302 April 2018 Vol.38 No.4 7.22型糖尿病高血糖控制的策略和治疗路径 则可进行二联治疗，加用胰岛素促泌剂网、α一糖 2型糖尿病是一种进展性的疾病，随着病程的进展 苷藏抑制剂、DPP-4抑制剂、TZDs.SGLT2抑制剂 血糖有逐新升高的趋势，控制高血糖的治疗强度也 胰岛素或GLP-1受体激动剂网三联治疗·上 应随之加强，常需要多种手段的联合治疗。生活方 述不同机制的降糖药物可以三种药物联合使用。如 式干预是2型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖 三联治疗控制血糖仍不达标，侧应将治疗方案调整 尿演治疗的始终-4洞。如果单纯生活方式不能使 为多次胰岛素治疗（基础胰岛素加餐时胰岛素或每 血糖控制达标，应开始单药治疗，2型糖尿病药物治 日多次预混胰岛素)。采用多次胰岛素治疗时应停 疗的首选是 二甲双 若无禁忌证， 二甲双弧应 用胰岛素促分泌剂。 直保留在糖尿病的治疗方案中mm。不适合二甲 2型糖尿病高血糖治疗路径见图2。 双弧治疗者可选择α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌 一日多次肺岛素注射月胰岛素章节」 剂四。如单独使用二甲双弧治疗而血糖仍未达标 :甲双 ▣-糖苷帝神制剂/珠岛素促染剂 二甲理肌 独射类 合委装装分装瓷贺 胰岛素(1一2次/)/装高糖素样肽-1受体嫩动剂 二甲厘+ 上运不司作用机制的两种药物 素多汝注射 二甲双肌+ 基础圆岳素+餐时岛素 每日多次顶混腾岛素 图22型糖尿病高血糖治疗简易路径 82型糖尿病的医学营养治疗 医学营养治疗是糖尿病的基础治疗手段，包括 对患者进行个体化营养评估，营养诊断、制定相应营 要点提示 养平预计划.并在一定时期内实施及监测。此治疗 ·2型糖尿病及糖尿病前期患者均需要接受 通讨调整饮食总能量、饮食结构及餐次分配比例，有 个体化医学营养治疗，由熟悉捻尿病治疗 利于血糖控制，有助于维持理想体重并预防营养不 的营养（医）师或综合管理团队（包括糖 良发生，是糖尿病及其并发症的预防、治疗、自我管 尿病教育者)指导下完成() 理以及教有的重要组成部分。 应在评估患者营养状况的前提下，设定合 8.1医学营养治疗的目标参考美国糖尿病学会 理的营养治疗目标，调整总能量的摄入，合 (ADA)2017膳食指南及中国糖尿病医学营养治疗指 理、均衡分配各种营养素，达到患者的代谢 南(2015)的要求-，确定糖尿病医学营养治疗的 控制目标，并尽可能满足个体饮食喜好（⑧倒 目标，1)维特健康体重，招重/肥群电者减重的目 标是3-6个月减轻体重的5%-10%。消瘦者应通过 C)1994-2019 China Academic Joumal Electronic Publishin All rights reserved. http://www.cnki.net
302 Chinese Journal of Practical Internal Medicine April 2018 Vol. 38 No. 4 8 2 型糖尿病的医学营养治疗 医学营养治疗是糖尿病的基础治疗手段，包括 对患者进行个体化营养评估、营养诊断、制定相应营 养干预计划，并在一定时期内实施及监测。此治疗 通过调整饮食总能量、饮食结构及餐次分配比例，有 利于血糖控制，有助于维持理想体重并预防营养不 良发生，是糖尿病及其并发症的预防、治疗、自我管 理以及教育的重要组成部分。 8.1 医学营养治疗的目标 参考美国糖尿病学会 (ADA)2017 膳食指南及中国糖尿病医学营养治疗指 南 (2015) 的要求 [82-83]，确定糖尿病医学营养治疗的 目标 ：(1) 维持健康体重 ：超重 / 肥胖患者减重的目 标是 3~6 个月减轻体重的 5%~10%。消瘦者应通过 HbA1c：糖化血红蛋白；二甲双胍为单药治疗的首选，在胰岛素多次注射时，对于肥胖患者可考虑加用二甲双胍；本图是根据药物疗 效和安全性、卫生经济学等方面的临床证据以及我国国情等因素权衡考虑后推荐的主要药物治疗路径 图 2 2 型糖尿病高血糖治疗简易路径 7.2 2 型糖尿病高血糖控制的策略和治疗路径 2 型糖尿病是一种进展性的疾病，随着病程的进展， 血糖有逐渐升高的趋势，控制高血糖的治疗强度也 应随之加强，常需要多种手段的联合治疗。生活方 式干预是 2 型糖尿病的基础治疗措施，应贯穿于糖 尿病治疗的始终 [72-74,76]。如果单纯生活方式不能使 血糖控制达标，应开始单药治疗，2 型糖尿病药物治 疗的首选是二甲双胍。若无禁忌证，二甲双胍应一 直保留在糖尿病的治疗方案中 [77-78]。不适合二甲 双胍治疗者可选择 α- 糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌 剂 [72]。如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍未达标， 则可进行二联治疗，加用胰岛素促泌剂 [40,79]、α- 糖 苷酶抑制剂、DPP-4 抑制剂、TZDs、SGLT2 抑制剂、 胰岛素或 GLP-1 受体激动剂 [80-81]。三联治疗 ：上 述不同机制的降糖药物可以三种药物联合使用。如 三联治疗控制血糖仍不达标，则应将治疗方案调整 为多次胰岛素治疗 ( 基础胰岛素加餐时胰岛素或每 日多次预混胰岛素 )。采用多次胰岛素治疗时应停 用胰岛素促分泌剂。 2 型糖尿病高血糖治疗路径见图 2。 一日多次胰岛素注射见胰岛素章节。 要点提示 ● 2 型糖尿病及糖尿病前期患者均需要接受 个体化医学营养治疗，由熟悉糖尿病治疗 的营养 ( 医 ) 师或综合管理团队 ( 包括糖 尿病教育者 ) 指导下完成 (A) ● 应在评估患者营养状况的前提下，设定合 理的营养治疗目标，调整总能量的摄入，合 理、均衡分配各种营养素，达到患者的代谢 控制目标，并尽可能满足个体饮食喜好 (B)
018年4月第38卷第4期 中国实用内科杂 30 合理的营养计划达到并长期维持理想体重。（②）供 每周不超过2次。3)应警惕酒精可能诱发的低血糖 给营养均衡的膳食，满足患者对微量营养素的需求。 避免空腹饮酒。 (3)达到并维持用相的血铺水平隆低H山A,水平。(4 8.2.6膳食纤维豆类，富含纤维的谷物类（每份 减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常 食物≥5g纤维)、水果，蔬菜和全谷物食物均为 高血压。 食纤维的良好来源。提高膳食纤维摄入对健康有益。 8.2膳食营养因素 建议糖尿病患者达到蘑食纤维每日推荐摄入量，即 8.2.1能量()糖尿病前期或糖尿病患者应当接 10-141000kcal。 受个体化能量平衡计划，目标是既要达到或维持理 82.7钠（①）食盐摄入量限制在每天6g以内，每 想体重.又要满足不同情况下营养需求。2)超重或 日钠摄入量不超过2000mg,合并高血压患者更应 肥胖的糖尿病患者，应减轻体重，不推荐2型糖尿病 亚格限制摄入量网。2)同对应限制摄人含钠高 患者长期接受极低能量(<8O0kca/灿)的营养治疗 的调味品或食物，例如昧精、酱油、调味酱、腌制品 8.2.2脂肪(1)膳食中由脂肪提供的能量应占总 盐浸等加工食品等。 能量的20%30%。(2)饱和脂肪酸摄入量不应超过 8.2.8微量营养素糖尿病患者容易缺乏B族维 饮食总能量的7%，尽量减少反式脂肪酸的摄入。单 生素，维生素C维生素D以及铬、锌，丽镁铁、锰 不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪酸来源，在总脂肪 等多种微量营养素，可根据营养评估结果适量补充。 摄入中的供能比宜达到10%一20%。多不饱和脂形 长期服用二甲双肌者应而防维生素B12缺乏。不建 酸摄人不宜超过总能量摄人的10%，适当增加富含 议长期大量补充维生素E、维生素C及胡萝卜素等 -3脂肪酸的摄人比例。（③）参考中国居民腾食指南 具有抗氧化作用的制剂，其长期安全性仍待验证 (2016).应控制膳食中胆周醇的过多摄入。 829膳食模式不同的膳食干预模式要求在专业 82.3碳水化合物(1)膳食中碳水化合物所提供 人员的指导下，结合患者的代谢目标和个人喜好（例 如：风俗、文化宗教健康理念、经济状况等)，设计 。(2) 个体化的饮食治疗方案。合理膳食模式指以谷类食 低血糖指数食物有利于血糖控制，但应同时考虑血 物为主，高蘑食纤维摄人、低盐低糖低脂肪摄入的多 糖负荷。（③）糖尿病患者适量摄入糖醇和非营养性 样化膳食模式。合理膳食可以降低2型糖尿病风险 甜味剂是安全的。过多燕糖分解后生成的果糖或 209% 6项大型队列研究和21项随机对照试验年 加过量果糖易致TG合成增多.不利于脂肪代谢 Meta分析：每天摄入4880g全谷物.2型糖尿病发 (4)定时定量进餐，尽量保持碳水化合物均匀分配 病风险降低26%啊。此外，Mta分析多个国家研究 (⑤)控制添加糖的摄入，不喝含糖饮料。 的43万人群，高畜肉摄入增加2型糖尿病发生风险 82.4蛋白质()肾功能正常的糖尿病患者，蛋 20%,因此，建议控制畜肉摄入量。同时监测血脂、 白质的摄入量可占供能比的15%~20%，保证优质 肾功能以及营养状况的弯化2 蛋白质比例超过三分之 (2推荐蛋白摄入量约 3 营养教有与管理营养教有与管理有助于改 0.8gkgd山，过高的蛋白摄入[如>1.3kgd与 善糖耐量，减低患者发展为糖尿病的风险，并有助于 蛋白尿升高、肾功能下降、心血管及死亡风险增加有 域少糖尿病患者慢性并发症的发生。应对糖尿病患 关，低于0.8·的蛋白摄人并不能延缓糖尿 者设立数有与管理的个体化目标与计划响。 肾病进展，已开始透析患者蛋白摄人量可适当增加 92型糖尿病的运动治疗 蛋白质来源应以优质动物蛋白为主，必要时可补充 复方-酮酸制剂。3)推荐摄入范围内，单纯增加 要点提示 蛋白质不易引起血糖升高，但可能增加胰岛素分泌 ·成年2型糖尿病总者每周至少150mim中 反应。 等有动B到 8.2.5饮酒（①）不推荐糖尿病患者饮酒。若饮酒 ·成年2型糖尿病患者应增加日常身体活动】 应计算酒精中所含的总能量。（②）女性一天饮酒的 减少坐婆时间B) 酒精量不超过15g,男性不超过2515g酒精相兰 。血橘控制极差且律有急性并发症或严重帽 于350mL啤酒，150mL葡萄酒或45mL蒸馏酒). 性并发症时，慎重运动治疗（⑧ C)1994-2019 China Academic Joumal Electronic Publishing House.All rights reserved.http:/www.cnkinet
2018 年 4 月第 38 卷第 4 期 中国实用内科杂志 303 合理的营养计划达到并长期维持理想体重。(2) 供 给营养均衡的膳食，满足患者对微量营养素的需求。 (3) 达到并维持理想的血糖水平，降低 HbA1c水平。(4) 减少心血管疾病的危险因素，包括控制血脂异常和 高血压。 8.2 膳食营养因素 8.2.1 能量 (1) 糖尿病前期或糖尿病患者应当接 受个体化能量平衡计划，目标是既要达到或维持理 想体重，又要满足不同情况下营养需求。(2) 超重或 肥胖的糖尿病患者，应减轻体重，不推荐 2 型糖尿病 患者长期接受极低能量 (<800 kcal/d) 的营养治疗。 8.2.2 脂肪 (1) 膳食中由脂肪提供的能量应占总 能量的 20%~30%。(2) 饱和脂肪酸摄入量不应超过 饮食总能量的 7%，尽量减少反式脂肪酸的摄入。单 不饱和脂肪酸是较好的膳食脂肪酸来源，在总脂肪 摄入中的供能比宜达到 10%~20%。多不饱和脂肪 酸摄入不宜超过总能量摄入的 10%，适当增加富含 n-3 脂肪酸的摄入比例。(3) 参考中国居民膳食指南 (2016)，应控制膳食中胆固醇的过多摄入 [84]。 8.2.3 碳水化合物 (1) 膳食中碳水化合物所提供 的能量应占总能量的 50%~65%[84]。对碳水化合物 的数量、质量的体验是血糖控制的关键环节 [85]。(2) 低血糖指数食物有利于血糖控制，但应同时考虑血 糖负荷。(3) 糖尿病患者适量摄入糖醇和非营养性 甜味剂是安全的。过多蔗糖分解后生成的果糖或添 加过量果糖易致 TG 合成增多，不利于脂肪代谢 [86]。 (4) 定时定量进餐，尽量保持碳水化合物均匀分配。 (5) 控制添加糖的摄入，不喝含糖饮料。 8.2.4 蛋白质 (1) 肾功能正常的糖尿病患者，蛋 白质的摄入量可占供能比的 15%~20%，保证优质 蛋白质比例超过三分之一。(2) 推荐蛋白摄入量约 0.8 g/(kg·d)，过高的蛋白摄入 [ 如 >1.3 g/(kg·d)] 与 蛋白尿升高、肾功能下降、心血管及死亡风险增加有 关，低于 0.8 g/(kg·d) 的蛋白摄入并不能延缓糖尿病 肾病进展，已开始透析患者蛋白摄入量可适当增加。 蛋白质来源应以优质动物蛋白为主，必要时可补充 复方 α- 酮酸制剂。(3) 推荐摄入范围内，单纯增加 蛋白质不易引起血糖升高，但可能增加胰岛素分泌 反应。 8.2.5 饮酒 (1) 不推荐糖尿病患者饮酒。若饮酒 应计算酒精中所含的总能量。(2) 女性一天饮酒的 酒精量不超过 15 g，男性不超过 25 g(15 g 酒精相当 于 350 mL 啤酒、150 mL 葡萄酒或 45 mL 蒸馏酒 )。 每周不超过 2次。(3)应警惕酒精可能诱发的低血糖， 避免空腹饮酒。 8.2.6 膳食纤维 豆类、富含纤维的谷物类 ( 每份 食物≥ 5 g 纤维 )、水果、蔬菜和全谷物食物均为膳 食纤维的良好来源。提高膳食纤维摄入对健康有益。 建议糖尿病患者达到膳食纤维每日推荐摄入量，即 10~14 g/1 000 kcal。 8.2.7 钠 (1) 食盐摄入量限制在每天 6 g 以内，每 日钠摄入量不超过 2 000 mg，合并高血压患者更应 严格限制摄入量 [87-88]。(2) 同时应限制摄入含钠高 的调味品或食物，例如味精、酱油、调味酱、腌制品、 盐浸等加工食品等。 8.2.8 微量营养素 糖尿病患者容易缺乏 B 族维 生素、维生素 C、维生素 D 以及铬、锌、硒、镁、铁、锰 等多种微量营养素，可根据营养评估结果适量补充。 长期服用二甲双胍者应预防维生素 B12 缺乏。不建 议长期大量补充维生素 E、维生素 C 及胡萝卜素等 具有抗氧化作用的制剂，其长期安全性仍待验证。 8.2.9 膳食模式 不同的膳食干预模式要求在专业 人员的指导下，结合患者的代谢目标和个人喜好 (例 如 ：风俗、文化、宗教、健康理念、经济状况等 )，设计 个体化的饮食治疗方案。合理膳食模式指以谷类食 物为主，高膳食纤维摄入、低盐低糖低脂肪摄入的多 样化膳食模式。合理膳食可以降低 2 型糖尿病风险 20%[89]。6 项大型队列研究和 21 项随机对照试验的 Meta 分析 ：每天摄入 48~80 g 全谷物，2 型糖尿病发 病风险降低 26%[90]。此外，Meta 分析多个国家研究 的 43 万人群，高畜肉摄入增加 2 型糖尿病发生风险 20%[91]，因此，建议控制畜肉摄入量。同时监测血脂、 肾功能以及营养状况的变化 [8,92-95]。 8.3 营养教育与管理 营养教育与管理有助于改 善糖耐量，减低患者发展为糖尿病的风险，并有助于 减少糖尿病患者慢性并发症的发生。应对糖尿病患 者设立教育与管理的个体化目标与计划 [96]。 9 2 型糖尿病的运动治疗 要点提示 ● 成年 2 型糖尿病患者每周至少 150 min 中 等强度有氧运动 (B) ● 成年 2型糖尿病患者应增加日常身体活动， 减少坐姿时间 (B) ● 血糖控制极差且伴有急性并发症或严重慢 性并发症时，慎重运动治疗 (B)
April 2018 Vol.38 No.4 运动锻炼在2型糖尿病患者的综合管理中占重 动吸烟，对患者吸烟状况以及尼古丁依程度进行 要地位。规律运动有助于控制血糖，减少心血管危 评估，提供咨询、戒烟热线、必要时加用药物等帮助 验因素，减轻体重，提升幸福感.而且对糖尿病高危 成烟 人群一级预防效果显著。流行病学研究结果显示 规律运动8周以上可将2型糖尿病患者H山A.降低 11 高血糖的药物治疗 0.66倍：坚寺规神运动12-14年的研尿标电者标研 要点提示 名显苦降低 ·生活方式干预是糖尿病治疗的基础，如血 2型糖尿病患者运动时应遵循以下原则：)运 糖控制不达标HbA≥7.0%则进入黄物 动治疗应在医师指导下进行。运动前要进行必要的 治疗(A) 评估，特别是心肺功能和运动功能的医学评估（如 甲双、一糖昔酶抑制剂或胰岛素促 运动负荷试验等)。（②成年2型糖尿病患者每周至 泌剂可作为单药治疗的洗择，其中二甲双 少150min(如每周运动5d,每次30min)中等强 那是单鸷治疗的首选(A) (50%70%最大、客.云动时有点用力.心、姚知平吸 在单药治疗疗效欠佳时，可开始二联治疗 加快但不急促)的有氧运动。研究发现即使一次进 三联治疗或胰岛素多次注射B 行短时的体育运动（如10mim,累计30 min/d,也是 有益的。3)中等强度的体育运动包括：快走、打太 11.1口服降糖药物高血糖的药物治疗多基于纠 极拳、時车，乒兵球、羽毛球和高尔夫球。拉大强商 正导致人类血糖升高的两个主要病理生理改变 运动包括快节奏舞蹈，有氧健身操、慢跑、游泳，骑车 胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损。根据作用效果的不 上坡、足球、篮球等m。(④如无禁忌证，每周最好进 同，口服降糖药可分为主要以促进胰岛素分泌为主 行23次抗阳云动（两段雄间隔≥48州段炼 要作用的药物（碳脲类、格列奈类，DPP-4抑制剂 肌肉力量和耐力。锻练部位应包括上肢、下肢、躯干 和通过其他机制降低血糖的药物（双胍类，T☑ 等主要肌肉群，训练强度为中等。联合进行抗阻运 糖苷酶抑制剂，SGLT2抑制剂) 动和有氧运动可获得更大程度的代谢改善。（⑤）运 酰脲类和格列奈类直接刺激胰岛B细胞分衫 动顶目要与电者的年给，病情及身体承受能力相活 胰岛煮：DPP-4抑制剂涌讨或少体内GLP1的分解 应，并定期评估，适时调整运动计划。记录运动日记 增加GLP- 1浓度从而促进胰岛B细胞分泌胰岛素 有助于提升运动依从性。运动前后要加强血糖监测 双肛类的主要药理作用是减少肝脏葡萄糖的输出 运动量大或激烈运动时应建议患者临时调整饮食及 T☑D的主要药理作用为改善胰岛素抵抗：α-糖苷 药物治疗方案，以免发生低血糖。 (⑥养成健康的生 酶抑制剂的主要药理作用为延缓碳水化合物在肠道 活习惯。培养活跃的生活方式，如增加日常身体活 内的消化吸收。SGLT2抑制剂的主要药理作用为遥 动，成少静坐时间，将有盗的体育运动融入到日常生 过碱少肾小管对葡萄糖的重吸收来增加肾脏葡萄糖 活中-。（⑦空腹血糖>16.7 mmol/L、反复低血糖 的提出 或血糖波动较大有DKA等急性代谢并发症 合打 糖尿病的医学营养治疗和运动治疗是控制2型 急性感染、增殖性视网膜病变，亚重肾病、亚重心脉 糖尿病高血糖的基本措施。在饮食和运动不能使血 血管疾病（不稳定性心饺痛、严重心律失常、一过性 糖控制达标时应及时采用药物治疗 脑缺血发作)等情况下禁忌运动，病情控制稳定后 2型糖尿病是一种进展性的疾病。 方可逐步恢复运动。 病的自然病程中，对外源性的血糖控制手段的依莉 会涿渐增大。临床上常需要口服药物间及口最药与 10戒烟 注射降糖药间（胰岛素，GLP-1受体激动剂）的联 吸烟有害健康。吸烟与肿瘤、糖尿病、糖尿病大 合治疗 血管病变、糖尿病微血管病变、过早死亡的风险增加 11.1.1 二甲双弧目前临床上使用的双肌类药物 相关。研究表明2型糖尿病患者戒烟有助于改善代 主要是盐酸二甲双肛。双弧类药物的主要药理作用 谢指标、降低血压和白蛋白尿。应劝告每一位吸烟 是通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵 的糖尿病思者停止吸烟或停用烟草类制品，减少被 抗而降低血糖。许多国家和国际组织制定的糖尿 C)1994-2019 China Academic Joural Electronic Publishing Hous All rights reserved. http://www.cnki.ne
304 Chinese Journal of Practical Internal Medicine April 2018 Vol. 38 No. 4 运动锻炼在 2 型糖尿病患者的综合管理中占重 要地位。规律运动有助于控制血糖，减少心血管危 险因素，减轻体重，提升幸福感，而且对糖尿病高危 人群一级预防效果显著。流行病学研究结果显示 ： 规律运动 8 周以上可将 2 型糖尿病患者 HbA1c 降低 0.66% ；坚持规律运动 12~14 年的糖尿病患者病死 率显著降低。 2 型糖尿病患者运动时应遵循以下原则 ：(1) 运 动治疗应在医师指导下进行。运动前要进行必要的 评估，特别是心肺功能和运动功能的医学评估 ( 如 运动负荷试验等 )。(2) 成年 2 型糖尿病患者每周至 少 150 min( 如每周运动 5 d，每次 30 min) 中等强度 (50%~70% 最大心率，运动时有点用力，心跳和呼吸 加快但不急促 ) 的有氧运动。研究发现即使一次进 行短时的体育运动 ( 如 10 min)，累计 30 min/d，也是 有益的。(3) 中等强度的体育运动包括 ：快走、打太 极拳、骑车、乒乓球、羽毛球和高尔夫球。较大强度 运动包括快节奏舞蹈、有氧健身操、慢跑、游泳、骑车 上坡、足球、篮球等 [97]。(4) 如无禁忌证，每周最好进 行 2~3 次抗阻运动 ( 两次锻炼间隔≥ 48 h)[98]，锻炼 肌肉力量和耐力。锻练部位应包括上肢、下肢、躯干 等主要肌肉群，训练强度为中等。联合进行抗阻运 动和有氧运动可获得更大程度的代谢改善。(5) 运 动项目要与患者的年龄、病情及身体承受能力相适 应，并定期评估，适时调整运动计划。记录运动日记， 有助于提升运动依从性。运动前后要加强血糖监测， 运动量大或激烈运动时应建议患者临时调整饮食及 药物治疗方案，以免发生低血糖。(6) 养成健康的生 活习惯。培养活跃的生活方式，如增加日常身体活 动，减少静坐时间，将有益的体育运动融入到日常生 活中 [99-100]。(7) 空腹血糖 >16.7 mmol/L、反复低血糖 或血糖波动较大、有 DKA 等急性代谢并发症、合并 急性感染、增殖性视网膜病变、严重肾病、严重心脑 血管疾病 ( 不稳定性心绞痛、严重心律失常、一过性 脑缺血发作 ) 等情况下禁忌运动，病情控制稳定后 方可逐步恢复运动。 10 戒烟 吸烟有害健康。吸烟与肿瘤、糖尿病、糖尿病大 血管病变、糖尿病微血管病变、过早死亡的风险增加 相关。研究表明 2 型糖尿病患者戒烟有助于改善代 谢指标、降低血压和白蛋白尿。应劝告每一位吸烟 的糖尿病患者停止吸烟或停用烟草类制品，减少被 动吸烟，对患者吸烟状况以及尼古丁依赖程度进行 评估，提供咨询、戒烟热线、必要时加用药物等帮助 戒烟。 11 高血糖的药物治疗 11.1 口服降糖药物 高血糖的药物治疗多基于纠 正导致人类血糖升高的两个主要病理生理改变—— 胰岛素抵抗和胰岛素分泌受损。根据作用效果的不 同，口服降糖药可分为主要以促进胰岛素分泌为主 要作用的药物 ( 磺脲类、格列奈类、DPP-4 抑制剂 ) 和通过其他机制降低血糖的药物 ( 双胍类、TZDs、 α- 糖苷酶抑制剂、SGLT2 抑制剂 )。 磺脲类和格列奈类直接刺激胰岛 B 细胞分泌 胰岛素；DPP-4抑制剂通过减少体内 GLP-1的分解、 增加 GLP-1 浓度从而促进胰岛 B 细胞分泌胰岛素； 双胍类的主要药理作用是减少肝脏葡萄糖的输出 ； TZDs 的主要药理作用为改善胰岛素抵抗 ；α- 糖苷 酶抑制剂的主要药理作用为延缓碳水化合物在肠道 内的消化吸收。SGLT2 抑制剂的主要药理作用为通 过减少肾小管对葡萄糖的重吸收来增加肾脏葡萄糖 的排出。 糖尿病的医学营养治疗和运动治疗是控制 2 型 糖尿病高血糖的基本措施。在饮食和运动不能使血 糖控制达标时应及时采用药物治疗。 2 型糖尿病是一种进展性的疾病。在 2 型糖尿 病的自然病程中，对外源性的血糖控制手段的依赖 会逐渐增大。临床上常需要口服药物间及口服药与 注射降糖药间 ( 胰岛素、GLP-1 受体激动剂 ) 的联 合治疗。 11.1.1 二甲双胍 目前临床上使用的双胍类药物 主要是盐酸二甲双胍。双胍类药物的主要药理作用 是通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵 抗而降低血糖。许多国家和国际组织制定的糖尿 要点提示 ● 生活方式干预是糖尿病治疗的基础，如血 糖控制不达标 (HbA1c ≥ 7.0%) 则进入药物 治疗 (A) ● 二甲双胍、α- 糖苷酶抑制剂或胰岛素促 泌剂可作为单药治疗的选择，其中二甲双 胍是单药治疗的首选 (A) ● 在单药治疗疗效欠佳时，可开始二联治疗、 三联治疗或胰岛素多次注射 (B)
018年4月第38卷第4期 中国实用内科杂 305 病诊治指南中均推荐二甲双弧作为2型糖尿病患者 糖效果与格列本脲相当。与格列本脲相比，消渴丸 控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药 低血糖发生的风险低，改善糖尿病相关中医症候的 对临床试验的系统评价显示，二甲双弧的降糖疗效 效果更显著周。 (去除安慰剂效应后 )为HbA 下降 1.0%-1.59 1.13 TZD T☑D主要通过增加靶细胞对胰 并可减轻体重 在我国2型糖尿病人群中 素作用的敏感性而降低血糖。目前在我国上市的 开展的临床研究显示，二甲双那可使HA,下降 T☑Da主要有罗格列酮和吡格列相。在我国2型糖 07g-101040 ,在500-2000mg1剂量范围之 尿病患者中开展的临床研究结果显示T☑D可使 二甲双弧疗效呈现剂量依赖效应 在低剂 HhA:下降0.7%-1.0%（去除安慰剂效应后 量二甲双肌治疗的基跳上联合DPP4抑制剂的疗 TZDs单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素 效与将二甲双胍的剂量蝶续增加所获得的血糖故盖 或胰岛素促泌剂联合使用时可增加低血糖发生的 程度和不良事件发生的比例相似。UKPD 风险。体重增加和水肿是TZD的常见不良反应 果证明，二甲双肌还可减少肥胖的2型糖尿病患者 这些不良反应在与胰岛素联合使用时表现更加明 心血管事件和死亡。在我国伴冠心病的2型糖 显。TZDs的使用与骨折和心力衰竭风险增加相 尿病患者中开展的针对二甲双与磺脲类药物对再 关网。有心力衰竭（纽约心脏学会心功能分级 发心血管事件影响的临床随机分组对照试验结果 Ⅱ级以上)、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限 示，二甲双弧的治疗与主要心血管事件的显著下降 25倍及亚重骨质流松和有骨折病史的惠者应禁用 相关。单独使用二甲双不导致低血糖，但二甲 本类药物 双弧与岛素或胰岛素促泌剂联合使用时可增加 1.14 格列奈类药物 格列奈类药物为非磺脲 低血糖发生的风险」 二甲双的主要不良反应为 类胰岛素促必剂，我国上市的有瑞格列奈、那格 胃肠道反应。从小剂量开始并逐渐加量是减少其 列奈和米格列奈。此类药物主要通过刺激岛素 不良反应的有效方法 双类药物禁用于肾功能 的早时相分泌而降低餐后血糖，可将HA。降低 不全[血肌酐水平男性>132.6μmol(15mgd 0.5%1.5%。此类药物需在餐前即刻服用，可单 女性>123.8Lm/几14meL)或预估肾小球滤过 独使用或与其他降糖药联合应用（与磺脲类降糖药 率45mmim肝功能不全亚重成垫 联合应用需慎重)。在我国新诊断的2型糖尿病人 缺氧或接受大手术的患者。 正在服用二甲双者当 群中，瑞格列奈 二甲双弧联合治疗较单用瑞格列 eGFR在4559 nM(min·1.73m之间时不需停用 奈可更显著地降低H凸A,,但低血糖的风险显著增 可以话当减量继续使用。造影检查如使用碘化对比 加2。 剂时，应暂时停用二甲双弧。 甲双弧与乳酸性 格列奈类药物的常见不良反应是低血糖和体重 酸中毒发生风险间的关系尚不确定。长期使用 增加，但低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。格 一甲双肌若应注意维生素B.,缺乏的可能性 列奈类药物可以在肾功能不全的电者中使用调 11.12磺脲类药物磺脲类药物属于胰岛素促 ·糖苷酶抑制剂 -糖苷酶抑制剂通 剂，主要药理作用是通过刺激胰岛B细胞分泌胰 过神制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后止 岛素增加体内的制岛素水平而隆低血糖。磺脲类 糖。话用于以碳水化合物为主要合物成分和餐后血 药物可使HA,隆低10%一15（去除安慰剂效应 糖升高的患者。国内上市的《一糖苷酶抑制剂有阿 后以。前瞻性、随机分组的临床研究结果显示，碳 卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。在我国2型糖尿 脲类药物的使用与糖尿病微血管病变和大血管病变 病人群开展的临床研究结果显示：(1)在初诊的糖尿 生的风险下降相关 。目前在我国上市的磺 病患者中每天服用300mg阿卡波糖的降糖疗效与 脲类药物主要为格列本脲，格列美，格列齐特、格 每天服用100 二甲双瓢的疗效相当：2在初 列吡嗪和格列喹酮。磺脲类药物如果使用不当可号 诊的糖尿病患者中阿卡波糖的降糖疗效与DPP- 致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者 抑制剂（维格列汀）相当：3)在二甲双肌治疗的基 满类药物环可导致体增加。有肾功能轻府不全 上阿卡波糖的降糖效与DPP4抑制剂（沙格列 的患者，宜选择格列喹酮 消渴丸是含有格列本 汀)相 α-糖苷酶抑制剂可与双胍类、磺尿类 和多种中药成分的固定剂量复方制剂。消渴丸的降 TZDs或胰岛素联合使用。在中国冠心病伴IG,T的 C)1994-2019 China Academic Joumal Eleetronic Pu hing House.All rights reserved. http:/www.cnki.ne
2018 年 4 月第 38 卷第 4 期 中国实用内科杂志 305 病诊治指南中均推荐二甲双胍作为 2 型糖尿病患者 控制高血糖的一线用药和药物联合中的基本用药。 对临床试验的系统评价显示，二甲双胍的降糖疗效 ( 去除安慰剂效应后 ) 为 HbA1c 下降 1.0%~1.5%， 并可减轻体重 [101-103]。在我国 2 型糖尿病人群中 开展的临床研究显示，二甲双胍可使 HbA1c 下降 0.7%~1.0%[104-105]。在 500~2 000 mg/d 剂量范围之 间，二甲双胍疗效呈现剂量依赖效应 [104,106]，在低剂 量二甲双胍治疗的基础上联合 DPP-4 抑制剂的疗 效与将二甲双胍的剂量继续增加所获得的血糖改善 程度和不良事件发生的比例相似 [107-108]。UKPDS 结 果证明，二甲双胍还可减少肥胖的 2 型糖尿病患者 心血管事件和死亡 [78]。在我国伴冠心病的 2 型糖 尿病患者中开展的针对二甲双胍与磺脲类药物对再 发心血管事件影响的临床随机分组对照试验结果显 示，二甲双胍的治疗与主要心血管事件的显著下降 相关 [109]。单独使用二甲双胍不导致低血糖，但二甲 双胍与胰岛素或胰岛素促泌剂联合使用时可增加 低血糖发生的风险。二甲双胍的主要不良反应为 胃肠道反应。从小剂量开始并逐渐加量是减少其 不良反应的有效方法。双胍类药物禁用于肾功能 不全 [ 血肌酐水平男性 >132.6 μmol/L(1.5 mg/dL)， 女性 >123.8 μmol/L(1.4 mg/dL) 或预估肾小球滤过 率 (eGFR)<45 mL/min][110]、肝功能不全、严重感染、 缺氧或接受大手术的患者。正在服用二甲双胍者当 eGFR 在 45~59 mL/(min·1.73 m2 ) 之间时不需停用， 可以适当减量继续使用。造影检查如使用碘化对比 剂时，应暂时停用二甲双胍 [110]。二甲双胍与乳酸性 酸中毒发生风险间的关系尚不确定 [111]。长期使用 二甲双胍者应注意维生素 B12 缺乏的可能性。 11.1.2 磺脲类药物 磺脲类药物属于胰岛素促泌 剂，主要药理作用是通过刺激胰岛 B 细胞分泌胰 岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。磺脲类 药物可使 HbA1c 降低 1.0%~1.5%( 去除安慰剂效应 后 )[112]。前瞻性、随机分组的临床研究结果显示，磺 脲类药物的使用与糖尿病微血管病变和大血管病变 发生的风险下降相关 [40,46,113]。目前在我国上市的磺 脲类药物主要为格列本脲、格列美脲、格列齐特、格 列吡嗪和格列喹酮。磺脲类药物如果使用不当可导 致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者 ； 磺脲类药物还可导致体重增加。有肾功能轻度不全 的患者，宜选择格列喹酮。消渴丸是含有格列本脲 和多种中药成分的固定剂量复方制剂。消渴丸的降 糖效果与格列本脲相当。与格列本脲相比，消渴丸 低血糖发生的风险低，改善糖尿病相关中医症候的 效果更显著 [114]。 11.1.3 TZDs TZDs 主要通过增加靶细胞对胰岛 素作用的敏感性而降低血糖。目前在我国上市的 TZDs 主要有罗格列酮和吡格列酮。在我国 2 型糖 尿病患者中开展的临床研究结果显示 TZDs 可使 HbA1c 下降 0.7%~1.0%( 去除安慰剂效应后 )[115-117]。 TZDs 单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素 或胰岛素促泌剂联合使用时可增加低血糖发生的 风险。体重增加和水肿是 TZDs 的常见不良反应， 这些不良反应在与胰岛素联合使用时表现更加明 显。TZDs 的使用与骨折和心力衰竭风险增加相 关 [118-119]。有心力衰竭 ( 纽约心脏学会心功能分级 Ⅱ级以上 )、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限 2.5 倍及严重骨质疏松和有骨折病史的患者应禁用 本类药物。 11.1.4 格列奈类药物 格列奈类药物为非磺脲 类胰岛素促泌剂，我国上市的有瑞格列奈、那格 列奈和米格列奈。此类药物主要通过刺激胰岛素 的早时相分泌而降低餐后血糖，可将 HbA1c 降低 0.5%~1.5%[120]。此类药物需在餐前即刻服用，可单 独使用或与其他降糖药联合应用 ( 与磺脲类降糖药 联合应用需慎重 )。在我国新诊断的 2 型糖尿病人 群中，瑞格列奈与二甲双胍联合治疗较单用瑞格列 奈可更显著地降低 HbA1c，但低血糖的风险显著增 加 [121]。 格列奈类药物的常见不良反应是低血糖和体重 增加，但低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。格 列奈类药物可以在肾功能不全的患者中使用 [120]。 11.1.5 α- 糖苷酶抑制剂 α- 糖苷酶抑制剂通 过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血 糖。适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血 糖升高的患者。国内上市的 α- 糖苷酶抑制剂有阿 卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。在我国 2 型糖尿 病人群开展的临床研究结果显示 ：(1) 在初诊的糖尿 病患者中每天服用 300 mg 阿卡波糖的降糖疗效与 每天服用 1 500 mg 二甲双胍的疗效相当 ；(2) 在初 诊的糖尿病患者中阿卡波糖的降糖疗效与 DPP-4 抑制剂 ( 维格列汀 ) 相当 ；(3) 在二甲双胍治疗的基 础上阿卡波糖的降糖疗效与 DPP-4 抑制剂 ( 沙格列 汀 ) 相当。α- 糖苷酶抑制剂可与双胍类、磺脲类、 TZDs 或胰岛素联合使用。在中国冠心病伴 IGT 的
April 2018 Vol.38 No.4 人群中的研究显示阿卡波糖能减少1GT向糖尿病转 险，联合胰岛素或磺脉类药物时，可增加低血糖发生 变的风险 风险。SGLT2抑制剂在中度肾功能不全的患者可以 α一糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反 或量使用。在重度肾功能不全患者中因降糖效果显 应如腹胀、排气等。从小剂量开始，逐渐加量可减少 著下降不建议使用。SGLT2抑制剂的常见不良反应 不良反应。单独服用本类药物通常不会发生低血糖 为生殖泌尿道感染，罕见的不良反应包括酮症酸中 用一糖苷移抑制剂的患者加果出理低血糖治疗 毒（主费发生在1到糖尿病组老。▣能的不息反 时盂仲用葡萄糖或锋密而合用蔗糖成淀粉类合物 应包括急性肾损伤（罕见）、骨折风险（罕见）和足 纠正低血糖的效果差 趾截肢（见于卡格列净） 11.1.6DPP-4抑制剂DPP-4抑制剂通过抑 目前在我国被批准临床使用的SGLT2抑制剂 制DPP-4而减少GIP-1在体内的失活，使内源帽 为达格列净、恩格列净和卡格列净】 GLP-1的水平升高。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的 11.2 GLP-1受体激动剂 GLP-1受体激动剂通过 方式增强胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌。目 激动(GP-1受体而发挥降低血糖的作用。GLP- 前在国内上市的DPP-4利为西格T,沙格 受体激动剂以葡萄铺浓府依赖的方式增强韩岛素分 汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。在我国2型 泌、抑制胰高糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢 糖尿病患者中的临床研究结果显示DPP-4抑制剂 性的食欲抑制来减少进食量51 目前国内 的降糖疗效（减去安慰剂效应后）为：可降低hA 的GP-1受体激动剂为艾塞那肽，利拉鲁肽、利司 0.4%-0.99141s,12-140。单独使用DPP-4制剂不 那批和贝那鲁肽4.均需皮下注射。GLP-1受 增加低血糖发生的风险 DPP-4抑制剂对体重的 体激动剂可有效降低血糖，并有显著降低体重和 用为中性或轻度增加 西格列汀、沙格列汀、阿 善TG、血压和体重的作用 单独使用GLP-1受 格列汀不增加心血管病变发生风险 在2型 激动剂不明显增加低血糖发生的风险。GLP-1受体 糖尿病患者使用沙格列汀的心血管结果评估研究中 激动剂可以单独使用或与其他降糖药联合使用。多 观察到在具有心血管疾病高风险的患者中，沙格列 项临床研究结果显示，在 一种口服降糖药( 二甲 汀的治疗与因心力意竭而住院的风险增加相关网 肌、磺脲类)治疗失效后加用GP1受体激动剂有 在有肾功能不全的电者中使用西格列汀，沙格列 效。GLP受体激动剂的常见不良反应为胃肠道症 阿格列汀和维格列汀时，应注意按照药物说明书 状（如恶心、呕吐等），主要见于初始治疗时，不良反 成少药物剂量。在有肝、肾功能不全的患者中使用 应可随治疗时间延长逐渐轻 利格列打时不需要调整剂量湖。我国的研家显示 研究报道，利拉鲁肽、利司那肽和艾塞那肽在伴 在二甲双弧联用西格列汀的基础上加格列美脲，格 有心血管病史或心血管危险因素的2型糖尿病患者 列奇特缓释片 、瑞格列奈或阿卡波糖后可以进 中应用，具有有益的作用及安全性侧 降低H凸A4周 113胰岛素 11.1.7SGLT2抑制剂SGLT2抑制剂通过抑制肾 要点提示 脏肾小管中负责从尿液中重吸收葡萄糖的SGLT ·2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药 降低肾糖国，促进尿简萄糖排泄，从而达到降低血 联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控佛 液循环中葡萄糖水平的作用。SGLT2抑 目标，应尽早(3个月)开始胰岛素治疗(A) 剂降低山A.幅度大约为0.5%~1.0%；减轻体重 ·)型城尿病患老的聽岛素起始治疗可以亲 1.5-3.5kg,降低收缩压3-5mmHg。我国的研究 用每日1~2次胰岛素（ 国际研究一致。SGLT2抑制剂与比他口服降糖药的 胰岛素的多次注射可以采用每天2一4次或 比较，其降糖疗效与二甲双胍相当。在具有心血管 持续皮下胰岛素输注CSD方法(A) 高危风险的2型糖尿病患者中应用SGLT抑制齐 对于HbA ≥9.0%或空 恩格列净或卡格列净的临床研究结果显示，该药物 ≥11.1mmol/L同时伴明显高血糖症状 可使主要心血管不良事件和肾脏事件复合终点发： 的新诊断2型糖尿病患者可考虑实施短期 发展的风险显著下降，心衰住院率显著下降 (2周至3个月)胰岛素强化治疗(A) SGLT2抑制剂单独使用时不增加低血糖发生的风 C)1994-2019 China Academic Joural Electronic Publishing Hous All rights reserved. http://www.cnki.net
306 Chinese Journal of Practical Internal Medicine April 2018 Vol. 38 No. 4 人群中的研究显示阿卡波糖能减少 IGT 向糖尿病转 变的风险 [122-125]。 α- 糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反 应如腹胀、排气等。从小剂量开始，逐渐加量可减少 不良反应。单独服用本类药物通常不会发生低血糖。 用 α- 糖苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖，治疗 时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物 纠正低血糖的效果差。 11.1.6 DPP-4 抑 制 剂 DPP-4 抑 制 剂 通 过 抑 制 DPP-4 而减少 GLP-1 在体内的失活，使内源性 GLP-1 的水平升高。GLP-1 以葡萄糖浓度依赖的 方式增强胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌 [126]。目 前在国内上市的 DPP-4 抑制剂为西格列汀、沙格列 汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。在我国 2 型 糖尿病患者中的临床研究结果显示 DPP-4 抑制剂 的降糖疗效 ( 减去安慰剂效应后 ) 为 ：可降低 HbA1c 0.4%~0.9%[104-105,126-140]。单独使用 DPP-4 抑制剂不 增加低血糖发生的风险，DPP-4 抑制剂对体重的作 用为中性或轻度增加 [126]。西格列汀、沙格列汀、阿 格列汀不增加心血管病变发生风险 [141-143]。在 2 型 糖尿病患者使用沙格列汀的心血管结果评估研究中 观察到在具有心血管疾病高风险的患者中，沙格列 汀的治疗与因心力衰竭而住院的风险增加相关 [142]。 在有肾功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列汀、 阿格列汀和维格列汀时，应注意按照药物说明书来 减少药物剂量。在有肝、肾功能不全的患者中使用 利格列汀时不需要调整剂量 [126]。我国的研究显示 在二甲双胍联用西格列汀的基础上加格列美脲、格 列奇特缓释片、瑞格列奈或阿卡波糖后可以进一步 降低 HbA1c [144]。 11.1.7 SGLT2 抑制剂 SGLT2 抑制剂通过抑制肾 脏肾小管中负责从尿液中重吸收葡萄糖的 SGLT2 降低肾糖阈，促进尿葡萄糖排泄，从而达到降低血 液循环中葡萄糖水平的作用 [145-146]。SGLT2 抑制 剂降低 HbA1c 幅度大约为 0.5%~1.0% ；减轻体重 1.5~3.5 kg，降低收缩压 3~5 mmHg。我国的研究与 国际研究一致。SGLT2 抑制剂与其他口服降糖药物 比较，其降糖疗效与二甲双胍相当。在具有心血管 高危风险的 2 型糖尿病患者中应用 SGLT2 抑制剂 恩格列净或卡格列净的临床研究结果显示，该药物 可使主要心血管不良事件和肾脏事件复合终点发生 发展的风险显著下降，心衰住院率显著下降 [81,147]。 SGLT2 抑制剂单独使用时不增加低血糖发生的风 险，联合胰岛素或磺脲类药物时，可增加低血糖发生 风险。SGLT2 抑制剂在中度肾功能不全的患者可以 减量使用。在重度肾功能不全患者中因降糖效果显 著下降不建议使用。SGLT2 抑制剂的常见不良反应 为生殖泌尿道感染，罕见的不良反应包括酮症酸中 毒 ( 主要发生在 1 型糖尿病患者 )。可能的不良反 应包括急性肾损伤 ( 罕见 )、骨折风险 ( 罕见 ) 和足 趾截肢 ( 见于卡格列净 )[81,146,148-150]。 目前在我国被批准临床使用的 SGLT2 抑制剂 为达格列净、恩格列净和卡格列净。 11.2 GLP-1 受体激动剂 GLP-1 受体激动剂通过 激动 GLP-1 受体而发挥降低血糖的作用。GLP-1 受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分 泌、抑制胰高糖素分泌，并能延缓胃排空，通过中枢 性的食欲抑制来减少进食量 [151-153]。目前国内上市 的 GLP-1 受体激动剂为艾塞那肽、利拉鲁肽、利司 那肽和贝那鲁肽 [154-158]，均需皮下注射。GLP-1 受 体激动剂可有效降低血糖，并有显著降低体重和改 善 TG、血压和体重的作用。单独使用 GLP-1 受体 激动剂不明显增加低血糖发生的风险。GLP-1 受体 激动剂可以单独使用或与其他降糖药联合使用。多 项临床研究结果显示，在一种口服降糖药 ( 二甲双 胍、磺脲类 ) 治疗失效后加用 GLP-1 受体激动剂有 效。GLP-1 受体激动剂的常见不良反应为胃肠道症 状 ( 如恶心、呕吐等 )，主要见于初始治疗时，不良反 应可随治疗时间延长逐渐减轻。 研究报道，利拉鲁肽、利司那肽和艾塞那肽在伴 有心血管病史或心血管危险因素的 2 型糖尿病患者 中应用，具有有益的作用及安全性 [80,159-160]。 11.3 胰岛素 要点提示 ● 2 型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药 联合治疗的基础上，若血糖仍未达到控制 目标，应尽早 (3 个月 ) 开始胰岛素治疗 (A) ● 2 型糖尿病患者的胰岛素起始治疗可以采 用每日 1~2 次胰岛素 (A) ● 胰岛素的多次注射可以采用每天 2~4 次或 持续皮下胰岛素输注 (CSII) 方法 (A) ● 对 于 HbA1c ≥ 9.0% 或 空 腹 血 糖≥ 11.1 mmol/L 同时伴明显高血糖症状 的新诊断 2 型糖尿病患者可考虑实施短期 (2 周至 3 个月 ) 胰岛素强化治疗 (A)