亲历福建改革开放四十年 000000000 养 医改是民生领域里的 一项重大改革，只有进行 福建改革开放四十年 时，没有完成时。 我所经历的三明医改 福建省医疗保障局局长詹积富 学明■原国行切性球人上丝 2009年启动新一轮医改后，一个偶然的机会，让 我与医改结缘，一直到现在，仍然从事医改工作。作为 三明人，我有幸见证并主导了三明医改的全过程。在把 改革“利斧”砍向虚高药价时，背后那些斩断医院与药 品利益链条的故事仍时刻萦绕在我心头；在实施全员目 标年薪后，我身边那些认识的医生们，桌下“灰色回 扣”变桌上“阳光年薪”的“阳光”故事如数家珍；在 筑牢农村医疗卫生服务“网底”路上，我们为打通医疗 服务“最后一公里”正持之以恒：在构建以人民健康为 中心的新型医疗、医药、医保服务体系一一紧密型医联 体，推动优质医疗资源下沉基层中，我们更为全民健康 谋福祉… 如今，如果你们跟随我一起走进三明，就会发现 百姓充满获得感的民生笑容，医护人员“阳光年薪” 的全心诊疗，医院回归公益角色的满意服务处处可 见。我所居住的美丽山城在绘制“医改蓝图”中精雕细 琢，以时间为坐标，药品虚高的“挤出线”、医护人 员的“年薪线”、医疗资源的“下沉线”、惠民利民 的“民生线”…一条又一条的改革线索与路径，记录
医改是民生领域里的 一项重大改革，只有进行 时，没有完成时
我所经历的三明医改 ◆0000000 下了三明医改“倒逼的改革，为全民健康谋福祉”的发展轨迹。 在我亲历三明医改的7年间，一组组数据、一件件实事，正在将三明医改目标 变成现实。在青山绿水间，逐步完善的医疗卫生服务体系，正化作甘霖雨露，普惠 着全市人民。在这里，我愿和大家一起分享那些改革背后的故事，一同叩开“健康 三明”的大门。 倒逼的改革 三明市自发启动改革主要是源于医疗费用年年高幅增长、百姓负担越来越重和医 保基金出险的压力。三明是因国家小三线建设而诞生的城市，但“未富先老”特别明 显，退休人员比重颇大，城镇职工医保离退休的不用缴费，2011年改革前，城镇职工 赡养比为2.06：1，到2017年时，变为1.57：1，远远低于全省平均水平3.2：1.2010 年，三明城镇职工医保实现市级统筹，当年统筹基金亏损1.4亿多元，到2011年， 实际亏损量达到2亿多元。这个亏损量，当时在全省排在前列，占全市当年本级财 政近15%，财政无法兜底。城镇职工医保基金还欠付全市22家公立医院医药费1700 多万元，财政压力不言而喻。当时我们既不是全国17个城市公立医院改革的试点地 区，也不是311个县级公立医院改革的试点县，而三明城镇职工医保基金的严重亏 损，才是促使我们市委市政府下定决心启动医改的主要原因，所以说三明医改是倒 逼的改革。 改革“以药养医”破冰记 “拿手术刀的不如拿剃头刀的。”这句流传十多年的俗语，我以前时常从医生 的口中听到。我有几个在市第一医院工作的朋友，他们告诉我，2012年以前，医院 的住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师挂号费分别是1.5元、2元、4.5元和 7元，这一收费标准沿用了多年。 薄利自然要靠多销，多收患者，多开药。与全国大多数地方一样，医改前，三明 22家公立医院每年的收入中60%以上为药品（含耗材)收入，检查化验20%多，体现医 务人员劳务收入的不到20%，这种“以药养医”，收入倒挂的畸形状态，使整个医疗行 业走入一条“药代”靠医院牟利、医生靠“药代”挣钱、群众花高价看病的歧途。 改革初期，我曾编了一首打油诗，至今我仍记忆犹新。“药品不像药，倒是像 股票；工厂到医院，倒了太多道；医院几十元，出厂才几毛；医生开啥药，关键看 323
我所经历的三明医改 323 下了三明医改“倒逼的改革，为全民健康谋福祉”的发展轨迹。 在我亲历三明医改的7年间，一组组数据、一件件实事，正在将三明医改目标 变成现实。在青山绿水间，逐步完善的医疗卫生服务体系，正化作甘霖雨露，普惠 着全市人民。在这里，我愿和大家一起分享那些改革背后的故事，一同叩开“健康 三明”的大门。 倒逼的改革 三明市自发启动改革主要是源于医疗费用年年高幅增长、百姓负担越来越重和医 保基金出险的压力。三明是因国家小三线建设而诞生的城市，但“未富先老”特别明 显，退休人员比重颇大，城镇职工医保离退休的不用缴费，2011年改革前，城镇职工 赡养比为2.06∶1，到2017年时，变为1.57∶1，远远低于全省平均水平3.2∶1。2010 年，三明城镇职工医保实现市级统筹，当年统筹基金亏损1.4亿多元，到2011年， 实际亏损量达到2亿多元。这个亏损量，当时在全省排在前列，占全市当年本级财 政近15%，财政无法兜底。城镇职工医保基金还欠付全市22家公立医院医药费1700 多万元，财政压力不言而喻。当时我们既不是全国17个城市公立医院改革的试点地 区，也不是311个县级公立医院改革的试点县，而三明城镇职工医保基金的严重亏 损，才是促使我们市委市政府下定决心启动医改的主要原因，所以说三明医改是倒 逼的改革。 改革“以药养医”破冰记 “拿手术刀的不如拿剃头刀的。”这句流传十多年的俗语，我以前时常从医生 的口中听到。我有几个在市第一医院工作的朋友，他们告诉我，2012年以前，医院 的住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师挂号费分别是1.5元、2元、4.5元和 7元，这一收费标准沿用了多年。 薄利自然要靠多销，多收患者，多开药。与全国大多数地方一样，医改前，三明 22家公立医院每年的收入中60%以上为药品（含耗材）收入，检查化验20%多，体现医 务人员劳务收入的不到20%，这种“以药养医”，收入倒挂的畸形状态，使整个医疗行 业走入一条“药代”靠医院牟利、医生靠“药代”挣钱、群众花高价看病的歧途。 改革初期，我曾编了一首打油诗，至今我仍记忆犹新。“药品不像药，倒是像 股票；工厂到医院，倒了太多道；医院几十元，出厂才几毛；医生开啥药，关键看
幕历福建改苹开救四十年 000000000 钞票；管用廉价药，患者用不到；政府干着急，百姓哇哇叫；卫星能回收，药价治 不了”。 虽然是玩笑话，但是这背后却隐藏着错综复杂的“药品乱象”。当时，许多 药品其实就是变更了一下包装的剂量、数量、规格，之后换个名字，摇身一变， 就成了所谓“新药”。刚开始，我和我们的医改团队也不明白，只是感到奇怪。比 如，福建本地某制药企业生产出来的注射用头孢美唑钠(0.5克)，出厂价只有7.2 元/瓶，本地却买不到，出售给了河南周口某医药公司，这家公司再以24.18元/瓶的 单价回售给福州某家医药公司，福州的医药公司最后以24.45元/瓶的中标价，配送 到福建省各个公立医院，再往后，医院加价15%变成了28.1元/瓶。这样的过程，今 天依旧在许多药品身上反复上演。我们把这个过程叫“过票”，实际上药品就在仓 库不动，每过一次票就洗一次钱。在药品销售竞争激烈的情况下，同样的药品价格 越高销量越多，而一些廉价管用的药则被迫退出市场。 归纳起来，就是药品企业通过省外企业过票（实质是洗钱），省级采购中标价 达到出厂价的3~4倍，最终患者支付价格是出厂价的4~5倍，销售价和出厂价之间的 差额，由医疗机构获得15%左右的药品加价，配送企业获得6%的配送费，医药代 表获得20%左右推销费，医生获得30%左右的处方回扣费，省外过票公司获得10% 的过票手续费。 基于以上医药腐败问题突出、药品流通领域秩序混乱问题，当时身为医改领导 小组组长的我，主导了三明医改的第一次破冰一一破除“以药养医”的药品流通旧 体制，取消药品加成，切断医院与药品、医生与医药代表之间的利益链条，建立医 药费用管控机制。 2012年2月，三明正式启 三明市22家县级以上公立医院城镇职工医保住院次均费用情况图 动医改。第一个动作就是将省 单位 第八批药品集中采购中标药品 目录（三明片区）的129种辅助 性、营养性且历史上疑似产生过 高额回扣的药品品规，列为第一 批重点跟踪监控对象。 措施实施一个月后，原本一 直刹不住的“医药费用猛涨”立 马回落。当年5月，当我看到最 三明市县级以上公立医院城镇职工医保住院次 均费用情况图 324
324 亲历福建改革开放四十年 钞票；管用廉价药，患者用不到；政府干着急，百姓哇哇叫；卫星能回收，药价治 不了……”。 虽然是玩笑话，但是这背后却隐藏着错综复杂的“药品乱象”。当时，许多 药品其实就是变更了一下包装的剂量、数量、规格，之后换个名字，摇身一变， 就成了所谓“新药”。刚开始，我和我们的医改团队也不明白，只是感到奇怪。比 如，福建本地某制药企业生产出来的注射用头孢美唑钠（0.5克），出厂价只有7.2 元/瓶，本地却买不到，出售给了河南周口某医药公司，这家公司再以24.18元/瓶的 单价回售给福州某家医药公司，福州的医药公司最后以24.45元/瓶的中标价，配送 到福建省各个公立医院，再往后，医院加价15%变成了28.1元/瓶。这样的过程，今 天依旧在许多药品身上反复上演。我们把这个过程叫“过票”，实际上药品就在仓 库不动，每过一次票就洗一次钱。在药品销售竞争激烈的情况下，同样的药品价格 越高销量越多，而一些廉价管用的药则被迫退出市场。 归纳起来，就是药品企业通过省外企业过票（实质是洗钱），省级采购中标价 达到出厂价的3~4倍，最终患者支付价格是出厂价的4~5倍，销售价和出厂价之间的 差额，由医疗机构获得15％左右的药品加价，配送企业获得6％的配送费，医药代 表获得20％左右推销费，医生获得30％左右的处方回扣费，省外过票公司获得10％ 的过票手续费。 基于以上医药腐败问题突出、药品流通领域秩序混乱问题，当时身为医改领导 小组组长的我，主导了三明医改的第一次破冰——破除“以药养医”的药品流通旧 体制，取消药品加成，切断医院与药品、医生与医药代表之间的利益链条，建立医 药费用管控机制。 2012年2月，三明正式启 动医改。第一个动作就是将省 第八批药品集中采购中标药品 目录（三明片区）的129种辅助 性、营养性且历史上疑似产生过 高额回扣的药品品规，列为第一 批重点跟踪监控对象。 措施实施一个月后，原本一 直刹不住的“医药费用猛涨”立 马回落。当年5月，当我看到最 三明市县级以上公立医院城镇职工医保住院次 均费用情况图
我所经历的三明医改 ◆00000000 新的统计报表时，也吓了一跳，表格上赫然显示着“全市22家公立医院药品费用环 比下降1673.03万元”，这意味着什么？我粗略算了一下，一年差不多能节省下两个 亿。果然，2012年底，三明职工医保统筹基金首次结余2200多万元。这让我和我们的 医改团队看到了曙光。这说明我们找准了医改的核心症结一药。 第二个动作，就是取消“以药补医”，实行药品零差率销售改革。从2013年2月 1日起，全面取消药品（含中药饮片、耗材）加成，实行县级以上医院药品零差率销 售，破除多年来以药养医机制，遏制药价虚高，减少药品浪费，促进合理用药，减轻 群众负担。医院由此而减少的差价收入，在不增加患者负担的前提下，通过调整医疗 服务价格、政府补助、加强医院内部管理等措施进行弥补。 第三个动作，通过药品联合限价采购，建立跨地区药品采购联盟，在保证质量 的前提下，实行最低价采购，并严格执行“一品两规”“两票制”和药品采购院长 负责制、提升医疗服务价格等有利举措，斩断药品和医院之间的利益链条，挤掉从 药品到进入医院过程中的“利益水分”。 这一个个掷地有声的改革措施让患者真正受益。2017年的一天，时任将乐县 医院副院长黄林新在做完一次骨科手术后，给我打了一通电话，和我分享了一件喜 事：他在自己的骨科手术中，过去用于骨科手术固定的髓内钉，平均耗材费用为1.7 万元，现在下降到9500元至9700元；而手术的费用从1400多元上涨到2000元左右： 患者自付部分则从1.2万元下降到6000元。 从他告诉我的三个数字上看，现在医院耗材的价格降了，医生的劳动比以前值 钱了，患者的负担减轻了，这也是三明医改后所浮现的改革红利。 从我们最新的统计数据上也可以看到，利益链条被斩断了，药价的虚高水分被 挤掉了，改革的红利很快显现出来。全市22家公立医院城镇职工医保住院次均费用 个人自付部分由2011年的1818元减少到2017年的1680元，下降7.59%；城乡居民次 均住院费用个人自付部分由2011年的2194元减少到2017年的1749元，下降20.28%。 患者是否真正减负，对比之下，一目了然。 “全民健康”逐梦记 过去，身为三明人，我能切身地感受到，与全国其他许多地区一样，由于三明 上级医院不肯放，下级医院接不住，人民群众往上挤，医疗资源不均衡、难下沉， 使三明老百姓对基层医疗机构缺乏信任感，长期健康教育缺失和预防工作不受重 325
我所经历的三明医改 325 新的统计报表时，也吓了一跳，表格上赫然显示着“全市22家公立医院药品费用环 比下降1673.03万元”，这意味着什么？我粗略算了一下，一年差不多能节省下两个 亿。果然，2012年底，三明职工医保统筹基金首次结余2200多万元。这让我和我们的 医改团队看到了曙光。这说明我们找准了医改的核心症结——药。 第二个动作，就是取消“以药补医”，实行药品零差率销售改革。从2013年2月 1日起，全面取消药品（含中药饮片、耗材）加成，实行县级以上医院药品零差率销 售，破除多年来以药养医机制，遏制药价虚高，减少药品浪费，促进合理用药，减轻 群众负担。医院由此而减少的差价收入，在不增加患者负担的前提下，通过调整医疗 服务价格、政府补助、加强医院内部管理等措施进行弥补。 第三个动作，通过药品联合限价采购，建立跨地区药品采购联盟，在保证质量 的前提下，实行最低价采购，并严格执行“一品两规”“两票制”和药品采购院长 负责制、提升医疗服务价格等有利举措，斩断药品和医院之间的利益链条，挤掉从 药品到进入医院过程中的“利益水分”。 这一个个掷地有声的改革措施让患者真正受益。2017年的一天，时任将乐县 医院副院长黄林新在做完一次骨科手术后，给我打了一通电话，和我分享了一件喜 事：他在自己的骨科手术中，过去用于骨科手术固定的髓内钉，平均耗材费用为1.7 万元，现在下降到9500元至9700元；而手术的费用从1400多元上涨到2000元左右； 患者自付部分则从1.2万元下降到6000元。 从他告诉我的三个数字上看，现在医院耗材的价格降了，医生的劳动比以前值 钱了，患者的负担减轻了，这也是三明医改后所浮现的改革红利。 从我们最新的统计数据上也可以看到，利益链条被斩断了，药价的虚高水分被 挤掉了，改革的红利很快显现出来。全市22家公立医院城镇职工医保住院次均费用 个人自付部分由2011年的1818元减少到2017年的1680元，下降7.59%；城乡居民次 均住院费用个人自付部分由2011年的2194元减少到2017年的1749元，下降20.28%。 患者是否真正减负，对比之下，一目了然。 “全民健康”逐梦记 过去，身为三明人，我能切身地感受到，与全国其他许多地区一样，由于三明 上级医院不肯放，下级医院接不住，人民群众往上挤，医疗资源不均衡、难下沉， 使三明老百姓对基层医疗机构缺乏信任感，长期健康教育缺失和预防工作不受重
幕历福建改菜开救四十年 000000000 视，使群众无论大病小病都想往大医院挤，导致大医院人满为患、一床难求，基层 医疗机构却门可罗雀，设备空置。 2018年，如果你随我一同再进入基层医院，会惊喜地发现，先进的信息化技 术，优质的医疗资源整合，农村医疗卫生服务“网底”的牢筑，让不少老百姓在家 门口就享受到了上级医疗专家的服务。 一次，我和同事们来到将乐县，就看到县总医院利用居民健康管理系统和健 康“大数据医生”，切实把“预防为主”这个前端管理起来，达到防治并举的目 的。那一天，在县总医院康复管理部会诊中心，医生张伟正通过互联网分级诊疗平 台，对将乐县总医院白莲分院93岁的患者张招妹进行胸骨会诊。通过远程心电诊 断、远程影像诊断、远程视频会议，张伟很快为患者开具了诊断书。这要是放在以 前，耽误患者病情不说，更延误了患者看病的最佳时机。如今，信息化手段，既可 避免误诊，提高医生诊断准确率，又能让患者得到早期诊断与治疗，使原本需要远 处就医的患者，不离开本地就能得到大医院资深专家的诊疗。 来到将乐，还有一件事让我感触颇深。那一天，将乐县总医院漠源分院的医 生李莉琼，带着信息化最新“秘密武器”一健康检查一体机来到将乐县漠源乡漠 源村，给75岁的患者廖寿英看病。不一会工夫，在健康检查一体机上，廖寿英老人 的体温、血糖、血压、血氧、尿常规、心电图等数值便弹出，并第一时间上传到了 县总医院的健康管理中心，实现居民健康档案时时更新。这个一体机像是一个移动 的“医生工作站”，它不仅是一个健康物联网分级诊疗平台，更是集诊疗与体检于 一体的便携机器，它还串联起将乐县、乡、村三级卫生机构，使偏远山区的慢性病 患者在家也能体检、刷卡、买药，真正意义上解决了看病难的问题。 和将乐县总医院院长廖冬平聊天时，他总说，家庭医生就像健康守门人，通过健 康教育与干预等方式，预防、改善慢性病，可为百姓节省就诊费用，提高生活质量。 回来后，我很感慨，2018年，是三明医改走过的第7个年头，先后经历了“治混 乱、堵浪费”和“建章程、立制度”两个阶段，现在已进入“以人民健康为中心”的 第三个阶段。2017年1月，我们在巩固深化前一阶段改革实践的基础上，进一步探索 拓展改革新路径，以组建总医院为载体，以实施医保支付方式改革为切入点，全面建 设紧密型医联体，推动优质医疗资源下沉基层，并选取尤溪县、将乐县作为全民健康 四级共保试点，为群众提供“全方位、全过程、全周期”卫生与健康服务。 2017年7月，我和同事们来到尤溪县坂面镇中心卫生院门口时，一张悬挂在墙 上的“专家行程日期安排表”吸引了我们的注意。从医20多年的詹德尚正是列在表 326
326 亲历福建改革开放四十年 视，使群众无论大病小病都想往大医院挤，导致大医院人满为患、一床难求，基层 医疗机构却门可罗雀，设备空置。 2018年，如果你随我一同再进入基层医院，会惊喜地发现，先进的信息化技 术，优质的医疗资源整合，农村医疗卫生服务“网底”的牢筑，让不少老百姓在家 门口就享受到了上级医疗专家的服务。 一次，我和同事们来到将乐县，就看到县总医院利用居民健康管理系统和健 康“大数据医生”，切实把“预防为主”这个前端管理起来，达到防治并举的目 的。那一天，在县总医院康复管理部会诊中心，医生张伟正通过互联网分级诊疗平 台，对将乐县总医院白莲分院93岁的患者张招妹进行胸骨会诊。通过远程心电诊 断、远程影像诊断、远程视频会议，张伟很快为患者开具了诊断书。这要是放在以 前，耽误患者病情不说，更延误了患者看病的最佳时机。如今，信息化手段，既可 避免误诊，提高医生诊断准确率，又能让患者得到早期诊断与治疗，使原本需要远 处就医的患者，不离开本地就能得到大医院资深专家的诊疗。 来到将乐，还有一件事让我感触颇深。那一天，将乐县总医院漠源分院的医 生李莉琼，带着信息化最新“秘密武器”——健康检查一体机来到将乐县漠源乡漠 源村，给75岁的患者廖寿英看病。不一会工夫，在健康检查一体机上，廖寿英老人 的体温、血糖、血压、血氧、尿常规、心电图等数值便弹出，并第一时间上传到了 县总医院的健康管理中心，实现居民健康档案时时更新。这个一体机像是一个移动 的“医生工作站”，它不仅是一个健康物联网分级诊疗平台，更是集诊疗与体检于 一体的便携机器，它还串联起将乐县、乡、村三级卫生机构，使偏远山区的慢性病 患者在家也能体检、刷卡、买药，真正意义上解决了看病难的问题。 和将乐县总医院院长廖冬平聊天时，他总说，家庭医生就像健康守门人，通过健 康教育与干预等方式，预防、改善慢性病，可为百姓节省就诊费用，提高生活质量。 回来后，我很感慨，2018年，是三明医改走过的第7个年头，先后经历了“治混 乱、堵浪费”和“建章程、立制度”两个阶段，现在已进入“以人民健康为中心”的 第三个阶段。2017年1月，我们在巩固深化前一阶段改革实践的基础上，进一步探索 拓展改革新路径，以组建总医院为载体，以实施医保支付方式改革为切入点，全面建 设紧密型医联体，推动优质医疗资源下沉基层，并选取尤溪县、将乐县作为全民健康 四级共保试点，为群众提供“全方位、全过程、全周期”卫生与健康服务。 2017年7月，我和同事们来到尤溪县坂面镇中心卫生院门口时，一张悬挂在墙 上的“专家行程日期安排表”吸引了我们的注意。从医20多年的詹德尚正是列在表