绪论 涉及大量人文医学的内容。始终贯穿以人为本的思想和关怀服务的意识，是学习诊断学知识利 各项技能的基础与前提。例如，问诊时，要注意在语言包括身体语言中体现对患者的关怀。体 格检查时，既要全面仔细检查也要注意保护患者避免受凉和保护隐私等。在实验室检查和器情 检查的选择中，既考虑检查项目的有效性，也必须结合患者的具体情况，选择最适合、最经济的 诊断方法。从生物，心理和社会的角度，给患者以充分的人文关怀和尽可能好的诊疗服务，是构 建良好医患关系的基础，是在诊断学和临床各学科的学习以及未来临床工作中，要始终注意利 保持的基本思路和工作模式」 三、建立正确的诊断思维 1.一个诊新的正确与否，关键还在于是否拥有正确的临床思维。面临大量的临床资料，如 何去粗取精，去伪存真地分析，综合和提炼，是每位临床医师所必须应对的严峻挑战。症状，体 征，实验室检查和辅助检查的结果，对一个患者而言，是一个不可分割的整体，我们不能只见树 木、不见森林，抓其一点不及其余，或只见现状，不顾历史。临床医师之所以要以临床为主，主要 在于他面临的是患者，是遗传，环境，社会等相互作用而又动态变化的有机整体。如仅依据某种 局部征象，或某一检验或辅助检查的结果武断地作出诊断，可能会顾此失彼，造成误诊。因此、 幸握正确的诊断思维方法，并将其运用于临床诊断中，是学习中必须关注的重要内容 2.临床思维的形成是通过理论学习和反复实践，逐步获得的。除上述各种教学方法外，讨 论、临床会诊、咨询等均可让医师互相启发，学习和取长补短。各级医师在临床实践中所掌握资 料的深度，知识面的广度、分析问题的角度及临床实践的经历均有所差异，某些情况下他人的意 见可能正是自己的疏忽所在。临床医学领城很广，任何个人的毕生精力都有限，“精通”只能是 相对而言。临床诊断思维的完善是一个终身提高的过程。 3. ,个完整的诊断，除需要了解解剖学，功能学和影像学的诊断外，在条件许可的情况下要 尽可能作出病理学，细胞学和病原学的诊断，这样更有助于临床治疗的选择。临床医师不能满 足于或仅停留于临床诊断，亦不能将功能诊断和影像诊断取代病理学和病原学诊断。只有紧紧 把握住病理学和病原学诊断，才能使临床诊断更完善、更准确、更可靠，才能使患者得到准确，及 时而有效的治疗 4.诊断应基于最新证据。按照循证医学(evidence-based medicine)理念，应尽可能使用当前 可得的最好证据，并结合医师怡床经验和患者意愿作出诊断决策。设计良好的与诊断有关的横 断面研究或队列研究以及这些研究的系统评价(systematic review)被认为是可供诊断性问题决 策参考的最佳证据。但由于系统评价报告通常专业性很强，对经验不足的医学生或低年资医师 而言，阅读经专家参考高质量证据（如系统评价），并结合临床经验撰写的证据摘要，推荐意见或 临床指南等，更为妥当。 5.临床思维的培养，需要把在临床实践中的感性认识上升为理性认识，然后再指导于临床 实践，如此反复循环。每一次诊断的过程，都是一次学习提升的机会。诊晰思维，不只是在搜集 齐各种资料后提出诊斯来，而是从搜集资料开始，“据已有资料推理”(daa-driving reasoning)就 贯穿在诊断过程的每一步之中。在病案讨论中，婴关注这些资料是如何逐步得来的，当时为什 么要迹择这样的诊断性检查。已有资料推理是提升诊断思维能力的关健之 总之，在日常 医疗实践中要不断总结经验和吸取教训，以促进正确临床思维的发展和形成 四、学习诊断学的要求 在诊断学的教学活动中，学生经常要面对患者，因此，必须要求学生耐心倾听患各的陈述 细心观察病情的变化，关心体片患者的疾苦，取得患者的信任和配合，一切从患者的利益出发 笔记 全心全意为患者服务，做一个其有高尚医德修养的医务工作者诊断学学习的基本要求如下：
绪论 5 1.能独立进行全面系统的问诊，熟练掌擀常见症状、体征及其临床意义。 2。能以规范的手法进行系统、全面，重点，有序的体格检查 3。掌握常用实验室检查项日的选择依据，掌握检查结果对疾病的诊断意义：熟悉血，尿、粪 等常规项目实验室检查的操作技术：了解现代化自动生化分析仪器的操作程序及原理。 4.掌握心电图机的操作程序熟悉正常心电图及异常心电图图像分析的基本步骤；能辨认 心肌供血不足，心肌梗死、房室肥大，期前收缩、心房及心室颜动和传导阻滞等常见的心电图 改变。 5。能将问诊和体格检查资料进行系统的整理，写出格式正确，文字通顺，表达清晰，字体规 范，符合要求的病历。 6。能根据病史、体格检查，实验室检查和辅助检查的资料，运用疾病诊断的基本步骤和临床 诊断思维进行分析，并提出初步诊斯。 (万学红)
第一篇 常见症状 症状(symptom)是指患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或某些客观病态改变。症状表 现有多种形式，有些只有主观才能感觉到的，如疼痛，眩晕等：有些不仅能主观感觉到，而且客观 检查也能发现，如发热，黄疽，呼吸困难等：也有主观无异常感觉，是通过客观检查才发现的，如 黏膜出血，腹部包块等：还有些生命现象发生了质量变化（不足或超过），如肥胖，消、多尿、少 尿等，需通过客观评定才能确定。凡此种种，广义上均可视为症状，即广义的症状，也包括了 些体征。体征(sgm)是指医师客观检查到的患者身体方面的异常改变。 症状学(symptomatolo零)主要研究症状的病因，发生机制.临床表现及其在疾病诊断中的作 用。了解症状是医师向患者进行疾病调查的第一步，是问诊的主要内容。症状是诊断，鉴别诊 断的线崇和依据，是反映病情的重要指标之一。症状各种各样，同一疾病可有不同的症状，不同 的疾病又可有某些相同的症状因此，在诊断疾病时必须结合临床所有资料，进行综合分析，切 忌单凭某一个或几个症状就草率地作出诊断 临床症状很多，本篇仅介绍一些常见的症状。 第一节发热 发热(fever)是指机体在致热源(pyrogen)作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍 时，体温升高超出正常范围。正常人的体温受体温调节中枢所调控，并通过神经，体液因素使 热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。 【正常体温与生理变异】 正常人体温一般为36~37℃左右，可因测量方法不同而略有差异（见第三篇第二章第 节)。正常体温在不同个体之间略有差异，且常受机体内，外因素的影响稍有波动。在24小时 内下午体温较早晨稍高，剧烈运动，劳动或进管后体温也可略升高，但一般波动范围不超过1℃ 妇女月经前及妊娠期体温略高于正常。老年人因代谢率偏低，体温相对低于青壮年，另外，在 高温环境下体温也可稍升高。 【发生机制】 在正常情况下，人体的产热和散热保持动态平衡。由于各种原因导致产热增加或散热减 少，则出现发热。 1.致热源性发热致热源包括外源性和内源性两大类 (I)外源性致热源(exogenous pyrogen):外源性致热原的种类甚多.包括：①各种微生物根 原体及其产物，如细菌，病毒、真菌及细菌毒索等：2炎性渗出物及无菌性坏死组织：3抗原抗体 复合物：④某些类固醇物质，特别是肾上腺皮质激索的代谢产物原胆烷醇酮(): 5多糖体成分及多核苷酸，淋巴细胞激活因子等。外源性致热原多为大分子物质，特别是细闲 内毒素分子量非常大，不能通过血脑屏障直接作用于休温调节中，而是通过激活血液中的中 性粒细胞，暗酸性粒细胞和单核吞噬细胞系统，使其产：生并释放内源性致热源，迪过下述机制引 起发热： (2)内源性致热源(dugenous pyrogen):义你TI胞致热源(aknestic pyrogen）.f1介茶
第一篇常见症状 (L1),肿瘤坏死因子(TNF)和干扰素等。一方面可通过血-脑脊波屏障直接作用于体温调节中 枢的体温调定点(setpoint),使调定点（温圆）上升，体温调节中枢必须对体温加以重新周节发出 冲动，并通过垂体内分泌因素使代谢增加或通过运动神经使骨骼肌阵缩（临床表现为寒战），使 产热增多：另一方面可通过交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩，停止排汗，散热减少。这一综合 调节作用使产热大于散热，体温升高引起发热。 2.非致热源性发热常见于以下儿种情况 (1)体温调节中枢直接受损：如倾脑外伤，出血、炎症等。 (2)引起产热过多的疾病：如癫痫持续状态，甲状腺功能亢进症等 (3)引起散热减少的疾病：如广泛性皮肤病变心力衰竭等 【病因与分类】 发热的病因很多，临床上可分为感染性与非感染性两大类，而以前者多见。 1.感染性发热(infective fever)各种病原体如病青，细菌、支原体，立克次体，螺旋体，( 菌，寄生虫等引起的感染，不论是急性，亚急性或慢性，局部性或全身性，均可出现发热 2.非感染性发热(noninfective fever)主要有下列几类病因 (1)血液病：如白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病等。 (2)结缔组织疾病：如系统性红斑狼疮，皮肌炎，硬皮病、类风湿关节炎和结节性多动脉 炎等。 (3)变态反应性疾病.如风湿执药物热，血清病，溶血反应等 (4)内分泌代谢疾病：如甲状腺功能亢进症，甲状腺炎，痛风和重度脱水等 (5)血栓及栓塞疾病：如心肌梗死，肺梗死，脾梗死和肢体坏死等，通常称为吸收热 《6)烦内疾病：如脑出血，脑震荡脑挫伤等，为中枢性发热。獭病持续状态可引起发热.为 产热过多所致 (7)皮肤病变：皮肤广泛病变致皮肤散热减少而发热，见于广泛性皮炎，鱼鳞瓣等。慢性心 力衰竭使皮肤散热减少也可引起发热。 (8)恶性肿瘤：各种恶性肿增均有可能出现发热 9)物理及化学性损害：如中者，大手术后，内出血，骨折，大面积烧伤及承度安眠药中 毒等 (0)自主神经功能紊乱：由于白主神经功能紊乱，影响正常的体温调节过程，使产热大于 散热，体温升高，多为低热，常伴有自主神经功能亲乱的其他表现，属功能性发热范畴。常见的 功能性低热有 1)原发性低热：由于自主神经功能紊乱孔所致的体温调节障碍或体质异常，低热可持续数月 甚至数年之久，热型较规测，体温波动范较小，多在0.5℃以内 2)感染治愈后低热：由于病诗，细南，原虫等感染致发热后，低热不退，而原有感染心治愈 此系体温调节功能仍未恢复正常所致，但必须与因机体抵抗力降低学致潜在的病灶（如结核）洒 动或其他新感染所致的发热相区别 3)夏季低热：低热仅发生于夏季，秋凉后自行退热，每年如此反复出现，连续数年后多可门 愈。多见于幼儿，因体温调节中椒功能不完善，夏季身体虚，且多于营养不良或脑发有不全者 4)生理性低热：如精神紧张，刚烈运动后均可出现低热。月经前及红娠初期也可有低热 【合床表现】 1.发热的分度以口温度为标准，可将发热分为 (1）低热：37.3-38℃
第一篇常见症状 (2)中等度热：38.1-39℃ (3)高热：39.1-41℃ (4)超高热.41℃以上 2.发热的临床过程及特点发热的临床过程一般分为以下三个阶段 (1)体温上升期：常有疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战等现象。皮肤苍白是因 体温调节中枢发出的冲动经交感神经而引起皮肤血管收缩，浅层血流减少所致，甚至伴有皮肤 温度下降。由于皮肤散热减少刺激皮肤的冷觉感受器并传至中枢引起畏寒。中枢发出的冲动 再经运动神经传至运动终板，引起骨修肌不随意的周期性收缩，发生寒战及竖毛肌收缩，使产热 增加。该期产热大于散热，使体温上升。 体温上升有以下两种方式： 1)骤升型：体温在几小时内达39~40℃或以上，常伴有寒战。小儿易发生惊厥。见于疟 疾、大叶性肺炎，败血症，流行性感冒、急性肾盂肾炎、输液或某些药物反应等。 2)缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，多不伴寒战。如伤寒、结核病、布氏杆菌病(b cellosis)等所致的发热。 (2)高热期：是指体温上升达高峰之后保持一定时间，持续时间的长短可因病因不同而有 差异。如疟疾可持续数小时，大叶性肺炎，流行性感冒可持续数天，伤寒则可为数周。在此期中 体温已达到或略高于上移的体温调定点水平，体温调节中枢不再发出寒战冲动，故寒战消失：皮 肤血管由收缩转为舒张，使皮肤发红并有灼热感：呼吸加快变深：开始出汗并逐渐增多。使产热 与散热过程在较高水平保持相对平衡。 (3)体温下降期：由于病因的消除，致热源的作用逐渐减弱或消失，体温中枢的体温调定点 逐渐降至正常水平，产热相对减少，散热大于产热，使体温降至正常水平。此期表现为出汗多， 皮肤潮湿。 体温下降有以下两种方式： I)骤降(crisis):指体温于数小时内迅速下降至正常，有时可略低于正常，常伴有大汗淋漓。 常见于疟疾、急性肾孟肾炎、大叶性肺炎及输液反应等 2)渐降(yss):指体温在数天内逐渐降至正常，如伤寒、风湿热等。 【热甲及临床章义】 发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温数值点连接起来形成 体温曲线，该曲线的不同形态（形状）称为热型(fever type)。不同的病因所致发热的热型常不相 同。临床上常见的热型有以下几种 1.稽留热(continued fever)是指体温恒定地维持在39-40℃以上的高水平，达数天或数 周，24小时内体温波动范围不超过1℃。常见于大叶性肺炎，斑疹伤寒及伤寒高热期（图11）。 9 1113 15 17 19(天) 图1-1稽留热