《中国医学前沿杂志(电子版)》2017年第9卷第7期 ·中国循证指南共识·43 表5CCB应用推荐 3.33.2禁忌证 推荐建议 推荐证据 等级质量 参考文献 (1)ARB可致畸,禁用于妊娠高血压患者 推荐用于所有高血压患者作为初始 治疗及维持治疗 (2)ARB扩张肾小球出球小动脉,导致肾小 推荐用于老年单纯收缩期高血压患 球滤过率( glomerular filtration rate,GFR)下降, 者以预防心血管事件 推荐用于合并动脉粥样硬化的高血 肌酐和血钾水平升高,高血钾或双侧肾动脉狭窄患 压患者以预防卒中 者禁用。 推荐用于合并左室肥厚的高血压患 者以预防心血管事件 l a B 3.33.3临床用药注意事项 惟荐用于合并稳定性冠心病的高血 压患者 IA79,81,84,85 (1)ARB扩张肾小球出球小动脉作用强于扩 注:CCB:钙通道阻滞剂 张肾小球入球小动脉,使肾小球滤过压下降,肾功 血管神经性水肿等不良反应,患者治疗依从性更能减退,GFR降低,血肌酐和血钾水平升高。因 高s,ARB已成为一线降压药物,在临床广泛此,对慢性肾脏病( chronic kidney disease,CKD) 应用两。 4期或5期患者,ARB初始剂量减半并严密监测 332分类 血钾、血肌酐水平及GFR的变化。血肌酐水平≥265 (1)二苯四咪唑类:如氯沙坦、厄贝沙坦、替μmo(3mg/dl)者,慎用ARB 米沙坦、坎地沙坦、阿利沙坦等 (2)单侧肾动脉狭窄患者使用ARB应注意患 (2)非二苯四咪唑类:如伊贝沙坦 侧及健侧肾功能变化 (3)非杂环类:如缬沙坦等。ARB类均有苯 (3)急性冠状动脉综合征( acute coronary synd 丙咪唑环,但每种药物因对咪唑环的修饰各不相rome,ACS)或心力衰竭患者先从小剂量ARB起始(约 同,导致理化特性不同,如脂溶性、组织穿透性、常规剂量的1/2),避免首过低血压反应,逐渐增加 对AngⅡ1型(AT1)受体/Ang2型(AT2)受至患者能够耐受的靶剂量。 体亲和力等存在差异,因此,不同ARB的半衰期 (4)对高钾血症和肾损害患者,避免使用ARB 和降压效果也有所不同,如替米沙坦以特异的异芳+ACEI,尤其是ARB+ACEI+醛固酮受体拮抗 香基团修饰,使该药具有较强的脂溶性和组织穿透剂(螺内酯)。 性,与AT1受体亲和力更高,对AngⅡ拮抗性更强 (5)ARB致咳嗽的发生率远低于ACEI,但仍 具有强效、长效(半衰期为24小时)、安全等特点。有极少数患者出现咳嗽。 3.33用药原则 334单药应用与联合治疗方案推荐 3.33.1适应证:ARB降压药效呈剂量依赖性,但 (1)常规剂量ARB可使1~2级高血压患者 不良反应并不随剂量增加而增加,适用于轻、中、的血压平均下降105mmHg,降压效果与 ACEL、 重度高血压患者。 CCB、β受体阻滞剂及利尿剂相当;剂量翻倍,血 ARB通过有效拮抗AngⅡ与AT1受体结合压进一步下降30%左右。基础血压越高,ARB降 引起的各种有害作用,增加了AngⅡ和AT2受体压幅度越大。因此,对于1级中青年高血压,尤其 结合所产生的有益效应,同时也使AngⅢ转化为是ARB强适应证人群,可优先选用单剂量ARB; Ang1-7,发挥心血管保护作用。因此,ARB除了4周后血压不达标者,可增加至足剂量或联合利尿 降压作用外,还具有保护心血管和肾脏及改善糖代剂或CCBa 谢的作用,优先选用的人群包括高血压合并左 (2)对于2级以上高血压患者,起始联合治疗 室肥厚、高血压合并心功能不全、高血压合并心房(ARB+利尿剂或ARB+CCB)4周后血压仍不 颤动、高血压合并冠心病、高血压合并糖尿病肾病、达标者,可增加ARB、CCB或利尿剂的用量,或 高血压合并微量白蛋白尿或蛋白尿、高血压合并代三药联合如ARB+CCB+利尿剂,4周后血压仍 谢综合征及不能耐受ACEI的患者 未达标,应通过24小时血压监测或家庭自测血压, 1994-2017ChinaAcademicjOurnalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net
《中国医学前沿杂志（电子版）》2017 年第 9 卷第 7 期 ● 中国循证指南共识 ● 43 3.3.3.2 禁忌证 （1）ARB 可致畸，禁用于妊娠高血压患者。 （2）ARB 扩张肾小球出球小动脉，导致肾小 球滤过率（glome rular filtration rate，GFR）下降， 肌酐和血钾水平升高，高血钾或双侧肾动脉狭窄患 者禁用。 3.3.3.3 临床用药注意事项 （1）ARB 扩张肾小球出球小动脉作用强于扩 张肾小球入球小动脉，使肾小球滤过压下降，肾功 能减退，GFR 降低，血肌酐和血钾水平升高。因 此，对慢性肾脏病（chronic kidney dise ase，CKD） 4 期或 5 期患者，ARB 初始剂量减半并严密监测 血钾、血肌酐水平及GFR的变化。血肌酐水平≥265 μmol/L（3 mg/dl）者，慎用 ARB。 （2）单侧肾动脉狭窄患者使用 ARB 应注意患 侧及健侧肾功能变化。 （3）急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）或心力衰竭患者先从小剂量ARB起始（约 常规剂量的 1/2），避免首过低血压反应，逐渐增加 至患者能够耐受的靶剂量。 （4）对高钾血症和肾损害患者，避免使用 ARB ＋ ACEI，尤其是 ARB ＋ ACEI ＋醛固酮受体拮抗 剂（螺内酯）。 （5）ARB 致咳嗽的发生率远低于 ACEI，但仍 有极少数患者出现咳嗽。 3.3.4 单药应用与联合治疗方案推荐 （1）常规剂量 ARB 可使 1 ～ 2 级高血压患者 的血压平均下降 10/5 mmHg，降压效果与 ACEI、 CCB、β 受体阻滞剂及利尿剂相当 ；剂量翻倍，血 压进一步下降 30% 左右。基础血压越高，ARB 降 压幅度越大。因此，对于 1 级中青年高血压，尤其 是 ARB 强适应证人群，可优先选用单剂量 ARB ； 4 周后血压不达标者，可增加至足剂量或联合利尿 剂或 CCB。 （2）对于 2 级以上高血压患者，起始联合治疗 （ARB ＋利尿剂或 ARB ＋ CCB）4 周后血压仍不 达标者，可增加 ARB、CCB 或利尿剂的用量，或 三药联合如 ARB ＋ CCB ＋利尿剂，4 周后血压仍 未达标，应通过 24 小时血压监测或家庭自测血压， 血管神经性水肿等不良反应，患者治疗依从性更 高 [86-88]，ARB 已成为一线降压药物，在临床广泛 应用 [89]。 3.3.2 分类 （1）二苯四咪唑类 ：如氯沙坦、厄贝沙坦、替 米沙坦、坎地沙坦、阿利沙坦等。 （2）非二苯四咪唑类 ：如伊贝沙坦。 （3）非杂环类 ：如缬沙坦等。ARB 类均有苯 丙咪唑环，但每种药物因对咪唑环的修饰各不相 同，导致理化特性不同，如脂溶性、组织穿透性、 对 Ang Ⅱ 1 型（AT1）受体 /Ang Ⅱ 2 型（AT2）受 体亲和力等存在差异，因此，不同 ARB 的半衰期 和降压效果也有所不同，如替米沙坦以特异的异芳 香基团修饰，使该药具有较强的脂溶性和组织穿透 性，与 AT1 受体亲和力更高，对 Ang Ⅱ拮抗性更强， 具有强效、长效（半衰期为 24 小时）、安全等特点。 3.3.3 用药原则 3.3.3.1 适应证 ：ARB 降压药效呈剂量依赖性，但 不良反应并不随剂量增加而增加，适用于轻、中、 重度高血压患者。 ARB 通过有效拮抗 Ang Ⅱ与 AT1 受体结合 引起的各种有害作用，增加了 Ang Ⅱ和 AT2 受体 结合所产生的有益效应，同时也使 Ang Ⅱ转化为 Ang 1-7，发挥心血管保护作用。因此，ARB 除了 降压作用外，还具有保护心血管和肾脏及改善糖代 谢的作用 [90,91]，优先选用的人群包括高血压合并左 室肥厚、高血压合并心功能不全、高血压合并心房 颤动、高血压合并冠心病、高血压合并糖尿病肾病、 高血压合并微量白蛋白尿或蛋白尿、高血压合并代 谢综合征及不能耐受 ACEI 的患者。 表 5 CCB 应用推荐 推荐建议 推荐 等级 证据 质量 参考文献 推荐用于所有高血压患者作为初始 治疗及维持治疗 Ⅰ A 74，75 推荐用于老年单纯收缩期高血压患 者以预防心血管事件 Ⅰ A 76，77 推荐用于合并动脉粥样硬化的高血 压患者以预防卒中 Ⅰ A 78-82 推荐用于合并左室肥厚的高血压患 者以预防心血管事件 Ⅱ a B 74，75，83 推荐用于合并稳定性冠心病的高血 压患者 Ⅰ A 79，81，84，85 注 ：CCB ：钙通道阻滞剂
44·中国循证指南共识 《中国医学前沿杂志(电子版)》2017年第9卷第7期 排除白大衣效应,确认血压未达标者,可加用β受 表6常用ARB的单药应用 体阻滞剂或α受体阻滞剂或醛固酮受体拮抗剂(螺 中文通用 时间丰衰期 英文药名(小时)(小时) 常用剂量 内酯),有时仅需改变服药时间,如将ARB改为晚 氧沙坦 Losartan3~46~950~100mg,qd 缬沙坦 Valsartan 9 上服用即可控制夜间或晨起高血压(时间治疗学),厄贝沙坦 ibesartan1~1511~15150~300mg,qd 尤其对高血压合并糖尿病、高血压合并CKD或高 坎地沙坦 Candesartan3~4 替米沙坦 Telmisartan0.5~1>2040~80mg,qd 血压合并肥胖等患者;如血压仍不达标建议转高血臭美沙坦 Olmesartan1~21320~40mg,qd 压专科进一步诊疗 依普沙坦 Eprosartan1~35~7600~1200mg,qd 阿利沙坦 Losartan15~251080~240mg,qd (3)ARB+利尿剂或ARB+CCB均是各国 主:ARB:血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 高血压指南推荐的优化联合方案,因为双药降压机 表7ARB应用推荐 制不同,互补性强,ARB可抑制噻嗪类利尿剂所 推荐建议 推荐证据 等级质量 参考文献 致的RAAS激活和低血钾等不良反应,利尿剂减少高血压患者初始及维持治疗的一线 92-99 ARB扩血管时由于肾脏压力利钠机制而引起的水钠 药物 高血压合并左室肥厚 IA92,95,100 潴留,增强ARB疗效。同样,ARB也可抑制二氢吡高血压合并心功能不全 10l103 啶类CCB引起的RAAS激活和下肢水肿等不良反应。 高血压合并心房颤动 ⅡaB 高血压合并冠心病 二者优化联合降压效果增强,不良反应减少 高血压合并糖尿病肾病 A50-52,107-110 (4)降压治疗的核心方式是24小时降压达标高血压合并微量白蛋白尿或蛋白果1 注:ARB:血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 并长期保持。个体化选择降压方案是降压治疗的基 本原则,不同降压方案均有其适合的高血压患者。世纪80年代上市以来,大量循证医学证据均显示 ARB+利尿剂适用于高盐负荷及盐敏感性高血压、该类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和 老年和高龄老年高血压、高血压合并糖尿病、高血心血管终点事件预防作用,ACE以其显著的降压 压合并心功能不全、高血压合并肥胖等患者,而作用及广泛的应用范围成为基础降压药物之 ARB+CCB优先适用于老年高血压、高血压合并342分类 糖尿病、高血压合并冠心病、高血压合并CKD或 (1)根据与ACE分子表面锌原子相结合的活 外周血管病患者。ARB+利尿剂或ARB+CCB性基团分类:根据ACEⅠ与ACE分子表面锌原子 组成的固定复方制剂可明显提高治疗依从性和降压相结合的活性基团的不同将其分为巯基(-SH)类 达标率,是高血压治疗的必经之路。目前不推荐(如卡托普利等)羧基(-COOH)类(如依那普利等) ARB+β受体阻滞剂,避免使用ACEI+ARB联以及磷酸基(-POO-)类(如福辛普利)。其中 合治疗,因为ARB+β受体阻滞剂降压机制部分羧基类ACEI的组织亲和力较高,而巯基类和磷酸 重叠,降压效果不能显著增加(1+1<2);而基类ACEI的组织亲和力相对较低。与抑制血浆 ACEI+ARB有增加高钾血症的风险,且对心血ACE相比,抑制不同组织(如血管、肾脏、心脏) 管及肾脏保护无协同作用 中的ACE,能更好地发挥ACEI的药理学作用 常用ARB的单药应用见表6,ARB应用推荐 (2)根据药物药代动力学分类:根据ACEI代 见表7。 谢途径的不同分为经肝与肾双途径排泄(如福辛普 34血管紧张素转化酶抑制剂 利、群多普利)和经肾单途径排泄(其余 ACEL)。 341概述ACE是一种非特异的酶,可使Ang 肾功能异常时,肾素释放增多,AngⅡ增加,后者 转化为强效缩血管物质——AngⅡ,并催化缓激肽可选择性收缩出球小动脉以维持肾小球灌注压,而 等肽类扩血管物质的降解,导致血压升高、交感活ACEⅠ将阻断这一过程,可能造成GFR下降及血肌 性增强等一系列病理生理过程。ACEI是通过竞争酐水平升高。故对于肾功能异常患者具备ACE适 性地抑制ACE而发挥降压作用的一类药物。自20应证时,应密切观察其肾功能的动态变化 1994-2017ChinaAcademicjOurnalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net
44 ● 中国循证指南共识 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2017 年第 9 卷第 7 期 排除白大衣效应，确认血压未达标者，可加用 β 受 体阻滞剂或 α 受体阻滞剂或醛固酮受体拮抗剂（螺 内酯），有时仅需改变服药时间，如将 ARB 改为晚 上服用即可控制夜间或晨起高血压（时间治疗学）， 尤其对高血压合并糖尿病、高血压合并 CKD 或高 血压合并肥胖等患者 ；如血压仍不达标建议转高血 压专科进一步诊疗。 （3）ARB ＋利尿剂或 ARB ＋ CCB 均是各国 高血压指南推荐的优化联合方案，因为双药降压机 制不同，互补性强，ARB 可抑制噻嗪类利尿剂所 致的 RAAS 激活和低血钾等不良反应，利尿剂减少 ARB 扩血管时由于肾脏压力利钠机制而引起的水钠 潴留，增强 ARB 疗效。同样，ARB 也可抑制二氢吡 啶类 CCB 引起的 RAAS 激活和下肢水肿等不良反应。 二者优化联合降压效果增强，不良反应减少。 （4）降压治疗的核心方式是 24 小时降压达标 并长期保持。个体化选择降压方案是降压治疗的基 本原则，不同降压方案均有其适合的高血压患者。 ARB ＋利尿剂适用于高盐负荷及盐敏感性高血压、 老年和高龄老年高血压、高血压合并糖尿病、高血 压合并心功能不全、高血压合并肥胖等患者，而 ARB ＋ CCB 优先适用于老年高血压、高血压合并 糖尿病、高血压合并冠心病、高血压合并 CKD 或 外周血管病患者。ARB ＋利尿剂或 ARB ＋ CCB 组成的固定复方制剂可明显提高治疗依从性和降压 达标率，是高血压治疗的必经之路。目前不推荐 ARB ＋ β 受体阻滞剂，避免使用 ACEI ＋ ARB 联 合治疗，因为 ARB ＋ β 受体阻滞剂降压机制部分 重叠，降压效果不能显著增加（1 ＋ 1 ＜ 2）；而 ACEI ＋ ARB 有增加高钾血症的风险，且对心血 管及肾脏保护无协同作用。 常用 ARB 的单药应用见表 6，ARB 应用推荐 见表 7。 3.4 血管紧张素转化酶抑制剂 3.4.1 概述 ACE 是一种非特异的酶，可使 Ang Ⅰ 转化为强效缩血管物质——Ang Ⅱ，并催化缓激肽 等肽类扩血管物质的降解，导致血压升高、交感活 性增强等一系列病理生理过程。ACEI 是通过竞争 性地抑制 ACE 而发挥降压作用的一类药物。自 20 表 6 常用 ARB 的单药应用 中文通用 药名 英文药名 达峰时间 （小时） 半衰期 （小时） 常用剂量 氯沙坦 Losartan 3 ～ 4 6 ～ 9 50 ～ 100 mg，qd 缬沙坦 Valsartan 2 9 80 ～ 160 mg，qd 厄贝沙坦 Irbesartan 1 ～ 1.5 11 ～ 15 150 ～ 300 mg，qd 坎地沙坦 Candesartan 3 ～ 4 9 4 ～ 16 mg，qd 替米沙坦 Telmisartan 0.5 ～ 1 ＞ 20 40 ～ 80 mg，qd 奥美沙坦 Olmesartan 1 ～ 2 13 20 ～ 40 mg，qd 依普沙坦 Eprosartan 1 ～ 3 5 ～ 7 600 ～ 1200 mg，qd 阿利沙坦 Alisartan 1.5 ～ 2.5 10 80 ～ 240 mg，qd 注 ：ARB ：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 表 7 ARB 应用推荐 推荐建议 推荐 等级 证据 质量 参考文献 高血压患者初始及维持治疗的一线 药物 Ⅰ A 92-99 高血压合并左室肥厚 Ⅰ A 92，95，100 高血压合并心功能不全 Ⅰ B 101-103 高血压合并心房颤动 Ⅱ a B 92，104 高血压合并冠心病 Ⅱ a B 105，106 高血压合并糖尿病肾病 Ⅰ A 50-52，107-110 高血压合并微量白蛋白尿或蛋白尿 Ⅰ A 52，109，111 注 ：ARB ：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 世纪 80 年代上市以来，大量循证医学证据均显示 该类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和 心血管终点事件预防作用，ACEI 以其显著的降压 作用及广泛的应用范围成为基础降压药物之一。 3.4.2 分类 （1）根据与 ACE 分子表面锌原子相结合的活 性基团分类 ：根据 ACEI 与 ACE 分子表面锌原子 相结合的活性基团的不同将其分为巯基（-SH）类 （如卡托普利等）、羧基（-COOH）类（如依那普利等） 以及磷酸基（-POO-）类（如福辛普利）。其中， 羧基类 ACEI 的组织亲和力较高，而巯基类和磷酸 基类 ACEI 的组织亲和力相对较低。与抑制血浆 ACE 相比，抑制不同组织（如血管、肾脏、心脏） 中的 ACE，能更好地发挥 ACEI 的药理学作用。 （2）根据药物药代动力学分类 ：根据 ACEI 代 谢途径的不同分为经肝与肾双途径排泄（如福辛普 利、群多普利）和经肾单途径排泄（其余 ACEI）。 肾功能异常时，肾素释放增多，Ang Ⅱ增加，后者 可选择性收缩出球小动脉以维持肾小球灌注压，而 ACEI 将阻断这一过程，可能造成 GFR 下降及血肌 酐水平升高。故对于肾功能异常患者具备 ACEI 适 应证时，应密切观察其肾功能的动态变化
《中国医学前沿杂志(电子版)》2017年第9卷第7期 中国循证指南共识·45 (3)根据药物活性分类:根据ACE的活性分划妊娠的女性应避免使用ACEI;②血管神经性水 为前体药物(如福辛普利等)和非前体药物(如卡肿:可引起喉头水肿、呼吸骤停等严重不良反应 托普利等),前体药物亲脂性相对更高,更易进入危险性大;临床一旦怀疑为血管神经性水肿,患者应 目标组织并转化为活性成分 终身避免使用ACE1;③双侧肾动脉狭窄:可因急性 各类ACEI制剂的作用机制大致相同,故在总肾缺血肾小球灌注压不足而引起急性肾损伤;④高钾 体上可能具有类效应。但不同制剂与组织中ACE血症(>60mmoL):ACEI抑制醛固酮的分泌而导 结合的亲和力不同,药代动力学特性也存在差别,致血钾水平升高,较常见于慢性心力衰竭、肾功能不 可能导致药物组织浓度的明显差异和不同的临床效全以及补充钾盐或联用保钾利尿剂患者 果。但这些差异的临床相关性尚未得到证实,对 (2)相对禁忌证:①血肌酐水平显著升高(> ACHI的选择和剂量应以临床试验结果为基础。 265μmol);②高钾血症(>55mmoL);③有 343用药原则 症状的低血压(<90 mmHg);多见于心力衰竭 3431适应证:适合于1、2、3级高血压,虽然血容量不足等RAAS激活的患者;④有妊娠可能 高血压药物治疗的获益主要源于血压下降,但根据的女性:⑤左室流出道梗阻的患者。 患者靶器官损害情况以及合并临床疾病的差异,选34.3.3临床用药注意事项 择不同药物进行个体化治疗可进一步保护靶器官 (1)尽量选择长效制剂以平稳降压,同时避免 ACEI主要适用于下列高血压患者: 使用影响降压效果的药物,如大部分非甾体抗炎药 (1)合并左室肥厚和有心肌梗死病史的患者:(其中阿司匹林剂量≥300mg时)、激素等。 ACEI通过降低心室前、后负荷,抑制AngⅡ的增 (2)应用ACEI治疗前应检测血钾、血肌酐水 生作用和交感神经活性等途径逆转心肌梗死后患者平及估算肾小球滤过率( estimated glomerular filt 的心室重构,并可轻度逆转心肌肥厚程度和改善舒 ation rate,cGFR)。由小剂量开始给药,在患者可 张功能 耐受的前提下,逐渐上调至标准剂量。治疗2~4周 (2)合并左室功能不全的患者:ACEI可减轻后应评价疗效并复查血钾、肌酐水平及eGFR。若 心脏后负荷,抑制RAAS激活。临床研究显示,发现血钾水平升高(>5.5 mmol/L)、eGFR降低> ACEI能够改善左室功能异常,并降低慢性心力衰30%或肌酐水平升高>30%以上,应减小药物剂 竭患者的病死率和复发性心肌梗死的发生风险。 量并继续监测,必要时停药。 (3)合并代谢综合征、糖尿病肾病、CKD、 (3)出现干咳、低血压等不良反应时应积极处 蛋白尿或微量白蛋白尿的患者:ACE能够降低肾血理,避免引起患者治疗依从性下降 管阻力,增加肾脏血流。临床研究证实,ACE能够 (4)若单药治疗对血压控制不佳,则应考虑加 预防糖尿病患者微量白蛋白尿进展为大量蛋白尿,有量或采用联合治疗方案,禁止ACE与ARB联合使用 效减少尿白蛋白排泄量,延缓肾脏病变的进展 344单药应用与联合治疗方案推荐 (4)合并无症状性动脉粥样硬化或周围动脉疾 (1)ACE通过抑制ACE阻断RAAS发挥降 病或冠心病高危的患者:ACEI能够延缓动脉粥样压作用,这类药物几乎适用于所有具备强适应证的 硬化的进展,阻止血管平滑肌细胞的迁移与增生,高血压患者,降压效果明确,具有良好的靶器官保 减少炎性细胞的激活与积聚,并增加一氧化氮和前护和心血管终点事件预防作用 列环素的生成,拮抗AngⅡ诱导的血小板凝集 (2)ACH对糖脂代谢无不良影响,临床研究 34.32禁忌证:ACEI具有良好的耐受性,但仍证实其可有效减少尿白蛋白排泄量,延缓肾脏病 可能出现罕见而危险的不良反应,其禁忌证如下:变的进展,适用于合并糖尿病肾病、代谢综合征、 (1)绝对禁忌证:①妊娠:ACE可影响胚胎CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的高血压患者.1 发育,育龄女性使用ACEI时应采取避孕措施;计 (3)联合降压治疗可发挥协同降压作用,并抵 1994-2017ChinaAcademicjOurnalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net
《中国医学前沿杂志（电子版）》2017 年第 9 卷第 7 期 ● 中国循证指南共识 ● 45 （3）根据药物活性分类 ：根据 ACEI 的活性分 为前体药物（如福辛普利等）和非前体药物（如卡 托普利等），前体药物亲脂性相对更高，更易进入 目标组织并转化为活性成分。 各类 ACEI 制剂的作用机制大致相同，故在总 体上可能具有类效应。但不同制剂与组织中 ACE 结合的亲和力不同，药代动力学特性也存在差别， 可能导致药物组织浓度的明显差异和不同的临床效 果。但这些差异的临床相关性尚未得到证实，对 ACEI 的选择和剂量应以临床试验结果为基础。 3.4.3 用药原则 3.4.3.1 适应证 ：适合于 1、2、3 级高血压，虽然 高血压药物治疗的获益主要源于血压下降，但根据 患者靶器官损害情况以及合并临床疾病的差异，选 择不同药物进行个体化治疗可进一步保护靶器官。 ACEI 主要适用于下列高血压患者 ： （1）合并左室肥厚和有心肌梗死病史的患者 ： ACEI 通过降低心室前、后负荷，抑制 Ang Ⅱ的增 生作用和交感神经活性等途径逆转心肌梗死后患者 的心室重构，并可轻度逆转心肌肥厚程度和改善舒 张功能。 （2）合并左室功能不全的患者 ：ACEI 可减轻 心脏后负荷，抑制 RAAS 激活。临床研究显示， ACEI 能够改善左室功能异常，并降低慢性心力衰 竭患者的病死率和复发性心肌梗死的发生风险。 （3）合并代谢综合征、糖尿病肾病、CKD、 蛋白尿或微量白蛋白尿的患者 ：ACEI 能够降低肾血 管阻力，增加肾脏血流。临床研究证实，ACEI 能够 预防糖尿病患者微量白蛋白尿进展为大量蛋白尿，有 效减少尿白蛋白排泄量，延缓肾脏病变的进展。 （4）合并无症状性动脉粥样硬化或周围动脉疾 病或冠心病高危的患者 ：ACEI 能够延缓动脉粥样 硬化的进展，阻止血管平滑肌细胞的迁移与增生， 减少炎性细胞的激活与积聚，并增加一氧化氮和前 列环素的生成，拮抗 Ang Ⅱ诱导的血小板凝集。 3.4.3.2 禁忌证 ：ACEI 具有良好的耐受性，但仍 可能出现罕见而危险的不良反应，其禁忌证如下 ： （1）绝对禁忌证 ：①妊娠 ：ACEI 可影响胚胎 发育，育龄女性使用 ACEI 时应采取避孕措施 ；计 划妊娠的女性应避免使用 ACEI ；②血管神经性水 肿 ：可引起喉头水肿、呼吸骤停等严重不良反应， 危险性大 ；临床一旦怀疑为血管神经性水肿，患者应 终身避免使用 ACEI ；③双侧肾动脉狭窄 ：可因急性 肾缺血肾小球灌注压不足而引起急性肾损伤 ；④高钾 血症（＞ 6.0 mmol/L）：ACEI 抑制醛固酮的分泌而导 致血钾水平升高，较常见于慢性心力衰竭、肾功能不 全以及补充钾盐或联用保钾利尿剂患者。 （2）相对禁忌证 ：①血肌酐水平显著升高（＞ 265 μmol/L）；②高钾血症（＞ 5.5 mmol/L）；③有 症状的低血压（＜ 90 mmHg）；多见于心力衰竭， 血容量不足等 RAAS 激活的患者 ；④有妊娠可能 的女性 ；⑤左室流出道梗阻的患者。 3.4.3.3 临床用药注意事项 （1）尽量选择长效制剂以平稳降压，同时避免 使用影响降压效果的药物，如大部分非甾体抗炎药 （其中阿司匹林剂量≥ 300 mg 时）、激素等。 （2）应用 ACEI 治疗前应检测血钾、血肌酐水 平及估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）。由小剂量开始给药，在患者可 耐受的前提下，逐渐上调至标准剂量。治疗 2 ～ 4 周 后应评价疗效并复查血钾、肌酐水平及 eGFR。若 发现血钾水平升高（＞ 5.5 mmol/L）、eGFR 降低＞ 30% 或肌酐水平升高＞ 30% 以上，应减小药物剂 量并继续监测，必要时停药。 （3）出现干咳、低血压等不良反应时应积极处 理，避免引起患者治疗依从性下降。 （4）若单药治疗对血压控制不佳，则应考虑加 量或采用联合治疗方案，禁止 ACEI 与 ARB 联合使用。 3.4.4 单药应用与联合治疗方案推荐 （1）ACEI 通过抑制 ACE 阻断 RAAS 发挥降 压作用，这类药物几乎适用于所有具备强适应证的 高血压患者，降压效果明确，具有良好的靶器官保 护和心血管终点事件预防作用 [74,75]。 （2）ACEI 对糖脂代谢无不良影响，临床研究 证实其可有效减少尿白蛋白排泄量，延缓肾脏病 变的进展，适用于合并糖尿病肾病、代谢综合征、 CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的高血压患者 [75,112]。 （3）联合降压治疗可发挥协同降压作用，并抵
46·中国循证指南共识 《中国医学前沿杂志(电子版)》2017年第9卷第7期 消或减轻不良反应。我国主要推荐应用的以ACEI压地位受到挑战,JNC8和2014日本高血压学会 为基础的优化联合治疗方案包括:①ACEI+噻嗪( Japanese Society of Hypertension,JsH)不再推荐 类利尿剂:长期使用噻嗪类利尿剂可引起血容量不其为首选降压药物9:20,而2016年加拿大指南不 足致RAAS激活,并可能出现低血钾等不良反应;联建议老年高血压患者首选β受体阻滞剂122016 用ACEI可抑制RAAS,加强降压效果,并避免低血钾。ESH心率加快高血压患者管理共识声明指出,对 ②ACE+CCB:CCB可直接扩张动脉,并可反射于伴心率加快且有相关症状的高血压患者,没有证 性引起RAAS激活增加,联用ACE可扩张动脉及静据表明应用减慢心率的药物治疗是不安全的,因此 脉,并抑制RAAS作用,ACE还可抵消CCB所产仍可考虑应用β受体阻滞剂2。不同的高血压指 生的踝部水肿 南对β受体阻滞剂的推荐虽不一致,但真实地反映 常用ACE的单药应用见表8,高血压及有合了β受体阻滞剂现状对指导临床治疗的必要性。 并症时ACEI药物治疗推荐见表9 3.52分类 表8常用ACEI的单药应用 3.521根据受体选择性不同分类 中文通用 (1)非选择性β受体阻滞剂:竞争性阻断阝 英文药名 达峰时间半衰期 (小时)(小时) 常用剂量 和β2肾上腺素受体,进而导致对糖脂代谢和肺功 依那普利 Enalapril 能的不良影响;阻断血管上的β2受体,相对兴奋 贝那普利 Benazepril 咪达晉利 Imidapril 82.5~10mg,qd a受体,增加周围动脉的血管阻力。代表药物为普 赖诺普利 Lisinopril6~8 125~40mg,qd 萘洛尔。该类药物在临床已较少应用 利mm221-125-1mB (2)选择性β1受体阻滞剂:特异性阻断β1肾 平普利31210-49上腺素受体,对B受体的影响相对较小。代表药 注:ACEI:血管紧张素转化酶抑制剂 物为比索洛尔、美托洛尔和阿替洛尔,是临床常用 的β受体阻滞剂。 表9高血压及有合并症时ACEI药物治疗推荐 (3)有周围血管舒张功能的β受体阻滞剂:能 通过阻断a1受体,产生周围血管舒张作用,此类 药物具有β和a受体双重阻滞作用,因此能部分抵 对合并糖尿病、有微量白蛋白尿及蛋白尿或IA113-116 伴有CKD3期[eGFR>30ml(min1.73m2) 消彼此的不良反应,减少或消除由于β受体阻断而 的高血压患者优先推荐使用ACE 导致的外周血管收缩和糖脂代谢。奈必洛尔通过激 对于心脏收缩功能不全的高血压患者,在血IA117 压允许的情况下,推荐使用ACE 动β3受体而增强一氧化氮的释放,产生周围血管 对于射血分数保留的心脏舒张功能不全的高ⅡaC 血压患者,推荐使用ACEI 舒张作用。 ACI可用于存在新发或再发心房颤动风险ⅡaC 常用的aβ受体阻滞剂包括:阿罗洛尔,卡维 ACH+ARB用于高血压合并CKD的患者ⅡbA105,112 地洛(这两种药物a和β受体阻滞作用之比分别为 可以带来获益,但是高钾血症等风险高,使 用时需注意 1:8和1:10),拉贝洛尔[a和β受体阻滞作用 注:ACEl:血管紧张素转化酶抑制剂:CKD:慢性肾脏病:之比分别为1:3(口服)、1:6.9(静脉)]。其 eGFR:估算肾小球滤过率:ARB:血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 中阿罗洛尔的作用较强,对高血压患者体内a和β 3.5阝受体阻滞剂 受体有均衡的阻断作用,可抑制血管收缩紧张度上 351概述β受体阻滞剂自20世纪60年代被用升所致的末梢血管收缩,表现出良好的降压效果, 于降压治疗,1984年首次被JNC3推荐为起始降故其口服降压疗效优于其他两药。卡维地洛有更多 压药物,之后被众多国家高血压指南推荐为首选的心力衰竭治疗证据。拉贝洛尔有口服和静脉制剂 降压药物,广泛用于治疗高血压。然而,近10年可用于妊娠相关高血压患者和高血压急症、围术期 来,随着临床研究的不断深入,β受体阻滞剂的降禁食期间高血压的降压治疗。 1994-2017ChinaAcademicjOurnalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net
46 ● 中国循证指南共识 ● 《中国医学前沿杂志（电子版）》2017 年第 9 卷第 7 期 消或减轻不良反应。我国主要推荐应用的以 ACEI 为基础的优化联合治疗方案包括 ：① ACEI ＋噻嗪 类利尿剂 ：长期使用噻嗪类利尿剂可引起血容量不 足致 RAAS 激活，并可能出现低血钾等不良反应 ；联 用 ACEI 可抑制 RAAS，加强降压效果，并避免低血钾。 ② ACEI ＋ CCB ：CCB 可直接扩张动脉，并可反射 性引起 RAAS 激活增加，联用 ACEI 可扩张动脉及静 脉，并抑制 RAAS 作用，ACEI 还可抵消 CCB 所产 生的踝部水肿。 常用 ACEI 的单药应用见表 8，高血压及有合 并症时 ACEI 药物治疗推荐见表 9。 压地位受到挑战，JNC 8 和 2014 日本高血压学会 （Japanese Society of Hypertension，JSH）不再推荐 其为首选降压药物 [119,120]，而 2016 年加拿大指南不 建议老年高血压患者首选 β 受体阻滞剂 [121]。2016 ESH 心率加快高血压患者管理共识声明指出，对 于伴心率加快且有相关症状的高血压患者，没有证 据表明应用减慢心率的药物治疗是不安全的，因此 仍可考虑应用 β 受体阻滞剂 [122]。不同的高血压指 南对 β 受体阻滞剂的推荐虽不一致，但真实地反映 了 β 受体阻滞剂现状对指导临床治疗的必要性。 3.5.2 分类 3.5.2.1 根据受体选择性不同分类 （1）非选择性 β 受体阻滞剂 ：竞争性阻断 β1 和 β2 肾上腺素受体，进而导致对糖脂代谢和肺功 能的不良影响 ；阻断血管上的 β2 受体，相对兴奋 α 受体，增加周围动脉的血管阻力。代表药物为普 萘洛尔。该类药物在临床已较少应用。 （2）选择性 β1 受体阻滞剂 ：特异性阻断 β1 肾 上腺素受体，对 β2 受体的影响相对较小。代表药 物为比索洛尔、美托洛尔和阿替洛尔，是临床常用 的 β 受体阻滞剂。 （3）有周围血管舒张功能的 β 受体阻滞剂 ：能 通过阻断 α1 受体，产生周围血管舒张作用，此类 药物具有 β 和 α 受体双重阻滞作用，因此能部分抵 消彼此的不良反应，减少或消除由于 β 受体阻断而 导致的外周血管收缩和糖脂代谢。奈必洛尔通过激 动 β3 受体而增强一氧化氮的释放，产生周围血管 舒张作用。 常用的 α-β 受体阻滞剂包括 ：阿罗洛尔，卡维 地洛（这两种药物 α 和 β 受体阻滞作用之比分别为 1 ︰ 8 和 1 ︰ 10），拉贝洛尔 [α 和 β 受体阻滞作用 之比分别为 1 ︰ 3（口服）、1 ︰ 6.9（静脉）]。其 中阿罗洛尔的作用较强，对高血压患者体内 α 和 β 受体有均衡的阻断作用，可抑制血管收缩紧张度上 升所致的末梢血管收缩，表现出良好的降压效果， 故其口服降压疗效优于其他两药。卡维地洛有更多 的心力衰竭治疗证据。拉贝洛尔有口服和静脉制剂， 可用于妊娠相关高血压患者和高血压急症、围术期 禁食期间高血压的降压治疗。 表 8 常用 ACEI 的单药应用 中文通用 药名 英文药名 达峰时间 （小时） 半衰期 （小时） 常用剂量 卡托普利 Captopril 1 ～ 1.5 2 12.5 ～ 75 mg，tid 依那普利 Enalapril 1 11 5 ～ 40 mg，qd 贝那普利 Benazepril 2 ～ 4 11 5 ～ 40 mg，qd 咪达普利 Imidapril 2 8 2.5 ～ 10 mg，qd 赖诺普利 Lisinopril 6 ～ 8 12 5 ～ 40 mg，qd 培哚普利 Perindopril 2 ～ 4 30 ～ 120 4 ～ 8 mg，qd 雷米普利 Ramipril 1 13 ～ 17 2.5 ～ 10 mg，qd 群多普利 Trandolapril 1 16 ～ 24 1 ～ 4 mg，qd 福辛普利 Fosinopril 3 12 10 ～ 40 mg，qd 注 ：ACEI ：血管紧张素转化酶抑制剂 表 9 高血压及有合并症时 ACEI 药物治疗推荐 推荐建议 推荐 等级 证据 质量 参考文献 ACEI 可以用于各类高血压患者（除非有禁 忌证） Ⅰ B 74，75 对合并糖尿病、有微量白蛋白尿及蛋白尿或 伴有 CKD 3 期 [eGFR ＞ 30 ml/（min•1.73m2 ）] 的高血压患者优先推荐使用 ACEI Ⅰ A 113-116 对于心脏收缩功能不全的高血压患者，在血 压允许的情况下，推荐使用 ACEI Ⅰ A 117 对于射血分数保留的心脏舒张功能不全的高 血压患者，推荐使用 ACEI Ⅱ a C ACEI 可用于存在新发或再发心房颤动风险 的患者 Ⅱ a C ACEI ＋ ARB 用于高血压合并 CKD 的患者 可以带来获益，但是高钾血症等风险高，使 用时需注意 Ⅱ b A 105，112， 118 注 ：ACEI ：血管紧张素转化酶抑制剂 ；CKD ：慢性肾脏病 ； eGFR ：估算肾小球滤过率 ；ARB ：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 3.5 β 受体阻滞剂 3.5.1 概述 β 受体阻滞剂自 20 世纪 60 年代被用 于降压治疗，1984 年首次被 JNC 3 推荐为起始降 压药物，之后被众多国家高血压指南推荐为首选 降压药物，广泛用于治疗高血压。然而，近 10 年 来，随着临床研究的不断深入，β 受体阻滞剂的降
《中国医学前沿杂志(电子版)》2017年第9卷第7期 中国循证指南共识·47 3.522根据药代动力学特征分类 冠心病、慢性心力衰竭、主动脉夹层、交感神经活 (1)脂溶性β受体阻滞剂:如美托洛尔,组织性增高及高动力状态的高血压患者 穿透力强,半衰期短。进入中枢神经系统,可能是 (1)高血压合并快速性心律失常:大多数心房 导致该药中枢不良反应的原因之一。 颤动患者心室率增快,β受体阻滞剂适用于合并心 (2)水溶性β受体阻滞剂:如阿替洛尔,组织房颤动、窦性心动过速患者,减慢心室率。β受体 穿透力较弱,很少通过血-脑脊液屏障 阻滞剂甚至预防心力衰竭患者发生心房颤动 (3)水脂双溶性β受体阻滞剂:如比索洛尔、 (2)高血压合并交感神经活性增高:β受体阻 阿罗洛尔,既有水溶性β受体阻滞剂的首过效应低滞剂尤其适合有心率加快等交感活性增高表现的高 的特点,又有脂溶性β受体阻滞剂口服吸收率高的血压患者。可单用或与其他降压药物联用以控制血 优势,中度透过血-脑脊液屏障。 压。优化的联合方案为β受体阻滞剂+长效二氢吡 常用β受体阻滞剂的单药应用见表10,β受体啶类CCB。CCB具有的扩张血管和轻度增加心率 阻滞剂应用推荐见表11。 作用可抵消β受体阻滞剂收缩血管和减慢心率作 表10常用β受体阻滞剂单药应用 用,二者联合是《中国高血压防治指南2010》两 中文通用 英文药名达峰时间半来期 常用剂量 推荐的优化联合方案。在高血压治疗中,心率应作 (小时)(小时) 为一项重要的监测指标,常规监测心率并给予控制 普萘洛尔 Propranolol I~1.52~320~90mg,bid~tid 阿替洛尔 Atenolol2~46~1012.5~50mg, qd bid (3)高血压合并冠心病:β受体阻滞剂可减少 拉贝洛尔 Labetalol I~25550~100mg,q12h 心肌氧耗量、改善心肌缺血和心绞痛症状、减轻室 最大600mg/d 比索洛尔 Bisoprolol3~410~122.5~10mg,qd 壁张力而减少心肌重构、延长舒张期而改善心肌灌 酒石酸美 Metoprolol1~23~450~100mg,bid 注、减少心血管事件。因此,国内外冠心病指南均 托洛尔 指出阝受体阻滞剂是治疗冠心病的推荐药物,尤其 琥珀酸美 Metoprolol3~712~2447.5~190mg,qd 托洛尔( suciNa 是合并心绞痛、心肌梗死及心力衰竭患者。2012年 (缓释剂) 《非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》 卡维地洛 Carvedilol 6~712.5~50mg,bid 阿罗洛尔 Arotinolol 建议,若无禁忌证均应使用β受体阻滞剂(I,A) 奈必洛尔 Nebivolol0.5~212~19 2015年《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗 指南》指出,若无禁忌证,24小时内常规应用β 表11β受体阻滞剂应用推荐 推荐建议 推荐等级证据质量参考文献 受体阻滞剂并长期使用(I,B)同。2012美国 推荐用于高血压患者诊室静息心ⅡaB69,73,78,AHA稳定性冠心病指南建议β受体阻滞剂应用于 率>80次/分或24小时动态心 123-133 电图平均心率>80次/分 合并心力衰竭(I,A)、心肌梗死后及心绞痛患 惟荐用于高血压合并冠心病患者 者(I,B),对于高血压合并冠心病患者降压治疗 推荐用于高血压合并心力衰竭患者 可优选ACE或β受体阻滞剂。对于高血压合 推荐用于高血压合并心肌粳死患者I 140 并冠心病患者,在控制血压的同时应减慢静息心率 推荐用于高血压合并心季快的心ⅢaC 42-145 至50~60次/分;治疗后进行中等量活动时,心 房颤动患者 率应较静息增加少于20次/分。严重心绞痛患者 3.53用药原则β受体阻滞剂通过拮抗交感神经如无心动过缓症状,心率可降至50次/分。 系统的过度激活、减慢心率、抑制过度的神经激素 (4)高血压合并心力衰竭:收缩性心力衰竭是 和RAAS的激活而发挥降压作用,同时还通过降高血压患者血压控制欠佳的严重并发症。3项慢性 低交感神经张力、预防儿茶酚胺的心脏毒性作用,收缩性心力衰竭的大型临床试验( MERIT-HE驹、 保护心血管系统。 CIBISⅡ1、 COPERNICUS)分别显示:β受 3.5.31适应证:尤其适用于合并快速性心律失常、体阻滞剂使死亡率降低34%~35%,心源性猝死 1994-2017ChinaAcademicjOurnalElectronicPublishingHouse.Allrightsreservedhttp://www.cnki.net
《中国医学前沿杂志（电子版）》2017 年第 9 卷第 7 期 ● 中国循证指南共识 ● 47 3.5.2.2 根据药代动力学特征分类 （1）脂溶性 β 受体阻滞剂 ：如美托洛尔，组织 穿透力强，半衰期短。进入中枢神经系统，可能是 导致该药中枢不良反应的原因之一。 （2）水溶性 β 受体阻滞剂 ：如阿替洛尔，组织 穿透力较弱，很少通过血 - 脑脊液屏障。 （3）水脂双溶性 β 受体阻滞剂 ：如比索洛尔、 阿罗洛尔，既有水溶性 β 受体阻滞剂的首过效应低 的特点，又有脂溶性 β 受体阻滞剂口服吸收率高的 优势，中度透过血 - 脑脊液屏障。 常用 β 受体阻滞剂的单药应用见表 10，β 受体 阻滞剂应用推荐见表 11。 冠心病、慢性心力衰竭、主动脉夹层、交感神经活 性增高及高动力状态的高血压患者 （1）高血压合并快速性心律失常 ：大多数心房 颤动患者心室率增快，β 受体阻滞剂适用于合并心 房颤动、窦性心动过速患者，减慢心室率。β 受体 阻滞剂甚至预防心力衰竭患者发生心房颤动。 （2）高血压合并交感神经活性增高 ：β 受体阻 滞剂尤其适合有心率加快等交感活性增高表现的高 血压患者。可单用或与其他降压药物联用以控制血 压。优化的联合方案为 β 受体阻滞剂＋长效二氢吡 啶类 CCB。CCB 具有的扩张血管和轻度增加心率 作用可抵消 β 受体阻滞剂收缩血管和减慢心率作 用，二者联合是《中国高血压防治指南 2010》[75] 推荐的优化联合方案。在高血压治疗中，心率应作 为一项重要的监测指标，常规监测心率并给予控制。 （3）高血压合并冠心病 ：β 受体阻滞剂可减少 心肌氧耗量、改善心肌缺血和心绞痛症状、减轻室 壁张力而减少心肌重构、延长舒张期而改善心肌灌 注、减少心血管事件。因此，国内外冠心病指南均 指出 β 受体阻滞剂是治疗冠心病的推荐药物，尤其 是合并心绞痛、心肌梗死及心力衰竭患者。2012 年 《非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》 建议，若无禁忌证均应使用 β 受体阻滞剂（Ⅰ，A）[134]。 2015 年《急性 ST 段抬高型心肌梗死诊断和治疗 指南》指出，若无禁忌证，24 小时内常规应用 β 受体阻滞剂并长期使用（Ⅰ，B）[135]。2012 美国 AHA 稳定性冠心病指南建议 β 受体阻滞剂应用于 合并心力衰竭（Ⅰ，A）、心肌梗死后及心绞痛患 者（Ⅰ，B），对于高血压合并冠心病患者降压治疗 可优选 ACEI 或 β 受体阻滞剂 [146]。对于高血压合 并冠心病患者，在控制血压的同时应减慢静息心率 至 50 ～ 60 次 / 分 ；治疗后进行中等量活动时，心 率应较静息增加少于 20 次 / 分。严重心绞痛患者 如无心动过缓症状，心率可降至 50 次 / 分。 （4）高血压合并心力衰竭 ：收缩性心力衰竭是 高血压患者血压控制欠佳的严重并发症。3 项慢性 收缩性心力衰竭的大型临床试验（MERIT-HF[136]、 CIBIS Ⅱ [137]、COPERNICUS[138]）分别显示：β 受 体阻滞剂使死亡率降低 34% ～ 35%，心源性猝死 表 10 常用 β 受体阻滞剂单药应用 中文通用 药名 英文药名 达峰时间 （小时） 半衰期 （小时） 常用剂量 普萘洛尔 Propranolol 1 ～ 1.5 2 ～ 3 20 ～ 90 mg，bid ～ tid 阿替洛尔 Atenolol 2 ～ 4 6 ～ 10 12.5 ～ 50 mg，qd ～ bid 拉贝洛尔 Labetalol 1 ～ 2 5.5 50 ～ 100 mg，q12h， 最大 600 mg/d 比索洛尔 Bisoprolol 3 ～ 4 10 ～ 12 2.5 ～ 10 mg，qd 酒石酸美 托洛尔 Metoprolol Tartaric 1 ～ 2 3 ～ 4 50 ～ 100 mg，bid 琥珀酸美 托洛尔 （缓释剂） Metoprolol （succinate） 3 ～ 7 12 ～ 24 47.5 ～ 190 mg，qd 卡维地洛 Carvedilol 1 6 ～ 7 12.5 ～ 50 mg，bid 阿罗洛尔 Arotinolol 2 10 ～ 12 10 ～ 20 mg，bid 奈必洛尔 Nebivolol 0.5 ～ 2 12 ～ 19 5 mg，qd 表 11 β 受体阻滞剂应用推荐 推荐建议 推荐等级 证据质量 参考文献 推荐用于高血压患者诊室静息心 率＞ 80 次 / 分或 24 小时动态心 电图平均心率＞ 80 次 / 分 Ⅱ a B 69，73，78， 123-133 推荐用于高血压合并冠心病患者 Ⅰ B 80，134， 135 推荐用于高血压合并心力衰竭患者 Ⅰ A 136-139 推荐用于高血压合并心肌梗死患者 Ⅰ A 140，141 推荐用于高血压合并心率快的心 房颤动患者 Ⅱ a C 142-145 3.5.3 用药原则 β 受体阻滞剂通过拮抗交感神经 系统的过度激活、减慢心率、抑制过度的神经激素 和 RAAS 的激活而发挥降压作用，同时还通过降 低交感神经张力、预防儿茶酚胺的心脏毒性作用， 保护心血管系统。 3.5.3.1 适应证：尤其适用于合并快速性心律失常