38·中国循证指南共识 《中国医学前沿杂志(电子版)》2017年第9卷第7期 葡萄糖。SGL2抑制剂通过抑制近曲小管葡萄糖给药,以达到平稳控制血压的目的。对需要联合治 的重吸收、促进尿糖排泄从而降低血糖。但确切的疗的患者,为了提高治疗达标率和患者依从性,优 降压机制仍不明确,目前认为SGLT2抑制剂具有先推荐单片复方制剂8。 导致尿糖增加的渗透性利尿作用,通过减少容量使 (3)联合原则:对单药治疗未达标者或2级以 血压降低。 上高血压患者原则上可采用联合治疗方案;对老年 (3)临床应用:在美国、欧盟及日本已获批准患者起始即可采用小剂量2种药物联合治疗,或用 上市,用于治疗2型糖尿病。 固定复方制剂。 22.74其他具有降压作用的药物①噻唑烷二酮 (4)个体化原则:根据患者合并症、药物疗效 类药物和双胍类降糖药:前者为新型胰岛素增敏剂,及耐受性,同时考虑患者个人意愿及长期经济承受 其降压机制主要通过PPARγ激活后增加胰岛素敏能力,选择适合患者个体的降压药物。 感性,保护血管内皮功能降低血压;后者降压机制3.1利尿剂 可能与抑制交感神经兴奋性、抑制肾小管细胞水钠3.1.1概述利尿剂用于降压治疗已逾半个世纪 重吸收,从而减轻容量负荷有关。②他汀类药物:多项临床硏究证实,此类药物降压效果好,价格低 研究发现他汀类药物有轻度的降压作用,可能与其廉,且可显著降低心血管事件的发生率和总死亡率。 抗炎、抗氧化及抑制血管平滑肌增殖有关。③抗震因此,国内外相关指南均充分肯定了利尿剂在降压 颤麻痹药如左旋多巴、磷酸二酯酶-5抑制剂西地治疗中的地位,并将其作为治疗难治性高血压的基 那非、抗心律失常药利多卡因等均有不同程度的降础用药。临床应用最多的是噻嗪类利尿剂,以此为 压作用。 基础组成的固定复方制剂有助于提高降压疗效,减 高血压患者往往合并多种危险因素和伴随疾少不良反应,改善患者依从性,因而受到越来越多 病,临床上可能需要多种药物联合治疗,此时不仅的关注。 要选择合适的降压药,更应关注联合用药中非降压3.1.2分类鉴于碳酸酐酶抑制剂的临床应用非常 药的降压作用 少见,本指南并未涉及。本指南仅对袢利尿剂、噻 3用药原则及规范 嗪类利尿剂及保钾利尿剂进行阐述 降压药物应用应遵循下列四项原则:①剂量原 (1)袢利尿剂:主要作用于髓袢升支粗段髓质 则:一般人群采用常规剂量,老年人从小剂量开部,抑制NaCl的主动重吸收,导致外髓部渗透梯 始;②优先原则:优先选择长效制剂(从长时疗效度难以形成,影响尿液浓缩过程。其利尿作用强大 和平稳性考虑)和固定复方制剂(从依从性考虑);属于强效利尿剂。临床常用药物包括呋塞米、布美 ③联合原则:联合用药(2级高血压或高危人群);他尼、托拉塞米。 ④个体化原则:依据不同合并症和患者对药物不同 (2)噻嗪类利尿剂:该类药物作用于远曲小管 的耐受性给予个体化用药 始端,减少NaCl和水的重吸收,属于中效利尿剂 (1)剂量原则:一般患者采用常规剂量;老年根据化学结构不同又分为噻嗪型利尿剂和噻嗪样利 人和高龄老年人初始治疗时通常采用较小的有效治尿剂,后者持续作用时间更长。噻嗪型利尿剂的基 疗剂量,并根据需要逐渐增加剂量。左室肥厚本化学结构由苯并噻二嗪环和磺酰胺基组成,包括 和微量白蛋白尿患者选用RAAS抑制剂时宣逐渐氢氯噻嗪和苄氟噻嗪。噻嗪样利尿剂化学结构不同 增加至负荷剂量邸3。 于噻嗪型利尿剂,但含有磺酰胺基,包括氯噻酮 (2)优先原则:优先使用每日1次给药而有持吲达帕胺及美托拉宗。噻嗪样利尿剂具有扩张血管 续24小时降压作用的长效制剂,以有效控制夜间作用,且为降压的主要作用 和晨峰血压,更有效地预防心脑血管病并发症的发 (3)保钾利尿剂:分为两类,一类抑制远曲小 生的3。如使用中、短效制剂,则需每日2~3次管和集合管的Na+H共同转运体,抑制Na重吸 1994-2017ChinaAcademicjOurnalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net
38 ● 中国循证指南共识 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2017 年第 9 卷第 7 期 葡萄糖。SGLT2 抑制剂通过抑制近曲小管葡萄糖 的重吸收、促进尿糖排泄从而降低血糖。但确切的 降压机制仍不明确，目前认为 SGLT2 抑制剂具有 导致尿糖增加的渗透性利尿作用，通过减少容量使 血压降低。 （3）临床应用 ：在美国、欧盟及日本已获批准 上市，用于治疗 2 型糖尿病。 2.2.7.4 其他具有降压作用的药物 ①噻唑烷二酮 类药物和双胍类降糖药：前者为新型胰岛素增敏剂， 其降压机制主要通过 PPARγ 激活后增加胰岛素敏 感性，保护血管内皮功能降低血压 ；后者降压机制 可能与抑制交感神经兴奋性、抑制肾小管细胞水钠 重吸收，从而减轻容量负荷有关。②他汀类药物 ： 研究发现他汀类药物有轻度的降压作用，可能与其 抗炎、抗氧化及抑制血管平滑肌增殖有关。③抗震 颤麻痹药如左旋多巴、磷酸二酯酶 -5 抑制剂西地 那非、抗心律失常药利多卡因等均有不同程度的降 压作用。 高血压患者往往合并多种危险因素和伴随疾 病，临床上可能需要多种药物联合治疗，此时不仅 要选择合适的降压药，更应关注联合用药中非降压 药的降压作用。 3 用药原则及规范 降压药物应用应遵循下列四项原则 ：①剂量原 则 ：一般人群采用常规剂量，老年人从小剂量开 始 ；②优先原则 ：优先选择长效制剂（从长时疗效 和平稳性考虑）和固定复方制剂（从依从性考虑）； ③联合原则 ：联合用药（2 级高血压或高危人群）； ④个体化原则 ：依据不同合并症和患者对药物不同 的耐受性给予个体化用药。 （1）剂量原则 ：一般患者采用常规剂量 ；老年 人和高龄老年人初始治疗时通常采用较小的有效治 疗剂量，并根据需要逐渐增加剂量 [48]。左室肥厚 和微量白蛋白尿患者选用 RAAS 抑制剂时宜逐渐 增加至负荷剂量 [48-52]。 （2）优先原则 ：优先使用每日 1 次给药而有持 续 24 小时降压作用的长效制剂，以有效控制夜间 和晨峰血压，更有效地预防心脑血管病并发症的发 生 [53-57]。如使用中、短效制剂，则需每日 2 ～ 3 次 给药，以达到平稳控制血压的目的。对需要联合治 疗的患者，为了提高治疗达标率和患者依从性，优 先推荐单片复方制剂 [58,59]。 （3）联合原则 ：对单药治疗未达标者或 2 级以 上高血压患者原则上可采用联合治疗方案 ；对老年 患者起始即可采用小剂量 2 种药物联合治疗，或用 固定复方制剂。 （4）个体化原则 ：根据患者合并症、药物疗效 及耐受性，同时考虑患者个人意愿及长期经济承受 能力，选择适合患者个体的降压药物。 3.1 利尿剂 3.1.1 概述 利尿剂用于降压治疗已逾半个世纪。 多项临床研究证实，此类药物降压效果好，价格低 廉，且可显著降低心血管事件的发生率和总死亡率。 因此，国内外相关指南均充分肯定了利尿剂在降压 治疗中的地位，并将其作为治疗难治性高血压的基 础用药。临床应用最多的是噻嗪类利尿剂，以此为 基础组成的固定复方制剂有助于提高降压疗效，减 少不良反应，改善患者依从性，因而受到越来越多 的关注。 3.1.2 分类 鉴于碳酸酐酶抑制剂的临床应用非常 少见，本指南并未涉及。本指南仅对袢利尿剂、噻 嗪类利尿剂及保钾利尿剂进行阐述。 （1）袢利尿剂 ：主要作用于髓袢升支粗段髓质 部，抑制 NaCl 的主动重吸收，导致外髓部渗透梯 度难以形成，影响尿液浓缩过程。其利尿作用强大， 属于强效利尿剂。临床常用药物包括呋塞米、布美 他尼、托拉塞米。 （2）噻嗪类利尿剂 ：该类药物作用于远曲小管 始端，减少 NaCl 和水的重吸收，属于中效利尿剂。 根据化学结构不同又分为噻嗪型利尿剂和噻嗪样利 尿剂，后者持续作用时间更长。噻嗪型利尿剂的基 本化学结构由苯并噻二嗪环和磺酰胺基组成，包括 氢氯噻嗪和苄氟噻嗪。噻嗪样利尿剂化学结构不同 于噻嗪型利尿剂，但含有磺酰胺基，包括氯噻酮、 吲达帕胺及美托拉宗。噻嗪样利尿剂具有扩张血管 作用，且为降压的主要作用。 （3）保钾利尿剂 ：分为两类，一类抑制远曲小 管和集合管的 Na+ -H+ 共同转运体，抑制 Na+ 重吸
《中国医学前沿杂志(电子版)》2017年第9卷第7期 中国循证指南共识·39 收并减少K*分泌,其作用不依赖醛固酮,代表药的常见并发症,不论是急性心力衰竭还是慢性心力 物包括氨苯蝶啶和阿米洛利。另一类为醛固酮受体衰竭失代偿期均伴有水钠潴留,袢利尿剂和噻嗪类 拮抗剂,可与醛固酮受体结合,竞争性拮抗醛固酮利尿剂具有利尿排钠作用,有效缓解症状,因而心 的排钾保钠作用,代表药物包括螺内酯和依普利酮。力衰竭是利尿剂的强适应证。对于高血压合并心力 上述两类药物利尿作用较弱,属于弱效利尿剂。 衰竭患者,特别是轻微液体潴留患者,各国指南均 3.1.3用药原则 推荐噻嗪类利尿剂作为治疗首选。如单独使用噻嗪 3.1.3.1主要适应人群:利尿剂适用于大多数无禁类利尿剂不能控制液体潴留,则改用或加用袢利尿 忌证的高血压患者的初始和维持治疗,尤其适合老剂。噻嗪类利尿剂和袢利尿剂作用部位不同,联用 年高血压、难治性高血压、心力衰竭合并高血压、可以增加利尿效果。 盐敏感性高血压等患者。 (4)高盐摄入与盐敏感性的高血压:我国居民 (1)老年高血压:老年收缩期高血压(SHEP)平均食盐摄入量显著高于WHO建议的标准,并且 研究是一项大规模、多中心、随机双盲的安慰剂对我国人群中盐敏感者更多,占15%~42%。高血 照试验。该研究旨在评价氯噻酮对老年高血压患者压患者中50%~60%为盐敏感者,有高血压家族 卒中及其他重要临床事件的预防作用。结果显示氯史的成人中盐敏感者占65%,青少年中盐敏感者占 噻酮可显著降低卒中、非致死性心力衰竭及心肌梗45%。黑人、老年人、停经女性、糖尿病、肥胖及 死的发生率。高龄老年高血压研究(HYⅤET)也代谢综合征患者中盐敏感者比例较高。盐敏感性高 发现,80岁以上的高血压患者接受以吲达帕胺缓血压是高血压的一种特殊类型,属于难治性高血压。 释片为基础、必要时加用培哚普利的降压方案显著盐敏感性高血压患者的血压水平与食盐摄入量的关 降低了全因死亡率和致死性卒中的发生率,并显著系更为密切,因而更应严格控制食盐的摄入量。对 减少了致死性和非致死性心力衰竭的发生。由于老于此类患者,利尿剂、CCB可作为首选治疗药物 年高血压患者对盐更敏感,且常表现为低肾素活性,盐摄入>12gd的高血压患者可以考虑优先使用低至 因此利尿剂更适合老年高血压患者 中剂量的噻嗪类利尿剂,同时由于高盐饮食可激活局 (2)难治性高血压:盎格鲁-斯堪的纳维亚心部组织RAAS,因此也可联合应用ACE或ARB 脏终点试验-降压分支研究( ASCOT-BPLA)是 (5)其他适用人群:低肾素型高血压、黑人高 项迄今为止规模最大、在高血压且至少合并其他3血压、肥胖人群的高血压患者应用利尿剂也具有良 项危险因素人群中评价不同降压治疗方案长期有好的降压效果。 效性的临床硏究,其难治性高血压亚组分析包括3.1.3.2临床用药注意事项:痛风患者禁用噻嗪类 1411例患者,在已使用3种降压药物的基础上加利尿剂,高血钾与肾衰竭患者禁用醛固酮受体拮抗 用螺内酯(平均剂量为25mg),中位治疗时间为剂。此外,长期大剂量应用利尿剂单药治疗时还需 1.3年,结果显示:治疗后患者血压降低21.995注意其导致电解质紊乱、糖代谢异常、高尿酸血症、 mmHg,并显著提高达标率。 体位性低血压等不良反应的可能性。 美国心脏协会( American heart association, 利尿剂较少单独使用,常作为联合用药的基本 AHA)2008年发表的难治性高血压诊断、评估和药物使用。由于单药治疗往往仅能使一小部分高血 治疗的声明指出:未应用利尿剂或利尿剂剂量不足压患者血压达标,多数患者需要联合用药。研究表 是导致难治性高血压的原因之一,增加利尿剂剂量明,联合应用小剂量利尿剂与其他降压药物(如 是控制难治性高血压的主要手段,难治性高血压患ACEI、ARB或CCB)较足量单药治疗降压效果更 者液体容量负荷重,利尿剂尤其是长效利尿剂的合明显,且不良反应小,临床获益多。利尿剂能够加 理应用对血压控制至关重要 强其他抗高血压药物的降压疗效,优势互补。这种 (3)心力衰竭合并高血压:心力衰竭是高血压强化作用依赖于利尿剂减少体液容量以及预防其他 1994-2017ChinaAcademicjOurnalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net
《中国医学前沿杂志（电子版）》2017 年第 9 卷第 7 期 ● 中国循证指南共识 ● 39 收并减少 K+ 分泌，其作用不依赖醛固酮，代表药 物包括氨苯蝶啶和阿米洛利。另一类为醛固酮受体 拮抗剂，可与醛固酮受体结合，竞争性拮抗醛固酮 的排钾保钠作用，代表药物包括螺内酯和依普利酮。 上述两类药物利尿作用较弱，属于弱效利尿剂。 3.1.3 用药原则 3.1.3.1 主要适应人群 ：利尿剂适用于大多数无禁 忌证的高血压患者的初始和维持治疗，尤其适合老 年高血压、难治性高血压、心力衰竭合并高血压、 盐敏感性高血压等患者。 （1）老年高血压 ：老年收缩期高血压（SHEP） 研究是一项大规模、多中心、随机双盲的安慰剂对 照试验。该研究旨在评价氯噻酮对老年高血压患者 卒中及其他重要临床事件的预防作用。结果显示氯 噻酮可显著降低卒中、非致死性心力衰竭及心肌梗 死的发生率。高龄老年高血压研究（HYVET）也 发现，80 岁以上的高血压患者接受以吲达帕胺缓 释片为基础、必要时加用培哚普利的降压方案显著 降低了全因死亡率和致死性卒中的发生率，并显著 减少了致死性和非致死性心力衰竭的发生。由于老 年高血压患者对盐更敏感，且常表现为低肾素活性， 因此利尿剂更适合老年高血压患者。 （2）难治性高血压 ：盎格鲁 - 斯堪的纳维亚心 脏终点试验 - 降压分支研究（ASCOT-BPLA）是一 项迄今为止规模最大、在高血压且至少合并其他 3 项危险因素人群中评价不同降压治疗方案长期有 效性的临床研究，其难治性高血压亚组分析包括 1411 例患者，在已使用 3 种降压药物的基础上加 用螺内酯（平均剂量为 25 mg），中位治疗时间为 1.3 年，结果显示 ：治疗后患者血压降低 21.9/9.5 mmHg，并显著提高达标率。 美 国 心 脏 协 会（American Heart Association， AHA）2008 年发表的难治性高血压诊断、评估和 治疗的声明指出 ：未应用利尿剂或利尿剂剂量不足 是导致难治性高血压的原因之一，增加利尿剂剂量 是控制难治性高血压的主要手段，难治性高血压患 者液体容量负荷重，利尿剂尤其是长效利尿剂的合 理应用对血压控制至关重要。 （3）心力衰竭合并高血压 ：心力衰竭是高血压 的常见并发症，不论是急性心力衰竭还是慢性心力 衰竭失代偿期均伴有水钠潴留，袢利尿剂和噻嗪类 利尿剂具有利尿排钠作用，有效缓解症状，因而心 力衰竭是利尿剂的强适应证。对于高血压合并心力 衰竭患者，特别是轻微液体潴留患者，各国指南均 推荐噻嗪类利尿剂作为治疗首选。如单独使用噻嗪 类利尿剂不能控制液体潴留，则改用或加用袢利尿 剂。噻嗪类利尿剂和袢利尿剂作用部位不同，联用 可以增加利尿效果。 （4）高盐摄入与盐敏感性的高血压 ：我国居民 平均食盐摄入量显著高于 WHO 建议的标准，并且 我国人群中盐敏感者更多，占 15% ～ 42%。高血 压患者中 50% ～ 60% 为盐敏感者，有高血压家族 史的成人中盐敏感者占 65%，青少年中盐敏感者占 45%。黑人、老年人、停经女性、糖尿病、肥胖及 代谢综合征患者中盐敏感者比例较高。盐敏感性高 血压是高血压的一种特殊类型，属于难治性高血压。 盐敏感性高血压患者的血压水平与食盐摄入量的关 系更为密切，因而更应严格控制食盐的摄入量。对 于此类患者，利尿剂、CCB 可作为首选治疗药物， 盐摄入＞ 12 g/d 的高血压患者可以考虑优先使用低至 中剂量的噻嗪类利尿剂，同时由于高盐饮食可激活局 部组织 RAAS，因此也可联合应用 ACEI 或 ARB。 （5）其他适用人群 ：低肾素型高血压、黑人高 血压、肥胖人群的高血压患者应用利尿剂也具有良 好的降压效果。 3.1.3.2 临床用药注意事项 ：痛风患者禁用噻嗪类 利尿剂，高血钾与肾衰竭患者禁用醛固酮受体拮抗 剂。此外，长期大剂量应用利尿剂单药治疗时还需 注意其导致电解质紊乱、糖代谢异常、高尿酸血症、 体位性低血压等不良反应的可能性。 利尿剂较少单独使用，常作为联合用药的基本 药物使用。由于单药治疗往往仅能使一小部分高血 压患者血压达标，多数患者需要联合用药。研究表 明，联合应用小剂量利尿剂与其他降压药物（如 ACEI、ARB 或 CCB）较足量单药治疗降压效果更 明显，且不良反应小，临床获益多。利尿剂能够加 强其他抗高血压药物的降压疗效，优势互补。这种 强化作用依赖于利尿剂减少体液容量以及预防其他
40·中国循证指南共识 《中国医学前沿杂志(电子版)》2017年第9卷第7期 降压药物应用后液体潴留作用。利尿剂与β受体阻液电解质。若患者无低血钾表现,此后每年复查 滞剂联合应用可能增加糖尿病易感人群的新发糖尿1~2次即可。联合应用利尿剂与ACEⅠ、ARB治 病风险,因此,应尽量避免这两种药物联合使用。疗可降低低血钾发生率。痛风是噻嗪类利尿剂治疗 如两种药物联用时血压仍未达标,则需换用另外两的禁忌证。对于无痛风病史的单纯性高尿酸血症患 种药物或联用三种药物,此时推荐使用有效剂量的者,虽然不是利尿剂治疗的绝对禁忌证,但不建议 ACEI或ARB、CCB及利尿剂联用 将利尿剂作为首选治疗药物,可作为其他种类药物 严重肾功能不全,特别是终末期肾病患者,应治疗后血压不能达标时的二线或三线治疗药物 用噻嗪类利尿剂治疗时降压效果差,此时可选用呋 2013年欧洲高血压学会( European Society of 塞米等袢利尿剂。利尿剂单药大剂量长期应用时不 Hypertension,ESH)/ESC指南指出,利尿剂与ACE 良反应(特别是电解质紊乱与血糖、血脂、嘌呤代ARB或CCB联用为理想的治疗方案。利尿剂与 谢紊乱)的发生率较高,故一般不建议采取此种用CCB联用方案更适于低肾素型高血压如多数老年 药方式。单药治疗推荐使用中小剂量。小剂量利尿高血压患者。JNC8、AHA美国心脏病学学会(Ame 剂与ACEI、ARB或CCB联用可改善降压效果并 rican College of Cardiology,ACC)/美国疾病预防 降低不良反应发生风险。 控制中心( Centers for Disease Control and Preventi 314单药应用与联合治疗方案推荐对于适于利on,CDC)科学建议和美国高血压学会( American 尿剂治疗的高血压患者,一般以中小剂量(如氢氯 Society of Hypertension,ASH)/国际高血压学会 噻嗪12.5~25mg或吲达帕胺1.25mg或1.5mg)( International Society of Hypertension,IsH)指南均 作为初始治疗。若中小剂量噻嗪类利尿剂治疗未能认为噻嗪类利尿剂与ACFⅠ、ARB及CCB所组成 使血压达标,不建议继续增加剂量,应在此基础上的联合方案是合理的,而前者应作为难治性高血压 加用ACEI、ARB或CCB。由于少数患者接受噻的基础用药。 嗪类利尿剂治疗时可能发生低血钾,故需注意监测 常用利尿剂的单药应用见表2,利尿剂临床应 血钾水平的变化,可在开始用药2~4周后检测血用推荐见表3 表2常用利尿剂的单药应用 中文逋用药名 英文药名 达峰时间(小时) 丰衰期(小时) 常用剂量 氢氯噻嗪 Hydrochlorothiazide 12.5~25mg,qd 苄氟噻嗪 6~1 5-15 mg, qd 氯噻酮 吲达帕胺 1.25~2.5mg,qd 阿米洛利 Amiloride 螺内酯 Spironolactone 表3利尿剂应用推荐 态和功能完整性、调节血管平滑肌的舒缩活动等。 推荐建议 推荐证据参考文献 等级质量 旦细胞内钙超载,将导致一系列病理生理过程 有高血压患者的初始及维持治疗IA48,54,60-71如高血压等。在治疗高血压的药物中,CCB已经 老年高血压患者 A62,64,48 应用于临床多年,其卓越的降压疗效、广泛的联合 高血压合并心力衰竭 降压潜能、优越的心脑血管保护作用使其在当今的 高盐摄入与盐敏感性高血压 抗高血压治疗、降低心脑血管发病率及死亡率方面 32钙通道阻滞剂 占据了重要地位 32.1概述钙通道是细胞膜上对钙离子具有高度3.2.2CCB的分类 选择性通透能力的亲水性孔道。钙离子通过钙通道322.1根据与血管和心脏的亲和力分类:根据 进入细胞内,参与细胞跨膜信号传导过程,介导兴CCB与动脉血管和心脏的亲和力及作用比将其分 奋-收缩偶联和兴奋-分泌偶联、维持细胞正常形为二氢吡啶类CCB与非二氢吡啶类CCB,二氢 1994-2017ChinaAcademicjOurnalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net
40 ● 中国循证指南共识 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2017 年第 9 卷第 7 期 降压药物应用后液体潴留作用。利尿剂与 β 受体阻 滞剂联合应用可能增加糖尿病易感人群的新发糖尿 病风险，因此，应尽量避免这两种药物联合使用。 如两种药物联用时血压仍未达标，则需换用另外两 种药物或联用三种药物，此时推荐使用有效剂量的 ACEI 或 ARB、CCB 及利尿剂联用。 严重肾功能不全，特别是终末期肾病患者，应 用噻嗪类利尿剂治疗时降压效果差，此时可选用呋 塞米等袢利尿剂。利尿剂单药大剂量长期应用时不 良反应（特别是电解质紊乱与血糖、血脂、嘌呤代 谢紊乱）的发生率较高，故一般不建议采取此种用 药方式。单药治疗推荐使用中小剂量。小剂量利尿 剂与 ACEI、ARB 或 CCB 联用可改善降压效果并 降低不良反应发生风险。 3.1.4 单药应用与联合治疗方案推荐 对于适于利 尿剂治疗的高血压患者，一般以中小剂量（如氢氯 噻嗪 12.5 ～ 25 mg 或吲达帕胺 1.25 mg 或 1.5 mg） 作为初始治疗。若中小剂量噻嗪类利尿剂治疗未能 使血压达标，不建议继续增加剂量，应在此基础上 加用 ACEI、ARB 或 CCB。由于少数患者接受噻 嗪类利尿剂治疗时可能发生低血钾，故需注意监测 血钾水平的变化，可在开始用药 2 ～ 4 周后检测血 液电解质。若患者无低血钾表现，此后每年复查 1 ～ 2 次即可。联合应用利尿剂与 ACEI、ARB 治 疗可降低低血钾发生率。痛风是噻嗪类利尿剂治疗 的禁忌证。对于无痛风病史的单纯性高尿酸血症患 者，虽然不是利尿剂治疗的绝对禁忌证，但不建议 将利尿剂作为首选治疗药物，可作为其他种类药物 治疗后血压不能达标时的二线或三线治疗药物。 2013 年欧洲高血压学会（European Society of Hypertension，ESH）/ESC 指南指出，利尿剂与 ACEI、 ARB 或 CCB 联用为理想的治疗方案。利尿剂与 CCB 联用方案更适于低肾素型高血压如多数老年 高血压患者。JNC 8、AHA/美国心脏病学学会（Amer ican College of Cardiology，ACC）/ 美国疾病预防 控制中心（Centers for Disease Control and Preve ntion，CDC）科学建议和美国高血压学会（American Society of Hypertension，ASH）/ 国际高血压学会 （International Society of Hypertension，ISH）指南均 认为噻嗪类利尿剂与 ACEI、ARB 及 CCB 所组成 的联合方案是合理的，而前者应作为难治性高血压 的基础用药。 常用利尿剂的单药应用见表 2，利尿剂临床应 用推荐见表 3。 表 2 常用利尿剂的单药应用 中文通用药名 英文药名 达峰时间（小时） 半衰期（小时） 常用剂量 氢氯噻嗪 Hydrochlorothiazide 4 9 ～ 10 12.5 ～ 25 mg，qd 苄氟噻嗪 Bendroflumethiazide 6 ～ 12 9 5 ～ 15 mg，qd 氯噻酮 Chlorthalidone 2 35 ～ 50 25 ～ 100 mg，qd 吲达帕胺 Indapamide 1 ～ 2 14 ～ 18 1.25 ～ 2.5 mg，qd 阿米洛利 Amiloride 6 ～ 10 6 ～ 9 5 ～ 10 mg，qd 螺内酯 Spironolactone 48 ～ 72 13 ～ 24 10 ～ 40 mg，qd ～ bid 表 3 利尿剂应用推荐 推荐建议 推荐 等级 证据 质量 参考文献 所有高血压患者的初始及维持治疗 Ⅰ A 48，54，60-71 老年高血压患者 Ⅰ A 62，64，48 难治性高血压患者 Ⅰ A 61，65 高血压合并心力衰竭 Ⅰ C 高盐摄入与盐敏感性高血压 Ⅰ C 3.2 钙通道阻滞剂 3.2.1 概述 钙通道是细胞膜上对钙离子具有高度 选择性通透能力的亲水性孔道。钙离子通过钙通道 进入细胞内，参与细胞跨膜信号传导过程，介导兴 奋 - 收缩偶联和兴奋 - 分泌偶联、维持细胞正常形 态和功能完整性、调节血管平滑肌的舒缩活动等。 一旦细胞内钙超载，将导致一系列病理生理过程， 如高血压等。在治疗高血压的药物中，CCB 已经 应用于临床多年，其卓越的降压疗效、广泛的联合 降压潜能、优越的心脑血管保护作用使其在当今的 抗高血压治疗、降低心脑血管发病率及死亡率方面 占据了重要地位。 3.2.2 CCB 的分类 3.2.2.1 根据与血管和心脏的亲和力分类 ：根据 CCB 与动脉血管和心脏的亲和力及作用比将其分 为二氢吡啶类 CCB 与非二氢吡啶类 CCB，二氢
《中国医学前沿杂志(电子版)》2017年第9卷第7期 中国循证指南共识·41 吡啶类CCB主要作用于动脉,而非二氢吡啶类作用持续时间短,使其对血压的控制时间短,很难 CCB——苯烷胺类(如维拉帕米)和苯噻嗪类(如实现24小时有效覆盖。第二代CCB通过改革为 地尔硫草)的血管选择性差,对心脏具有负性变时、缓释或控释剂型而使药代动力学特性有了明显改善 负性传导及负性变力作用 如硝苯地平控释片,以独特的胃肠膜控制技术和 3222根据与钙通道亚型的亲和力分类:根据CCB零级释放模式使药物24小时均匀释放,保证了药 与钙通道亚型的亲和力不同将其分为L型、LN型或物治疗的长效性和平稳性)。第三代CCB包括长血 L/T型(双通道)及LNT型(三通道)CCB 浆半衰期的氨氯地平、左旋氨氯地平以及长组织半 (1)L型钙通道大量存在于体内心肌细胞、窦衰期的乐卡地平和拉西地平,长组织半衰期CCB 房结、房室结、骨骼肌、血管平滑肌细胞及神经元与血管平滑肌细胞膜的磷脂双分子层紧密结合,具 等组织中,介导长时间的钙离子内流并且失活缓慢,有“膜控”特点,血压下降速度平缓,波动小,降 其在心脏兴奋-收缩偶联及冲动传导等方面发挥重要低血压呈平稳趋势:第三代CCB均具有起效平缓 作用,同时影响血管平滑肌的紧张度。二氢吡啶类、作用平稳、持续时间久、抗高血压谷峰比值高的特 苯烷胺类及苯噻嗪类CCB均能抑制L型钙通道的开点,因此患者血压波动小。一般来说第二代的硝苯 放,从而达到外周血管扩张、动脉血压降低的作用。地平控释片和第三代的CCB都具有一天一次、有 (2)T型钙通道控制自主活性细胞(如心脏起效平稳降压的作用 搏细胞或丘脑神经元)的激活、激素分泌的调节及3.23用药原则 组织生长和发育,其在肾小球出/入球小动脉上均3.23.1适应证:CCB降压疗效强,药效呈剂量依 有分布,故具有阻滞T型钙通道的CCB可以同时赖性,适用于轻、中、重度高血压,其中二氢吡啶 扩张出/入球小动脉,降低肾小球内压力,作用类类CCB优先选用的人群包括: 似于RAAS抑制剂。 (1)容量性高血压(如老年高血压、单纯收缩 (3)N型钙通道主要分布于交感神经系统,可期高血压及低肾素活性或低交感活性的高血压)患 以阻断去甲肾上腺素的释放。研究发现,能够选择者,而这些药理学特点更符合我国老年高血压患者 性阻滞N型钙通道的二氢吡啶类CCB可以在控制的病理生理特点。大量的临床循证研究和临床实践 血压的同时不引起交感神经兴奋,且不增加心率,证实,CCB降压作用不受高盐饮食影响,尤其适 甚至对伴有左室肥厚的高血压患者在治疗后对左室用于生活中习惯高盐摄入和盐敏感性高血压患者。 舒张功能亦有明显的改善作用。另外,N型钙通道 (2)合并动脉粥样硬化的高血压(如高血压合 也同时分布于出/入球小动脉,通过阻断N型钙通并稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样 道同时扩张出/入球小动脉,降低肾小球内压力。硬化及高血压合并周围血管病)患者。CCB通过 4)同时能阻断L型钙通道与T型钙通道的影响钙离子生理活动和亲脂性高的特性而影响动脉 马尼地平和同时能阻断L型钙通道和N型钙通道粥样硬化进展的多个环节,多项大型临床研究均证 的西尼地平均为双通道CCB,而同时能阻断L、T、实CCB在临床抗高血压的同时能够延缓动脉血管 N型钙通道的贝尼地平为三通道CCB 壁上的动脉粥样硬化病变进展,国内外多部高血压 3.22.3根据药代动力学和药效动力学特点分类:指南均确定CCB在抗高血压的同时具有抗动脉粥 根据CCB在体内的药代动力学和药效动力学特点样硬化作用。 将每一亚型的药物分为第一、二、三代。第一代 非二氢吡啶类CCB的药理特点包括松弛血管 CCB多为短效,生物利用度低,药物血浆浓度波平滑肌、扩张血管及负性肌力、负性变时作用,故此 动大,用药后快速导致血管扩张和交感神经系统激类药物更适用于高血压合并心绞痛、高血压合并室上 活,易引起反射性心动过速、心悸和头痛(如硝苯性心动过速及高血压合并颈动脉粥样硬化患者。 地平片);由于此类药物的半衰期短、清除率高,32.3.2禁忌证:二氢吡啶类CCB可作为一线降 1994-2017ChinaAcademicjOurnalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net
《中国医学前沿杂志（电子版）》2017 年第 9 卷第 7 期 ● 中国循证指南共识 ● 41 吡啶类 CCB 主要作用于动脉，而非二氢吡啶类 CCB——苯烷胺类（如维拉帕米）和苯噻嗪类（如 地尔硫䓬）的血管选择性差，对心脏具有负性变时、 负性传导及负性变力作用。 3.2.2.2 根据与钙通道亚型的亲和力分类 ：根据 CCB 与钙通道亚型的亲和力不同将其分为 L 型、L/N 型或 L/T 型（双通道）及 L/N/T 型（三通道）CCB。 （1）L 型钙通道大量存在于体内心肌细胞、窦 房结、房室结、骨骼肌、血管平滑肌细胞及神经元 等组织中，介导长时间的钙离子内流并且失活缓慢， 其在心脏兴奋 - 收缩偶联及冲动传导等方面发挥重要 作用，同时影响血管平滑肌的紧张度。二氢吡啶类、 苯烷胺类及苯噻嗪类 CCB 均能抑制 L 型钙通道的开 放，从而达到外周血管扩张、动脉血压降低的作用。 （2）T 型钙通道控制自主活性细胞（如心脏起 搏细胞或丘脑神经元）的激活、激素分泌的调节及 组织生长和发育，其在肾小球出 / 入球小动脉上均 有分布，故具有阻滞 T 型钙通道的 CCB 可以同时 扩张出 / 入球小动脉，降低肾小球内压力，作用类 似于 RAAS 抑制剂。 （3）N 型钙通道主要分布于交感神经系统，可 以阻断去甲肾上腺素的释放。研究发现，能够选择 性阻滞 N 型钙通道的二氢吡啶类 CCB 可以在控制 血压的同时不引起交感神经兴奋，且不增加心率， 甚至对伴有左室肥厚的高血压患者在治疗后对左室 舒张功能亦有明显的改善作用。另外，N 型钙通道 也同时分布于出 / 入球小动脉，通过阻断 N 型钙通 道同时扩张出 / 入球小动脉，降低肾小球内压力。 （4）同时能阻断 L 型钙通道与 T 型钙通道的 马尼地平和同时能阻断 L 型钙通道和 N 型钙通道 的西尼地平均为双通道 CCB，而同时能阻断 L、T、 N 型钙通道的贝尼地平为三通道 CCB。 3.2.2.3 根据药代动力学和药效动力学特点分类 ： 根据 CCB 在体内的药代动力学和药效动力学特点 将每一亚型的药物分为第一、二、三代。第一代 CCB 多为短效，生物利用度低，药物血浆浓度波 动大，用药后快速导致血管扩张和交感神经系统激 活，易引起反射性心动过速、心悸和头痛（如硝苯 地平片）；由于此类药物的半衰期短、清除率高， 作用持续时间短，使其对血压的控制时间短，很难 实现 24 小时有效覆盖。第二代 CCB 通过改革为 缓释或控释剂型而使药代动力学特性有了明显改善 （如硝苯地平控释片，以独特的胃肠膜控制技术和 零级释放模式使药物 24 小时均匀释放，保证了药 物治疗的长效性和平稳性）。第三代 CCB 包括长血 浆半衰期的氨氯地平、左旋氨氯地平以及长组织半 衰期的乐卡地平和拉西地平，长组织半衰期 CCB 与血管平滑肌细胞膜的磷脂双分子层紧密结合，具 有“膜控”特点，血压下降速度平缓，波动小，降 低血压呈平稳趋势 ；第三代 CCB 均具有起效平缓、 作用平稳、持续时间久、抗高血压谷峰比值高的特 点，因此患者血压波动小。一般来说第二代的硝苯 地平控释片和第三代的 CCB 都具有一天一次、有 效平稳降压的作用。 3.2.3 用药原则 3.2.3.1 适应证 ：CCB 降压疗效强，药效呈剂量依 赖性，适用于轻、中、重度高血压，其中二氢吡啶 类 CCB 优先选用的人群包括 ： （1）容量性高血压（如老年高血压、单纯收缩 期高血压及低肾素活性或低交感活性的高血压）患 者，而这些药理学特点更符合我国老年高血压患者 的病理生理特点。大量的临床循证研究和临床实践 证实，CCB 降压作用不受高盐饮食影响，尤其适 用于生活中习惯高盐摄入和盐敏感性高血压患者。 （2）合并动脉粥样硬化的高血压（如高血压合 并稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样 硬化及高血压合并周围血管病）患者。CCB 通过 影响钙离子生理活动和亲脂性高的特性而影响动脉 粥样硬化进展的多个环节，多项大型临床研究均证 实 CCB 在临床抗高血压的同时能够延缓动脉血管 壁上的动脉粥样硬化病变进展，国内外多部高血压 指南均确定 CCB 在抗高血压的同时具有抗动脉粥 样硬化作用。 非二氢吡啶类 CCB 的药理特点包括松弛血管 平滑肌、扩张血管及负性肌力、负性变时作用，故此 类药物更适用于高血压合并心绞痛、高血压合并室上 性心动过速及高血压合并颈动脉粥样硬化患者。 3.2.3.2 禁忌证 ：二氢吡啶类 CCB 可作为一线降
42·中国循证指南共识 《中国医学前沿杂志(电子版)》2017年第9卷第7期 压药用于各组年龄段、各种类型的高血压患者,疗效动脉又扩张静脉,同时CCB产生的踝部水肿可被 的个体差异较小,只有相对禁忌证,无绝对禁忌证。ACEI或ARB消除 (1)二氢吡啶类CCB具有明确的血管扩张作 (5)苯磺酸氨氯地平(压氏达)是我国目前通 用,短、中效CCB在降压的同时会出现反射性心率过欧州GMP和美国FDA双认证的唯一国产CCB, 加快。相对禁忌用于高血压合并快速性心律失常患者。具有药物质量标准高、价格低、临床疗效好的优势。 (2)由于非二氢吡啶类CCB的心脏亲和性及 (6)左旋氨氯地平是我国自主研发的具有知识 其对心肌、窦房结功能、房室传导的负性肌力和负产权的CCB(见本指南“4国产创新药物”部分), 性传递作用,维拉帕米与地尔硫草应禁用于二至三适合我国高血压患者的治疗。 度房室传导阻滞患者,并相对禁用于心力衰竭患者 常用CCB的单药应用见表4,CCB应用推荐 3.23.3临床用药注意事项 见表5。 (1)CCB扩张血管降压,短、中效CCB在扩3.3血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 血管的同时,由于血压下降速度快,会出现反射性331概述ARB是继ACE后对高血压及心血 交感激活、心率加快及心肌收缩力增强,使血流动管病等具有良好疗效的作用于RAAS的一类降压 力学波动并抵抗其降压作用,故应尽量使用长效制药物。虽然ARB与ACEI降压和心血管保护作用 剂,以达到降压平稳持久有效,同时不良反应小,有许多相似之处,但ARB作用于AngⅡ受体水平, 患者耐受性好,依从性高。 更充分、更直接地阻断RAAS,避免了“AngⅡ逃 (2)非二氢吡啶类CCB——一维拉帕米与地尔逸现象”,具有较好的降压效果:无ACEI的干咳 硫草均有明显的负性肌力作用,应避免用于左室收 表4常用CCB的单药应用 缩功能不全的高血压患者。 中文通用 英文药名 达峰时间消除半衰期 (小时)(小时) 常用剂量 (3)非二氢吡啶类CCB有明显的负性传导作硝苯地平 Nifedipine 05~11.7~3410 用,合并心脏房室传导功能障碍或病态窦房结综合硝苯地平m16~417~3410~20mg, 征的高血压患者应慎用维拉帕米、地尔硫草。同时, release 首剂达峰 非二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂可诱发或加重 6~12小 缓慢性心律失常和心功能不全 硝苯地平 时,连缤17~3430~60mg,qd 药血浆 324单药应用与联合治疗方案推荐 药物浓度 波动小 (1)CCB通过松弛血管平滑肌、扩张血管而尼群地平 Nitrendipine1~210~2210~20mg,tid 降低血压,此类药几乎适用于所有类型的高血压患尼莫地平 Nimodipine~1.511~1730~60mg 者,降压效果明确,控制血压达标率较高 佩尔地平 Perdipine14.2~16.976~8640mg,bid 5~10mg (2)CCB对代谢无不良影响,更适用于糖尿 氨氯地平 Amlodipine6~1235~50 病与代谢综合征患者的降压治疗 左旋氨氯 Levamlodipl (3)临床主要推荐应用的以CCB为基础的优 拉西地平 Lacidipine0.5~1.512~154~8mg,qd 乐卡地平 Lercanidipine1.5~38~1010~20mg,qd 化联合治疗方案包括:①二氢吡啶类CCB+ARB非洛地平 Felodipine25~511-165~10mg,qd 西尼地平 Cilnidipine2.8~3.75.2~8.15~10mg,qd ( ACOMPLISH研究四);②二氢吡啶类CCB+贝尼地平 Benidipine 0.8~1109~172~12mg,qd ACEI( ASCOT研究):③二氢吡啶类CCB+ 马尼地平 Manidipine1~43.9~7.910~20mg,qd 30~90m 噻嗪类利尿剂( FEVER研究的):④二氢吡啶类 地尔硫革 Diltiazem bid tid CCB+β受体阻滞剂(HOT研究)。 地尔硫 Diltiazem sustained 90 mg, qd -bid (4)以长效二氢吡啶类CCB为基础的联合降 release 维拉帕来 trapanI 压治疗不良反应小、疗效好,CCB+RAAS抑制剂, 12 120~240m qd bid 前者直接扩张动脉,后者通过阻断RAAS,既扩张 注:CCB:钙通道阻滞剂 1994-2017ChinaAcademicjOurnalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net
42 ● 中国循证指南共识 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2017 年第 9 卷第 7 期 压药用于各组年龄段、各种类型的高血压患者，疗效 的个体差异较小，只有相对禁忌证，无绝对禁忌证。 （1）二氢吡啶类 CCB 具有明确的血管扩张作 用，短、中效 CCB 在降压的同时会出现反射性心率 加快。相对禁忌用于高血压合并快速性心律失常患者。 （2）由于非二氢吡啶类 CCB 的心脏亲和性及 其对心肌、窦房结功能、房室传导的负性肌力和负 性传递作用，维拉帕米与地尔硫䓬应禁用于二至三 度房室传导阻滞患者，并相对禁用于心力衰竭患者。 3.2.3.3 临床用药注意事项 （1）CCB 扩张血管降压，短、中效 CCB 在扩 血管的同时，由于血压下降速度快，会出现反射性 交感激活、心率加快及心肌收缩力增强，使血流动 力学波动并抵抗其降压作用，故应尽量使用长效制 剂，以达到降压平稳持久有效，同时不良反应小， 患者耐受性好，依从性高。 （2）非二氢吡啶类 CCB——维拉帕米与地尔 硫䓬均有明显的负性肌力作用，应避免用于左室收 缩功能不全的高血压患者。 （3）非二氢吡啶类 CCB 有明显的负性传导作 用，合并心脏房室传导功能障碍或病态窦房结综合 征的高血压患者应慎用维拉帕米、地尔硫䓬。同时， 非二氢吡啶类 CCB ＋ β 受体阻滞剂可诱发或加重 缓慢性心律失常和心功能不全。 3.2.4 单药应用与联合治疗方案推荐 （1）CCB 通过松弛血管平滑肌、扩张血管而 降低血压，此类药几乎适用于所有类型的高血压患 者，降压效果明确，控制血压达标率较高。 （2）CCB 对代谢无不良影响，更适用于糖尿 病与代谢综合征患者的降压治疗。 （3）临床主要推荐应用的以 CCB 为基础的优 化联合治疗方案包括 ：①二氢吡啶类 CCB ＋ ARB （ACOMPLISH 研究 [72]）；②二氢吡啶类 CCB ＋ ACEI（ASCOT 研究 [61]）；③二氢吡啶类 CCB ＋ 噻嗪类利尿剂（FEVER 研究 [55]）；④二氢吡啶类 CCB ＋ β 受体阻滞剂（HOT 研究 [73]）。 （4）以长效二氢吡啶类 CCB 为基础的联合降 压治疗不良反应小、疗效好，CCB ＋ RAAS 抑制剂， 前者直接扩张动脉，后者通过阻断 RAAS，既扩张 动脉又扩张静脉，同时 CCB 产生的踝部水肿可被 ACEI 或 ARB 消除。 （5）苯磺酸氨氯地平（压氏达）是我国目前通 过欧州 GMP 和美国 FDA 双认证的唯一国产 CCB， 具有药物质量标准高、价格低、临床疗效好的优势。 （6）左旋氨氯地平是我国自主研发的具有知识 产权的 CCB（见本指南“4 国产创新药物”部分）， 适合我国高血压患者的治疗。 常用 CCB 的单药应用见表 4，CCB 应用推荐 见表 5。 3.3 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 3.3.1 概述 ARB 是继 ACEI 后对高血压及心血 管病等具有良好疗效的作用于 RAAS 的一类降压 药物。虽然 ARB 与 ACEI 降压和心血管保护作用 有许多相似之处，但 ARB 作用于 Ang Ⅱ受体水平， 更充分、更直接地阻断 RAAS，避免了“Ang Ⅱ逃 逸现象”，具有较好的降压效果 ；无 ACEI 的干咳、 表 4 常用 CCB 的单药应用 中文通用 药名 英文药名 达峰时间 （小时） 消除半衰期 （小时） 常用剂量 硝苯地平 Nifedipine 0.5 ～ 1 1.7 ～ 3.4 10 ～ 30 mg，tid 硝苯地平 缓释 Nifedipine sustained release 1.6 ～ 4 1.7 ～ 3.4 1 0 ～ 20 mg， bid 硝苯地平 控释 Nifedipine controlled release 首剂达峰 6 ～ 12 小 时， 连 续 服药血浆 药物浓度 波动小 1.7 ～ 3.4 30 ～ 60 mg，qd 尼群地平 Nitrendipine 1 ～ 2 10 ～ 22 10 ～ 20 mg，tid 尼莫地平 Nimodipine 1 ～ 1.5 1.1 ～ 1.7 3 0 ～ 60 mg， qid 佩尔地平 Perdipine 14.2 ～ 16.9 7.6 ～ 8.6 40 mg，bid 氨氯地平 Amlodipine 6 ～ 12 35 ～ 50 2.5 ～ 10 mg， qd 左旋氨氯 地平 Levamlodipine 6 ～ 12 35 ～ 50 2.5 ～ 5 mg，qd 拉西地平 Lacidipine 0.5 ～ 1.5 12 ～ 15 4 ～ 8 mg，qd 乐卡地平 Lercanidipine 1.5 ～ 3 8 ～ 10 10 ～ 20 mg，qd 非洛地平 Felodipine 2.5 ～ 5 11 ～ 16 5 ～ 10 mg，qd 西尼地平 Cilnidipine 2.8 ～ 3.7 5.2 ～ 8.1 5 ～ 10 mg，qd 贝尼地平 Benidipine 0.8 ～ 1.1 0.9 ～ 1.7 2 ～ 12 mg，qd 马尼地平 Manidipine 1 ～ 4 3.9 ～ 7.9 10 ～ 20 mg，qd 地尔硫 Diltiazem 1 ～ 2 3.5 30 ～ 90 mg， bid ～ tid 地尔硫 缓释 Diltiazem sustained release 6 ～ 11 3.5 90 mg，qd ～ bid 维拉帕米 缓释 Verapamil sustained release 5 ～ 7 12 120 ～ 240 mg， qd ～ bid 注 ：CCB ：钙通道阻滞剂