中國循瑗雅去 中国循环杂志2014年11月第29卷第1期(总第197期) Chinese Circulation Journal, November2014dl29Nou( Serial no.197) 955 综述 心房颤动治疔的研究新进展 艾克拜尔·安尼瓦尔綜述,李俊红、木拉提·阿不都热合曼审校 摘要心房颤动(房颤)患者易发生血栓栓塞,导致脑栓死、心力衰竭及心原性猝死等疾病的风险明显増加。虽然 抗心律失常药物可使部分房颤患者转复,但并不能降低各种严重并发症的发生率,一旦发生缺血性脑卒中,其致 残率和致死率高,因此抗凝治疗是预防房颤患者发生脑卒中的方法之一。目前对于房颤抗凝治疗有许多新的研究 热点,包括新型抗凝药物、房颤导管消融、微波射频消融、左心耳封堵术,外科治疗等。现就房颤治疗研究的新 进展做一综述。 关键词心房颤动;左心耳封堵术;导管消融;微波射频消融 心房颤动(房颤是临床上最常见的心律失常之一,主要二代直接凝血酶抑制剂。RELY研究是一项全球性、随 因心房主导的折返环导致许多小折返环引起房性心律紊乱。机的Ⅲ期临床试验,共有44个国家900多个研究中心的 脑卒中是房颤的最严重并发症之一,20%的脑卒中是房颤后18113例患者参与。结果表明:与华法林相比,达比加群 左心房血栓形成发生栓塞的后果。研究证实,房颤是心力衰酯150mg和110mg(2次/d)均能显著降低房颤患者的 竭再次住院和死亡的重要的独立危险因素。近年,维生素K脑卒中和栓塞性疾病发生的风险达34%,前者剂量不会 不氧化物还原酶抑制剂、直接凝血酶抑制剂等一些新型的抗增加大出血的风险;后者的大出血的发生率显著减少21% 凝药无需检测国际标准化比值(INR).与食物、药物相互作(P=0.002) 用少,但出血并发症的发生率仍较高。每年因房颤所致脑2左心耳封堵预防房脑卒中 卒中死亡率为1.9%-182%,因此,如何预防或减少因房颤2.1 Watchman系统左心耳封堵 所致血栓栓塞成为研究热点 Reddy等发表了一项多中心、前瞻性、非随机研究进 1新型药物预防房颞脑卒中 行左心耳封闭在150例非瓣膜性房颤和 CHADS2评分>1。随 近年来,一些新型抗凝药如维生素K、环氧化物还原酶访时间平均为(144±8.6)个月。脑卒中或全身性栓塞发生率 抑制剂、直接Xa因子抑制剂、第二代直接凝血酶抑制剂逐为23%。 PROTECT-AF试验是一项入选707例非瓣膜性房颤 步面世。虽然这些新型抗凝药与食物、药物的相互作用少,患者的随机对照试验。研究发现 Watchman组和华法林组的 半衰期短,与华法林相比,无需监测INR,出血事件方面安停药率分别为153%和22.5%。与对照组相比主要终点事件 全性良好,但缺乏拮抗剂,一旦出现严重出血无针对性的治脑卒中及心血管死亡分别下降38%、29%和38%。然而主要 疗方案。 安全终点(出血、手术并发症)发生率封堵组较华法林抗凝组 11直接Xa因子抑制剂 (7.4%vs44%增加77%。 利伐沙班、阿哌沙班是一种特异性的直接Xa因子抑制2.2 Amplatzer系统左心耳封堵 剂,通过高度选择性和可竞争性抑制游离和结合的Xa因子 Urena等叫等开展的研究在加拿大7个研究中心52例 以及凝血酶原活性。 ROCKET-AF研究是预防房颤患者发非瓣膜性房颤患者接受 Amplatzer系统。大多数患者接受短 生脑卒中方面最大规模的双盲研究,人选了14264例房颤患期(1-3个月)双联抗血小板治疗和单联抗血小板治疗,手术 者,利伐沙班使治疗人群脑卒中和非中枢神经系统栓塞的相成功率为98.1%,平均随访(20±5)个月,卒中、全身性栓塞 对风险降低了2%。利伐沙班组患者大出血和临床相关非大及严重出血的发生率分别为1.9%、0%和1.9%。Park等 出血发生率与华法林组相当(P=0442),但利伐沙班组颅内出报道了欧洲地区2008-12至2009-11期间,十个医学中心的 血风险显著降低3%(P=0.019)向。 ARISTOTLE研究计划入143例房颤患者置入该封堵器预防血栓栓塞的初期临床经验 选18000例房颤患者,阿哌沙班组与华法林组相比,脑卒中3例出现缺血性卒中 或系统性栓塞的发生率减低了21%。 3射频消融预防房所致栓塞 12第二代直接凝血酶抑制剂 射频消融术目前已经成为根治阵发性心动过速最有效的 达比加群酯是一种新型抗凝剂,作用于Ⅱa因子的第方法。房颤射频消融最初的设想来自于外科迷宫手术,现已 作者单位:830054新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市 医科大学第一附属医院心脏外科一和 作者简介:艾克拜尔·安尼瓦尔住院医师硕士研究方向:缺血性心脏病外科治疗Eal357649983@qcom通讯作者:木拉提阿不都热合曼 mail: muratykilicahotmailcom 中图分类号:R54文献标识码:A文章编号:1000-3614(2014)1109503di:103969/isn1000-3614201411.027
中国循环杂志 2014 年 11 月 第 29 卷 第 11 期（总第 197 期）Chinese Circulation Journal，November，2014，Vol. 29 No.11（Serial No.197） 955 心房颤动治疗的研究新进展 艾克拜尔·安尼瓦尔综述，李俊红、木拉提·阿不都热合曼审校 心房颤动（房颤 ）是临床上最常见的心律失常之一，主要 因心房主导的折返环导致许多小折返环引起房性心律紊乱。 脑卒中是房颤的最严重并发症之一，20% 的脑卒中是房颤后 左心房血栓形成发生栓塞的后果。研究证实，房颤是心力衰 竭再次住院和死亡的重要的独立危险因素。近年，维生素 K 环氧化物还原酶抑制剂、直接凝血酶抑制剂等一些新型的抗 凝药无需检测国际标准化比值（INR），与食物、药物相互作 用少，但出血并发症的发生率仍较高 [1]。每年因房颤所致脑 卒中死亡率为 1.9%~18.2%[2]，因此，如何预防或减少因房颤 所致血栓栓塞成为研究热点。 1 新型药物预防房颤脑卒中 近年来，一些新型抗凝药如维生素 K、环氧化物还原酶 抑制剂、直接Ⅹ a 因子抑制剂、第二代直接凝血酶抑制剂逐 步面世。虽然这些新型抗凝药与食物、药物的相互作用少， 半衰期短，与华法林相比，无需监测 INR，出血事件方面安 全性良好，但缺乏拮抗剂，一旦出现严重出血无针对性的治 疗方案。 1.1 直接Ⅹ a 因子抑制剂 利伐沙班、阿哌沙班是一种特异性的直接Ⅹ a 因子抑制 剂，通过高度选择性和可竞争性抑制游离和结合的Ⅹ a 因子 以及凝血酶原活性 [3]。ROCKET-AF 研究是预防房颤患者发 生脑卒中方面最大规模的双盲研究，入选了 14 264 例房颤患 者，利伐沙班使治疗人群脑卒中和非中枢神经系统栓塞的相 对风险降低了 2l%。利伐沙班组患者大出血和临床相关非大 出血发生率与华法林组相当（P=0.442），但利伐沙班组颅内出 血风险显著降低 33% （P=0.019）[4]。ARISTOTLE 研究计划入 选 18000 例房颤患者，阿哌沙班组与华法林组相比，脑卒中 或系统性栓塞的发生率减低了 21％。 1.2 第二代直接凝血酶抑制剂 达比加群酯是一种新型抗凝剂，作用于Ⅱ a 因子的第 摘要 心房颤动（房颤 ）患者易发生血栓栓塞，导致脑栓死、心力衰竭及心原性猝死等疾病的风险明显增加。虽然 抗心律失常药物可使部分房颤患者转复，但并不能降低各种严重并发症的发生率，一旦发生缺血性脑卒中，其致 残率和致死率高，因此抗凝治疗是预防房颤患者发生脑卒中的方法之一。目前对于房颤抗凝治疗有许多新的研究 热点，包括新型抗凝药物、房颤导管消融、微波射频消融、左心耳封堵术，外科治疗等。现就房颤治疗研究的新 进展做一综述。 关键词 心房颤动；左心耳封堵术；导管消融；微波射频消融 二代直接凝血酶抑制剂 [5]。RELY 研究是一项全球性、随 机的Ⅲ期临床试验，共有 44 个国家 900 多个研究中心的 18113 例患者参与。结果表明：与华法林相比，达比加群 酯 150 mg 和 110 mg（2 次／ d）均能显著降低房颤患者的 脑卒中和栓塞性疾病发生的风险达 34%，前者剂量不会 增加大出血的风险；后者的大出血的发生率显著减少 21% （P=0.002） [6]。 2 左心耳封堵预防房颤脑卒中 2.1 Watchman 系统左心耳封堵 Reddy 等 [7] 发表了一项多中心、前瞻性、非随机研究进 行左心耳封闭在 150 例非瓣膜性房颤和 CHADS2 评分 >1。随 访时间平均为（14.4±8.6）个月。脑卒中或全身性栓塞发生率 为 2.3%。PROTECT-AF 试验是一项入选 707 例非瓣膜性房颤 患者的随机对照试验。研究发现 Watchman 组和华法林组的 停药率分别为 15.3% 和 22.5%。与对照组相比主要终点事件、 脑卒中及心血管死亡分别下降 38%、29% 和 38%。然而主要 安全终点（出血、手术并发症 ）发生率封堵组较华法林抗凝组 （7.4% vs 4.4%）增加 77%[8]。 2.2 Amplatzer 系统左心耳封堵 Urena 等 [9] 等开展的研究在加拿大 7 个研究中心 52 例 非瓣膜性房颤患者接受 Amplatzer 系统。大多数患者接受短 期（1~3 个月 ）双联抗血小板治疗和单联抗血小板治疗，手术 成功率为 98.1%，平均随访（20±5）个月，卒中、全身性栓塞 及严重出血的发生率分别为 1.9％、0% 和 1.9%。Park 等 [10] 报道了欧洲地区 2008-12 至 2009-11 期间，十个医学中心的 143 例房颤患者置入该封堵器预防血栓栓塞的初期临床经验， 3 例出现缺血性卒中。 3 射频消融预防房颤所致栓塞 射频消融术目前已经成为根治阵发性心动过速最有效的 方法。房颤射频消融最初的设想来自于外科迷宫手术，现已 作者单位：830054 新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市，新疆医科大学第一附属医院 心脏外科一科 作者简介：艾克拜尔·安尼瓦尔 住院医师 硕士 研究方向：缺血性心脏病外科治疗 Email: 357649983@qq.com 通讯作者：木拉提·阿不都热合曼 Email: muratvkili@hotmail.com 中图分类号：R54 文献标识码：A 文章编号：1000-3614（2014）11-0955-03 doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2014.11.027 综述
中圆循瑗雏志 956 中国循环杂志2014年11月第29卷第11期(总第197期) Chinese Circulation Journal, November,2014,Vol29No.1l( Serial no197) 成为治疗房颤的主要方法,且技术日趋成熟。2006年美国心外膜左心耳夹闭患者,随访3个月,61例患者接受计算机断 脏病学会/美国心脏协会/欧洲心脏病学会( ACCAHA/ESC)层摄影术(CT域超声心动图(TEE评价,其中60例(98.4%) 房颤治疗指南明确建议除药物治疗外,射频消融可用于有症患者发生左心耳完全闭塞。Kim等叫对纳入的2067例行心 状的房颤患者,预防房颤复发(Ⅱa类适应证) 外膜左心耳夹闭患者进行了回顾性病历照研究。收集术前 3.1内科导管射频消融术 CHADS2评分标准和术后第30天结果进行了分析。在左心耳 Sameer等叫入选13751例患者进行回顾性队列研结扎组,术后房颤患者未发生术后心血管意外。在非左心耳 究,其中1099例(74%)患者进行射频消融。射频消融组结扎组,术后房颤患者中有7例(6.1%)发生术后心血管意外 和无射频消融组的 CHADS2评分分别为(0.89±1.10)分和(P=0.003)。外科结扎已经被认为是一个各种心脏手术安全 (065±890)分。射频消融组比未进行射频消融组的卒中发生辅助,因此值得进一步研究的一个较大的随机对照试验P。 率显著减少(4.09%vs12.78%,P001) Schmidt等通过5存在的问题及展望 对6140例患者研究调查发现房颤患者射频消融后可具有停止 目前,研究表明经皮封堵左心耳安全有效,简单易行, 服用口服抗凝药的可行性。 创伤小,但仍需要更大的样本来证实。早期进口左心耳封堵 3.2外科射频消融术 器昂贵、术中需TEE监测及全麻限制了其应用,通过改进、 外科医生在术中采用射频消融技术对房颤进行治疗在治研发封堵装置、严格技术培训,提高操作技术可降低介入疗 疗策略上分为:①心内直视手术同期术中射频消融技术,适法的并发症。 应证为器质性心脏病(如瓣膜病、冠心病等)合并永久性房 射频消融改良迷宫手术基本遵循经典迷宫Ⅲ手术的切口 颤患者;②微创消融技术,适应证为不合并严重器质性心脏和心房透壁损伤原则,同时使用冲洗射频能量取代迷宫手术 疾病的阵发性和孤立性房颤患者叫。 中的大量切口的“切与缝”,简化了手术过程,是安全、简便 导管消融术:导管消融术是对房颤的基本病灶及维持基并能保证手术效果的改良迷宫Ⅲ手术方法,值得在伴有房颤 质进行隔离毁损,使其重新起作用的一种治疗方法。外科消的瓣膜病患者的瓣膜置换手术中推广应用。 融治疗房颤,最重要的就是确保消融线的透壁性和连续性, 微波消融治疗是一种安全、有效的方法,且操作较“迷 以免非透壁或非连续性消融造成异常激动或折返环穿过消融宫手术”和射频消融简单,手术时间短,易于推广。但在临 裂隙,导致复发。 床应用的时间相对较短,在消融路径、功率、时间及术后处 王嬿等叫报道了144例心脏瓣膜病合并房颤患者,在理等方面仍有待进一步的临床研究 心内直视手术下同期行单极冲洗射频消融改良迷宫术Mae 外科治疗方法中最重要的是要保证结扎或闭合完全 Ⅲ型手术,出院时发生房颤39例(27.08%),随访6个月后可以尝试“杂交”技术,即在外科治疗中置入左心耳封堵器 发生房颤25例(1736%)。射频消融迷宫术是一种安全、简后再行左心耳结扎或切除术,封堵器表面完全内皮化就能 便的操作,取代了迷宫术中大量的切口从而避免缝合,明显保证结扎或闭合面的平整性,亦可通过胸腔镜技术进行心 缩短和简化了手术过程。 外膜左心耳封堵术,创伤较小,可视条件下封堵可提高植 外科微创消融技术:2008年, Matsutani等报告了20入成功率 例患者接受冲洗式射频微创手术的患者,平均随访166个月, 窦性转复率为90%,无脑卒中、永久起搏器植人及死亡发生 参考文献 主要并发症为围术期出血(3例),但仅1例与手术操作有关。 赵东升,许春艳,何平,等.经胸超声心动描记术对非瓣膜病房颤 Wang等报告了166例持续性房颤患者,采用电视胸腔镜 血栓栓塞危险性的评估.中国医药导刊,2010,12:22-23. 辅助微创消融(83例)和导管消融(83例)治疗进行了回顾性121 European heart rhythm association, European association for 对比分析。随访了1-36年,随访期间导管组和手术组的房 Cardio-Thoracic Surgery, Camm AJ et al. Guidelines for the 颤自由度分别为5%和74.7%。与手术组比较,导管组患者 management of atrial fibrillation: the task force for the management of 有较高的复发性心律失常发生率(P=0011)。 atrial fibrillation of the European society of cardiology(ESC). Eur Heart 3.3微波射频消融 010.31:2369-2429 微波是介于射频和超声之间的电磁波,电磁场能透过3邓文宁,马长生临床规范使用抗凝药物中国循环杂志,2013 血液、正常的心肌组织及瘢痕组织传播,这些特性使其适 8:404-407 心房肌的消融。 Mac Donald等报道了在12项研究中, [4] ROCKET AF Study Investigators. Rivaroxaban-once daily oral 9项研究平均随访6-12个月,术后发现窦性心律转复率为 direct factor X a inhibition compared with vitamin K antagonism for 62%-87%,1项研究观察中随访24个月,窦性心律转复率为 prevention of stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation: rationale 71%,另外两项长期随访研究(5年和537年)窦性心律转复 and design of the ROCKET AF study Am Heart J, 2010, 159: 340- 347 率为39%和61%。 15]马长生.新型抗凝药物治疗的新观点核心指南.中国循环杂志 4外科结扎手术预防房颤所致栓塞 目前,开胸左心耳闭塞手术方式大致有切除与结扎两种。61Caml. Ezekowitz md. Yusuf s.,etal. Dabigatran versus warfare ACC//ESC2006心房颤动治疗指南中明确指出,左心耳 in Patients with Atrial Fibrillation. N ENgl J Med. 2009. 361: 1139- 的切除或者结扎能够从根本上减少房颤治疗术后的血栓栓塞 发生。但研究发现,外科左心耳结扎经常会出现术后左心耳[7Reyv, mobius- Winkler s. Miller ma.tal. Left atrial appendage 闭塞不完全。 Ailawadi等报告了美国7个中心71例行心 closure with the watchman device in patients with a contraindication
956 中国循环杂志 2014 年 11 月 第 29 卷 第 11 期（总第 197 期）Chinese Circulation Journal，November，2014，Vol. 29 No.11（Serial No.197） 成为治疗房颤的主要方法，且技术日趋成熟。2006 年美国心 脏病学会 / 美国心脏协会 / 欧洲心脏病学会（ACC/AHA/ESC） 房颤治疗指南明确建议除药物治疗外，射频消融可用于有症 状的房颤患者，预防房颤复发（Ⅱ a 类适应证 ）。 3.1 内科导管射频消融术 Sameer 等 [11] 入 选 13 751 例 患 者 进 行 回 顾 性 队 列 研 究，其中 1 099 例（7.4%）患者进行射频消融。射频消融组 和无射频消融组的 CHADS2 评分分别为（0.89±1.10）分和 （0.65±8.90）分。射频消融组比未进行射频消融组的卒中发生 率显著减少（4.09% vs 12.78%，P<0.01）。Schmidt 等 [12] 通过 对 6140 例患者研究调查发现房颤患者射频消融后可具有停止 服用口服抗凝药的可行性。 3.2 外科射频消融术 外科医生在术中采用射频消融技术对房颤进行治疗在治 疗策略上分为：①心内直视手术同期术中射频消融技术，适 应证为器质性心脏病 ( 如瓣膜病、冠心病等 ) 合并永久性房 颤患者；②微创消融技术，适应证为不合并严重器质性心脏 疾病的阵发性和孤立性房颤患者 [13]。 导管消融术：导管消融术是对房颤的基本病灶及维持基 质进行隔离毁损，使其重新起作用的一种治疗方法。外科消 融治疗房颤，最重要的就是确保消融线的透壁性和连续性， 以免非透壁或非连续性消融造成异常激动或折返环穿过消融 裂隙，导致复发。 王嬿等 [14] 报道了 144 例心脏瓣膜病合并房颤患者，在 心内直视手术下同期行单极冲洗射频消融改良迷宫术 Maze Ⅲ型手术，出院时发生房颤 39 例（27.08%），随访 6 个月后 发生房颤 25 例（17.36%）。射频消融迷宫术是一种安全、简 便的操作，取代了迷宫术中大量的切口从而避免缝合，明显 缩短和简化了手术过程。 外科微创消融技术：2008 年，Matsutani 等 [15] 报告了 20 例患者接受冲洗式射频微创手术的患者，平均随访 16.6 个月， 窦性转复率为 90％，无脑卒中、永久起搏器植人及死亡发生， 主要并发症为围术期出血（3 例 ），但仅 1 例与手术操作有关。 Wang 等 [16] 报告了 166 例持续性房颤患者，采用电视胸腔镜 辅助微创消融（83 例 ）和导管消融（83 例 ）治疗进行了回顾性 对比分析。随访了 1~3.6 年，随访期间导管组和手术组的房 颤自由度分别为 59% 和 74.7%。与手术组比较，导管组患者 有较高的复发性心律失常发生率（P=0.011）。 3.3 微波射频消融 微波是介于射频和超声之间的电磁波，电磁场能透过 血液、正常的心肌组织及瘢痕组织传播，这些特性使其适 于心房肌的消融。MacDonald 等 [17] 报道了在 12 项研究中， 9 项研究平均随访 6~12 个月，术后发现窦性心律转复率为 62%~87%，1 项研究观察中随访 24 个月，窦性心律转复率为 71%，另外两项长期随访研究（5 年和 5.37 年 ）窦性心律转复 率为 39% 和 61%。 4 外科结扎手术预防房颤所致栓塞 目前，开胸左心耳闭塞手术方式大致有切除与结扎两种。 ACC/AHA/ESC 2006 心房颤动治疗指南中明确指出，左心耳 的切除或者结扎能够从根本上减少房颤治疗术后的血栓栓塞 发生。但研究发现，外科左心耳结扎经常会出现术后左心耳 闭塞不完全。Ailawadi 等 [18] 报告了美国 7 个中心 71 例行心 外膜左心耳夹闭患者，随访 3 个月，61 例患者接受计算机断 层摄影术（CT）或超声心动图（TEE）评价，其中 60 例（98.4％） 患者发生左心耳完全闭塞。Kim 等 [19] 对纳入的 2067 例行心 外膜左心耳夹闭患者进行了回顾性病历照研究。收集术前 CHADS2 评分标准和术后第 30 天结果进行了分析。在左心耳 结扎组，术后房颤患者未发生术后心血管意外。在非左心耳 结扎组，术后房颤患者中有 7 例（6.1％）发生术后心血管意外 （P=0.003) [20]。外科结扎已经被认为是一个各种心脏手术安全 辅助，因此值得进一步研究的一个较大的随机对照试验 [21]。 5 存在的问题及展望 目前，研究表明经皮封堵左心耳安全有效，简单易行， 创伤小，但仍需要更大的样本来证实。早期进口左心耳封堵 器昂贵、术中需 TEE 监测及全麻限制了其应用，通过改进、 研发封堵装置、严格技术培训，提高操作技术可降低介入疗 法的并发症。 射频消融改良迷宫手术基本遵循经典迷宫Ⅲ手术的切口 和心房透壁损伤原则，同时使用冲洗射频能量取代迷宫手术 中的大量切口的“切与缝 ”，简化了手术过程，是安全、简便 并能保证手术效果的改良迷宫Ⅲ手术方法，值得在伴有房颤 的瓣膜病患者的瓣膜置换手术中推广应用。 微波消融治疗是一种安全、有效的方法，且操作较“迷 宫手术 ”和射频消融简单，手术时间短，易于推广。但在临 床应用的时间相对较短，在消融路径、功率、时间及术后处 理等方面仍有待进一步的临床研究。 外科治疗方法中最重要的是要保证结扎或闭合完全， 可以尝试“杂交 ”技术，即在外科治疗中置入左心耳封堵器 后再行左心耳结扎或切除术，封堵器表面完全内皮化就能 保证结扎或闭合面的平整性，亦可通过胸腔镜技术进行心 外膜左心耳封堵术，创伤较小，可视条件下封堵可提高植 入成功率。 参考文献 [1] 赵东升 , 许春艳 , 何平 , 等 . 经胸超声心动描记术对非瓣膜病房颤 血栓栓塞危险性的评估 . 中国医药导刊 , 2010, 12: 22-23. [2] European Heart Rhythm Association, European Association for Cardio-Thoracic Surgery, Camm AJ, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the task force for the management of atrial fibrillation of the European society of cardiology(ESC). Eur Heart J, 2010, 31: 2369-2429. [3] 邓文宁 , 马长生 . 临床规范使用抗凝药物 . 中国循环杂志 , 2013, 28: 404-407. [4] ROCKET AF Study Investigators. Rivaroxaban-once daily oral direct factor Ⅹ a inhibition compared with vitamin K antagonism for prevention of stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation: rationale and design of the ROCKET AF study. Am Heart J, 2010, 159: 340- 347． [5] 马长生 . 新型抗凝药物治疗的新观点核心指南 . 中国循环杂志 , 2011, 26: 325-327. [6] Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. Dabigatran versus warfarn in Patients with Atrial Fibrillation. N ENgl J Med, 2009, 361: 1139- 1151. [7] Reddy VY, Möbius-Winkler S, Miller MA, et al. Left atrial appendage closure with the watchman device in patients with a contraindication
中國循瑗雅去 中国循环杂志2014年11月第29卷第11期(总第197期) Chinese Circulation Journal November,2014Vl29Nol( Serial no197) 957 for oral anticoagulation. J Am Coll CardioL. 2013. 61: 255 [15] Matsutani N. Takase B, Ozeki Y, et al. Minimally invasive Reddy vY. Doshi sk. sievert h. et al. percutaneous left atrial cardiothoracic surgery for atrial fibrillation: a combined Japan-US ppendage closure for stroke prophylaxis in patients with atrial xperience Cite J, 2008, 72: 434-436. fibrillation: 2.3-year follow-up of the protect af (watchman left [16] Wang J, Li Y, Shi J, et al. Minimally invasi cal versus catheter atrial appendage system for embolic protection in patients with atrial ablation for the long-lasting persistent atrial fibrillation. PLoS One. fibrillation) trial. Circulation, 2013, 127: 720-729. 2011,6:e22122 [9] Urena M. Rod e s-Cabau J Freixa X et al. Percutaneous left atrial 17) Mac Donald DR, Maruthappu M, Nagendran M. How effective is ppendage closure with the AMPLaTZER cardiac plug device in re ablation for atrial fibrillation during concomitant cardiac patients with nonvalvular atrial fibrillation and contraindications to urgery? Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2012. 15: 122-128. anticoagulation therapy. J Am Coll CardioL. 2013, 62: 96-102. [18] Ailawadi G, Gerdisch MW, Harvey RL. Exclusion of the left atrial [10] Park JW, Bethencourt A. Sievert H, et al. Left atrial appendage closure appendage with a Novel device: Early results of a multicenter trial. h amplatzer cardiac plug in atrial fibrillation: Initial european Thorac Cardiovasc Surg. 2011. 142: 1002-1009 experience. Catheter Cardiovasc Interv, 2011. 77: 700-706 [19 Kim R, Baumgartner N Clements J. Routine left atrial appendage 111 Sameer Ghate, Nassir Marrouche. Catheter ablation of atrial fibrillation igation during cardiac surgery may prevent postoperative atrial is associated with a decreased incidence of stroke. Arrhythmias. 2013 fibrillation-related cerebrovascular accident. Thorac Cardiovasc Su 61:1 2013,145:582-589. [12] Schmidt B. Bordignon S Furnkranz A. et al. Catheter ablatin of atrial [20 Connolly SJ. Euenwitz MD. Yusuf S. et al. Dahi Retran versue werfarin in fibrillation to reduce stroke risk. 2013. 38: 247-250 patients wish atrial fibrilLation. N Engl J Med. 2009. 361: 1139-1151 3]王林.房颤患者行射频消融术围术期抗凝药的应用及护理.实用211许铭,宋云虎.心房颤动的外科治疗现状.中国循环杂志,2010 临床医药杂志,2013.,17:51-53. 25:154-156 4王嫉,胡大清.144例心脏瓣膜病合并心房颤动外科手术同期行单 (收稿日期:2014-06-10) 极冲洗射频消融改良迷宫术的疗效.中国心脏起搏与心电生理杂 (编辑:许菁) 志,2012.26:137-139 综述」 转化生长因子-β/Smad信号通路在胸主动脉瘤中的研究进展 李金综述,项海燕、唐燕华审校 摘要转化生长因子-β(TGF-β)^smad信号通路主要作用包括:机体细胞增殖抑制、调节免疫功能和维持细 胞外基质稳态等。近年来,已有大量文献报道该通路上的基因突变可能与胸主动脉瘤(TAA)发病相关。本文简要 地回顾了通路的组成及信号转导过程,并重点介绍信号通路上的基因突变与胸主动脉瘤的关系及其相关的发病机 理,为后继临床研究提供参考。 关键词胸主动脉瘤;基因突变;发病机制;转化生长因子-β(TGF-β);Smad 胸主动脉瘤( thoracic aortic aneurysm,TAA)是指胸主动预则显得尤为重要。TAA病因多且复杂,目前对于其具体的 脉病理性的扩张,超过正常血管直径50%的一类临床上较常发病机理仍不清楚。已有大量证据表明TAA存在遗传易感性, 见的主动脉疾病,其诊断若不及时或延误治疗,可最终导致相关基因突变可能是TAA发病的高危因素国。尤其对于转化 并发症的出现而危及生命。然而,95%的TAA在急性事件如 长因子-B( transforming growth factor-B,TGF-B)/mad 主动脉夹层( aortic dissection,AD)或动脉瘤破裂等并发症发信号通路在TAA中的研究,更是成为近年来国内外学者竞相 生以前,患者通常在临床上不表现出明显的阳性症状,因探讨的热点。本文就TAA相关疾病筛查TGF-B/mad信号 而其病程进展容易被忽视。TAA每年平均扩张01-0.29cm,通路的基因突变及其可能的发病机理进行阐述 旦其达到或超过一定大小时(升主动脉55cm,降主动脉1转化生长因子-β/Smad信号通路简介 5cm),则出现夹层、破裂及死亡等并发症的风险急剧增加, TGF-Bmad信号通路是受体耦联丝氨酸/苏氨酸激酶 因此对TA易感人群的判定、疾病发展的监控和及时治疗干信号转导的重要组成部分,其特点是具有丝氨酸/苏氨酸激 基金项目 然基金(批准号81160019) 作者单位 江西省南昌市,南昌大学第二附属医院心胸外科 作者简介 住院医师硕土研究生主要从事心脏各类疾病与基因突变相关性研究 Email:ml5870005858@163com通讯作者:唐燕华 Email:tyh6565@163 中图分类号:R54文献标识码:A文章编号:1000-3614(2014)11-0957-04doi:103969/ji=n.100-3614.20141.028
中国循环杂志 2014 年 11 月 第 29 卷 第 11 期（总第 197 期）Chinese Circulation Journal，November，2014，Vol. 29 No.11（Serial No.197） 957 for oral anticoagulation. J Am Coll Cardiol, 2013, 61: 2551-2556. [8] Reddy VY, Doshi SK, sievert H, et al. Percutaneous left atrial appendage closure for stroke prophylaxis in patients with atrial fibrillation: 2.3-year follow-up of the protect af (watchman left atrial appendage system for embolic protection in patients with atrial fibrillation) trial. Circulation, 2013, 127: 720-729. [9] Urena M, Rodés-Cabau J, Freixa X, et al. Percutaneous left atrial appendage closure with the AMPLATZER cardiac plug device in patients with nonvalvular atrial fibrillation and contraindications to anticoagulation therapy. J Am Coll Cardiol, 2013, 62: 96-102. [10] Park JW, Bethencourt A, Sievert H, et al. Left atrial appendage closure with amplatzer cardiac plug in atrial fibrillation: Initial european experience. Catheter Cardiovasc Interv, 2011, 77: 700-706. [11] Sameer Ghate, Nassir Marrouche. Catheter ablation of atrial fibrillation is associated with a decreased incidence of stroke. Arrhythmias, 2013, 61: E400. [12] Schmidt B, Bordignon S, Fürnkranz A, et al. Catheter ablatin of atrial fibrillation to reduce stroke risk, 2013, 38: 247-250. [13] 王林 . 房颤患者行射频消融术围术期抗凝药的应用及护理 . 实用 临床医药杂志 , 2013, 17: 51-53. [14] 王嬿 , 胡大清 . 144 例心脏瓣膜病合并心房颤动外科手术同期行单 极冲洗射频消融改良迷宫术的疗效 . 中国心脏起搏与心电生理杂 志 , 2012, 26: 137-139. [15] Matsutani N, Takase B, Ozeki Y, et a1. Minimally invasive cardiothoracic surgery for atrial fibrillation：a combined Japan-US experience. Cite J, 2008, 72: 434-436. [16] Wang J, Li Y, Shi J, et al. Minimally invasive surgical versus catheter ablation for the long-lasting persistent atrial fibrillation. PLoS One, 2011, 6: e22122 [17] MacDonald DR, Maruthappu M, Nagendran M. How effective is microwave ablation for atrial fibrillation during concomitant cardiac surgery? Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2012, 15: 122-128. [18] Ailawadi G, Gerdisch MW, Harvey RL. Exclusion of the left atrial appendage with a Novel device: Early results of a multicenter trial. Thorac Cardiovasc Surg, 2011, 142: 1002-1009. [19] Kim R, Baumgartner N, Clements J. Routine left atrial appendage ligation during cardiac surgery may prevent postoperative atrial fibrillation-related cerebrovascular accident. Thorac Cardiovasc Surg, 2013, 145: 582-589. [20] Connolly SJ, Euenwitz MD, Yusuf S, et al. DabiRetran versue werfarin in patients wish atrial fibrillation. N Engl J Med, 2009, 361: 1139-1151. [21] 许铭 , 宋云虎 . 心房颤动的外科治疗现状 . 中国循环杂志 , 2010, 25: 154-156. （收稿日期：2014-06-10） （编辑：许菁 ） 转化生长因子 -β/Smad 信号通路在胸主动脉瘤中的研究进展 * 李金综述，项海燕、唐燕华审校 胸主动脉瘤（thoracic aortic aneurysm，TAA）是指胸主动 脉病理性的扩张，超过正常血管直径 50% 的一类临床上较常 见的主动脉疾病，其诊断若不及时或延误治疗，可最终导致 并发症的出现而危及生命。然而，95% 的 TAA 在急性事件如 主动脉夹层（aortic dissection，AD）或动脉瘤破裂等并发症发 生以前，患者通常在临床上不表现出明显的阳性症状 [1]，因 而其病程进展容易被忽视。TAA 每年平均扩张 0.1~0.29 cm， 一旦其达到或超过一定大小时（升主动脉 5.5 cm，降主动脉 6.5cm），则出现夹层、破裂及死亡等并发症的风险急剧增加 [2]， 因此对 TAA 易感人群的判定、疾病发展的监控和及时治疗干 摘要 转化生长因子 -β（TGF-β）/Smad 信号通路主要作用包括：机体细胞增殖抑制、调节免疫功能和维持细 胞外基质稳态等。近年来，已有大量文献报道该通路上的基因突变可能与胸主动脉瘤（TAA）发病相关。本文简要 地回顾了通路的组成及信号转导过程，并重点介绍信号通路上的基因突变与胸主动脉瘤的关系及其相关的发病机 理，为后继临床研究提供参考。 关键词 胸主动脉瘤 ; 基因突变 ; 发病机制 ; 转化生长因子 -β（TGF-β）;Smad 预则显得尤为重要。TAA 病因多且复杂，目前对于其具体的 发病机理仍不清楚。已有大量证据表明 TAA 存在遗传易感性， 相关基因突变可能是 TAA 发病的高危因素 [3]。尤其对于转化 生长因子 -β（transforming growth factor-β，TGF-β）/Smad 信号通路在 TAA 中的研究，更是成为近年来国内外学者竞相 探讨的热点。本文就 TAA 相关疾病筛查 TGF-β/Smad 信号 通路的基因突变及其可能的发病机理进行阐述。 1 转化生长因子 -β/Smad 信号通路简介 TGF-β/Smad 信号通路是受体耦联丝氨酸 / 苏氨酸激酶 信号转导的重要组成部分，其特点是具有丝氨酸 / 苏氨酸激 * 基金项目：国家自然基金（批准号 81160019） 作者单位：330006 江西省南昌市，南昌大学第二附属医院 心胸外科 作者简介：李金 住院医师 硕士研究生 主要从事心脏各类疾病与基因突变相关性研究 Email:m15870005858@163.com 通讯作者：唐燕华 Email:tyh6565@163.com 中图分类号 : R54 文献标识码 : A 文章编号 : 1000-3614( 2014 ) 11-0957-04 doi: 10.3969/ j. issn. 1000-3614. 2014.11.028 综述