重庆医科大学脑床半院载案讲满 重庆医科大学临床学院教案及讲稿 课程名称临床麻醉学 年级2006级 授课专业麻醉学系 教师杨晓秋 职称副教授 授课方式 大课 学时3 题目章节第十七章胸科手术的麻醉 教材名称《临床麻醉学》 作者徐启明 出版社人民卫生出版社 版次第2版 学目 掌握开胸，体位对呼吸循环的影响 2.熟悉胸科手术病人麻醉前评估，准备。 3.熟悉胸科手术的麻醉管理。 要 了解常见胸科手术的麻醉处理（主要是肺、食道、纵隔） 学 1,剖胸引起的病理生理变化。 2.侧卧位对呼吸生理的影响 3.单肺通气的生理变化。 教学 1.剖胸及侧卧位对呼吸、循环的影响。 2.麻醉前评估及准备。 重 3.胸科手术麻醉特点及管理（包括单肺通气呼吸管理）。 外语 掌握常见基本概念的英文paradoxical respiration;aerothorax hypoxic pulmonan 要求 vasoconstriction,lung cancer 教学 方法 授及多媒体教学。 手段 参考 资料 1.《现代麻醉学》第二版。 2.《Textbook of Anesthesia》第三版 室意 同意 教学组长：闵苏 教研室主任：闵苏 见 2009年9月1日 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 1 重庆医科大学临床学院教案及讲稿 课程名称 临床麻醉学 年级 2006 级 授课专业 麻醉学系 教 师 杨晓秋 职称 副教授 授课方式 大课 学时 3 题目章节 第十七章 胸科手术的麻醉 教材名称 《临床麻醉学》 作者 徐启明 出 版 社 人民卫生出版社 版次 第 2 版 教 学 目 的 要 求 1．掌握开胸,体位对呼吸\循环的影响。 2．熟悉胸科手术病人麻醉前评估,准备。 3．熟悉胸科手术的麻醉管理。 4．了解常见胸科手术的麻醉处理(主要是肺、食道、纵隔)。 教 学 难 点 1．剖胸引起的病理生理变化。 2．侧卧位对呼吸生理的影响。 3．单肺通气的生理变化。 教 学 重 点 1．剖胸及侧卧位对呼吸、循环的影响。 2．麻醉前评估及准备。 3．胸科手术麻醉特点及管理（包括单肺通气呼吸管理）。 外语 要求 掌 握 常 见 基 本 概 念 的 英 文 paradoxical respiration; aerothorax; hypoxic pulmonary vasoconstriction; lung cancer 教学 方法 手段 讲授及多媒体教学。 参考 资料 1．《现代麻醉学》第二版。 2．《Textbook of Anesthesia》第三版 教研 室意 见 同意 教学组长：闵苏 教研室主任：闵苏 2009 年 9 月 1 日
重庆医科大学脑床半院载素讲满 教学内容 辅助手段 时间分配 多媒体 胸科手术特点：病情复杂一涉及三大系统 病理生理变化大一剖胸、体位 麻醉管理难度大一呼吸、循环 ·胸科手术麻醉关键问题：解决呼吸、循环紊乱 。 胸科手术领域的扩大，安全性的提高，得益于麻醉学的发展 第一节：剖胸和侧卧位对呼吸、循环的影响 一、剖胸引起的病理生理改变： 剖胸一胸腔内压力失衡：一神经血管反射 (一)剖胸对呼吸影响： 10min *剖胸侧肺萎陷 *纵隔移位和摆动 *反常呼吸与摆动气 豪肺泡通气与血流比率(W/Q)失调 1.剖胸侧肺菱陷：肺泡通气面积！：肺循环阻力1 2.纵隔移位和摆动： *正常状态：胸内压 两侧相等，纵隔一 一中间位 后侧：肉内质式气压吸、时) (1)纵隔移 (2)纵隔摆动 双侧内正力差的安化 使纵。 回摆动 ●纵隔摆动→呼吸闲难、低氧 ·呼吸动作愈大，摆动愈明显：胸腔粘连，摆动较轻 3.反常呼吸与摆动气： (1)摆动气 往返于两侧肺之间的反常性气流。 *摆动气未与大气进行交换一缺氧，C0,蓄积 *摆动气量大小与胸壁开口的大小成正比 ,气道阻力成正比 剖胸侧：肺泡通气！：肺血流正常一V,Q比值！，肺内分流↑，静脉血搀杂 一→缺氧，C0,蓄积。 肺血流正常原因：麻醉状态下缺氧性肺血管收缩(HPV)机制减弱或受抑制。 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 2 教学内容 辅助手段 时间分配 ⚫ 胸科手术特点：病情复杂 — 涉及三大系统 病理生理变化大— 剖胸、体位 麻醉管理难度大— 呼吸、循环 ⚫ 胸科手术麻醉关键问题：解决呼吸、循环紊乱 ⚫ 胸科手术领域的扩大，安全性的提高，得益于麻醉学的发展 第一节：剖胸和侧卧位对呼吸、循环的影响 一、剖胸引起的病理生理改变： 剖胸 → 胸腔内压力失衡； → 神经血管反射 （一）剖胸对呼吸影响： * 剖胸侧肺萎陷 * 纵隔移位和摆动 * 反常呼吸与摆动气 * 肺泡通气与血流比率（VA/Q）失调 1．剖胸侧肺萎陷： 肺泡通气面积↓；肺循环阻力↑ 2．纵隔移位和摆动： * 正常状态：胸内压——两侧相等，纵 隔——中间位 * 剖 胸 后：剖胸侧: 胸内压、肺内压=大气压（吸、呼时） 健 侧: 胸内压随呼、吸呈↑or↓交替变化 （1）纵隔移位—— 双侧胸内压力差将纵隔推向低压侧。即吸气→健侧；呼气→剖胸侧。 （2）纵隔摆动 —— 双侧胸内压力差的变化，使纵隔随呼吸周期的变动向左右两侧来 回摆动 ⚫ 纵隔摆动→呼吸困难、低氧 ⚫ 呼吸动作愈大，摆动愈明显；胸腔粘连，摆动较轻 3.反常呼吸与摆动气： （1）摆动气—— 往返于两侧肺之间的反常性气流。 * 摆动气未与大气进行交换 → 缺氧，CO2蓄积 * 摆动气量大小与胸壁开口的大小成正比 （2）反常呼吸（ Paradoxical respiration ） —— 肺膨胀与回缩动作与正常呼吸时完全相反。即剖胸侧肺吸气时萎陷、呼气时膨胀 的现象。 * 反常呼吸的严重度与摆动气量、气道阻力成正比 4.肺泡通气与血流比率（VA/Q）失调 剖胸侧：肺泡通气↓； 肺血流正常→VA/Q 比值↓，肺内分流↑，静脉血搀杂 →缺氧，CO2 蓄积。 肺血流正常原因：麻醉状态下缺氧性肺血管收缩（HPV）机制减弱或受抑制。 多媒体 10min
置庆医科大学酷床半院载末讲满 教学内容 缺氧性肺血管收缩(hypoxic pulmonary vasoconstriction,HPy) 人体肺因急性低氧产生的一种代偿性保护机制。 ·发生机理不明，体液机制起重要作用。 低氧手肺组织细胞（血管内皮、肥大细胞等） 、血管活性物质一肺动脉收缩，阻力增高。 ·PV对提高麻醉安全性有重要意义（减少肺内分流） ·吸入麻醉药、肺血管扩张药等抑制PV机制。 (二)剖胸对循环的影响： 10min 1、心排出量降低 ·剖胸侧负压消失一回心血量 ·纵隔摆动·回心血量↓ ·剖胸侧肺菱缩一肺血管阻力↑一左心回流！ ·纵隔N受牵拉 一反射性血流动力学改变 2、心律失常 ·BP↓ ·缺氧，C0蓄积 ·手术操作 二.侧卧位对呼吸生理的影响 ·隔肌抬高→FRC! ·纵隔下移→卧侧肺RC】 ·重力作用→卧侧肺血流1 ·麻醉：药物（肌松剂）：机械通气均可使VA/Q比值失调（卧侧肺！，剖胸肺1） 三.单肺通气对呼吸的影响 单肺通气(one-lung ventilation) ,胸科手术病人在剖开胸腔后，经支气管导管只利 10min 用一侧肺（非手术侧）进行通气的方法。 1.单肺通气对呼吸生理影响：低氧血症 (1)非通气肺（手术侧）：肺菱陷，无通气：肺血流正常：V/Q比值！→肺内分流1 (2)通气肺（下侧）：通气量↓，肺血流量1，V,/Q异常 ·影响肺内分流量因素：缺氧性肺血管收缩（即V):萎陷肺组织情况 2.单肺通气安全性保证： ·支气管导管的改进 纤支镜的应用（定位、吸引）》 ·认识的深入（生理改变） 第二节：麻醉前评估与准备 胸科手术麻醉危险性高：术后心、肺并发症发生率高 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 3 教学内容 辅助手段 时间分配 缺氧性肺血管收缩（hypoxic pulmonary vasoconstriction , HPV） ——人体肺因急性低氧产生的一种代偿性保护机制。 ⚫ 发生机理不明，体液机制起重要作用。 低氧 作用于 肺组织细胞（血管内皮、肥大细胞等） 合成、释放 血管活性物质→肺动脉收缩，阻力增高。 • HPV 对提高麻醉安全性有重要意义（减少肺内分流） • 吸入麻醉药、肺血管扩张药等抑制HPV机制。 （二）剖胸对循环的影响： 1、心排出量降低 • 剖胸侧负压消失→回心血量↓ • 纵隔摆动→回心血量↓ • 剖胸侧肺萎缩→肺血管阻力↑→左心回流↓ • 纵隔N受牵拉→反射性血流动力学改变 2、心律失常 • BP↓ • 缺氧，CO2蓄积 • 手术操作 二．侧卧位对呼吸生理的影响 • 膈肌抬高→FRC↓ • 纵隔下移→卧侧肺 FRC↓ • 重力作用→卧侧肺血流↑ • 麻醉：药物（肌松剂）；机械通气均可使 VA/Q 比值失调（卧侧肺↓，剖胸肺↑） 三．单肺通气对呼吸的影响 单肺通气(one-lung ventilation ) —— 胸科手术病人在剖开胸腔后，经支气管导管只利 用一侧肺（非手术侧）进行通气的方法。 1. 单肺通气对呼吸生理影响：低氧血症 （1）非通气肺（手术侧）： 肺萎陷，无通气；肺血流正常 ；VA/Q 比值↓→肺内分流↑。 （2）通气肺 (下侧)：通气量↓，肺血流量↑，VA/Q 异常。 ⚫ 影响肺内分流量因素 ：缺氧性肺血管收缩（HPV）；萎陷肺组织情况 2. 单肺通气安全性保证： ⚫ 支气管导管的改进 ⚫ 纤支镜的应用（定位、吸引） ⚫ 认识的深入（生理改变） 第二节：麻醉前评估与准备 胸科手术麻醉危险性高；术后心、肺并发症发生率高 10min 10min
重庆医科大学脑床半院载案讲满 教学内容 辅助手段 时间分配 原因： ·慢性肺部疾病，肺功能异常 ·手术影响：肺泡有效通气面积减少：残留肺组织出血、水肿 术后疼痛：致分泌物坠积：肺不张 麻醉前评估： 重点关注呼吸系统情况 目的： 10min ·判断患者呼吸系统的病理状态： 判断患者手术麻醉的耐受性： ·判断患者术后能否维持正常肺功能： ·制定一套围术期改善肺功能计划。 一殷情况评估： PPCs(Postoperative Pulmonary Complications）高危因素： 1.吸烟：C0b↑，氧离曲线左移：分泌物1，气道激惹性↑：抑制支气管纤毛运动 2.年龄>60岁(FEY,↓，FRC1:咳嗽反射迟钝) 3.肥胖 4.糖尿病 5。手术范围广、时间长 (二)病史、体征： ·病史：呼吸困难（程度）：哮喘（发作、治疗）：咳嗽、咳痰（量）、咯血（量） 肺部感染（急性、慢性）：吞咽困难。 ·体检：紫绀、杵状指：气管位置：胸部望、触、叩、听 ·辅杳：X片、CT (三)肺功能测定及动脉血气分析 1、肺功能测定 多项指标，综合分析，必要时分侧肺功能测定。 常用指标： ·时间肺活量(TVC) ·时间最大呼气率(FEV,%) ·最大自主通气量(MWW) (1)时间肺活量(TVC) ·用力呼出气量与时间相关的参数，主要反映支气管有无阻 (2)时间最大呼气率(FEV%) lOmin -用力呼出气量占用力肺活量的百分比(FEV/VC) 正常值：FEV%=8085% FEV%意义：能够较完整反映呼吸系统功能状态。评估患者对肺叶或一侧全肺切除的耐 号能力。 COPD (Chronic obstractive pulmonary disease) FEV!,FVC可正常，FEY,%↓<70% CRPD (Chronic restractive pulmonary disease) FEV,FVC!,FEV%正常 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 4 教学内容 辅助手段 时间分配 原因： • 慢性肺部疾病，肺功能异常 • 手术影响：肺泡有效通气面积减少；残留肺组织出血、水肿 术后疼痛：致分泌物坠积；肺不张 一、麻醉前评估：重点关注呼吸系统情况 目的： ⚫ 判断患者呼吸系统的病理状态； ⚫ 判断患者手术麻醉的耐受性； ⚫ 判断患者术后能否维持正常肺功能； ⚫ 制定一套围术期改善肺功能计划。 （一） 一般情况评估： PPCs ( Postoperative Pulmonary Complications ) 高危因素： 1. 吸烟: CO-Hb↑，氧离曲线左移； 分泌物↑,气道激惹性↑； 抑制支气管纤毛运动。 2. 年龄 > 60岁（FEV1↓,FRC↑；咳嗽反射迟钝 ） 3. 肥胖 4. 糖尿病 5. 手术范围广、时间长 （二）病史、体征： • 病史：呼吸困难（程度）；哮喘（发作、治疗）；咳嗽、咳痰（量）、咯血（量）； 肺部感染(急性、慢性）；吞咽困难。 • 体检：紫绀、杵状指；气管位置；胸部望、触、叩、听 • 辅查：X片、CT （三）肺功能测定及动脉血气分析 1、肺功能测定 多项指标，综合分析，必要时分侧肺功能测定。 常用指标： • 时间肺活量（TVC） • 时间最大呼气率（FEVT%） • 最大自主通气量（MVV） （1）时间肺活量（TVC)—— 用力呼出气量与时间相关的参数，主要反映支气管有无阻 塞 （2）时间最大呼气率（FEVT%）——用力呼出气量占用力肺活量的百分比（FEV/FVC） 正常值：FEV1% = 80~85% FEV1%意义：能够较完整反映呼吸系统功能状态。评估患者对肺叶或一侧全肺切除的耐 受能力。 COPD（Chronic obstractive pulmonary disease) : FEV1↓， FVC可正常， FEV1%↓< 70% CRPD (Chronic restractive pulmonary disease) : FEV1↓， FVC↓， FEV1% 正常 10min 10min
庆医科大学脑床半院载末讲满 教学内容 铺助手段 时间分配 2、动脉血气分析： (1)静息状态测定， 可提供较有价值的肺功能评估 (2)指标及意义： 肺通气功能 肺换 判断机体氧供与氧耗关系 二、麻醉前准备： 重点改善心、肺功能 ·停止吸烟 ·控制气道感染，尽量减少痰量 ·保持气道通畅，防治支气管痉挛 ·呼吸功能锻炼 ·低浓度吸氧 ·治疗并存的心血管疾病 1.停止吸烟：（早） 停吸烟24-48小时：C0-,氧离曲线右移 停吸烟>4周：效果好 2.控制气道感染，减少痰量：抗生素：痰细菌培养+药敏试验：减少痰量：控制气道感 染：鼓励咳痰、扣击背部：气道湿化：体位引流， 3.保持气道通畅，防治支气管痉李：控制气道感染：避免、去除诱因解痉药：茶碱类（氨 茶碱)、肾上腺糖皮质激素、B:肾上腺素受体激动药、抗胆碱药、色甘酸钠。 第三节、胸科手术麻醉特点与处理 麻醉特点：解决几大问题 Omin ·剖胸、侧卧位对呼吸、循环的不良影响 ·手术刺激导致强烈应激反应 ·肺部手术导致感染扩散，气道梗阻、室息 麻醉方式：全麻（气管、支气管内插管）：全麻+硬膜外麻醉 麻醉基本要求 呼吸管理要求高，避免低氧和高二氧化碳血症 (一)消除或减轻纵隔摆动与反常呼吸 1.确保气道通畅 2。适当麻醉深度 3.良好肌松，控制呼吸 4.减少手术操作的不良刺激（局麻药阻滞敏感区） (二) 避免肺内物质扩散 1.及时吸引（吸引时机、时间、管径、吸引力） 2.支气管插管，分侧肺通气（纤支镜应用） (三)保持Pa02、PaC02基本正常 1,较高浓度吸氧，通气量足够 适当增加吸气正压、吸入气流、吸气时间 定时膨胀塌陷肺 4.PaC02↑时，适当增加呼吸频率而非潮气量 制表时间：2004年8月
重庆医科大学临床学院教案讲稿 制表时间：2004 年 8 月 5 教学内容 辅助手段 时间分配 2、动脉血气分析： （1）静息状态测定，可提供较有价值的肺功能评估 （2）指标及意义： PaO2 —— 肺氧合情况 PaCO2 ——— 肺通气功能 A-aDO2（肺泡-动脉血氧差）— 肺换气功能 动脉血 + 中心混和静脉血血气—— 判断机体氧供与氧耗关系 二、麻醉前准备： 重点改善心、肺功能 • 停止吸烟 • 控制气道感染，尽量减少痰量 • 保持气道通畅，防治支气管痉挛 • 呼吸功能锻炼 • 低浓度吸氧 • 治疗并存的心血管疾病 1.停止吸烟： （早） 停吸烟24-48小时：CO-Hb↓，氧离曲线右移。 停吸烟> 4周：效果好 2.控制气道感染，减少痰量：抗生素：痰细菌培养+药敏试验；减少痰量：控制气道感 染；鼓励咳痰、扣击背部；气道湿化；体位引流。 3.保持气道通畅，防治支气管痉挛：控制气道感染；避免、去除诱因解痉药：茶碱类（氨 茶碱）、 肾上腺糖皮质激素、β2 肾上腺素受体激动药、抗胆碱药、色甘酸钠。 第三节、胸科手术麻醉特点与处理 麻醉特点：解决几大问题 • 剖胸、侧卧位对呼吸、循环的不良影响 • 手术刺激导致强烈应激反应 • 肺部手术导致感染扩散，气道梗阻、窒息 麻醉方式：全麻（气管、支气管内插管）；全麻+硬膜外麻醉 一、 麻醉基本要求： 呼吸管理要求高，避免低氧和高二氧化碳血症 （一）消除或减轻纵隔摆动与反常呼吸 1. 确保气道通畅 2. 适当麻醉深度 3. 良好肌松，控制呼吸 4. 减少手术操作的不良刺激(局麻药阻滞敏感区) （二） 避免肺内物质扩散 1.及时吸引（吸引时机、时间、管径、吸引力） 2.支气管插管，分侧肺通气（纤支镜应用） （三）保持 PaO2、 PaCO2 基本正常 1. 较高浓度吸氧，通气量足够 2. 适当增加吸气正压、吸入气流、吸气时间 3. 定时膨胀塌陷肺 4. PaCO2↑时，适当增加呼吸频率而非潮气量 10min 10min