第四章 内镜检查 555 第一节基本原理简介555 第二节上消化道内镜检查 555 第三节下消化道内镜检查 558 第四节纤维支气管镜检查 560 第六篇病历写563 第一章 病历书写的基本要求 563 第二章 病历书写格式及内容 565 第一节住院病历 565 第二节门（急）诊病历 574 第三节表格式住院病历 575 第三章电子病历 576 第七篇 诊断疾病的步蝶临床思维方法 579 第一章诊断疾病的步骤 579 第一节搜集临床资料579 第二节分析、综合、评价资料 580 第三节提出初步诊断 581 第四节验证或修正诊晰581 第二章临床思维方法 582 第一节临床思维的两大要素及应注意的问题 582 第二节临床思维的基本方法 第三节诊断思维的基本原则 第四节 循证医学在临床诊断思维中的应用585 23
第五节临床诊断思维的特点与常见诊断失误的原因585 第三章 临床诊断的内容 587 第一节诊断的内容与格式587 第二节诊断书写要求588 附录一 临床常用诊断技术 589 附录二 临床检验参考值 605 参考文献 629 中英文名词对照索引 631 24
绪 论 诊断学(diagnostic)是研究如何运用诊断疾病的基础理论、基本知识，基本技能和诊断思维 对患者提出诊的.门学：是为医学生在学习了基础医学，包括解剖学生理学，生物化学，微 生物学、组织怀胎学店理小：理学及病甲学笔课程之后，过彦到临床各学科的学习而开设的一门】 必修课。诊断学的主要内容包括采集病史，常见症状、体格检查和常见体征，实验室检查和辅助 检查，以及病历书写，临床常用诊疗操作和临床诊断思维等。“临床医学首重诊断“。虽然目前 已知并能命名的疾病数以万计，其诊断依据可谓干差万别，但如果对其进行归类，主要就是病 史，体格检在、实验室检在和各种辅助检查的结果。本门课程学习的内容即以这些最基本的诊 断依据为框架。因此，诊学是一座连接基础医学与临床医学的桥梁，是学习掌握临床医学各 学科的基础，也是打开临床医疗工作大门的一把钥匙 ·、诊断学的学习内容 1.病史采集(history taking)即问诊，是通过医师与患者进行提问与回答，收集患者相关资 料的过程，目的是了解疾病发生与发展过程，为诊断提供依据。这是医师最基本的一项临床技 能。只要患者神志清晰，无论在门诊或住院的环境均可进行。许多疾病经过详细的病史采集 加上全面系统的体格检杏即是初北诊断(initial diagnosis)。 2。常见症状症状是患者患病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉，如瘙痒，疼痛、心 悸，气短，恶心，呕吐和昡晕等。这些异常感觉出现的早期，临床上的其他检查方法往往还不能 检查出异常，因此对早期发现疾病、诊断疾病其有重要意义。了解患者各种症状的发生和演变， 始终是临床工作中非常重要的内容，因为患者的感受是在其病理生理基础上发生的，对疾病的 反映是其他检查不能替代的。当然，也有些疾病例如恶性肿搞，在疾病的早期可以没有任何症 状，一日出现症状已经是中期甚至晚期。各个系统的疾病都有许多各种各样的症状，但在诊断 学课程中，只介绍比较常见的一些症状 3.体格检查(physical examination)是医师用自已的感官或传统的检查器具（如听诊器.叩 诊锤，血压计，体温计)对患者进行系统的观察和检查，揭示机体正常和异常征象的临床诊断方 法。主要通过视诊，触诊叩诊和听诊，了解患者所存在的体征及其特点。体格检查应该做到全 面，系统，准确，不遗漏重要征象，尽量做到既能获得准确结果，又不使患者感到难受 4.体征(gm）是患者悲病时，医师通过体格检查发现的异常征象，如皮肤黄染、肝脾册 大，心脏杂音和肺部啰音等。症状和体征可单独出现或同时存在。有些异常既是症状，也是体 征，如皮肤黄染。任何体征都有其病理生理学基础，医师不仅要正确判断体征，还要分析这些体 征所揭示的病理生理改变，为诊断提供依据。 5.实验室检查(laboratory tests) 是通过物理、化学和生物学等实验室方法对患者的血液、 体液，分泌物、排泄物，细胞取样和组织标本等进行的检查，日的是获得病原学，病理形态学或器 官功能状态等相关资料。当实验室检查结果与临床表现不符时，应结合临床慎重解释结果或进 行必要的复查实验室检查偶尔阳性或数次阴性的结果，均不能作为肯定或否定临床诊断的 依据 6.辅助检查应用各种器械对患者进行的相关检在.心电图.肺功能和各种内镜检查 以及临床上常用的各种诊断操作技术等这些辅助检查只能在可诊，体格检查，必要的实验节 检作基础上，有针对性地选用，为诊断疾病提供依据因为岛科技的发展，越来越多的辅助检在
绪论 能越来越早期，准确地提供诊断依据。 7.病历书写是医疗工作的重要内容，也是诊断学课程中必须安排学习和初步掌握的基本 技能。病历是医务人员在诊疗工作中形成的文本形式的各种资料，其书写有相关的学术要求 格式要求、内容要求。因为病历是具有法律效力的医疗文件，因此病历书写中还应特别重视相 关的规章制度要求和法律要求。 8.临床诊断思维是与医师的各种操作技能同等重要的一种思维技能，通过符合科学的思 维逻辑，结合疾病知识，对所获取的各种资料进行分析、评价，整理，以达到提出诊断的目的。在 诊断学课程，将主要学习诊断疾病的步骤，临床诊断思维的基本原则和方法，为今后的临床实践 奠定基础。任何医师对临床诊断思维，都需要终身学习，在实践中积累经验，不断提高。 二、诊断学的学习方法 (一)正确理解诊渐学课程学习的主要任务 医学生学习诊断学前，已经学习了基础医学的各门课程，例如，在学习病理生理学和病理学 时，已初步了解到某些疾病发生时的生理功能和病理形态的改变，能应用一些已经学过的树理 生理知识对临床上出现的症状和体征作出一定的解释。如听诊时在某肺野闻及漫性啰音，则可 能是局部肺泡或支气管内有渗出液滞留，其病理生理基础多系支气管一肺的炎症或有肺水肿行 在等。另一方面，这时尚未学习临床学科的课程，还不具备各种疾病的相关知识，如果在诊断学 课程学习期间，为了诊断疾病而增加过多的各种疾病的知识，那么，势必会脱离实际，影响对拉 状学，各种基本技能和方法的掌握。因此，从这个意义上说，本课程实际上是诊断学基础，北红 务更主要是学习如何接触患者，如何通过问诊确切而客观地了解病情，如何正确地运用视诊，触 诊，叩诊，听诊和噢诊等体格检查的基本方法，如何对常见症状，体征进行识别，以及恰当选择实 验室检查和器械检查的知识和技能等。病历书写和临床诊断思维的基本原则与方法，是医师的 基本功，也是学习诊断学课程的主要任务。 (二)诊断学学习的基本方法 课堂讲授，案例讨论、小组探究式学习、影像资料的视听教学，实验课，基于模型的模拟教 学、见习，网路学习等都是常用的教学方法。另外，还有角色扮演教学法，例如，用学习者自已的 身体，供他人做休格检查，然后再交换角色，这样互相可以得到体格检查训练的机会，又能达到 交流学习共同提高的目的。标准化忠者教学法，是20世纪90年代初在国内医学院校逐渐开展 起来的一种教学法。标准化忠者是经过培训后能够模拟一些临床案例的病史和（或）体征的教 师和评估者，他们通过扮演患者来接受医学生的问诊和体格检查，目的是训练和（或）评估医学 生的基本临床技能。另外，还要特别强调自学和自学能力的培养。诊断疾病相关的知识浩瀚无 边，医师是一种需要终身学习的职业，从学习诊新学开始，就要注意培养自学的能力和习惯 (三)反复实践和不断总结提高的重要性 与学习医学基础课程不同，本课程的学习必须包括更多的临床实践。临床资料是诊断疾剂 的基础，病史，体征，实验室检查和辅助检查结果的收集与正确判断至关重要。要获得全面可靠 的临床资料，关键是医师必须亲临“床旁” 只有在理论学习的基础上，不断实践，反复实践，才 能掌握问诊，体格检查的方法，才能辨别各种症状和体征，才能把握各种实验室检查与器械检查 的选择以及具有解读其检查结果的能力，才能掌握各种诊断操作技能，才能综合分析临床资料 提出诊断。诊断学课程的学习只是学习临床医学的一个开端，是学习临床各学科的起点或的 参。临床医学是实践性极强的一门科学，不可能通过一次学习即可立即学耀和应用。医学生从 学习诊斯学开始，直至担任见习医师和实习医师乃至住院医师的整个过程中，必须自始至终地 反复实践，不断总结和深入学习。诊断学不仅是内科学的基础，也是学习其他各专业课程的基 础，诊断学的识利和技能需要终身学习
论 (四)与学习临床各学科的关 诊断学课程与后续各临床课程的学习密切相关，但其重点和要求有一定的区别。例如.诊 断学期间学习症状学，是学习症状产生的原因，临床表现、伴随症状以及见于何种疾病等，而临 床各学科是从疾病的角度，学习各种疾病的临床表现中所包括的症状。诊断学学习期间，会接 触到很多疾病的病名，这也是学习疾病的开始，以后会逐步深入学习和掌握。 临床医学专业的学生，其实验诊断的教学内容有别于医学检验技术专业，主要是实验室检 查的临床应用，而不是检验技术方法的研究和掌握。实验诊断的教学原则是让学生学习概念 性，业崩性和用性的内容：教学的重点是使学生堂经如何选择实验项目，如何结合临宋其他资 料进行实验结果的分析，以提出疾病的诊断。特殊性，复杂性和高精尖的实验诊断内容可留待 临床各科的教学、毕业后教有和继续教育的过程中逐步深人学习。 放射诊断学、核医学，超声检查等内容也是属于诊断学学科的内容，但由于其内容多、发展 快还增加了很多治疗的内容，已经从诊断学分出去成为独立的课程。学习这些课程时，也要应 用学习诊断学的基本原则和方法。这些器械检查，也必须在问诊，体格检查和必要的实验室检 查基础上应用，才能科学、合理有效。 (五)重视诊断学的其本知识、某本理论和其本技能 当前医学科学的飞速发展，突出表现在诊断领域高新技术的应用，如影像诊断方面有计算 机体层扫描(CT)、仿真内镜，磁共振肠道造影、计算机X线摄影(compuer radiography),数字 线摄影(digital radiography)、三维彩色多普勒超声检查及正电子发射断层摄影术(positron emission tomography)等；分子生物学方面有DNA重组技术，荧光定量PCR技术，基因诊断及计算 机生物芯片技术。这些新技术无疑会给正确诊断带来巨大的帮助，使我们能更及时，更准确地 诊断疾病，极大地提高临床诊疗水平。然而，这些检查手段虽能提供更微观，更细致的病理改变 或图像，甚至可以作出病因学或病理学的决定性诊新，但基本的问诊、体格检查，并不能因为这 些技术的发展而被削弱、被淡化、被忽略。在问诊、体格检查中，医师所能感受到的直观改变，触 诊时医师经触觉所获得的忠者状况的特殊信息，叩诊时所发现的叩诊音变化，以及听诊时所闻 及的杂音、喝音等，尚难从上述高新技术的检查中如实地反映出来。又如前所述，一些疾病的与 期，患者已出现一些症状，这时各种检杏可能不无法获得阳性的检杏结果。而且，各种高精尖检 查不可能盲目进行，必须在问诊，体格检查和基本的实验室检查基础上，综合分析这些信息后才 能作出选择。因此，高精尖检查技术的应用，并不能完全取代问诊、体格检查和常规的实验室检 查，更不能取代临床医师的诊断思雏。如果放弃了最基本的全面系统的问诊，体格检查，临床诊 断思维与疾病诊断的基本步骤，去一味追求高精尖检查，不进行成本效益(cost-effective)分析 不仅会造成医疗资源的极大浪费，而且还可能使诊断陷入误区 (六)综合分析能力和临床诊断思维的培养贯字始终 某些局限于一个系统或一个器官的疾病，可有全身性的临床表现，而某些全身性的疾病也 可表现为某局部器官的临床征象。各种疾病的表现错综复杂，同一疾病在不同患者的表现也可 能有很大差异。在诊断学学习期间，尽管医学生还未开始学习临床各学科，但也应开始有意识 地进行综合分析能力和临床诊断思维的培养。例如，问诊时患者诉头痛，那么必须注意区别该 症状是由于工作紧张，睡眼不足所致的大脑生理功能亲乱所致，还是颅内炎症或肿瘤等病变导 致的颅内压力升高或脑水肿引起。又如触诊时于右上腹触及包块，那么其病理生理基础可能是 肿大的胆，也可能是来自肝脏的肿瘤。在间诊中发现的症状，体格检查中发现的体征，大多 在着正常生理性，功能性表现或异常病理生理改变的可能性，对这些临床表现必须进行综合分 析，进行正常与异常的鉴别，最后才能提出诊晰 (七)诊断学课程是学习人文医学的重要时机 医学包括医学科学和医学人文两个部分。诊断学课程.开始让医学生学习如何接触患者