1) 可选适应证 ：BMI ≥ 32.5，有或无合并症的 2 型糖尿病，可行代谢手术 [195]。(2) 慎选适应证 ： 27.5 ≤ BMI<32.5 且有 2 型糖尿病，尤其存在其他心 血管风险因素时，可慎重选择代谢手术 [196]。(3) 暂 不推荐 ：25.0 ≤ BMI<27.5，如果合并 2 型糖尿病，并 有中心型肥胖 ( 腰围男性≥ 90 cm，女性≥ 85 cm)， 且至少有额外的下述 2 条代谢综合征组分 ：高 TG、 低 HDL-C、高血压。手术应在患者知情同意情况下， 严格按研究方案进行。这些手术的性质应被视为纯 粹的临床研究，且事先应有医学伦理委员会批准 ； 目前证据不足，暂不推荐为临床常规治疗方法。 12.2 代谢手术的禁忌证 [193] (1) 滥用药物、酒精 成瘾、患有难以控制的精神疾病患者，以及对代谢 手术的风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者。 (2)1 型糖尿病的患者。(3) 胰岛 B 细胞功能已明显 衰竭的 2 型糖尿病患者。(4) 外科手术禁忌者。(5) BMI<25。(6)GDM 及其他特殊类型的糖尿病。 12.3 代谢手术的疗效判定 术后仅用生活方式治 疗可使 HbA1c ≤ 6.5%，空腹血糖≤ 5.6 mmol/L，可视 为 2 型糖尿病已缓解 [197]。 12.4 代谢手术的术式与选择 推荐通过腹腔镜手 术，手术方式主要有 4 种 ： (1) 袖状胃切除术 ：需要切除约 80% 的胃，留下 “袖管”样的长管状胃通道，限制食物摄取，去除胃部 抗肠促胰素物质，2 年内减重 60%~70%，2 型糖尿病 的缓解率为 70%。手术不改变人体消化道结构，不 产生营养物质缺乏，手术操作相对简单，术后并发症 较少，并发症及再次手术率是所有代谢手术中最低 的。目前认为，此手术是中重度肥胖伴 2 型糖尿病 的首选术式。袖状胃切除术后，还可根据效果转化 为 2 期胃旁路术 [198]。 (2) 胃旁路术 ：这一手术旷置了远端胃大部、 十二指肠和部分空肠，既限制胃容量又减少营养吸 收，使肠 - 胰岛轴功能恢复正常。随访 5 年，2 型糖 尿病缓解率 83%。操作较为复杂，创伤大，并发症发 HbA1c：糖化血红蛋白；FPG：空腹血糖 图 3 2 型糖尿病胰岛素治疗路径