引 言 深化医药卫生领域改革是中国社会发展的重 群因病致贫的主要原因一自付费用在卫生总费用 要工程。2009年，中国启动了雄心勃勃的国家医 中所占比例下降。服务可及性更加均衡，服务可 药卫生体制改革，承诺显著增加卫生领域的投入， 负担性得到改善。例如，2014年三项主要的社会 让全体国民到2020年都能享受到可负担、公平、 医疗保险计划（城镇职工，城镇居民和新农合） 有效的医药卫生服务。国家医疗保障制度在前一 住院补偿比增加，三个保险之间的差距进一步缩 轮的改革中得以建立；在此基础上，医改之初的 小，分别达到80%，70%和75%。包括慢病在内 2009-2011年国家就投入了13800亿元，重申 的十二大类基本公共卫生服务已实现免费覆盖。 了政府在医疗卫生筹资和公共产品提供方面的主 基本药物制度减少了不合理用药，增加了有效药 导作用。经过近六年的实施，医改已经取得多项 物的可及性。政府对基层投入大量资金开展基层 显著成绩，以前所未有的速度建立了全民医保体 卫生基础设施建设，基层医疗卫生服务体系得到 系。保险保障范围也逐步扩大。例如，主要面向 强化，服务能力进一步提升。县级公立医院改革 农村居民的新型农村合作医疗（新农合）保障范 全面推开，城市公立医院综合试点不断扩大。改 围日益扩大，在将各种大病包括在内的同时，逐 革（包括后续的相应监管机制）鼓励了民营部门 步增加了门诊报销额度。许多疾病都不再是导致 参与社会办医，一定程度上减轻了公立医院的过 农村居民因病致贫的诱因。 度拥挤。最后，改革还带动了地方在卫生筹资和 服务提供方面的许多创新试点一本报告将对其 通过对基层卫生服务设施的大规模投入和人 中一些进行了研究一并为下一阶段的改革打下 力资源的改革，基本公共卫生服务覆盖面显著扩 了坚实的基础。中国在实现全民健康覆盖方面迅 大，基本实现了医保全民覆盖，覆盖率始终稳固 速迈进，改革成就举世瞩目。 在95%以上，卫生服务利用水平提高，低收人人 xxiii
xxiii 深化医药卫生领域改革是中国社会发展的重 要工程。2009 年，中国启动了雄心勃勃的国家医 药卫生体制改革，承诺显著增加卫生领域的投入， 让全体国民到 2020 年都能享受到可负担、公平、 有效的医药卫生服务。国家医疗保障制度在前一 轮的改革中得以建立；在此基础上，医改之初的 2009 － 2011 年国家就投入了 13800 亿元，重申 了政府在医疗卫生筹资和公共产品提供方面的主 导作用。经过近六年的实施，医改已经取得多项 显著成绩，以前所未有的速度建立了全民医保体 系。保险保障范围也逐步扩大。例如，主要面向 农村居民的新型农村合作医疗（新农合）保障范 围日益扩大，在将各种大病包括在内的同时，逐 步增加了门诊报销额度。许多疾病都不再是导致 农村居民因病致贫的诱因。 通过对基层卫生服务设施的大规模投入和人 力资源的改革，基本公共卫生服务覆盖面显著扩 大，基本实现了医保全民覆盖，覆盖率始终稳固 在 95% 以上，卫生服务利用水平提高，低收入人 群因病致贫的主要原因 -- 自付费用在卫生总费用 中所占比例下降。服务可及性更加均衡，服务可 负担性得到改善。例如，2014 年三项主要的社会 医疗保险计划（城镇职工，城镇居民和新农合） 住院补偿比增加，三个保险之间的差距进一步缩 小，分别达到 80%，70% 和 75%。包括慢病在内 的十二大类基本公共卫生服务已实现免费覆盖。 基本药物制度减少了不合理用药，增加了有效药 物的可及性。政府对基层投入大量资金开展基层 卫生基础设施建设，基层医疗卫生服务体系得到 强化，服务能力进一步提升。县级公立医院改革 全面推开，城市公立医院综合试点不断扩大。改 革（包括后续的相应监管机制）鼓励了民营部门 参与社会办医，一定程度上减轻了公立医院的过 度拥挤。最后，改革还带动了地方在卫生筹资和 服务提供方面的许多创新试点——本报告将对其 中一些进行了研究——并为下一阶段的改革打下 了坚实的基础。中国在实现全民健康覆盖方面迅 速迈进，改革成就举世瞩目。 引 言
xxiv 深化中国医药卫生体制改革，建设基于价值的优质服务提供体系 量。医疗卫生体系的主要缺陷是存在诱导服务供 专栏1 什么是卫生服务的价值？ 方抬高成本的机制和对服务质量关注不足。卫生 价值被定义为实现健康所投入的资金(Porter, 服务提供体系倾向于疾病治疗而不是注重保障人 2010)。更广义的定义是：以较低的成本获得更好的健康 结果、服务质量和病人安全(IOM,2010)。从提高卫 民的健康，倾向于入院治疗而不是注重基层医疗 生服务能力的改革和转变策略的角度来看，价值是指“从 机构的服务。医疗服务提供者在各层级间（如三 以服务量和盈利为目标一门诊量，住院病人数，治疗， 级，二级和基层医疗服务之间)缺乏服务整合（或 和（诊断）检查一转到以患者健康结果为目标”(Porter, 协调)，医防分离。在慢病高发的情况下，这意 2010:3)。这就涉及到在医疗服务和健康结果上奖励有效 味着不能带来最优的治疗效果。卫生筹资体制碎 的联系。 片化，保险经办机构还是被动地购买卫生服务。 低价值的医疗服务是指对健康结果有很少或根本没 社会力量的有效参与还处于初级阶段，现行的卫 有益处的服务，临床意义上无效甚至有害的服务，及（与 替代方案相此)成本效果低的服务。这个词包括多重概念， 生服务规划方法也没有与时俱进。基层缺乏合格 主要是指导致成本超支，低质的服务和不良的健康结果， 的医务人员，限制了疾病预防、病例发现、及早 包括不当的医疗，不安全的医疗，不必要的医疗，大处方， 诊断和服务一体化等核心功能的发挥。 滥用，过度医疗，过度诊断，错过最佳预防时机和浪费 (Busse,et al..2015). 中国领导人已经认识到了这些挑战，并制 订了影响深远的政策，以改革和完善卫生服务提 伴随着人口快速老龄化，慢性非传染性疾病 供体系。2015年10月29日，十八届五中全会 (慢病)负担加重和各种影响健康的危险因素日 提出了“健康中国”国家战略，将改善全民健康 益增长，中国在满足居民医疗卫生服务需求方面 作为卫生系统的主要战略目标。这一战略将指导 面临着新的挑战。死亡率和出生率逐步下降加速 “十三五”(20162020)期间卫生改革的规划 了社会老龄化，而社会和经济转型推动了城镇化 和实施（见专栏2）。中共中央有关“十三五” 进程，同时也改变了人们的生活方式，滋生出诸 规划的建议和最近发布的医改政策（国卫基层 如肥胖、久坐生活方式、压力、吸烟、酗酒和其 [2015]93号)中都包含了服务提供体系改革的核 他药物滥用以及污染，交通事故等越来越多的有 心内容。例如，政策强调要建立分级诊疗制度， 害健康的危险因素。慢病已经成为中国的头号健 包括强调基层卫生服务和社区卫生服务，推进人 康威胁。这些趋势进一步加剧了中国所面临问题 事制度改革，更好地发挥医疗保险作用以及鼓励 的复杂性，为了防止这些疾病的发生，医疗卫生 社会力量参与办医。政策还提出“以人为本”的 体系需要积极应对，主要体现在要减少慢病的主 原则，如构建和谐医患关系，通过建立分级诊疗， 要危险因素及控制对危险因素的暴露（如环境污 使用多学科服务团队和服务联合体来促进防治结 染)来预防疾病的发生，保证卫生服务的提供以 合，让资源下沉到基层，改革公立医院治理模式， 满足慢病患者需求。此外，收入和受教育水平的 完善区域卫生服务规划。虽然已取得重要的进展， 提升也使得民众对医疗卫生服务有了更多更高的 但主要限于试点项目。这就显示了推进改革实施， 要求。能否积极应对这些新的挑战将被用来衡量 强化改革扩面推广的必要性。当然，这些改革措 中国医疗卫生服务体系的改革成效。 施的实施有难度，广泛推广也需要假以时日，因 此大家都认为改革进入了“深水区”。 中国的卫生服务体系需要避免走向高成本低 价值的风险（见专栏1）。现有的医疗卫生体系 中国目前还面临着一个难以避免的难题，就 更多是以医院为中心，服务碎片化和注重服务数 是经济增速放缓，而医疗卫生支出却在持续增长
xxiv 深化中国医药卫生体制改革，建设基于价值的优质服务提供体系 专栏 1 什么是卫生服务的价值？ 价值被定义为实现健康所投入的资金 (Porter， 2010)。更广义的定义是：以较低的成本获得更好的健康 结果、服务质量和病人安全（IOM，2010)。 从提高卫 生服务能力的改革和转变策略的角度来看，价值是指“从 以服务量和盈利为目标—门诊量，住院病人数，治疗， 和（诊断）检查—转到以患者健康结果为目标”(Porter， 2010:3)。这就涉及到在医疗服务和健康结果上奖励有效 的联系。 低价值的医疗服务是指对健康结果有很少或根本没 有益处的服务，临床意义上无效甚至有害的服务，及（与 替代方案相比）成本效果低的服务。这个词包括多重概念， 主要是指导致成本超支，低质的服务和不良的健康结果， 包括不当的医疗，不安全的医疗，不必要的医疗，大处方， 滥用，过度医疗，过度诊断，错过最佳预防时机和浪费 (Busse, et al., 2015). 伴随着人口快速老龄化，慢性非传染性疾病 （慢病）负担加重和各种影响健康的危险因素日 益增长，中国在满足居民医疗卫生服务需求方面 面临着新的挑战。死亡率和出生率逐步下降加速 了社会老龄化，而社会和经济转型推动了城镇化 进程，同时也改变了人们的生活方式，滋生出诸 如肥胖、久坐生活方式、压力、吸烟、酗酒和其 他药物滥用以及污染，交通事故等越来越多的有 害健康的危险因素。慢病已经成为中国的头号健 康威胁。这些趋势进一步加剧了中国所面临问题 的复杂性，为了防止这些疾病的发生，医疗卫生 体系需要积极应对，主要体现在要减少慢病的主 要危险因素及控制对危险因素的暴露（如环境污 染）来预防疾病的发生，保证卫生服务的提供以 满足慢病患者需求。此外，收入和受教育水平的 提升也使得民众对医疗卫生服务有了更多更高的 要求。能否积极应对这些新的挑战将被用来衡量 中国医疗卫生服务体系的改革成效。 中国的卫生服务体系需要避免走向高成本低 价值的风险（见专栏１）。现有的医疗卫生体系 更多是以医院为中心，服务碎片化和注重服务数 量。医疗卫生体系的主要缺陷是存在诱导服务供 方抬高成本的机制和对服务质量关注不足。卫生 服务提供体系倾向于疾病治疗而不是注重保障人 民的健康，倾向于入院治疗而不是注重基层医疗 机构的服务。医疗服务提供者在各层级间（如三 级，二级和基层医疗服务之间）缺乏服务整合（或 协调），医防分离。在慢病高发的情况下，这意 味着不能带来最优的治疗效果。卫生筹资体制碎 片化，保险经办机构还是被动地购买卫生服务。 社会力量的有效参与还处于初级阶段，现行的卫 生服务规划方法也没有与时俱进。基层缺乏合格 的医务人员，限制了疾病预防、病例发现、及早 诊断和服务一体化等核心功能的发挥。 中国领导人已经认识到了这些挑战，并制 订了影响深远的政策，以改革和完善卫生服务提 供体系。2015 年 10 月 29 日，十八届五中全会 提出了“健康中国”国家战略，将改善全民健康 作为卫生系统的主要战略目标。这一战略将指导 “十三五”（2016-2020）期间卫生改革的规划 和实施（见专栏 2）。中共中央有关“十三五” 规划的建议和最近发布的医改政策（国卫基层 [2015]93 号）中都包含了服务提供体系改革的核 心内容。例如，政策强调要建立分级诊疗制度， 包括强调基层卫生服务和社区卫生服务，推进人 事制度改革，更好地发挥医疗保险作用以及鼓励 社会力量参与办医。政策还提出“以人为本”的 原则，如构建和谐医患关系，通过建立分级诊疗， 使用多学科服务团队和服务联合体来促进防治结 合，让资源下沉到基层，改革公立医院治理模式， 完善区域卫生服务规划。虽然已取得重要的进展， 但主要限于试点项目。这就显示了推进改革实施， 强化改革扩面推广的必要性。当然，这些改革措 施的实施有难度，广泛推广也需要假以时日，因 此大家都认为改革进入了“深水区”。 中国目前还面临着一个难以避免的难题，就 是经济增速放缓，而医疗卫生支出却在持续增长
引言 XXV 实际上，随着人口老龄化和新技术的更多的应用， 验：三、实现医疗费用的可负担性。 医疗费用支出的上行压力进一步加大。为了应对 这些不利的趋势，中国需要尽快提出一个建立在 目标和受众 新的经济发展状态上的卫生服务生产、筹资和供 给的新模式，来满足国民的需要和期望。中国已 这份报告的目标是为中国卫生改革，尤其是 经认识到现行的模式需要改变：在现有卫生服务 卫生服务提供体系改革的愿景目标和政策提出核 提供模式下继续提供高质量的医疗卫生服务必然 心措施和实施战略建议。报告的近期目标是为编 会导致卫生费用的快速增长，财政或家庭的负担 制“十三五”规划提供技术支持。为了成功规划 加重或二者兼而有之。实际上，由于任何改革都 和实施卫生服务提供体系改革，许多国内国际的 需要时间来在现有的复杂的医疗卫生体系中得以 创新和经验都可以加以借鉴。例如中国很多成功 实施，因此在改革太迟和成本更高之前，应该立 的试点经验还没有得到推广，其中一些提供了中 即开始实施改革和扩大改革覆盖面。 国进一步深化改革的机遇，可以加以推广以形成 世界领先的服务提供体系。中国可以借鉴一些经 专栏2中共中央关于制定国民经济和社会发展第 合组织国家的经验，完善其卫生服务提供体系， 十三个五年规划及建设健康中国的建议 来应对慢病、人口老龄化和费用增长带来的各种 挑战。根据本项联合研究所开展的大量案例研究 “推进健康中国建设。深化医药卫生体制改革，实 行医疗、医保、医药联动，推进医药分开，实行分级诊疗， 分析，最终报告将详细描述从国内和国际案例中 建立覆盖城乡的基本医疗卫生制度和现代医院管理制度。 可以汲取的经验和教训，提出支持政策落实的行 动建议。 优化医疗卫生机构布局，健全上下联动、衔接互补 的医疗服务体系，完善基层医疗服务模式，发展远程医疗。 促进医疗资源向恭层、农村流动，推进全科医生、家庭 这份报告的受众为中央和省级政策制定者和 医生、急需领域医疗服务能力提高、电子健康档案等工作。 监管者，地方层面的规划者和执行者，包括保险 鼓励社会力量兴办健康服务业，推进非营利性民营 经办机构和医疗服务提供机构。政策制定者们可 医院和公立医院同等待遇。加强医疗质量监管，完善纠 能会特别关注研究报告建议的改革推手和相应的 纷调解机制，构建和谐医患关系。” 核心措施领域，在最后一章中描述的中央和省级 政府的改革实施策略模型也会是政策制定者关注 在推动卫生服务提供体系的改革方面，中国 的部分。同时，规划者和执行者可以将关注点集 应继续将重点放在提高国民健康水平而非提供更 中在核心行动领域和相应的具体实施策略，改革 多的治疗方面。这就建议中国卫生系统的重点应 实施模型中，有关如何调动最前沿的改革实施者 从通过服务量和收入来补偿转向注重医疗服务的 积极性的内容，也应该对改革规划者和执行者非 结果，让投入资金发挥更大的价值。还要特别重 常有用。 视为全体国民提供可负担、公平的医疗卫生服务， 让贫弱人群不再面临因病致贫或因为付不起医药 在继续下文之前，需要做一些说明。本研究 费而放弃治疗的风险。将医疗服务体系从关注疾 主要关注于如何在中国开展卫生服务提供体系改 病转变成为关注价值和健康，这就需要有一个集 革，并建立相应的筹资和制度环境。受限于篇幅 合所有利益相关方共同朝着以下三个目标努力的 和时间，没有涉及其他重要改革内容，可留待以 战略规划：一、改善整个人群的健康状况：二、 后进行研究。这些未涉及的改革包括：药品领域， 为个人和家庭提供更优质的医疗服务和服务体 烟草产业，卫生专业人员的教育和执业资格认定
引言 xxv 实际上，随着人口老龄化和新技术的更多的应用， 医疗费用支出的上行压力进一步加大。为了应对 这些不利的趋势，中国需要尽快提出一个建立在 新的经济发展状态上的卫生服务生产、筹资和供 给的新模式，来满足国民的需要和期望。中国已 经认识到现行的模式需要改变：在现有卫生服务 提供模式下继续提供高质量的医疗卫生服务必然 会导致卫生费用的快速增长，财政或家庭的负担 加重或二者兼而有之。实际上，由于任何改革都 需要时间来在现有的复杂的医疗卫生体系中得以 实施，因此在改革太迟和成本更高之前，应该立 即开始实施改革和扩大改革覆盖面。 专栏 2 中共中央关于制定国民经济和社会发展第 十三个五年规划及建设健康中国的建议 “推进健康中国建设。深化医药卫生体制改革，实 行医疗、医保、医药联动，推进医药分开，实行分级诊疗， 建立覆盖城乡的基本医疗卫生制度和现代医院管理制度。 优化医疗卫生机构布局，健全上下联动、衔接互补 的医疗服务体系，完善基层医疗服务模式，发展远程医疗。 促进医疗资源向基层、农村流动，推进全科医生、家庭 医生、急需领域医疗服务能力提高、电子健康档案等工作。 鼓励社会力量兴办健康服务业，推进非营利性民营 医院和公立医院同等待遇。加强医疗质量监管，完善纠 纷调解机制，构建和谐医患关系。” 在推动卫生服务提供体系的改革方面，中国 应继续将重点放在提高国民健康水平而非提供更 多的治疗方面。这就建议中国卫生系统的重点应 从通过服务量和收入来补偿转向注重医疗服务的 结果，让投入资金发挥更大的价值。还要特别重 视为全体国民提供可负担、公平的医疗卫生服务， 让贫弱人群不再面临因病致贫或因为付不起医药 费而放弃治疗的风险。将医疗服务体系从关注疾 病转变成为关注价值和健康，这就需要有一个集 合所有利益相关方共同朝着以下三个目标努力的 战略规划：一、改善整个人群的健康状况；二、 为个人和家庭提供更优质的医疗服务和服务体 验；三、实现医疗费用的可负担性。 目标和受众 这份报告的目标是为中国卫生改革，尤其是 卫生服务提供体系改革的愿景目标和政策提出核 心措施和实施战略建议。报告的近期目标是为编 制“十三五”规划提供技术支持。为了成功规划 和实施卫生服务提供体系改革，许多国内国际的 创新和经验都可以加以借鉴。例如中国很多成功 的试点经验还没有得到推广，其中一些提供了中 国进一步深化改革的机遇，可以加以推广以形成 世界领先的服务提供体系。中国可以借鉴一些经 合组织国家的经验，完善其卫生服务提供体系， 来应对慢病、人口老龄化和费用增长带来的各种 挑战。根据本项联合研究所开展的大量案例研究 分析，最终报告将详细描述从国内和国际案例中 可以汲取的经验和教训，提出支持政策落实的行 动建议。 这份报告的受众为中央和省级政策制定者和 监管者，地方层面的规划者和执行者，包括保险 经办机构和医疗服务提供机构。政策制定者们可 能会特别关注研究报告建议的改革推手和相应的 核心措施领域，在最后一章中描述的中央和省级 政府的改革实施策略模型也会是政策制定者关注 的部分。同时，规划者和执行者可以将关注点集 中在核心行动领域和相应的具体实施策略，改革 实施模型中，有关如何调动最前沿的改革实施者 积极性的内容，也应该对改革规划者和执行者非 常有用。 在继续下文之前，需要做一些说明。本研究 主要关注于如何在中国开展卫生服务提供体系改 革，并建立相应的筹资和制度环境。受限于篇幅 和时间，没有涉及其他重要改革内容，可留待以 后进行研究。这些未涉及的改革包括：药品领域， 烟草产业，卫生专业人员的教育和执业资格认定
XXVi 深化中国医药卫生体制改革，建设基于价值的优质服务提供体系 中医药（与西药的结合），医学技术的传播和应用。 模式具有一系列的要素，致力于在可负担的范围 一些内容如医养结合，医疗保健和社会养老服务 内改善健康和提高服务质量，换句话说，让投人 之间的联系等将在另一个世界银行集团的研究中 的资金产生更大的价值。具体如何落实PCIC模 涉及。最后，请务必记住，这份政策总论报告是 式需要根据实际情况进行调整。 本研究对发现和建议的总结。本研究的最终报告 将基于本政策总论的主要议题和建议进一步扩展 基于上面提到的WHO的全球服务战略和更 并加以详细闸述。 广泛的文献研究，PCIC包含一系列的战略发展 方向，在本研究报告里称为“推手”。在卫生服 报告结构 务提供层面这些推手包括：()重新定位服务模 式，特别是要加强基层卫生服务，转变医院角色， 第1章总结了中国所面临的健康威胁和其卫 整合不同层级和不同职能的卫生服务提供者：() 生服务体系所面临的挑战，提供了本研究报告所 持续提高卫生服务质量；()使国民参与到管 提建议的背景和原由。后续章节对具体的挑战按 理其健康的决策中，并寻求更健康的生活方式。 主题加以详细的分析。后续的8个章节构成了报 第四个推手是提高医院的治理和管理水平。这四 告的主体并分为两个部分。第一部分是关于服务 个推手分别是本报告第二到第五章的主题，并组 的提供和新型服务模式，第二部分关注于改革“上 成了报告的第一部分。 游”的筹资和体制、机制环境来支持卫生服务提 供体系改革。每一章节关注一个改革“推手”或 总体而言，PCIC模式有效运行的基础是一 战略方向来支持政府对卫生服务提供体系改革的 个与二、三级医院正式连接起来的强有力的基层 规划和实施（专栏3）。这些推手着力于为各级 医疗卫生服务体系、在供方之间以及医患之间的 政府提供政策实施指南，每个推手都包含一系列 数据和信息共享、病人对服务的积极参与。该模 核心措施领域和相应实施战略，指导“从哪些方 式需要组建跨领域的服务团队，运用信息技术跟 面”和“如何”深化卫生服务提供体系改革。这 踪患者的状况，在提供连续服务的过程中监测健 些推手是紧密链接在一起的，不能只单独考虑或 康结果，并坚持不解的改进服务质量。不断的评 执行单一的推手。可以肯定的是，在第一线的卫 价和反馈能够确保持续地学习和改进质量。PCC 生服务提供者所进行的服务模式的改变，需要强 模式将治疗和预防服务相结合，为患者提供综合 有力的筹资和人事制度的机制体制改革来支持， 全面的服务体验，并为医疗机构确立可测量的绩 才能实现上面所提到的三个目标。简而言之，八 效目标。医院将扮演新的角色，承担疑难复杂案 个改革推手代表了深化医药卫生体制改革的一套 例的治疗及引领卫生人力的发展，医院也要采用 综合干预措施。研究报告各个部分的概述如下： 更好的治理结构和管理手段。对卫生服务、成效 和医患行为的监测和反馈应基于实时的、易获得 第一部分：服务提供。如何组织和提供卫 的和经过核实的数据。 生服务，服务供方之间及供方与病人之间的关联 非常重要。所谓以人为本的一体化服务提供模 放眼全球，许多国家正在实施PCIC模式， 式(PCIC)是一种围绕个人和家庭的健康需求 以应对与中国相似的挑战。很多国家正在尝试采 来提供医疗服务的模式。PCIC是世界卫生组织 用PCIC方法来解决这些与中国相同的一系列挑 (WHO)近期提出的以人为本和整合卫生服务 战：如服务成本快速增长，医疗质量令人质疑， 全球战略的缩写(WHO,2015,a,b)。PCIC 健康成效增长停滞等。德国、丹麦、澳大利亚
xxvi 深化中国医药卫生体制改革，建设基于价值的优质服务提供体系 中医药（与西药的结合），医学技术的传播和应用。 一些内容如医养结合，医疗保健和社会养老服务 之间的联系等将在另一个世界银行集团的研究中 涉及。 最后，请务必记住，这份政策总论报告是 本研究对发现和建议的总结。本研究的最终报告 将基于本政策总论的主要议题和建议进一步扩展 并加以详细阐述。 报告结构 第 1 章总结了中国所面临的健康威胁和其卫 生服务体系所面临的挑战，提供了本研究报告所 提建议的背景和原由。后续章节对具体的挑战按 主题加以详细的分析。后续的 8 个章节构成了报 告的主体并分为两个部分。第一部分是关于服务 的提供和新型服务模式，第二部分关注于改革“上 游”的筹资和体制、机制环境来支持卫生服务提 供体系改革。每一章节关注一个改革“推手”或 战略方向来支持政府对卫生服务提供体系改革的 规划和实施（专栏 3）。这些推手着力于为各级 政府提供政策实施指南，每个推手都包含一系列 核心措施领域和相应实施战略，指导“从哪些方 面”和“如何”深化卫生服务提供体系改革。这 些推手是紧密链接在一起的，不能只单独考虑或 执行单一的推手。可以肯定的是，在第一线的卫 生服务提供者所进行的服务模式的改变，需要强 有力的筹资和人事制度的机制体制改革来支持， 才能实现上面所提到的三个目标。简而言之，八 个改革推手代表了深化医药卫生体制改革的一套 综合干预措施。研究报告各个部分的概述如下： 第一部分：服务提供。如何组织和提供卫 生服务，服务供方之间及供方与病人之间的关联 非常重要。所谓以人为本的一体化服务提供模 式（PCIC）是一种围绕个人和家庭的健康需求 来提供医疗服务的模式。PCIC 是世界卫生组织 （WHO）近期提出的以人为本和整合卫生服务 全球战略的缩写（WHO，2015，a，b）。PCIC 模式具有一系列的要素，致力于在可负担的范围 内改善健康和提高服务质量，换句话说，让投入 的资金产生更大的价值。具体如何落实 PCIC 模 式需要根据实际情况进行调整。 基于上面提到的 WHO 的全球服务战略和更 广泛的文献研究，PCIC 包含一系列的战略发展 方向，在本研究报告里称为“推手”。在卫生服 务提供层面这些推手包括：（i）重新定位服务模 式，特别是要加强基层卫生服务，转变医院角色， 整合不同层级和不同职能的卫生服务提供者；（ii） 持续提高卫生服务质量；（iii）使国民参与到管 理其健康的决策中，并寻求更健康的生活方式。 第四个推手是提高医院的治理和管理水平。这四 个推手分别是本报告第二到第五章的主题，并组 成了报告的第一部分。 总体而言，PCIC 模式有效运行的基础是一 个与二、三级医院正式连接起来的强有力的基层 医疗卫生服务体系、在供方之间以及医患之间的 数据和信息共享、病人对服务的积极参与。该模 式需要组建跨领域的服务团队，运用信息技术跟 踪患者的状况，在提供连续服务的过程中监测健 康结果，并坚持不懈的改进服务质量。不断的评 价和反馈能够确保持续地学习和改进质量。PCIC 模式将治疗和预防服务相结合，为患者提供综合 全面的服务体验，并为医疗机构确立可测量的绩 效目标。医院将扮演新的角色，承担疑难复杂案 例的治疗及引领卫生人力的发展，医院也要采用 更好的治理结构和管理手段。对卫生服务、成效 和医患行为的监测和反馈应基于实时的、易获得 的和经过核实的数据。 放眼全球，许多国家正在实施 PCIC 模式， 以应对与中国相似的挑战。很多国家正在尝试采 用 PCIC 方法来解决这些与中国相同的一系列挑 战：如服务成本快速增长，医疗质量令人质疑， 健康成效增长停滞等。德国、丹麦、澳大利亚
引言 xxvii 新西兰、美国、英国、巴西、新加坡和加拿大都 建设和问责机制上的根本性转变，尤其是购买服 尝试了服务提供模式改革，在这些国家虽然PCC 务的方式、对供方的支付方式和需方的报销模式， 模式推广迅速，但大部分国家都只是在部分地区 供方要报告其绩效表现，还要为更优质医疗服务 试点PCC模式。初步结果显示了健康结果的提 的提供及体现公益性负责。这就需要强有力的治 高，服务质量的改善和成本增长的控制，但各国 理机制和上级政府持续的支持。PCIC模式的成功 内部和各国之间的差异较大。大规模的推广PCIC 还取决于基层卫生机构的卫生人力资源的建设， 模式改革将会使中国成为卫生服务提供体系改革 提高基层卫生人员的待遇和业务水平，以及改革 的世界领袖，及卫生体系创新发展的先锋，中国 人事管理制度等方面的措施。通过探索更有效的 的改革经验也将给其它国家提供借鉴。 政府与社会力量合作形式，也将促进PCIC模式 的实施。最后，还要建立新的服务和资本投资规划， 第二部分：筹资和制度环境。建立有利的制 让投资规划符合新的服务提供模式的需要。重新 度环境、加强激励和问责机制，是国际上普遍认 理顺激励机制，建立一支合格的、有积极性的医 可的推动PCC模式成功实施和改善服务提供的 疗卫生队伍，促进社会力量参与，改进投资和服 基本动力，中国也不例外。中国卫生服务提供体 务规划等内容在第六到第九章中进行了表述并构 系改革的实施和可持续发展需要激励机制、能力 成了报告的第2部分（专栏3）。 专栏3 报告结构 章节 章节标题(“推手”) 背景：健康结果方面成绩斐然，但仍然面临诸多挑战 第1部分 服务提供推手 9 根据以人为本的一体化服务模式打造“分级诊疗”卫生服务提供体系（推手一）（推手一） 提高卫生服务质量，支持以人为本的一体化服务（推手二） 4 加强公众对以人为本的一体化服务模式的参与（推手三） 5 推进公立医院改革，提高公立医院绩效（推手四） 第2部分 机制与筹资环境推手 理顺服务购买与供方支付的激励机制（推手五） > 加强卫生人力建设，实现以人为本的一体化卫生服务（推手六） 促进社会力量参与卫生服务提供（推手七） 9 管理卫生领域投资一从资本投资转向卫生服务规划（推手八） 第3部分 推进改革实施 10 加强卫生服务提供体系改革的实施 中国已经形成了政府和社会力量共同参与的 的行政管理转变为间接治理，即政府引导公立和 混合型医疗卫生服务提供体系，这个体系需要强 民营医疗机构提供能够实现政府目标的卫生服务。 有力的政府治理以实现公共目标。在此背景下， 目前，尽管政策要求卫生部门要管办分开，但政 中央和省级政府要摆脱对服务提供体系行政命令 府仍然涉及多个方面，包括监督、筹资、治理和 式的管理一“传统体制”的延续，将自上而下 服务提供
引言 xxvii 新西兰、美国、英国、巴西、新加坡和加拿大都 尝试了服务提供模式改革，在这些国家虽然 PCIC 模式推广迅速，但大部分国家都只是在部分地区 试点 PCIC 模式。初步结果显示了健康结果的提 高，服务质量的改善和成本增长的控制，但各国 内部和各国之间的差异较大。大规模的推广 PCIC 模式改革将会使中国成为卫生服务提供体系改革 的世界领袖，及卫生体系创新发展的先锋，中国 的改革经验也将给其它国家提供借鉴。 第二部分：筹资和制度环境。建立有利的制 度环境、加强激励和问责机制，是国际上普遍认 可的推动 PCIC 模式成功实施和改善服务提供的 基本动力，中国也不例外。中国卫生服务提供体 系改革的实施和可持续发展需要激励机制、能力 建设和问责机制上的根本性转变，尤其是购买服 务的方式、对供方的支付方式和需方的报销模式， 供方要报告其绩效表现，还要为更优质医疗服务 的提供及体现公益性负责。这就需要强有力的治 理机制和上级政府持续的支持。PCIC 模式的成功 还取决于基层卫生机构的卫生人力资源的建设， 提高基层卫生人员的待遇和业务水平，以及改革 人事管理制度等方面的措施。通过探索更有效的 政府与社会力量合作形式，也将促进 PCIC 模式 的实施。最后，还要建立新的服务和资本投资规划， 让投资规划符合新的服务提供模式的需要。重新 理顺激励机制，建立一支合格的、有积极性的医 疗卫生队伍，促进社会力量参与，改进投资和服 务规划等内容在第六到第九章中进行了表述并构 成了报告的第 2 部分（专栏 3）。 专栏 3 报告结构 章节 章节标题（“推手”） 1 背景：健康结果方面成绩斐然，但仍然面临诸多挑战 第 1 部分——服务提供推手 2 根据以人为本的一体化服务模式打造“分级诊疗”卫生服务提供体系（推手一）（推手一） 3 提高卫生服务质量，支持以人为本的一体化服务（推手二） 4 加强公众对以人为本的一体化服务模式的参与（推手三） 5 推进公立医院改革，提高公立医院绩效 ( 推手四） 第 2 部分——机制与筹资环境推手 6 理顺服务购买与供方支付的激励机制 （推手五） 7 加强卫生人力建设，实现以人为本的一体化卫生服务（推手六） 8 促进社会力量参与卫生服务提供（推手七） 9 管理卫生领域投资——从资本投资转向卫生服务规划（推手八） 第 3 部分——推进改革实施 10 加强卫生服务提供体系改革的实施 中国已经形成了政府和社会力量共同参与的 混合型医疗卫生服务提供体系，这个体系需要强 有力的政府治理以实现公共目标。在此背景下， 中央和省级政府要摆脱对服务提供体系行政命令 式的管理——“传统体制”的延续，将自上而下 的行政管理转变为间接治理，即政府引导公立和 民营医疗机构提供能够实现政府目标的卫生服务。 目前，尽管政策要求卫生部门要管办分开，但政 府仍然涉及多个方面，包括监督、筹资、治理和 服务提供