第二十二章医疗与护理文件记录 主讲周春玲
第二十二章 医疗与护理文件记录 主 讲 周 春 玲
第一节医疗与护理文件的记录、保管要求 一.医疗和护理文件的记录和保管要求 护理文件是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的 原始文字记载,有着特殊的价值,因此书写必须及时、准确、 完整、规范并加强管理
第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求 一．医疗和护理文件的记录和保管要求 护理文件是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的 原始文字记载，有着特殊的价值，因此书写必须及时、准确、 完整、规范并加强管理
1.医疗与护理文件记录的重要意义 (1)提供信息 2)提供法律证据 3)为护理教育科研提供资料 (4)提供指定政策的依据 5)提供评价依据
1．医疗与护理文件记录的重要意义 （1）提供信息 （2）提供法律证据 （3）为护理教育科研提供资料 （4）提供指定政策的依据 （5）提供评价依据
2.医疗与护理文件记录的要求 客观、真实、准确、及时、完整、简明扼要 3.医疗与护理文件的保管要求及排列顺序 (1)医疗与护理文件的保管 (2)病案的排列顺序
2．医疗与护理文件记录的要求 客观、真实、准确、及时、完整、简明扼要 3．医疗与护理文件的保管要求及排列顺序 （1）医疗与护理文件的保管 （2）病案的排列顺序
医疗与护理文件的保管 医疗机构建立专门的管理制度,设置专门人员或专(兼)职人 员,具体负责其管理工作。严禁仼何人涂改伪造隐匿销毁抢夺窃取 A.住院期间医疗与护理文件的管理 a.按规定记录使用并将其放在固定位置: b.因特殊原因需借阅或复印等应按规定办理相关手续,用后 及时归还。 B.出院或死亡后病案的保管 a.按出院顺序排列整理后交病案室统一保管 b.如需借阅要办理手续,用后归还 C.病案按卫生行政部门规定的保存期限保管
医疗与护理文件的保管 医疗机构建立专门的管理制度，设置专门人员或专（兼）职人 员，具体负责其管理工作。严禁任何人涂改伪造隐匿销毁抢夺窃取 等。 A．住院期间医疗与护理文件的管理 a．按规定记录使用并将其放在固定位置； b．因特殊原因需借阅或复印等应按规定办理相关手续，用后 及时归还。 B．出院或死亡后病案的保管 a．按出院顺序排列整理后交病案室统一保管； b．如需借阅要办理手续，用后归还； c．病案按卫生行政部门规定的保存期限保管