April 2018 Vol.38 No.4 指南与共识 D01:10.19538.nk2018040108 中国2型糖尿病防治指南(2017年版) 中华医学会糖尿病学分会 分类号：R587.1文献标识码：A 究也取得了很大讲展获得了中多的糖尿病及此相 1前言 性并发症预防、诊断、监测及治疗的循证医学新 40年来，随着我国人口老龄化与生活方式的变 据。为此，更新我国的糖尿病防治指南势在必行。 化，糖尿病从少见病变成一个流行病，糖尿病患病率 自2016年9月开始，CDS邀请了心血管内科 从1980年的0.67%飙升至2013年的10.4%。 相应 精神心理科、营养学、中医学、文献学等相关专家 与 地，科学技术的发展也带来我们对糖尿病的认识利 本学科专家共同成立指南编写委员会及工作小组 诊疗上的进步，血糖监测方面从只能在医院检测血 对4年来糖尿病相关领域新的临床证据进行梳理， 糖，发展到持续葡萄糖监测、甚至无创血糖监测，治 汇中外精华融百家智慧历时一年余精心、修订出议 疗方面从只有磺脲类 ,双弧类和人胰岛素等种类很 本新的2型糖尿病防治指南 少的降糖药，到目前拥有二肽基肽酶IV(DPP-4)抑 在新指南内容表述中，首次增加了要点提示和 制剂、胰高糖素样肽-1(GLP-1)受体激动剂、钠-葡 证据级别，根据证据质量、临床意义、普遍性、适用性 萄糖共转运蛋白2SGLT2)抑制剂、多种胰岛素类 等将证据级别分为AB,C三个等级。 这些证据级 物等种类丰富、且不良反应较少的药物，还有对于肥 别水平的推荐建议是在系统评价的基础上由多学科 胖2型糖尿病患者的代谢手术治疗等。 专家反复讨论形成的，具体定义已在2017年版中国 有鉴于此，自1991年中华医学会糖尿病学分会 2型糖尿病防治指南的编写说明中详细闸述。 CDS)成立后， 一直致力 于通过多种途径促进我 本版指南的修订还参考了世界卫生组织、中华 糖尿病学术交流以及提高学术水平。除了组织大型 医学会临床指南制定的标准流程以及借鉴了国际相 流行病学调查、召开全国糖尿病年会外，还积极制定 关指南如美国糖尿病指南制定标准。在指南修订过 或修订糖尿病相关指南和规范，以帮助各级医师开 程中产生的费用均由CDS负责，避免与厂家产生利 展糖尿病的早期发现、诊断及治了，减少糖尿病并发 症的危害，从而隆低糖尿病相美补会和经济负相。 在现代医学中，指南犹如打搭指明航行的方 从2003至2014年，CDS相继颁布了四版中国 向：指南又如桥梁，将科学证据与临床实践联通起 糖尿病防治指南。指南制定的宗旨是坚持防治结合 来。尤其对于年轻医师和基层工作者，指南及共识 的方针，立足中国人群循证医学证据，着眼于临床 起到规范职业行为及指明职业发展方向的作用。但 应用的活用性和实用价值，对于规范临床医疗实践 是，我们应该理解，指南并不能取代临床经验和技 改善中国糖尿病防控现状起到了重要的指导作用 能，在实践中常常会面临指南没有涉及，存在矛盾 2014年以来，国际上不新涌现出诊断和治疗糖尿君 其至难以实施的领域。同时，指南并非绝对真理，也 的新方法，新技术、新证据，我国在糖尿病领域的研 需要基于临床证据的发展而不断更新。临床医师要 努力理解并遵循指南，掌握扎实基本技能，同时在实 践中发现问题并寻找解决问题的方法，从而在临床 上游刃有余，从“必然王国”走向“自由王国”。 C)1994-2019 China Academic Joumal Electronic Publishing House All rights reserved. http://www.cnki.net
292 Chinese Journal of Practical Internal Medicine April 2018 Vol. 38 No. 4 中国2型糖尿病防治指南(2017年版) 中华医学会糖尿病学分会 关键词 ：2 型糖尿病 ；指南 中图分类号：R587.1 文献标识码：A Guidelines for the prevention and control of type 2 diabetes in China (2017 Edition). Chinese Diabetes Society. Keywords: type 2 diabetes; guideline 指南与共识 DOI：10.19538/j.nk2018040108 通信作者：贾伟平，电子信箱：wpjia@sjtu.edu.cn 本文首次发表在《中华糖尿病杂志》2018,10(1): 4-67. 1 前言 40 年来，随着我国人口老龄化与生活方式的变 化，糖尿病从少见病变成一个流行病，糖尿病患病率 从 1980 年的 0.67% 飙升至 2013 年的 10.4%。相应 地，科学技术的发展也带来我们对糖尿病的认识和 诊疗上的进步，血糖监测方面从只能在医院检测血 糖，发展到持续葡萄糖监测、甚至无创血糖监测，治 疗方面从只有磺脲类、双胍类和人胰岛素等种类很 少的降糖药，到目前拥有二肽基肽酶 IV(DPP-4) 抑 制剂、胰高糖素样肽 -1(GLP-1) 受体激动剂、钠 - 葡 萄糖共转运蛋白 2(SGLT2) 抑制剂、多种胰岛素类似 物等种类丰富、且不良反应较少的药物，还有对于肥 胖 2 型糖尿病患者的代谢手术治疗等。 有鉴于此，自 1991 年中华医学会糖尿病学分会 (CDS) 成立后，就一直致力于通过多种途径促进我国 糖尿病学术交流以及提高学术水平。除了组织大型 流行病学调查、召开全国糖尿病年会外，还积极制定 或修订糖尿病相关指南和规范，以帮助各级医师开 展糖尿病的早期发现、诊断及治疗，减少糖尿病并发 症的危害，从而降低糖尿病相关社会和经济负担。 从 2003 至 2014 年，CDS 相继颁布了四版中国 糖尿病防治指南。指南制定的宗旨是坚持防治结合 的方针，立足中国人群循证医学证据，着眼于临床 应用的适用性和实用价值，对于规范临床医疗实践、 改善中国糖尿病防控现状起到了重要的指导作用。 2014 年以来，国际上不断涌现出诊断和治疗糖尿病 的新方法、新技术、新证据，我国在糖尿病领域的研 究也取得了很大进展，获得了更多的糖尿病及其慢 性并发症预防、诊断、监测及治疗的循证医学新证 据。为此，更新我国的糖尿病防治指南势在必行。 自 2016 年 9 月开始，CDS 邀请了心血管内科、 精神心理科、营养学、中医学、文献学等相关专家，与 本学科专家共同成立指南编写委员会及工作小组， 对 4 年来糖尿病相关领域新的临床证据进行梳理， 汇中外精华、融百家智慧，历时一年余精心修订出这 本新的 2 型糖尿病防治指南。 在新指南内容表述中，首次增加了要点提示和 证据级别，根据证据质量、临床意义、普遍性、适用性 等将证据级别分为 A、B、C 三个等级。这些证据级 别水平的推荐建议是在系统评价的基础上由多学科 专家反复讨论形成的，具体定义已在 2017 年版中国 2 型糖尿病防治指南的编写说明中详细阐述。 本版指南的修订还参考了世界卫生组织、中华 医学会临床指南制定的标准流程以及借鉴了国际相 关指南如美国糖尿病指南制定标准。在指南修订过 程中产生的费用均由 CDS 负责，避免与厂家产生利 益冲突。 在现代医学中，指南犹如灯塔，指明航行的方 向 ；指南又如桥梁，将科学证据与临床实践联通起 来。尤其对于年轻医师和基层工作者，指南及共识 起到规范职业行为及指明职业发展方向的作用。但 是，我们应该理解，指南并不能取代临床经验和技 能，在实践中常常会面临指南没有涉及、存在矛盾、 甚至难以实施的领域。同时，指南并非绝对真理，也 需要基于临床证据的发展而不断更新。临床医师要 努力理解并遵循指南，掌握扎实基本技能，同时在实 践中发现问题并寻找解决问题的方法，从而在临床 上游刃有余，从“必然王国”走向“自由王国
2018年4月第38第4物 中国实用内科杂 29 2中国2型糖尿病流行病学 满族15.0%、汉族14.79%、维吾尔族12.2%、壮族 12.0%、回族10.6%、藏族4.3%。 要点提示 (③)经济发达地区的糖尿病患病率明显高于不 ·我国成人2型糖尿病患病率2013年)为 发达地区，城市高于农村(12.0%比8.9%) (4)未诊断糖尿病比例较高。2013年全国调有 10.4%,各民族有较大差月 中，未诊断的糖尿病惠者占总数的63%。 ●肥胖人辉檐尿病患病率升高了2倍 ·未珍断糖乐病比例达63% (⑤)肥胖和超重人群糖尿病患病率显著增加 肥胖人群糖尿病患病率升高了2倍。2013年按体 21我国2型糖尿病的流行病学演讲30多年来 质指数BD分层显示，BM1<25者轴尿病电病名为 我国成人糖尿病建病率显著增加。1980年会国14 7.8%、25∈BM<30者患病率为15.49%，BM≥30 省市30万人的流行病学资料显示，糖尿病的患病 者患病率为21.2% 为0.67%川。1994至1995年全国19省市21万人 2.3我国糖尿病流行的可能影响因煮(1)城市化 的流行病学湖查显示.2564岁的糖尿病患病率为 随着经济的发展，我国的城市化进程明显加快，城镇 2.28%,糖耐量异常1GD惠病率为2.129%。200 人口占全国人口比例从2000年的34%上升到2016 年中国居民营养与健康状况调查同时进行了糖尿病 年的57%。城市化导致人们生活方式改变，体力 的流行情况调查.该调查利用空腹血糖>5.5mml/1 活动明显减少，生活节奏的加快也使得人们长期处 作为缔选指标，高于此水平的人做口服葡萄糖耐量 于应激环境，这都与糖尿病的发生密切相关。 试验(OGT,结果显示在18岁以上的人群中，城式 (②老龄化：我国60岁以上老年人的比例逐年 人口的糖尿病患病率为45%，农村为1.8%周。200 增加.2000年为10%，到2006年增加到13%，2008 至2008年，CDS组织全国14个省市开展了糖尿病 2013年的调杏中60岁以上的老年人糖尿病电病率 流行病学调查，我国20岁及以上成年人的糖尿病 均在20%以上4。 病率为9.7%，2010年中国疾病预防控制中心(CDC (③)超重肥胖患病率增加：《中国居民营养与慢 和中华医学会内分泌学分会调查了中国18岁及以 性寅状识报共2015年)啊昆示全国18岩及以 上人群糖尿病的患病情况，显示糖尿病患病率为 成人超重率为30.1%，肥胖率为11.9%，比2002年 9.79%，2013年我国慢性病及其危险因素监测显示 上升了7.3和4.8个百分点，6-17岁儿童青少年超 18岁及以上人群糖尿病患病率为10.49%（表1）。 重室为9.6%.肥罪室为6.4%.比2002牛上开5.1 22我国糖尿病流行特点(1)以2型糖尿病为主 和43个百分点。 1型糖尿病及其他类型糖尿病少见。 2013年全国 (④中国人的遗传易感性：2型糖尿病的遗传易 调查中2型糖尿病患病率为10.4%，男性高于女性 感性存在着种族差异。与高加索人比较，在调整性 (11.1%比9.6%) 别年龄和BL后，亚斋人糖尿病的风险增加6O% (②)各民族间的糖尿病患病率存在较大差异 在发达国家及地区居住的华人糖尿病的患病率显著 表1我国7次全国性糖尿病流行病学调查情祝汇 调查年份（诊新标准） 调查人数万) 1T患病率( 蹄选方 1980兰州标准 全人 0.6 尿：馒头餐hG希迹高危人 WHO 198 头餐2h达高危人 4WH01985 2.12 馒头餐2h筛选高危人 16FG2.7 FPG选高危人群 7至2008(WH01999 22 2010WH0199 20川3(wH019 17 218 10.4 60 (C)1994-2019 China Academic Joumal Electronic Publishing House.All rights reserved.http://www.enkine
2018 年 4 月第 38 卷第 4 期 中国实用内科杂志 293 2 中国 2 型糖尿病流行病学 2.1 我国 2 型糖尿病的流行病学演进 30 多年来， 我国成人糖尿病患病率显著增加。1980 年全国 14 省市 30 万人的流行病学资料显示，糖尿病的患病率 为 0.67%[1]。1994 至 1995 年全国 19 省市 21 万人 的流行病学调查显示，25~64 岁的糖尿病患病率为 2.28%，糖耐量异常 (IGT) 患病率为 2.12%[2]。2002 年中国居民营养与健康状况调查同时进行了糖尿病 的流行情况调查，该调查利用空腹血糖 >5.5 mmol/L 作为筛选指标，高于此水平的人做口服葡萄糖耐量 试验 (OGTT)，结果显示在 18 岁以上的人群中，城市 人口的糖尿病患病率为 4.5%，农村为 1.8%[3]。2007 至 2008 年，CDS 组织全国 14 个省市开展了糖尿病 流行病学调查，我国 20 岁及以上成年人的糖尿病患 病率为 9.7%[4]。2010年中国疾病预防控制中心 (CDC) 和中华医学会内分泌学分会调查了中国 18 岁及以 上人群糖尿病的患病情况，显示糖尿病患病率为 9.7%[5]。2013 年我国慢性病及其危险因素监测显示， 18 岁及以上人群糖尿病患病率为 10.4%[6]( 表 1)。 2.2 我国糖尿病流行特点 (1) 以 2 型糖尿病为主， 1 型糖尿病及其他类型糖尿病少见。2013 年全国 调查中 2 型糖尿病患病率为 10.4%，男性高于女性 (11.1% 比 9.6%)。 (2) 各民族间的糖尿病患病率存在较大差异 ： 满 族 15.0%、汉 族 14.7%、维 吾 尔 族 12.2%、壮 族 12.0%、回族 10.6%、藏族 4.3%。 (3) 经济发达地区的糖尿病患病率明显高于不 发达地区，城市高于农村 (12.0% 比 8.9%)。 (4) 未诊断糖尿病比例较高。2013 年全国调查 中，未诊断的糖尿病患者占总数的 63%。 (5) 肥胖和超重人群糖尿病患病率显著增加， 肥胖人群糖尿病患病率升高了 2 倍。2013 年按体 质指数 (BMI) 分层显示，BMI<25 者糖尿病患病率为 7.8%、25 ≤ BMI<30 者 患 病 率 为 15.4%，BMI ≥ 30 者患病率为 21.2%。 2.3 我国糖尿病流行的可能影响因素 (1) 城市化： 随着经济的发展，我国的城市化进程明显加快，城镇 人口占全国人口比例从 2000 年的 34% 上升到 2016 年的 57%[7]。城市化导致人们生活方式改变，体力 活动明显减少，生活节奏的加快也使得人们长期处 于应激环境，这都与糖尿病的发生密切相关。 (2) 老龄化 ：我国 60 岁以上老年人的比例逐年 增加，2000 年为 10%，到 2006 年增加到 13%，2008、 2013 年的调查中 60 岁以上的老年人糖尿病患病率 均在 20% 以上 [4]。 (3) 超重肥胖患病率增加 ：《中国居民营养与慢 性病状况报告 (2015 年 )》[8] 显示，全国 18 岁及以上 成人超重率为 30.1%，肥胖率为 11.9%，比 2002 年 上升了 7.3 和 4.8 个百分点，6~17 岁儿童青少年超 重率为 9.6%，肥胖率为 6.4%，比 2002 年上升了 5.1 和 4.3 个百分点。 (4) 中国人的遗传易感性 ：2 型糖尿病的遗传易 感性存在着种族差异。与高加索人比较，在调整性 别、年龄和 BMI 后，亚裔人糖尿病的风险增加 60%。 在发达国家及地区居住的华人糖尿病的患病率显著 表 1 我国 7 次全国性糖尿病流行病学调查情况汇总 调查年份(诊断标准) 调查人数(万) 年龄(岁) 糖尿病患病率(%) IGT患病率(%) 筛选方法 19801)(兰州标准) 30 全人群 0.67 － 尿糖+馒头餐2hPG筛选高危人群 1986(WHO 1985) 10 25~64 1.04 0.68 馒头餐2hPG筛选高危人群 1994(WHO 1985) 21 25~64 2.28 2.12 馒头餐2hPG筛选高危人群 2002(WHO 1999) 10 ≥18 城市4.5，农村1.8 1.6(IFG 2.7) FPG筛选高危人群 2007至2008(WHO 1999) 4.6 ≥20 9.7 15.52) OGTT 2010(WHO 1999) 10 ≥18 9.7 － OGTT 2013(WHO 1999)3) 17 ≥18 10.4 － OGTT 注：WHO：世界卫生组织；OGTT：口服葡萄糖耐量试验；IGT：糖耐量异常；IFG：空腹血糖受损；FPG：空腹血糖；2hPG：餐后2 h 血糖；血糖1 mmol/L=18 mg/dL；1) 诊断标准为空腹血浆血糖≥130 mg/dL或(和)餐后2 h血糖≥200 mg/dL或(和)OGTT曲线上3点超过诊断标准 [0′125，30′190，60′180，120′140，180′125，其中0′、30′、60′、120′、180′为时间点(分)，30′或60′为1点；125、190、 180、140为血糖值(mg/dL)，血糖测定为邻甲苯胺法，葡萄糖为100 g]；2) 糖尿病前期，包括IFG、IGT或二者兼有(IFG/IGT)；3) 2013年数据 除汉族以外，还包括其他少数民族人群；－：无数据 要点提示 ● 我国成人 2 型糖尿病患病率 (2013 年 ) 为 10.4%，各民族有较大差异 ●肥胖人群糖尿病患病率升高了 2 倍 ●未诊断糖尿病比例达 63%
294 April 2018 Vol.38 No.4 高于高加索人。目前全球已经定位超过100个2 表2糖代谢状态分类(WH01999 型糖尿病易感位点，其中仅30%在中国人群中得到 代谢分类 验证，另外在中国人中发现PAX4、NOS1AP等多个 空腹血 荷后2h血 2型糖尿病易感基因以，这些基因可增加中国人2 王常血 型糖尿病发生风险达5%25%。与中国人2型糖尿 1,<7.0 78.211 病昆著相关的40个易感位点构律的遗传评分模 可应用于预剩中国人2型铺尿病的发生，日主要上 注：FG和GT统称为调节受损。也称尿转前 胰岛B细胞功能衰退有关叫。 表3糖尿病的诊断标准 冷新标准 3糖尿病的诊断与分型 静脉直浆萄萄糖mm 要点提示 2111 ·空腹血枪、随机血糖或OGTT后2h血榄 ≥70 是城展病诊断的主要依据没有城尿病渔 x11.1 型临床症状时必须重复检测以确认珍断 ·按病因将糖尿病分为1型糖尿病2型糖尿 病、特殊奥型糖尿病和妊圾期糖尿病四个 表4糖尿病病因学分型(WH01999的分型体系) 主要来型 3.1糖尿病的诊断糖尿病的临床诊桥应依据静 脉血浆血糖而不是毛细血管血糖检测结果。若无特 殊提示，文中所提到的血糖均为静脉血浆葡萄糖水 能遗传性陷：第12号染色体，肝细胞核因 a(H 平值。 目前国际通用的诊断标准和分类是WHO1999 年)标准。糖尿病诊断，糖代谢状态分类标准和糖 尿病的分型体系见表2-4-1。 空腹血浆葡萄糖或75g葡萄糖耐量试 (OGTT后的2h血浆葡萄糖值可单独用于流行积 学调查或人群筛查。如OGTT目的是用于明确糖 代谢状态时，仅需检测空腹和糖负荷后2h血糖 我国资料显示仅查空腹血糖则糖尿病的漏诊率较 高，理相的调杏是同时检杏空腹血糖及OGTT后 感染及其他 2h血糖值 。0GTT其他时间点血糖不作为诊断 综合任，岛 本 准。建议已达到糖调节受损的人群，应行OGTT检 综合任， 查，以提高糖尿病的诊断率。 急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂由 强性肌背养不良、 性血糖增高，若没有明确的糖尿病病史，就临床诊 四、妊爆期俯尿 注：M0DY:青少年的成人起病型糖尿病 而言不能以此时的血糖值诊断糖尿病，须在应激清 除后复查，再确定糖代谢状态，检测糖化血红蛋白 红蛋白分析仪的行业标准，国家卫生和计划生育秀 (HbA,)有助于诊断 员会（卫计委）临床检验中心发布了《糖化血红蛋白 2011年WH0建议在条件具备的国家和地区采 实验室检测指南》，并实行了国家临床检验中心组线 用HhA诊断糖尿病，诊断切点为HbA,≥6.5% 的室间质量评价计划，我国的HA.检测标准化程 我国2010年开始进行“中国糖化血红蛋白教育计 度逐步提高，但各地区差别仍较大。因此，本指南推 划”，随后国家食品药品监督管理局发布了《糖化血 荐，对于采用标准化检测方法并有严格质量控制的 C)1994-2019 China Academic Joumal Electronic Publishing House.All rights reserved.htp://www.cnki.net
294 Chinese Journal of Practical Internal Medicine April 2018 Vol. 38 No. 4 高于高加索人 [6]。目前全球已经定位超过 100 个 2 型糖尿病易感位点，其中仅 30% 在中国人群中得到 验证，另外在中国人中发现 PAX4、NOS1AP 等多个 2 型糖尿病易感基因 [9-12]，这些基因可增加中国人 2 型糖尿病发生风险达 5%~25%。与中国人 2 型糖尿 病显著相关的 40 个易感位点构建的遗传评分模型 可应用于预测中国人 2 型糖尿病的发生，且主要与 胰岛 B 细胞功能衰退有关 [13]。 3 糖尿病的诊断与分型 3.1 糖尿病的诊断 糖尿病的临床诊断应依据静 脉血浆血糖而不是毛细血管血糖检测结果。若无特 殊提示，文中所提到的血糖均为静脉血浆葡萄糖水 平值。 目前国际通用的诊断标准和分类是 WHO(1999 年 ) 标准。糖尿病诊断、糖代谢状态分类标准和糖 尿病的分型体系见表 2~4[14-15]。 空腹血浆 葡 萄 糖 或 75 g 葡萄糖耐量试验 (OGTT) 后的 2 h 血浆葡萄糖值可单独用于流行病 学调查或人群筛查。如 OGTT 目的是用于明确糖 代谢状态时，仅需检测空腹和糖负荷后 2 h 血糖。 我国资料显示仅查空腹血糖则糖尿病的漏诊率较 高，理想的调查是同时检查空腹血糖及 OGTT 后 2 h 血糖值。OGTT 其他时间点血糖不作为诊断标 准。建议已达到糖调节受损的人群，应行 OGTT 检 查，以提高糖尿病的诊断率。 急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时 性血糖增高，若没有明确的糖尿病病史，就临床诊断 而言不能以此时的血糖值诊断糖尿病，须在应激消 除后复查，再确定糖代谢状态，检测糖化血红蛋白 (HbA1c) 有助于诊断。 2011 年 WHO 建议在条件具备的国家和地区采 用 HbA1c 诊断糖尿病，诊断切点为 HbA1c ≥ 6.5%[16]。 我国 2010 年开始进行“中国糖化血红蛋白教育计 划”，随后国家食品药品监督管理局发布了《糖化血 红蛋白分析仪》的行业标准，国家卫生和计划生育委 员会 ( 卫计委 ) 临床检验中心发布了《糖化血红蛋白 实验室检测指南》，并实行了国家临床检验中心组织 的室间质量评价计划，我国的 HbA1c 检测标准化程 度逐步提高，但各地区差别仍较大。因此，本指南推 荐，对于采用标准化检测方法并有严格质量控制的 表 2 糖代谢状态分类 (WHO 1999) 糖代谢分类 静脉血浆葡萄糖(mmol/L) 空腹血糖 糖负荷后2 h血糖 正常血糖 <6.1 <7.8 空腹血糖受损(IFG) ≥6.1，<7.0 <7.8 糖耐量异常(IGT) <7.0 ≥7.8，<11.1 糖尿病 ≥7.0 ≥11.1 注：IFG和IGT统称为糖调节受损，也称糖尿病前期 表 3 糖尿病的诊断标准 诊断标准 静脉血浆葡萄糖(mmol/L) (1) 典型糖尿病症状(烦渴多饮、多 尿、多食、不明原因的体重下 降)加上随机血糖或加上 ≥11.1 (2) 空腹血糖或加上 ≥7.0 (3) 葡萄糖负荷后2 h血糖无典型糖 尿病症状者，需改日复查确认 ≥11.1 注：空腹状态指至少8 h没有进食热量；随机血糖指不考虑上 次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖异 常或糖耐量异常 表 4 糖尿病病因学分型 (WHO1999 的分型体系 ) 一、1型糖尿病 1. 免疫介导性 2. 特发性 二、2型糖尿病 三、特殊类型糖尿病 1. 胰岛B细胞功能遗传性缺陷：第12号染色体，肝细胞核因 子-1α(HNF-1α)基因突变(MODY3)；第7号染色体，葡萄 糖激酶(GCK)基因突变(MODY2)；第20号染色体，肝细胞 核因子-4α(HNF-4α)基因突变(MODY1)；线粒体DNA突 变；其他 2. 胰岛素作用遗传性缺陷：A型胰岛素抵抗；矮妖精貌综合 征(leprechaunism)；Rabson-Mendenhall 综合征；脂肪萎缩 性糖尿病；其他 3. 胰腺外分泌疾病：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿 瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及其他 4. 内分泌疾病：肢端肥大症、库欣综合征、胰高糖素瘤、嗜 铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤、醛固酮瘤及 其他 5. 药物或化学品所致的糖尿病：Vacor(N-3吡啶甲基N-P硝 基苯尿素)、喷他脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、 二氮嗪、β-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英 钠、γ-干扰素及其他 6. 感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他 7. 不常见的免疫介导性糖尿病：僵人(stiff-man)综合征、胰岛 素自身免疫综合征、胰岛素受体抗体及其他 8.其他与糖尿病相关的遗传综合征：Down综合征、Klinefelter 综合征、Turner综合征、Wolfram综合征、Friedreich共济失 调、Hun-tington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel综合征、 强直性肌营养不良、卟啉病、Prader-Willi综合征及其他 四、妊娠期糖尿病 注：MODY：青少年的成人起病型糖尿病 要点提示 ●空腹血糖、随机血糖或 OGTT 后 2 h 血糖 是糖尿病诊断的主要依据，没有糖尿病典 型临床症状时必须重复检测以确认诊断 ●按病因将糖尿病分为 1 型糖尿病、2 型糖尿 病、特殊类型糖尿病和妊娠期糖尿病四个 主要类型
2018年4月第38卷第4期 中国实用内科杂 295 医院，可以开展用HbA.作为糖尿病诊断及诊断标 展的亚型，即成人隐匿性自身免疫糖尿病LADA) 准的探索研究。国内一些研究结果显示，在中国成 在起病早期与2型糖尿病的临床表现类似，需要依 人中H山A.诊断糖尿病的最佳切点为6.2%6.4% 靠GADA以及其他胰岛自身抗体的检测才能明确 以6.3%的依据为多 诊断。 3.2糖尿病的分型本指南采用WH01999年)的 3.3.2胰岛B细跑功能遗传性缺陷所致特殊类型 糖尿病病因学分型体系，根据病因学证据将糖尿病 糖尿病(1)线粒体DNA突变糖尿病：线粒体基 分4大类，即1型糖尿病、2型糖尿病、特殊类型糖 因突变糖尿病是最为多见的单基因突变糖尿病 尿病和妊娠期糖尿病(GDM,表4)。 占中国成人糖尿病中的0.6%。绝大多数线粒体基 1型糖尿病2型糖尿病和GDM是临床常贝类 因突变糖尿病是由线体亮氨鞍转运RNA基因 型。1型糖尿病病因和发病机制尚不洁楚，其显著 tRNALeu(UUR)上的线粒体核苷酸序位3243上的 的病理学和病理生理学特征是胰岛B细胞数量显著 CA3243G)突变所 最为常见的临床表现为 减少和消失所导致的胰岛素分泌显著下降或缺失 母系遗传、糖尿病或伴耳聋。对具有下列一种尤其 2型糖尿病的病因和发病机制目前亦不明确，其显 是多种情况者应疑及线粒体基因突变糖尿病：①在 著的病理生理学特征为胰岛素调控葡萄糖代谢能力 家系内糖尿病的传递符合母系遗传。②起病早伴病 的下降（胰岛素抵抗）伴随胰岛B细胞功能缺陷 程中胰岛B细胞分泌功能明显进行性减低或尚件 导致的胰岛素分泌减少（或相对减少）。特殊类型 体重指数低且胰岛自身抗体检测阴性的糖尿病者。 糖尿病是病因学相对明确的糖尿病。随着对糖尿病 ③伴神经性耳聋的糖尿病者。④伴中枢神经系统 发病机制研究的深入，特殊类型糖尿病的种类会 骨骼肌表现心肌病、视网膜色素变性，眼外肌麻 妍增加。 或乳酸性酸中毒的糖尿病患者或家族中有上述表现 33各种类型糖尿病的特点 者。对疑似者首先应RNALeU(UUr)A3243G突变 3.311型和2型糖尿病的主要鉴别点 血糖水平 不能区分1型还是2型糖尿病。即使是被视为1型 (2青少年的成人起病型糖尿病MODY) 糖尿病典型特征的镀尿病用症酸中毒D水A)在2刚 ODY是一种以微垫伍体昆性遗传方式在家系内 糖尿病也会出现。在患者起病初期进行分类有时的 传递的早发但临床表现类似2型糖尿病的疾病。 确很困难。目前诊晰1型糖尿病主要根据临床特征 MODY 是临床诊断。目前通用的MODY诊断标 1型糖尿病具有以下特点：发病年龄通常小于 是三点：①家系内至少三代直系亲属内均有糖尿病 30岁：三多一少症状明显：以酮症或酮症酸中南 患者，且其传递符合常染色体显性遗传规律。②家 起病：体型非肥胖；空腹或餐后的血清C肽浓度明 系内至少有一个糖尿病患者的诊断年龄在25岁或 显降低：出现自身免疫标记：如谷氨酸脱羧酶抗体 以前。③糖尿病确诊后至少在两年内不需使用胰岛 GADA)肺岛细胞抗体1CA).人韩岛细胎抗原2抗 素以控制血糖。目前.国际上已发现了14种MODY 体LA-2A、锌转运体8抗体（亿T8A)等。如果不确 类型，中国最常见的类型及特征见表5网。 定分类诊断，可先做 一个临时性分用于指导治疗 3.3.3GDM定义和诊断见糖尿病的特殊情况中 然后依据对治产的反应以及消访观察其临床表翼 型期糖尿病一节。 再重新评估、分型。在1型糖尿病中，有一种餐慢进 表5中国人常见的青少年的成人起病型糖尿病MODY MODY分型 基因 临床特征 肝细数棱子-4aNF-4) 2 葡萄随澈CCK 3 肝细胞核因子-1aHNF-1a 岛素分泌受损：肾阀下降：0GTT后2h血箭较空腹血结显著升 :对喷眼类敏 肝胞 因子-1BHNF-1B 保生殖道畸形：胰腺装缩：高尿血症；痛风 0 钾离子通道Ki62KC1 马素分对城类成 C)1994-2019China Academic Joural Electronic Publishing House.All rights reserved.http://www.enki.net
2018 年 4 月第 38 卷第 4 期 中国实用内科杂志 295 医院，可以开展用 HbA1c 作为糖尿病诊断及诊断标 准的探索研究。国内一些研究结果显示，在中国成 人中 HbA1c 诊断糖尿病的最佳切点为 6.2%~6.4%。 以 6.3% 的依据为多。 3.2 糖尿病的分型 本指南采用 WHO(1999 年 ) 的 糖尿病病因学分型体系，根据病因学证据将糖尿病 分 4 大类，即 1 型糖尿病、2 型糖尿病、特殊类型糖 尿病和妊娠期糖尿病 (GDM，表 4)。 1 型糖尿病、2 型糖尿病和 GDM 是临床常见类 型。1 型糖尿病病因和发病机制尚不清楚，其显著 的病理学和病理生理学特征是胰岛 B 细胞数量显著 减少和消失所导致的胰岛素分泌显著下降或缺失。 2 型糖尿病的病因和发病机制目前亦不明确，其显 著的病理生理学特征为胰岛素调控葡萄糖代谢能力 的下降 ( 胰岛素抵抗 ) 伴随胰岛 B 细胞功能缺陷所 导致的胰岛素分泌减少 ( 或相对减少 )。特殊类型 糖尿病是病因学相对明确的糖尿病。随着对糖尿病 发病机制研究的深入，特殊类型糖尿病的种类会逐 渐增加。 3.3 各种类型糖尿病的特点 3.3.1 1 型和 2 型糖尿病的主要鉴别点 血糖水平 不能区分 1 型还是 2 型糖尿病。即使是被视为 1 型 糖尿病典型特征的糖尿病酮症酸中毒 (DKA) 在 2 型 糖尿病也会出现。在患者起病初期进行分类有时的 确很困难。目前诊断 1 型糖尿病主要根据临床特征。 1 型糖尿病具有以下特点 ：发病年龄通常小于 30 岁 ；三多一少症状明显 ；以酮症或酮症酸中毒 起病 ；体型非肥胖 ；空腹或餐后的血清 C 肽浓度明 显降低 ；出现自身免疫标记 ：如谷氨酸脱羧酶抗体 (GADA)、胰岛细胞抗体 (ICA)、人胰岛细胞抗原 2 抗 体 (IA-2A)、锌转运体 8 抗体 (ZnT8A) 等。如果不确 定分类诊断，可先做一个临时性分类用于指导治疗。 然后依据对治疗的反应以及随访观察其临床表现， 再重新评估、分型。在 1 型糖尿病中，有一种缓慢进 展的亚型，即成人隐匿性自身免疫糖尿病 (LADA)， 在起病早期与 2 型糖尿病的临床表现类似，需要依 靠 GADA 以及其他胰岛自身抗体的检测才能明确 诊断。 3.3.2 胰岛 B 细胞功能遗传性缺陷所致特殊类型 糖尿病 (1) 线粒体 DNA 突变糖尿病 ：线粒体基 因突变糖尿病是最为多见的单基因突变糖尿病， 占中国成人糖尿病中的 0.6%。绝大多数线粒体基 因突变糖尿病是由线粒体亮氨酸转运 RNA 基因 [tRNALeu(UUR)] 上的线粒体核苷酸序位 3243 上的 A → G(A3243G) 突变所致。最为常见的临床表现为 母系遗传、糖尿病或伴耳聋。对具有下列一种尤其 是多种情况者应疑及线粒体基因突变糖尿病 ：①在 家系内糖尿病的传递符合母系遗传。②起病早伴病 程中胰岛 B 细胞分泌功能明显进行性减低或尚伴 体重指数低且胰岛自身抗体检测阴性的糖尿病者。 ③伴神经性耳聋的糖尿病者。④伴中枢神经系统、 骨骼肌表现、心肌病、视网膜色素变性、眼外肌麻痹 或乳酸性酸中毒的糖尿病患者或家族中有上述表现 者。对疑似者首先应 tRNALeu(UUR)A3243G 突变 检测。 (2) 青 少 年 的 成 人 起 病 型 糖 尿 病 (MODY) ： MODY 是一种以常染色体显性遗传方式在家系内 传递的早发但临床表现类似 2 型糖尿病的疾病。 MODY 是临床诊断。目前通用的 MODY 诊断标准 是三点 ：①家系内至少三代直系亲属内均有糖尿病 患者，且其传递符合常染色体显性遗传规律。②家 系内至少有一个糖尿病患者的诊断年龄在 25 岁或 以前。③糖尿病确诊后至少在两年内不需使用胰岛 素以控制血糖。目前，国际上已发现了 14 种 MODY 类型，中国最常见的类型及特征见表 5[17-29]。 3.3.3 GDM 定义和诊断见糖尿病的特殊情况中 孕期糖尿病一节。 表 5 中国人常见的青少年的成人起病型糖尿病 (MODY) MODY 分型 基因 临床特征 1 肝细胞核因子-4α(HNF-4α) 青春期或成年早期进行性胰岛素分泌受损；高出生体重及新生儿暂时性低血糖；对磺脲类 敏感 2 葡萄糖激酶(GCK) 病情稳定，非进行性空腹血糖升高；通常无需药物治疗；微血管并发症罕见；OGTT后2 h血 糖较空腹血糖轻度升高(<3 mmol/L) 3 肝细胞核因子-1α(HNF-1α) 青春期或成年早期进行性胰岛素分泌受损；肾糖阈下降；OGTT后2 h血糖较空腹血糖显著升 高( 5 mmol/L)；对磺脲类敏感> 5 肝细胞核因子-1β(HNF-1β) 血糖升高伴肾发育性疾病(肾囊肿)；泌尿生殖道畸形；胰腺萎缩；高尿酸血症；痛风 10 胰岛素(INS) 胰岛素分泌缺陷，通常需要胰岛素治疗 13 钾离子通道Kir6.2(KCNJ11) 胰岛素分泌缺陷，对磺脲类敏感
April 2018 Vol.38 No.4 42型糖尿病的三级预防 干预组推荐个体化饮食和运动指导，每天至少进行 30min有氧运动和阻力锻炼，目标是体重城少5% 要点提示 脂肪摄入量<总热量的30%：该研究平均随访7年 ·针对高危人群进行糖尿病筛查，有助于早 可使2型糖尿病发生风险下降43%网。美国预防糖 期发到按是病B) 尿病计划(DPP)研究的生活方式干预组推荐患者 ·如果空腹血糖≥6.】 mmol/L任意，点 入脂肪执量<25修的低脂饮食，如果体重减轻未达 ≥7.8mmol/L时，建议进行OGTT(A) 到标准训进行执最限制：生活方式干预组中50 ·捻尿病前期悲者应给予生活方式千领，以 的患者体重减轻了7%，74%的患者可以坚持每周 降低藏尿病的发生风险(A) 至少150min中等强度的运动：生活方式干预3年 ·血糖控制目标应分层管理，对于新诊断、年 可使GT进展为2型糖尿病的风险下降58%。随 轻、无并发症或合并症的2型籍尿病患者 访累计达10年后，生活方式干预组体重虽然有所回 津议及早采用释化血越始制以降低接屏 升，但其预防2型糖尿病的益处仍然存在四。此外 病并发症的发生风险：对于糖尿病病程较 在其他国家的GT电者中开展的生活方式干预研穷 长、老年、巴经发生过心血管疾病的2型 也同样证实了生活方式干而预防2型尿病发生的 尿病患者要注意预防低血熊并且充分江 有效性 估强化血糖控制的利得失() 本指南建议，糖尿病前期患者应通过饮食控 ·对于合并有共他心血管危险因素的2型病 制和运动以降低糖尿病的发生风险，并定期随访 尿病患者中，建议采取降糖、降压、调脂及 及给予社会心理支持，以确保患者的生活方式改 应用阿司匹林治疗茅综合管理措施，以预 变能够长期坚特下来：定期检查血糖：同时密切 防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生 关注其他心血管危险因素（如吸烟、高血压、血 (A) 脂异常等)，并给予适当的干预措施。 且体日标 ·对于合并严重并发坑的城尿病患者推荐 为：使超重或肥胖者BM达到或接近24，或 至相美去科治疗 体重至少下降7%：2)每日饮食总热量至少减少 4.12型糖尿病防治中的三级预防目标 一级预 400-500kcal(1kcal=4184kn:3)跑和脂肪酸摄人 目标是控制2型糖尿病的危险因素，预防2型糖 占总脂肪酸摄入的30%以下 :④中等强度体力活 病的发生：二级预防的目标是早发现、早诊断和 动至少保持在150min/周. 治疗2型糖尿病患者，在已诊断的患者中预防糖尿 4.3二级预防的策略2型糖尿病防治中的二级预 病并发症的发生：三级预防的目标是延缓已发生的 防指在高危人群中开展疾病筛查、健康干预等，指导 糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率，并改善 其进行自我管理。 患者的生存质量。 4.3.1高危人群的定义 4)一级预防的路)尿病的一级预防指 4311 成年人中糖尿病高危人群的定义在 般人群中开展健康教有，提高人群对糖尿病防治 成年人618岁)中，具有下列任何 个及以上的 的知晓度和参与度，倡导合理善食、控制体重、适量 糖尿病危险因素者：(1)年龄≥40岁：2)有糖尿 运动、限盐、控烟、限酒、心理平衡的健康生活方式 病前期GT、FG或两者同时存在)史：3)超重 提高社区人群的糖尿病防治意识。 B≥24)或肥胖(BM≥28)和（或）中心型肥 多项随机对照研究显示，IGT人群接受适当的 胖（男性腰围≥90cm,女性腰围≥85cm):④静 牛活方式干预可征识或预防2利糖尿病的发生。中 坐牛活方式：5)一级亲属中有2型糖尿病家浅史 国大庆研究的生活方式干预组推荐患者增加蔬菜摄 (⑥有妊娠期糖尿病史的妇女；⑦高血压[收缩 入量，减少酒精和单糖的摄入量，鼓励超重或肥 压≥140mmlgmmlg=0.133kPa和（或）舒张 患者(BM>25)减轻体重，增加日常活动量，每天进 压≥90mmHg.或正在接受降压治疗：(8)血脂异常 行至少20min的中等强度活动：生活方式千预 高密度脂蛋白胆固醇HDL-C)≤0.91mmo/L和（或 6年，可使以后14年的2型糖尿病累计发生风险T 三酰甘油(TG)≥2.22mmol,或正在接受调脂治 降43%。芬兰糖尿病预防研究(DS)的生活方式 疗：(9)动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)思者 C)1994-2019 China Academic Joumal Electronic Publishing House All rights reserved. http://www.cnki.ne
296 Chinese Journal of Practical Internal Medicine April 2018 Vol. 38 No. 4 4 2 型糖尿病的三级预防 4.1 2 型糖尿病防治中的三级预防目标 一级预防 目标是控制 2 型糖尿病的危险因素，预防 2 型糖尿 病的发生 ；二级预防的目标是早发现、早诊断和早 治疗 2 型糖尿病患者，在已诊断的患者中预防糖尿 病并发症的发生 ；三级预防的目标是延缓已发生的 糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率，并改善 患者的生存质量。 4.2 一级预防的策略 2 型糖尿病的一级预防指在 一般人群中开展健康教育，提高人群对糖尿病防治 的知晓度和参与度，倡导合理膳食、控制体重、适量 运动、限盐、控烟、限酒、心理平衡的健康生活方式， 提高社区人群的糖尿病防治意识。 多项随机对照研究显示，IGT 人群接受适当的 生活方式干预可延迟或预防 2 型糖尿病的发生。中 国大庆研究的生活方式干预组推荐患者增加蔬菜摄 入量、减少酒精和单糖的摄入量，鼓励超重或肥胖 患者 (BMI>25) 减轻体重，增加日常活动量，每天进 行至少 20 min 的中等强度活动 [30] ；生活方式干预 6 年，可使以后 14 年的 2 型糖尿病累计发生风险下 降 43%[31]。芬兰糖尿病预防研究 (DPS) 的生活方式 干预组推荐个体化饮食和运动指导，每天至少进行 30 min 有氧运动和阻力锻炼，目标是体重减少 5%， 脂肪摄入量 < 总热量的 30%；该研究平均随访 7 年， 可使 2 型糖尿病发生风险下降 43%[32]。美国预防糖 尿病计划 (DPP) 研究的生活方式干预组推荐患者摄 入脂肪热量 <25% 的低脂饮食，如果体重减轻未达 到标准，则进行热量限制 ；生活方式干预组中 50% 的患者体重减轻了 7%，74% 的患者可以坚持每周 至少 150 min 中等强度的运动 ；生活方式干预 3 年 可使 IGT 进展为 2 型糖尿病的风险下降 58%[33]。随 访累计达 10 年后，生活方式干预组体重虽然有所回 升，但其预防 2 型糖尿病的益处仍然存在 [34]。此外， 在其他国家的 IGT 患者中开展的生活方式干预研究 也同样证实了生活方式干预预防 2 型糖尿病发生的 有效性。 本指南建议，糖尿病前期患者应通过饮食控 制和运动以降低糖尿病的发生风险，并定期随访 及给予社会心理支持，以确保患者的生活方式改 变能够长期坚持下来 ；定期检查血糖 ；同时密切 关注其他心血管危险因素 ( 如吸烟、高血压、血 脂异常等 )，并给予适当的干预措施。具体目标 为 ：(1) 使 超 重 或 肥 胖 者 BMI 达 到 或 接 近 24，或 体重至少下降 7% ；(2) 每日饮食总热量至少减少 400~500 kcal(1 kcal=4.184 kJ) ；(3) 饱和脂肪酸摄入 占总脂肪酸摄入的 30% 以下 ；(4) 中等强度体力活 动至少保持在 150 min/ 周。 4.3 二级预防的策略 2 型糖尿病防治中的二级预 防指在高危人群中开展疾病筛查、健康干预等，指导 其进行自我管理。 4.3.1 高危人群的定义 4.3.1.1 成年人中糖尿病高危人群的定义 在 成年人 (>18 岁 ) 中，具有下列任何一个及以上的 糖尿病危险因素者 ：(1) 年龄≥ 40 岁 ；(2) 有糖尿 病 前 期 (IGT、IFG 或 两 者 同 时 存 在 ) 史 ；(3) 超 重 (BMI ≥ 24) 或肥胖 (BMI ≥ 28) 和 ( 或 ) 中心型肥 胖 ( 男性腰围≥ 90 cm，女性腰围≥ 85 cm) ；(4) 静 坐生活方式 ；(5) 一级亲属中有 2 型糖尿病家族史 ； (6) 有妊娠期糖尿病史的妇女 ；(7) 高血压 [ 收缩 压 ≥ 140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa) 和 ( 或 ) 舒 张 压≥ 90 mmHg]，或正在接受降压治疗；(8) 血脂异常 [ 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)≤ 0.91 mmol/L和(或) 三酰甘油 (TG) ≥ 2.22 mmol/L]，或正在接受调脂治 疗 ；(9) 动脉粥样硬化性心血管疾病 (ASCVD) 患者 ； 要点提示 ● 针对高危人群进行糖尿病筛查，有助于早 期发现糖尿病 (B) ● 如果空腹血糖≥ 6.1 mmol/L 或任意点血 糖≥ 7.8 mmol/L 时，建议进行 OGTT(A) ● 糖尿病前期患者应给予生活方式干预，以 降低糖尿病的发生风险 (A) ● 血糖控制目标应分层管理，对于新诊断、年 轻、无并发症或合并症的 2 型糖尿病患者， 建议及早采用强化血糖控制，以降低糖尿 病并发症的发生风险 ；对于糖尿病病程较 长、老年、已经发生过心血管疾病的 2 型糖 尿病患者，要注意预防低血糖，并且充分评 估强化血糖控制的利弊得失 (A) ● 对于合并有其他心血管危险因素的 2 型糖 尿病患者中，建议采取降糖、降压、调脂及 应用阿司匹林治疗等综合管理措施，以预 防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生 (A) ● 对于合并严重并发症的糖尿病患者，推荐 至相关专科治疗